Après l'article 6 bis (nouveau)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article 138 de la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Il peut être dérogé à la limite d’âge de soixante-douze ans mentionnée au premier alinéa du présent article pour conserver temporairement au sein de l’établissement des compétences et de l’expertise scientifiques de haut niveau, sous réserve de l’aptitude physique et mentale des praticiens et après avis du président de la commission médicale d’établissement, du chef de pôle et du chef de service concernés. Les praticiens concernés exercent leur activité à raison de deux demi-journées hebdomadaires au maximum, dans le cadre d’un contrat annuel renouvelable. »

Le présent amendement vise à créer un dispositif dérogatoire afin de conserver dans un établissement public de santé, au-delà de la limite d’âge fixée par la loi, des praticiens avec un haut niveau de compétences et d’expertise scientifique.

Actuellement, ces praticiens ne peuvent plus exercer dans un établissement public de santé au-delà d’une limite d’âge fixée à 72 ans par la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, et ce quelque soit la qualité de leurs aptitudes physiques et mentales.

Or, ces praticiens expérimentés sont un support utile pour de nombreux établissements.
1. ils peuvent assurer un certain nombre de consultations, bienvenues pour soutenir des équipes souvent surchargées
2. leur haut niveau de compétences et d’expertise scientifique font d’eux des personnes ressources pour l’ensemble du corps médical d’un établissement
3. ils sont mobilisables rapidement pour faire face à la pénurie de médecins dans certains territoires

Tandis que de nombreux départements font face à un processus de désertification médicale et de raréfaction de certaines spécialités, il serait dommage de ne pas pouvoir compter sur des praticiens compétents, expérimentés et en pleine possession de leurs moyens.

Le présent amendement propose donc d’autoriser des dérogations à la limite d’âge de 72 sous réserve de l’aptitude physique et mentale des praticiens. Les praticiens concernés exercent leur activité à raison de deux demi-journées hebdomadaires au maximum, dans le cadre d’un contrat annuel renouvelable. Cette dérogation est encadrée par un avis du président de la commission médicale d’établissement, du chef de pôle et du chef de service concernés.

Alinéa 10

Troisième phrase

Après les mots:

modalités d’amélioration

Insérer les mots:

de la permanence et

La permanence des soins est une des préoccupations majeures de la population dans les territoires. Si son organisation est prévue par divers dispositifs (cahiers des charges etc.), il est indispensable que le Projet Territorial de Santé (PTS) fixe les modalités d’amélioration de cette permanence, qui fait partie intégrante de l’organisation des parcours de santé.

Alinéa 11

Compléter cet alinéa par:

Les actions tendant à mettre en œuvre le projet territorial de santé font l'objet d'un contrat territorial de santé conclu entre l'agence régionale de santé et les acteurs du territoire participant à la mise en œuvre de ces actions.

Le contrat territorial de santé définit l'action assurée par ses signataires, leurs missions et engagements, les moyens qu'ils y consacrent et les modalités de financement, de suivi et d'évaluation. 

Si l’article 7 pose le cadre général du projet territorial de santé (PTS), il est, à ce jour, muet sur la concrétisation opérationnelle de ce nouvel outil sur les territoires. Il  semble important de mettre à disposition des acteurs de santé, une contractualisation simple et souple, pour définir les engagements respectifs des acteurs, les moyens envisagés et les conditions d’évaluation des PTS.

A l’instar du Projet Territorial de Santé Mentale (PTSM), le présent amendement propose que les actions envisagées dans un projet territorial de santé puissent faire l’objet d’une contractualisation avec les agences régionales de santé dans un contrat territorial de santé.

Après l'article 7 septies (nouveau)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L 1110-3 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1. Après l’alinéa 2

Insérer les alinéas suivants :

Sont notamment assimilées à des refus de soins, lorsqu’elles sont fondées sur un des motifs discriminatoires visés à l’alinéa 2, les pratiques suivantes :

1° Le fait de proposer un rendez-vous dans un délai manifestement excessif au regard des délais habituellement pratiqués par ce professionnel ;

2° Le fait pour un professionnel de santé de ne pas communiquer les informations relatives à la santé du patient au professionnel de la santé qui est à l'origine de la demande de consultation ou d'hospitalisation ;

3° Le fait de ne pas respecter les tarifs opposables pour les bénéficiaires de protection complémentaire en matière de santé visée à l’article L861-1 du Code de la Sécurité sociale ainsi que de l’Aide médicale d’Etat ;

4° Le refus d’appliquer le tiers payant, dans les situations où il est imposé par la loi ;

5° L’orientation répétée et abusive vers un autre confrère, un centre de santé ou la consultation externe d’un hôpital, sans justification médicale ;

6° Le refus d’élaborer un devis ;

7° L’attitude et le comportement discriminatoire du professionnel de santé.

2. Après l’alinéa 3

Insérer les alinéas suivants :

Les dispositions du quatrième alinéa sont également applicables quand le refus de soins est commis à l'encontre d'une personne ayant sollicité les soins dans le but de démontrer l'existence du refus discriminatoire. Les modalités et conditions de cette sollicitation sont précisées par un cahier des charges défini par décret en Conseil d'État après consultation notamment de représentants des professionnels de santé et des associations agréées mentionnées à l’article L. 1114-1 du code de la santé publique.

Il appartient au professionnel de santé, au vu des éléments rapportés par la personne l’ayant sollicité, de prouver que le refus en cause est justifié par des éléments objectifs étrangers à toute discrimination. »

3. Remplacer l’alinéa 4 par l’alinéa suivant :

Hors cas de récidive, une conciliation est menée dans les trois mois de la réception de la plainte par une commission composée de représentants du conseil territorialement compétent de l'ordre professionnel concerné, de l'organisme local d'assurance maladie, d’un délégué du Défenseur des Droits, de deux membres d’une association agréées en application de l’article L. 1114-1 du code de la santé publique. »

4. Après l’alinéa 7, insérer l’alinéa suivant :

Toute association régulièrement déclarée depuis au moins cinq ans à la date des faits, dont l'objet statutaire comporte le droit à la santé ou la lutte contre les exclusions, peut exercer les droits reconnus à une personne victime d'un refus de soins. Toutefois, lorsque le refus de soins aura été commis envers une personne considérée individuellement, l'association ne sera recevable dans son action que si elle justifie avoir reçu l'accord de la personne intéressée ou, si celle-ci est mineure, du titulaire de l'autorité parentale ou du représentant légal, lorsque cet accord peut être recueilli. 

5. L’article 2-8 du Code de procédure pénale est ainsi modifié :

Au 1er alinéa

Après les mots:

en raison de l’état de santé, du handicap

Sont insérés:

de sa protection sociale

Les refus de soins, violations du droit et de la déontologie attachée aux professions de santé sont un phénomène constaté par nombre d’enquêtes et rapports associatifs ou institutionnels comme le montrent notamment l'enquête de 2016 du Défenseur des droits sur les difficultés d’accès aux soins pour les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) et de l’aide médicale de l’État (AME) et la dernière synthèse de l’observatoire des refus de soins de la Fédération des acteurs de la solidarité. Ils touchent en premier lieu les personnes en situation de précarité et génèrent des conséquences sérieuses pour la santé individuelle (renoncements ou retards de soins, aggravation des pathologies, prise en charge en urgence avec complications, …) et la santé publique.

La loi de modernisation de notre système de santé (2016) a remis aux ordres la responsabilité d’organiser des commissions visant à évaluer et agir contre les refus de soins. Les associations représentant les usagers du système de santé ont été associées à ces commissions.

Aujourd’hui, ces dernières, ainsi que les associations de lutte contre les inégalités de santé constatent que le dispositif n’est pas suffisant pour lutter efficacement contre les refus de soins. L'absence de financement dédié pour effectuer les études, tests et les enquêtes envisagés par la loi et l'impossibilité de statuer situations individuelles limitent fortement les capacités de ces commissions.

Le dispositif né de la loi HPST instaurant une procédure de conciliation devant l’organisme d’assurance maladie puis une procédure contentieuse devant le Conseil de l’Ordre n’est pas non plus suffisante.

Alors que le présent projet de loi réforme la pratique de l’activité médicale, sous l’angle de la responsabilité populationnelle, le présent article propose donc de renforcer les dispositifs de lutte contre les refus de soins :

- en élargissant la définition du refus de soins discriminatoire car le refus direct n’est pas la seule technique discriminatoire employée par les professionnels de santé pour limiter l’accès aux soins de ces populations,

- en aménageant la charge de la preuve en faveur des victimes de discrimination

- et enfin, en permettant aux associations d’ester en justice pour défendre les droits des usagers concernés.

Alinéa 6

Insérer l'alinéa:

4° Assurent la continuité et la permanence des soins, en complémentarité des professionnels de santé de ville du territoire.

Alinéa 7, devenu 8

Après les mots:

des plateaux techniques d’imagerie

Insérer les mots:

, de télésanté

Les hôpitaux de proximité sont envisagés comme plateforme de rencontre entre les professionnels de santé ville et de l’hôpital au service d’une population du territoire (responsabilité populationnelle). Si le présent article 8 précise bien le cadre d’intervention global de ces établissements, il ne fait pas mention explicitement du rôle majeur que pourront avoir les hôpitaux de proximité en matière de continuité et de permanence des soins, en complémentarité de l’offre libérale, sur les territoires. Le présent amendement propose donc de préciser ces deux missions, considérées comme fondamentales par les usagers des services hospitaliers sur les territoires.

Par ailleurs, alors que le présent projet de loi consacre la notion de télésoins en complémentarité des actes de télémédecine, il n’est fait pas fait mention du rôle majeur que pourront avoir les hôpitaux de proximité en matière de télésanté. Ceux-ci doivent pouvoir être véritables plateaux techniques pour la réalisation d’actes de télésanté (télémédecine et télésoins), utilisables par tous les professionnels de santé du territoire. Le présent amendement propose donc d’intégrer la télésanté comme mission pleine et entière des hôpitaux de proximité.

Alinéa 2

Remplacer le II

Par:

I bis. – Le deuxième alinéa de l’article L. 1114-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé:

Seules les associations agréées représentent les usagers du système de santé dans les instances hospitalières, de santé publique ou ordinales. 

II. – La quatrième partie du code de la santé publique est ainsi modifiée :

1° A L’article L. 4122-3 est ainsi modifié :

a) Un deuxième alinéa ainsi rédigé est ajouté au I :

Lorsque les litiges concernent les relations entre professionnels et usagers, la chambre disciplinaire s’adjoint au moins un représentant d’associations agréées de malades ou d’usagers du système de santé au titre des dispositions de l’article L.1114-1 du code de la santé publique, et un nombre égal de suppléants. Un décret en Conseil d’Etat fixe les modalités de désignation des représentants d’associations agréées de malades ou d’usagers du système de santé. 

2° Le IV est complété par six alinéas ainsi rédigé :

Les fonctions de représentants d’associations agréées de malades ou d’usagers du système de santé, au titre des dispositions de l’article L. 1114-1, à la chambre disciplinaire nationale sont incompatibles avec les mêmes fonctions à la chambre disciplinaire de première instance.

Les fonctions de président et de secrétaire général d’une association agréée de malades ou d’usagers du système de santé, au titre des dispositions de l’article L. 1114-1, sont incompatibles avec la fonction de représentant d’associations de malades ou d’usagers du système de santé à la chambre disciplinaire nationale.

Aucun des membres d’une association agréée de patients et d’usagers du système de santé ne peut siéger à la chambre disciplinaire nationale en tant qu’assesseur dans la formation de jugement de cette plainte si l’association a :

a) Déposé ou transmis une plainte ;

b) Accompagné ou conseillé le dépositaire de la plainte auprès d’une des instances de l’ordre concerné

Aucun assesseur de la chambre disciplinaire nationale ne peut siéger lorsqu’il a eu connaissance des faits de la cause à raison de l’exercice d’autres fonctions dans une association agréée de malades ou d’usagers du système de santé, au titre des dispositions de l’article L. 1114-1. »

1° B L’article L.4123-2 est ainsi modifié :

A la fin du premier alinéa est ajoutée la phrase suivante :

Lorsque les litiges concernent les relations entre professionnels et usagers, la commission de conciliation s’adjoint au moins un représentant d’associations agréées de malades ou d’usagers du système de santé au titre des dispositions de l’article L.1114-1 du code de la santé publique, et un nombre égal de suppléants. Un décret en Conseil d’Etat fixe les modalités de désignation des représentants d’associations agréées de malades ou d’usagers du système de santé. 

b) Après le troisième alinéa, sont insérés trois alinéas ainsi rédigés :

Aucun des membres d’une association agréée de patients et d’usagers du système de santé ne peut participer à la conciliation si l’association a :

a) Déposé ou transmis une plainte ;

b) Accompagné ou conseillé le dépositaire de la plainte auprès d’une des instances de l’ordre

concerné » ;

1° C L’article L. 4124􀌻7 est ainsi modifié :

a) A la fin du troisième alinéa est ajoutée la phrase suivante :

Lorsque les litiges concernent les relations entre professionnels et usagers, la chambre disciplinaire s’adjoint au moins un représentant d’associations agréées de malades ou d’usagers du système de santé au titre des dispositions de l’article L.1114-1 du code de la santé publique, et un nombre égal de suppléants. Un décret en Conseil d’Etat fixe les modalités de désignation des représentants d’associations agréées de malades ou d’usagers du système de santé. »

b) Le III est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

Les fonctions des représentants d’associations agréées de malades ou d’usagers du système de santé, au titre des dispositions de l’article L. 1114-1 du code de la santé publique, à la chambre disciplinaire de première instance sont incompatibles avec les mêmes fonctions à la chambre disciplinaire nationale.

Les fonctions de président et de secrétaire général d’une association agréée de malades ou d’usagers du système de santé, au titre des dispositions de l’article L. 1114-1, sont incompatibles avec la fonction de représentant d’associations agréées de malades ou d’usagers du système de santé à la chambre disciplinaire de première instance. 

c) Le IV est complété par quatre alinéas ainsi rédigés :

Aucun des membres d’une association agréée de patients et d’usagers du système de santé ne peut siéger à la chambre disciplinaire de première instance en tant qu’assesseur dans la formation de jugement de cette plainte si l’association a :

a) Déposé ou transmis une plainte ;

b) Accompagné ou conseillé le dépositaire de la plainte auprès d’une des instances de l’ordre concerné.

Aucun assesseur de la chambre disciplinaire de première instance ne peut siéger lorsqu’il a eu connaissance des faits de la cause à raison de l’exercice d’autres fonctions dans une association agréée de malades ou d’usagers du système de santé, au titre des dispositions de l’article L. 1114-1. 

A ce jour seules les chambres disciplinaires des ordres des masseurs-kinésithérapeutes et des pédicures-podologues comptent parmi leurs membres deux représentants des usagers lorsque le litige qui leur est soumis porte sur les relations avec un usager. Afin de garantir la démocratie dans les autres chambres disciplinaires, cet amendement propose qu’au moins un représentant d’associations agréées de patients siège à chacune des instances de la procédure disciplinaire des ordres des médecins, des chirurgiens-dentistes et des sages-femmes : la commission de conciliation, la chambre disciplinaire de première instance et la chambre disciplinaire national.

Alinéa 30

Remplacer l'année :

2020 

par l'année :

2021 

Dans un soucis de cohérence entre les différentes réformes applicables, et notamment celle de la réforme du lycée et du baccalauréat prenant en compte les études médicales, il convient de laisser une année de marge avant le prochain droit d'amendement sur la dite réforme.

Alinéa 10, 6°

Compléter cet alinéa par les mots :

« et de la formation théorique à la gestion et à l'installation de l'entreprise médicale des internes en médecine générale. »

La place de la formation théorique à la gestion et à l'installation de l'entreprise médicale des internes en médecine générale est trop peu prise en considération.

Les internes de Médecine Générale sont pour la plupart insuffisamment préparés à l’installation et à la gestion de l’entreprise médicale et dans une plus large mesure, à l’entreprenariat de leur propre cabinet ou d'un cabinet commun.

Pour plus d'un tiers des internes, aucune formation n'est proposée, et quand elle l'est elle se suffit souvent à une journée.

Cet amendement vise à combler une carence sur le plan organisationnel et de formation afin que les futurs médecins généralistes puissent profiter d'une formation à la hauteur des enjeux de la tenue d'un cabinet. Il vise également à favoriser les premières installations en cabinet pour un médecin seul et ainsi de tenter d'enrayer les deserts médicaux en donnant encore plus de clefs aux médecins pour s'installer dans les zones rurales ou périurbaines.

Alinéa 9

Compléter cet alinéa par les mots :

ou par le maire de la commune

L'amendement proposé consiste à renforcer les pouvoirs du Maire d'une commune en lui permettant d'agir dans l'urgence face aux problématiques locales du quotidien. Cet amendement vise à donner aux maires la possibilité de pouvoir accueillir au sein de leur commune les adjoints aux médecins.

Face à la désertification médicale, il est plus que jamais nécessaire de proposer des solutions à taille humaine.

Aussi, cet amendement propose de renforcer la capacité du premier magistrat de la ville par le moyen d'un arrêté sur cause de risque pour la salubrité publique d'ordre médical et ainsi faire de leur commune un lieu d'accueil pour les adjoints aux médecins, tout cela de façon structurée et rapide.

Compléter l'alinéa 3 par les mots :

« après avis des collectivités territoriales concernées. »

Cet amendement vise à impliquer les collectivités territoriales et leurs élus dans l'organisation des soins de proximité.

La mise à disposition d'offres médicales doit répondre à des demandes issues du terrain et pour lesquelles les élus sont les premiers relais.

Cet amendement a donc pour but la synergie de tous les acteurs locaux pour répondre aux besoins médicaux de nos concitoyens.

Après l'article 7 bis (nouveau)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 4321-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

I- Au neuvième alinéa, la première phrase est remplacée par les deux phrases suivantes :

« Le masseur-kinésithérapeute pratique son art notamment sur prescription médicale. Il peut renouveler et adapter, sauf indication contraire du médecin, les prescriptions médicales d'actes de masso-kinésithérapie dans des conditions définies par décret. » 

II- Le dernier alinéa est ainsi modifié :

1° La première phrase est supprimée ;

2° La deuxième phrase est remplacée par la phrase suivante : « Un compte-rendu des soins ayant été réalisés par le masseur-kinésithérapeute, adressé au médecin traitant, est reporté dans le dossier médical partagé. ».

Le présent amendement vise à améliorer l’accès aux soins pour les patients sur l’ensemble du territoire. Il s’agit de permettre aux patients les plus fragiles notamment (personnes âgées, handicapées ou atteinte d’une affection de longue durée) de pouvoir bénéficier de séances de masso-kinésithérapie dans des zones caractérisées par une carence ou une insuffisance de l’offre de soins. En palliant le manque de médecins habilités à prescrire des actes de masso-kinésithérapie dans certaines zones sous-dotées du territoire, cette mesure vise à remédier à une rupture d’égalité manifeste dans l’accès aux soins.

En effet, de nombreux patients se trouvent dans une situation de rupture d’égalité du fait de l’absence de prescripteurs pouvant conduire à un défaut de prise en charge préjudiciable pour leur santé.

Cette rupture d’égalité se traduit également par la possibilité offerte à certains d’entre-eux d’accéder directement à d’autres professionnels exerçant dans le champ de la santé et partageant des actes avec les masseurs-kinésithérapeutes : ostéopathes et chiropracteurs.

L’accès direct se justifierait d’autant plus qu’il est permis dans les cas d’urgence et que le nouveau référentiel de formation des masseurs-kinésithérapeutes prépare les praticiens à une telle prise en charge.

Le masseurs-kinésithérapeute aura ainsi la charge de poser un premier diagnostic, comme le leur permet leur formation de professionnel de santé, et pourra au besoin orienter le patient vers un médecin. Comme à son habitude, le professionnel réalisera un bilan kinésithérapique qui sera versé au dossier médical partagé du patient et transmis à son médecin traitant et aux autres membres de l’équipe de soins.

Après l'article 7 bis (nouveau)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au neuvième alinéa de l’article L. 4321-1 du code de la santé publique remplacer les deux occurrences des mots « dispositifs médicaux » par les mots « produits de santé ».

Le présent amendement vise à mettre en cohérence la terminologie employée avec la possibilité offerte aux masseurs-kinésithérapeutes de prescrire des substituts nicotiniques qui ne sont en l’occurrence pas des dispositifs médicaux mais des médicaments à base de nicotines appartenant au champ plus large des produits de santé.

Cet amendement a également pour objet de faciliter l’accès des patients aux soins en élargissant le périmètre du droit de prescription du masseur-kinésithérapeute aux produits de santé nonobstant le fait qu’il doit s’agir de produits de santé nécessaires à l’exercice de la profession.

Une telle mesure serait cohérente avec l’évolution de la profession, de son niveau de formation et de ses responsabilités dans l’équipe de soins : les masseurs-kinésithérapeutes sont des professionnels de santé indépendants, autonomes, libres du choix des actes et des techniques dans le cadre de la dispensation de soins. Ils établissent eux-mêmes le protocole à suivre et n’interviennent pas sous la direction d’un médecin. Ils sont également habilités à adapter une prescription médicale d’actes de masso-kinésithérapie dans le cadre d’un renouvellement depuis la loi n°2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.

Après l'article 7 sexies (nouveau)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À titre expérimental et par dérogation à l?article L. 5125-1 du code de la santé publique, pour une durée de trois ans à compter de la publication de la présente loi, des officines peuvent être autorisées à céder à d?autres officines des médicaments signalés en rupture ou tension d?approvisionnement en application de l?article L. 5121-30 du même code en vue de leur revente au public, sur décision du directeur général de l?agence mentionnée à l?article L. 5311-1 dudit code, publiée sur son site internet. Les conditions de la cession entre officines d?une spécialité, notamment les volumes et prix de cession autorisés et les officines concernées, sont fixées par l?agence mentionnée à l?article L. 5311-1 du code de la santé publique, après consultation des représentants des établissements autorisés au titre d?une activité de grossiste-répartiteur et des établissements affectés à la dispensation au détail de médicaments.

Un décret en Conseil d?État définit les modalités de l?expérimentation et de son évaluation. L?évaluation de l?expérimentation est transmise sans délai au Parlement.

Le Sénat, dans le cadre d?une mission d?information dédiée, a récemment conduit des travaux approfondis sur la question éminemment sensible des pénuries de médicaments. Son rapport, publié le 2 octobre 2018, a mis en évidence qu?un phénomène récurrent de ruptures et de tensions d?approvisionnement de médicaments et de vaccins est régulièrement constaté dans les hôpitaux comme dans les pharmacies officinales, et largement relayé par les médias, alimentant l?inquiétude de l?opinion publique et l?angoisse des patients concernés. Si le phénomène n?est pas nouveau, il a connu une inquiétante amplification au cours des dernières années, que ne semblent pas pouvoir endiguer les mesures prises par les pouvoirs publics au cours de la période récente.

En vue de remédier à ces carences, la mission a formulé trente propositions qui conservent toute leur actualité ; celles qui relèvent du domaine législatif sont retranscrites dans une proposition de loi récemment déposée par Jean-Pierre Decool, Yves Daudigny et 70 sénateurs, qui a pour objet de renforcer les outils à la main des pouvoirs publics dans la lutte contre les pénuries de médicaments.

L'article 8 de la proposition de loi tend, avec d'autres dispositions, à la fois à garantir l?approvisionnement continu de médicaments et substances pharmaceutiques actives essentiels à la sécurité sanitaire nationale et à recréer les conditions d?une production pharmaceutique de proximité.

L'amendement ouvre ainsi, à titre dérogatoire et expérimental, la possibilité de rétrocession de stocks entre officines pour des médicaments signalés en tension ou en rupture, et répond concrètement à un problème majeur.

Après l'article 7 sexies (nouveau)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Après l’article L. 5125-1-1 A du code de la santé publique, il est inséré un article L. 5125-1-1 B ainsi rédigé :

« Art. L. 5125-1-1 B.- À titre exceptionnel et pour une durée limitée, le pharmacien d’officine est autorisé, lorsqu’un patient s’est vu prescrire un médicament signalé en rupture d’approvisionnement en application de l’article L. 5121-30, à lui proposer un autre médicament susceptible d’être prescrit pour la même indication thérapeutique, lorsque l’accord du médecin prescripteur ne peut être obtenu dans un délai compatible avec la poursuite efficace du traitement. Les conditions et la durée de cette faculté de substitution sont fixées par le directeur général de l’agence mentionnée à l’article L. 5311-1, après avis des représentants des sociétés savantes médicales ou scientifiques concernées, et publiées sur son site internet.

2° Au 6° de l’article L. 5125-32, après la référence : « L. 5125-1-1 » est insérée la référence : « L. 5125-1-1 B ».

Le Sénat, dans le cadre d’une mission d’information dédiée, a récemment conduit des travaux approfondis sur la question éminemment sensible des pénuries de médicaments. Son rapport, publié le 2 octobre 2018, a mis en évidence qu’un phénomène récurrent de ruptures et de tensions d’approvisionnement de médicaments et de vaccins est régulièrement constaté dans les hôpitaux comme dans les pharmacies officinales, et largement relayé par les médias, alimentant l’inquiétude de l’opinion publique et l’angoisse des patients concernés. Si le phénomène n’est pas nouveau, il a connu une inquiétante amplification au cours des dernières années, que ne semblent pas pouvoir endiguer les mesures prises par les pouvoirs publics au cours de la période récente.

En vue de remédier à ces carences, la mission a formulé trente propositions qui conservent toute leur actualité ; celles qui relèvent du domaine législatif sont retranscrites dans une proposition de loi récemment déposée par Jean-Pierre Decool, Yves Daudigny et 70 sénateurs, qui a pour objet de renforcer les outils à la main des pouvoirs publics dans la lutte contre les pénuries de médicaments.

L'article 9 de la proposition de loi tend, avec d'autres dispositions, à la fois à garantir l’approvisionnement continu de médicaments et substances pharmaceutiques actives essentiels à la sécurité sanitaire nationale et à recréer les conditions d’une production pharmaceutique de proximité.

L'amendement reconnaît ainsi aux pharmaciens la faculté de proposer aux patients une substitution thérapeutique d'une spécialité en rupture, et répond concrètement à un problème majeur.

Avant le chapitre Ier : Dispositions de simplification

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le 2° de l’article L. 5423-8 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« 2° bis Le fait pour une entreprise pharmaceutique exploitante de ne pas respecter les obligations qui lui incombent, en application de l’article L. 5121-29, d’assurer un approvisionnement approprié et continu du marché national et de permettre aux établissements autorisés au titre d’une activité de grossiste-répartiteur de remplir les obligations de service public mentionnées au premier alinéa de l’article L. 5124-17-2 ; ».

Et L’article L. 5471-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le II est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Par dérogation à l’alinéa précédent, l’astreinte journalière peut être portée à 7 500 € par jour lorsque l’auteur d’un manquement mentionné aux troisième et quatrième alinéas de l’article L. 5423-8 dans sa rédaction résultant de la loi n° … du … relative à la lutte contre les ruptures d’approvisionnement de médicaments ne s’est pas conformé aux prescriptions de l’agence à l’issue du délai fixé par une mise en demeure. » ;

2° Le III est ainsi modifié :

a) Au deuxième alinéa, les mots : « 1° à 3° » sont remplacés par les mots : « 1° et 3° » ;

b) Après le deuxième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé : 

« Le montant de la sanction prononcée pour les manquements mentionnés aux troisième et quatrième alinéas de l’article L. 5423-8 dans sa rédaction résultant de la loi n° … du … relative à la lutte contre les ruptures d’approvisionnement de médicaments ne peut être supérieur à 150 000 € pour une personne physique et à 30 % du chiffre d’affaires réalisé lors du dernier exercice clos pour l’ensemble des produits pharmaceutiques et dispositifs médicaux commercialisés par une personne morale, dans la limite de trois millions d’euros. »

Le Sénat, dans le cadre d’une mission d’information dédiée, a récemment conduit des travaux approfondis sur la question éminemment sensible des pénuries de médicaments. Son rapport, publié le 2 octobre 2018, a mis en évidence qu’un phénomène récurrent de ruptures et de tensions d’approvisionnement de médicaments et de vaccins est régulièrement constaté dans les hôpitaux comme dans les pharmacies officinales, et largement relayé par les médias, alimentant l’inquiétude de l’opinion publique et l’angoisse des patients concernés. Si le phénomène n’est pas nouveau, il a connu une inquiétante amplification au cours des dernières années, que ne semblent pas pouvoir endiguer les mesures prises par les pouvoirs publics au cours de la période récente.

En vue de remédier à ces carences, la mission a formulé trente propositions qui conservent toute leur actualité ; celles qui relèvent du domaine législatif sont retranscrites dans une proposition de loi récemment déposée par Jean-Pierre Decool, Yves Daudigny et 70 sénateurs, qui a pour objet de renforcer les outils à la main des pouvoirs publics dans la lutte contre les pénuries de médicaments.

Les articles 4 et 5 de la proposition de loi, repris ici, prévoient la sanction des comportements des acteurs de la chaîne du médicament entravant l’approvisionnement du marché national en médicaments essentiels. L'amendement prévoit ainsi la possibilité pour l’ANSM de sanctionner financièrement les entreprises pharmaceutiques qui non seulement ne respecteraient pas leur obligation d’assurer un approvisionnement approprié et continu du marché national, mais encore ne permettraient pas aux grossistes-répartiteurs de remplir leurs obligations de service public.

Avant le chapitre Ier : Dispositions de simplification

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – L’assiette des contributions prévues aux I et VI de l’article L. 245-6 du code de la sécurité sociale fait l’objet d’abattements dans la limite d’un montant total de 200 000 € par année d’imposition, pour une durée maximale de cinq ans, lorsque les entreprises assurant l’exploitation en France, au sens de l’article L. 5124-1 du code de la santé publique, d’une ou plusieurs spécialités pharmaceutiques s’engagent, dans le cadre d’une convention avec l’État, à mettre en œuvre un plan d’investissement dans des immobilisations créées ou acquises à l’état neuf en France et affectées directement à la réalisation d’opérations de fabrication d’un ou plusieurs médicaments d’intérêt thérapeutique majeur mentionnés à l’article L. 5111-4 du même code ou de substances pharmaceutiques actives entrant dans la composition de tels médicaments.

Le taux des abattements est égal à 25 % de l’assiette des contributions prévues aux I et VI de l’article L. 245-6 du code de la sécurité sociale dues au titre de chacune des années de mise en œuvre du plan d’investissement, dans la limite de cinq années. Ce taux est majoré de 15 % lorsque le plan d’investissement inclut des projets d’immobilisations affectées à la production de substances pharmaceutiques actives entrant dans la composition de médicaments d’intérêt thérapeutique majeur mentionnés à l’article L. 5111-4 du code de la santé publique.

II. – Pour bénéficier des abattements prévus au I du présent article, l’entreprise soumet un plan d’investissement, au plus tard le 31 décembre 2021, à l’administration fiscale. Celle-ci notifie sa décision à l’entreprise sur son éligibilité aux abattements dans un délai de six mois à compter de la date de dépôt du plan. En cas d’éligibilité, une convention entre l’État et l’entreprise précise la nature, le montant et le calendrier prévisionnels des projets d’investissements.

Le Sénat, dans le cadre d’une mission d’information dédiée, a récemment conduit des travaux approfondis sur la question éminemment sensible des pénuries de médicaments. Son rapport, publié le 2 octobre 2018, a mis en évidence qu’un phénomène récurrent de ruptures et de tensions d’approvisionnement de médicaments et de vaccins est régulièrement constaté dans les hôpitaux comme dans les pharmacies officinales, et largement relayé par les médias, alimentant l’inquiétude de l’opinion publique et l’angoisse des patients concernés. Si le phénomène n’est pas nouveau, il a connu une inquiétante amplification au cours des dernières années, que ne semblent pas pouvoir endiguer les mesures prises par les pouvoirs publics au cours de la période récente.

En vue de remédier à ces carences, la mission a formulé trente propositions qui conservent toute leur actualité ; celles qui relèvent du domaine législatif sont retranscrites dans une proposition de loi récemment déposée par Jean-Pierre Decool, Yves Daudigny et 70 sénateurs, qui a pour objet de renforcer les outils à la main des pouvoirs publics dans la lutte contre les pénuries de médicaments.

L'article 10 tend, avec d'autres dispositions, à recréer les conditions d’une production pharmaceutique de proximité.

L'amendement qui le reprend met en place des abattements sur l’assiette des contributions sur le chiffre d’affaires au bénéfice des entreprises pharmaceutiques s’engageant sur des investissements consacrés au développement de nouvelles capacités de production situées en France et destinées à produire des médicaments et substances pharmaceutiques actives considérées comme stratégiques.

Avant le chapitre Ier : Dispositions de simplification

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. –Les entreprises pharmaceutiques soumises dans les conditions de droit commun à l’impôt sur les sociétés qui investissent dans des immobilisations créées ou acquises à l’état neuf en France et affectées directement à la réalisation d’opérations de fabrication d’un ou plusieurs médicaments d’intérêt thérapeutique majeur mentionnés à l’article L. 5111-4 du code de la santé publique ou de substances pharmaceutiques actives entrant dans la composition de tels médicaments, dans un délai de cinq ans à compter du 1^er octobre 2020, sont exonérées de cet impôt à raison des bénéfices réalisés jusqu’au terme du soixantième mois suivant leur création, à l’exception des plus-values constatées lors de la réévaluation des éléments d’actif. 

II. - À titre expérimental, pour une durée de cinq ans à compter de la publication de la présente loi, les immobilisations créées ou acquises à l’état neuf en France et affectées directement à la réalisation d’opérations de fabrication d’un ou plusieurs médicaments d’intérêt thérapeutique majeur mentionnés à l’article L. 5111-4 du code de la santé publique ou de substances pharmaceutiques actives entrant dans la composition de tels médicaments peuvent être exonérées de taxe foncière sur les propriétés bâties, pendant quatre années à compter de l’année suivant leur création ou leur acquisition.

III. – Dans le cadre de l’expérimentation mentionnée au I du présent article, les collectivités territoriales et les établissements publics de coopération intercommunale à fiscalité propre peuvent, par une délibération prise dans les conditions prévues au I de l’article 1639 A bis du code général des impôts, exonérer de taxe foncière sur les propriétés bâties, pour la part non exonérée au titre du I du présent article, les immobilisations créées ou acquises à l’état neuf en France et affectées directement à la réalisation d’opérations de fabrication d’un ou plusieurs médicaments d’intérêt thérapeutique majeur mentionnés à l’article L. 5111-4 du code de la santé publique ou de substances pharmaceutiques actives entrant dans la composition de tels médicaments, pendant la même durée que l’exonération prévue au même I.

IV. – Un décret en Conseil d’État définit les modalités de l’expérimentation et de son évaluation. L’évaluation de l’expérimentation est transmise sans délai au Parlement.

Le Sénat, dans le cadre d’une mission d’information dédiée, a récemment conduit des travaux approfondis sur la question éminemment sensible des pénuries de médicaments. Son rapport, publié le 2 octobre 2018, a mis en évidence qu’un phénomène récurrent de ruptures et de tensions d’approvisionnement de médicaments et de vaccins est régulièrement constaté dans les hôpitaux comme dans les pharmacies officinales, et largement relayé par les médias, alimentant l’inquiétude de l’opinion publique et l’angoisse des patients concernés. Si le phénomène n’est pas nouveau, il a connu une inquiétante amplification au cours des dernières années, que ne semblent pas pouvoir endiguer les mesures prises par les pouvoirs publics au cours de la période récente.

En vue de remédier à ces carences, la mission a formulé trente propositions qui conservent toute leur actualité ; celles qui relèvent du domaine législatif sont retranscrites dans une proposition de loi récemment déposée par Jean-Pierre Decool, Yves Daudigny et 70 sénateurs, qui a pour objet de renforcer les outils à la main des pouvoirs publics dans la lutte contre les pénuries de médicaments.

Les articles 11 et 12 de la proposition de loi contribuent à favoriser la création des conditions d’une production pharmaceutique de proximité. 

L'amendement qui les reprend prévoit des exonérations d’impôt sur les sociétés et, à titre expérimental, de taxe foncière pour ces mêmes entreprises.

Alinéa 20

Remplacer les mots :

"deux ans"

Par les mots :

"trois ans".

L'article 4 du projet de loi a pour objet de faciliter les débuts de carrière des professionnels de santé, notamment pour les internes ayant signé un contrat d'engagement de service public. Ceux-ci peuvent choisir leur futur lieu d'exercice sur une liste national établie par le Centre national de gestion sur proposition des ARS, par voie réglementaire.

Le projet de loi propose d'adapter cette disposition en maintenant sur la liste des lieux d'exercice, caractérisés par des conditions d'offre et d'accès aux soins, des lieux qui remplissaient ces conditions dans les deux ans précédant la publication de la liste. Cette proposition de bon sens permet aux internes de construire leur projet d'installation sur la durée.

Le présent amendement vise à augmenter la durée du maintien dans la liste des lieux à trois ans, c'est-à-dire la durée de l'internat, pour améliorer la visibilité des internes en début d'internat.

Alinéa 1

Après les mots : « au titre V du livre Ier de la sixième partie du code de la santé publique »

Insérer les mots «, des personnels mentionnés au 3° de l’article L6112-3 du code de la santé publique ».

Le présent article habilite le gouvernement à prendre par voie d’ordonnances les mesures de création d’un statut unique de praticien hospitalier.

La volonté d’assouplissement pour faciliter l’emploi de médecins dans les établissements de santé public va dans le bon sens. Il est nécessaire cependant de compléter ce dispositif en incluant l’emploi des médecins dans les établissements du secteur privé non-lucratif, investi de la même mission de service public.

Ces établissements sont des acteurs majeurs du système de santé dans les territoires où ils sont implantés (15% des lits, 12% des emplois) et sont considérés depuis la loi de 2016 comme des acteurs à part entière du service public hospitalier.

Le présent amendement vise ainsi à garantir des possibilités d’exercice comparables entre les praticiens hospitaliers publics, les professionnels libéraux intervenant à l’hôpital et les praticiens qui exercent dans les établissements du secteur privé non-lucratif.

Après l’alinéa 13, insérer l’alinéa suivant :

« 7° « Les modalités d’affectation des stages des étudiants en troisième cycle des études de médecine. Celles-ci doivent permettre aux médecins généralistes exerçant dans des associations de soins non programmés et de permanence de soins ambulatoires d’être agréés-maître de stage d’accueillir des étudiants en médecine dans la maquette de leur formation de troisième cycle au même titre que les médecins traitants ».

Dans le cadre de la refonte des études médicales, les étudiants en troisième cycle des études de médecine sont amenés à réaliser des stages dans divers services hospitaliers ou en ambulatoire.

Pourtant, aujourd’hui, tous les étudiants de troisième cycle n’ont pas la possibilité de faire leur stage au sein d’associations de soins non programmés et de permanence de soins ambulatoires (PDSA), ce qui est regrettable et alors même que nous sommes dans un contexte global de pénurie de professionnels de santé sur tout le territoire national.

De plus, la suppression du numerus clausus va augmenter significativement le nombre d’étudiants en médecine et le corollaire sera une augmentation de la demande de stage de qualité. Il faut donc augmenter le nombre de terrains de stages disponibles et assouplir le statut du maître de stage.

Aussi, le présent amendement propose que les médecins généralistes exerçant dans des associations de soins non programmés et de permanence de soins ambulatoires (PDSA), tels que les 1 300 médecins généralistes de SOS Médecins France puissent avoir toute leur place et être agréés maître de stage pour accueillir au sein de leur activité des étudiants afin de compléter leur nécessaire formation à la prise en charge des soins non programmés et urgents.

Après l'article 1er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 4381-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« L’alinéa précédent ne s’applique pas aux étudiants relevant de l’arrêté du 20 octobre 2014 relatif aux études en vue du certificat de capacité d’orthoptiste. »

Le présent amendement vise à réintégrer les orthoptistes libéraux dans le droit commun de l’article L. 124-6 du code de l’éducation, rendant obligatoire une rémunération fixée à un « niveau minimal de 15 % du plafond horaire de la sécurité sociale » pour tout stage supérieur à deux mois consécutifs.

Les étudiants en orthoptie privilégient actuellement les stages au sein des centres hospitaliers universitaires ou en cabinet d’ophtalmologie, plus attractifs car soumis à l’obligation de rémunération découlant de l’article L. 124-6 du code de l’éducation et ce, au détriment des cabinets d’orthoptie.

L’orthoptiste souhaitant accueillir un stagiaire se heurte en effet aux restrictions qu’impose l’article L. 4381-1 du code de la santé publique puisqu’il ne leur permet pas, ni de rémunérer un stagiaire, ni de lui confier des missions ayant pour objet ou pour effet d’accroître l’activité de son cabinet.

Les stagiaires orthoptistes se retrouvent cantonnés à la seule assistance lors des consultations ophtalmologiques, au détriment de l’apprentissage des missions emblématiques de leur future profession que sont la rééducation et de réadaptation qui ne subsistent plus qu’en cabinet libéral. Elles seront pourtant de plus en plus sollicitées à l’avenir, compte tenu du vieillissement de la population et des enjeux de santé publique qui en découlent.

Le présent amendement répond donc au problème d’attractivité du stage en cabinet d’orthoptie et permettra, à terme, de garantir un avenir à l’exercice libéral de la profession d’orthoptiste.

Après l'article 7 bis (nouveau)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 6323-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° La seconde phrase du premier alinéa est complétée par les mots : « ainsi que des professionnels de la relation d’aide dont l’intervention repose sur des méthodologies et des protocoles susceptibles de faire l’objet d’évaluations scientifiques adaptées. » ;

2° Au dernier alinéa, après le mot : « charge », il est inséré le mot : « préventive ».

Le système de santé français doit renouer avec le caractère pionnier qui fut le sien en matière de prévention en santé. Le Gouvernement a d’ailleurs fait de la prévention l’un de ses axes prioritaires lors de la présentation du Plan national de santé publique.

Cette prévention passera par l’incitation faite aux personnes à optimiser leurs propres ressources dans une action basée sur le concept « d’empowerment » (accroissement du pouvoir d’agir des individus), accompagnées en cela par des professionnels de la relation d’aide.

La structuration des soins de proximité et la Constitution d’un collectif de soins doit donc pouvoir inclure des professionnels de la relation d’aide dans le cadre de schémas d’intervention définis par ordonnance. Le patient pourra ainsi être accompagné par des équipes pluridisciplinaires, au sein desquelles les acteurs de l’éducation thérapeutique et les professionnels de la relation d’aide auront trouvé leur place. Parmi ces derniers figurent les hypnothérapeutes qui proposent au patient une thérapie brève favorisant une prise de conscience et un lâcher-prise qui soulagent durablement.

Le présent amendement vise donc à inclure l’action des acteurs de l’éducation thérapeutiques et les professionnels de la relation d’aide au sein des centres de santé.

Après l'article 7 bis (nouveau)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 6323-3 du code de la santé publique est complété par les mots et une phrase ainsi rédigée : « lequel doit inclure des actions de prévention. Pour mener ces actions, il peut être fait appel à des professionnels de la relation d’aide qui s’appuient sur des méthodologies et des protocoles susceptibles de faire l’objet d’évaluations scientifiques adaptées. »

Le système de santé français doit renouer avec le caractère pionnier qui fut le sien en matière de prévention en santé. Le Gouvernement a d’ailleurs fait de la prévention l’un de ses axes prioritaires lors de la présentation du Plan national de santé publique.

Cette prévention passera par l’incitation faite aux personnes à optimiser leurs propres ressources dans une action basée sur le concept « d’empowerment » (accroissement du pouvoir d’agir des individus), accompagnées en cela par des professionnels de la relation d’aide.

La structuration des soins de proximité et la Constitution d’un collectif de soins doit donc pouvoir inclure des professionnels de la relation d’aide dans le cadre de schémas d’intervention définis par ordonnance. Le patient pourra ainsi être accompagné par des équipes pluridisciplinaires, au sein desquelles les acteurs de l’éducation thérapeutique et les professionnels de la relation d’aide auront trouvé leur place. Parmi ces derniers figurent les hypnothérapeutes qui proposent au patient une thérapie brève favorisant une prise de conscience et un lâcher-prise qui soulagent durablement.

Le présent amendement vise donc à inclure l’action des acteurs de l’éducation thérapeutiques et les professionnels de la relation d’aide au sein des maisons de santé. 

À l’alinéa 9, supprimer le mot :

« ponctuelle ».

L’article 5 prévoit une autorisation d’exercice en tant qu’adjoint de médecin soit octroyée dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins déterminées par arrêté, en cas d’afflux saisonnier ou exceptionnel de population, mais également dans « l’intérêt de la population, lorsqu’une carence ponctuelle est constatée dans l’offre de soins par le conseil départemental ».

Aucune indication n’est donnée quant à la signification précise du mot « ponctuelle ». Il n’est pas non plus fait mention de la méthode selon laquelle la ponctualité sera appréciée. Ce mot n’est donc pas juridiquement précis et doit en conséquence être supprimée pour la bonne clarté et la bonne application de la loi.

Sa suppression permettra également d’élargir la possibilité de recourir à un médecin adjoint lorsqu’une carence est constatée par le conseil départemental de l’Ordre. Aujourd’hui, beaucoup de zones rencontrent des difficultés dans l’accès aux soins et ne sont pas pour autant identifiées comme telles au sens de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique. Il est ainsi demandé de permettre aux conseils départementaux de l’Ordre de réagir rapidement et avec souplesse aux difficultés d’accès aux soins.

À l’alinéa 8, après la référence :

« L. 1114-1 »,

insérer les mots :

« , les établissements publics à caractère scientifique, culturel et professionnel ».

Pour que la communauté professionnelle territoriale de santé parvienne à attirer du personnel et ne reste pas une structure vide, il faut que le projet territorial de santé intègre clairement une politique d’attractivité des professionnels de santé par les stages afin de renforcer son accessibilité et son efficacité.

Il y a actuellement un véritable problème d’attractivité de la médecine libérale. Selon l’Ordre des médecins, cinq ans après l’obtention de leur diplôme, seuls 25 % des médecins choisissent l’exercice libéral.

Or, les projets professionnels des étudiants murissent à travers les stages. Il est donc primordial de développer les terrains de stage en médecine de ville afin d’améliorer l’appétence des étudiants pour cette spécialité. Pour amener ces étudiants sur les territoires, il faut également mieux les accompagner dans leurs déplacements et pour leur hébergement.

Le présent amendement permettra aux acteurs de santé territoriaux de mettre en place, à travers les maîtres de stages, un accueil de stagiaire au sein des CPTS pour des stages à orientation interprofessionnelle. L’intégration des hébergements territoriaux des étudiants en santé au projet territorial pourra, par ailleurs, répondre à la contrainte d’hébergement des stagiaires dans les zones dites « sous-dotées ».

Le projet territorial de santé a enfin vocation à favoriser la recherche sur les parcours de soins, les pratiques professionnelles, l’utilisation des produits de santé en condition de vie réelle ou encore la réalisation de recherches en soins primaires.

Compléter la dernière phrase de l’alinéa 10 par les mots :

« ainsi que les modalités de développement de la formation et de la recherche en soins primaires ».

À l’alinéa 11, substituer aux mots :

« après avis »

les mots :

« sur avis conforme ».

Le présent amendement vise à renforcer le rôle du conseil territorial de santé, instance locale de démocratie sanitaire. Il précise ainsi que la décision d’approbation du directeur général de l’Agence Régionale de Santé sur le projet territorial de santé doit être prise après avis conforme du conseil.

Après l'article 7

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 1411-11-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 1411-11-1. – Une équipe de soins primaires est composée d’un médecin généraliste de premier recours, d’un pharmacien et d’un infirmier libéral et de tout autre professionnel de santé en faisant la demande qui choisissent d’assurer leurs activités de soins de premier recours définis à l’article L. 1411-11 sur la base d’un projet de santé qu’ils élaborent. Elle peut prendre la forme d’un centre de santé ou d’une maison de santé.

« L’équipe de soins primaires contribue à la structuration des parcours de santé. Son projet de santé a pour objet, par une meilleure coordination clinique de proximité des acteurs, la prévention, l’amélioration et la protection de l’état de santé de la population, ainsi que la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé. »

Rédiger ainsi l’alinéa 7 :

« a) À la deuxième phrase, les mots : « les présidents des commissions médicales d’établissement et les présidents des commissions des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques de l’ensemble des établissements parties au groupement » sont remplacés par les mots : « le président de la commission médicale du groupement, les présidents des commissions médicales d’établissement et les présidents des commissions des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques de l’ensemble des établissements parties au groupement, deux représentants du comité territorial des élus locaux désignés dans des conditions fixées par décret » ; ».

Le présent amendement vise à renforcer le rôle des élus locaux au sein du comité stratégique du groupement hospitalier de territoire qui constitue l’instance principale de décision.

Les questions liées à l’organisation de l’offre de soins dans les territoires doivent être traitées en concertation avec les élus locaux. Aujourd’hui, ils sont associés aux décisions via leur participation au comité territorial des élus locaux. Le rôle et l’influence de ce comité reste toutefois limités.

Toute décision concernant l’organisation hospitalière a un impact important et direct sur la médecine de ville. Elle peut également avoir des impacts pour le bassin de vie, en termes d’emplois et de transports.

La qualité des soins proposés à l’hôpital doit demeurer le premier critère de maintien, de déplacement ou de suppression d’un service. Cependant, il est également indispensable de prendre en compte l’ensemble des aspects évoqués ci-dessus. Or, ce sont les élus locaux, et notamment les maires, qui sont les plus fins connaisseurs de la situation et des besoins du territoire.

En conséquence, il semble indispensable de leur réserver deux places au sein du comité stratégique du GHT.

Après l’alinéa 18

Insérer les deux alinéas suivants :

« 2° bis Le III est complété par un 7° ainsi rédigé :

« 7° À l’évaluation de l’efficacité en vie réelle des traitements. »

Cet amendement s’inspire des conclusions du rapport de Franck Von Lennep, Dominique Polton et Bernard Bégaud, présenté en décembre 2017 et intitulé « Les données de vie réelle, un enjeu majeur pour la qualité des soins et la régulation du système de santé ».

Le suivi en vie réelle des médicaments, c’est-à-dire à partir de données issues de la prescription, de la délivrance et de la consommation des médicaments par le patient, constitue un objectif stratégique pour l’amélioration de notre système de santé et préfigure une réforme des modalités d’évaluation des médicaments.

En effet, au-delà de l’intégration du principe d’une évaluation des médicaments innovants sur la base de ce recueil de données de santé « en vraie vie » pour affiner la mesure de l’efficacité des traitements, il importe également de tirer les conséquences de cette évaluation dynamique sur le plan de la tarification des médicaments.

A terme, il faudra passer d’une politique traditionnelle de fixation d’un prix de référence par le CEPS à une pratique de fixation d’un prix différencié, sur la base de l’efficacité constatée en vie réelle pour chaque traitement.

Lors des débats en séance publique relatifs à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, la Ministre des Solidarités et de la Santé a affirmé souscrire aux conclusions du rapport sur l’évaluation par les données en vie réelle, mais a estimé « prématurée » une transition vers des accords de prix différentiés qui en résulterait.

Si cette transition n’est pas encore à l’ordre du jour, il convient toutefois de l’anticiper en étant proactif sur le sujet. Ainsi, pour permettre au CEPS de se préparer à une évaluation dynamique des médicaments innovants, le présent amendement propose d’intégrer les infrastructures de données en vie réelle existantes au futur groupement d’intérêt public « Plateforme des données de santé » et de conserver les prestations d’analyse et de sécurisation des données sous la forme d’assistance à maîtrise d’ouvrage dans le cadre du code des marchés publics.

Après l’alinéa 11, insérer l’alinéa suivant :

« 2°bis Son carnet de vaccination électronique ; »

L’espace numérique de santé doit permettre à chaque usager d’avoir accès à son dossier médical partagé pour ainsi disposer des informations de santé le concernant les plus larges possibles.

Si les Français sont plutôt favorables à la vaccination, ils restent néanmoins en manque d’informations sur ce sujet, notamment sur la mise à jour de leurs obligations vaccinales. En effet, un patient qui ne consulte pas son médecin traitant de manière régulière ne peut pas toujours savoir si ses vaccinations sont à jour.

Ce manque d’information peut conduire à une prise de risque inutile. C’est par exemple le cas sur les infections graves à méningocoques qui touchent, en France, environ 600 personnes par an. En septembre 2018, une étude menée par l’INSERM a démontré, sur une période de 5 ans, que 25 % des décès et 25 % des séquelles graves survenus chez des enfants avec une infection bactérienne sévère auraient pu être évités par la simple application du calendrier vaccinal, notamment contre le méningocoque et le pneumocoque.

L’amélioration de la couverture vaccinale en France passera pas une meilleure diffusion de l’information sur ce sujet. L’espace numérique de santé constitue un outil formidable pour atteindre cet objectif.

Le présent amendement vise donc à inscrire le carnet de vaccination électronique du patient dans son espace numérique.

Après l'article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la deuxième phrase du dernier alinéa de l’article L. 313-12 du code de l’action sociale et des familles, les mots : « et en articulation avec le médecin traitant dans des conditions prévues par décret. » sont supprimés.

Dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, le médecin coordonnateur exerce de nombreuses missions et prérogatives. Il ne peut toutefois pas être un prescripteur à part entière et ne peut effectuer des soins qu’en cas d’urgence ou de risques vitaux.

La situation est donc paradoxale. L’EHPAD dispose, en son sein, d’un médecin compétent et diplômé, mais ce dernier ne peut pas intervenir au quotidien auprès des malades en tant que prescripteur. Les résidents, désireux d’obtenir une prescription, doivent donc attendre que leur médecin traitant se déplace, ou qu’une ambulance puisse les amener au cabinet médical. Le médecin coordonnateur ne peut pas non plus être désigné comme le médecin traitant du résident en EHPAD.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 a étendu le pouvoir de prescription du médecin coordonnateur tout en conservant certains garde-fous puisque ce droit à prescrire doit s’exercer en articulation avec le médecin traitant et dans des conditions prévues par décret ; décret qui, à ce jour, n’a pas été publié. Ces conditions limitent donc la portée du dispositif qui demeure restreint dans les cas où le patient n’a pas de médecin traitant par exemple.

Il y a pourtant des bénéfices certains à donner une plus grande autonomie en matière de prescriptions médicales au médecin coordonnateur pour ainsi mieux articuler la prise en charge du patient et pour permettre à l’Assurance maladie de réaliser des économies.

Le présent amendement vise donc à attribuer au médecin coordonnateur un pouvoir général de prescription.

Après l'article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le V de l’article L. 313-12 du code de l’action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° À la deuxième phrase, les mots : « et en articulation avec le médecin traitant dans des conditions prévues par décret. » sont supprimés ;

2° Après la deuxième phrase, est insérée une phrase ainsi rédigée suivante : « Le médecin traitant du résident concerné est informé de la prescription réalisée dans des conditions déterminées par décret. ».

Dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, le médecin coordonnateur exerce de nombreuses missions et prérogatives. Il ne peut toutefois pas être un prescripteur à part entière et ne peut effectuer des soins qu’en cas d’urgence ou de risques vitaux.

La situation est donc paradoxale. L’EHPAD dispose, en son sein, d’un médecin compétent et diplômé, mais ce dernier ne peut pas intervenir au quotidien auprès des malades en tant que prescripteur. Les résidents, désireux d’obtenir une prescription, doivent donc attendre que leur médecin traitant se déplace, ou qu’une ambulance puisse les amener au cabinet médical. Le médecin coordonnateur ne peut pas non plus être désigné comme le médecin traitant du résident en EHPAD.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 a étendu le pouvoir de prescription du médecin coordonnateur tout en conservant certains garde-fous puisque ce droit à prescrire doit s’exercer en articulation avec le médecin traitant et dans des conditions prévues par décret ; décret qui, à ce jour, n’a pas été publié. Ces conditions limitent donc la portée du dispositif qui demeure restreint dans les cas où le patient n’a pas de médecin traitant par exemple.

Il y a pourtant des bénéfices certains à donner une plus grande autonomie en matière de prescriptions médicales au médecin coordonnateur pour ainsi mieux articuler la prise en charge du patient et pour permettre à l’Assurance maladie de réaliser des économies.

Le présent amendement vise donc à attribuer au médecin coordonnateur un pouvoir général de prescription, en informant le médecin traitant de cette prescription dans des conditions définies par décret.

Après l'article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après la première occurrence du mot : « pharmaciens, », la fin du dernier alinéa de l’article L. 5125-15 du code de la santé publique est ainsi rédigée : « les modalités de calcul et de transmission du chiffre d’affaires permettant de déterminer le nombre des pharmaciens assistant les titulaires d’officine. » ; »

Les évolutions technologiques et informatiques en officine permettent aujourd’hui d’envisager une simplification des modalités de transmission du chiffre d’affaires aux autorités concernées afin de déterminer le nombre de pharmaciens assistant les titulaires d’officine.

Cette simplification vise à faciliter le travail des pharmaciens d’officine, mais également des ARS destinataires de ces informations et chargées du contrôle.

Cet amendement appelle également l’attention du Gouvernement sur la nécessité de faire évoluer l’arrêté du 1^er août 1991 relatif au nombre de pharmaciens dont les titulaires d’officine doivent se faire assister en raison de l’importance de leur chiffre d’affaires. Il fixe actuellement le nombre d’adjoints requis en fonction du seul chiffre d’affaires de l’officine. Or, ce critère n’apparaît plus pertinent aux vues des nombreuses évolutions de la profession et de son modèle économique.

Après l'article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au vingtième alinéa de l’article L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale, les mots : « de l’agriculture, de l’économie » sont supprimés.

Après l’alinéa 8, insérer l’alinéa suivant :

« C. – Par exception aux dispositions du sixième alinéa du I de l’article 60 de la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 précitée et aux dispositions du huitième alinéa du I de l’article 69 de la loi n° 2002-73 du 17 janvier 2002 de modernisation sociale, les médecins titulaires d’un diplôme, certificat ou autre titre obtenu dans un État non membre de l’Union européenne ou non partie à l’accord sur l’Espace économique européen et permettant l’exercice de la profession dans le pays d’obtention de ce diplôme, certificat ou titre, résidant en France de façon permanente et ne répondant pas aux conditions de présence ou de fonctions rémunérées exigées au B du présent IV, se voient délivrer une attestation permettant un exercice temporaire, sous réserve du dépôt d’un dossier de demande d’autorisation d’exercice avant le 1^er octobre 2020. »

Le projet de loi prévoit la mise en place d’un dispositif ad-hoc de résorption des situations de professionnels exerçant actuellement au sein d’établissements de santé sans autorisation de plein exercice mais il ne permet pas de régulariser la situation de l’ensemble des PADHUE concernés :

Ces PADHUE appartiennent aux catégories suivantes :

- Les médecins à diplôme hors union européenne, résidant en France, en recherche de poste médical, et n’ayant pas occupé un poste médical en France, faute d’un statut légal qui leur permet d’exercer dans les structures hospitalières et de soins en France.

- Les PADHUE résidant en France qui exercent en tant qu’infirmiers ou travaillant dans des secteurs paramédicaux, dans les établissements hospitaliers publics et dans les structures privées, ainsi que dans les EHPAD

- Les PADHUE résidant en France, travaillant ou ayant travaillé en poste médical précaire, mais n’étant pas en poste au 31 octobre 2018 et/ou ne justifiant pas de deux années d’exercice depuis le 1^er janvier 2015.

- Les chirurgiens-dentistes à diplôme hors union européenne, résidant en France, en recherche de poste de chirurgiens-dentistes, n’ayant pas occupé de poste de chirurgien-dentiste faute d’un statut légal qui leur permet d’exercer en tant que chirurgiens-dentistes en France, mais également ceux qui ont travaillé en tant que chirurgiens-dentistes mais n’étant pas en poste au 31 octobre 2018 et/ou ne justifiant pas de deux années d’exercice depuis le 1^er janvier 2015.

- Les pharmaciens à diplôme hors union européenne, résidant en France, en recherche de poste de pharmaciens, n’ayant pas occupé de poste de pharmacien faute d’un statut légal leur permettant d’exercer en tant que pharmaciens, mais également ceux qui ont travaillé en tant que pharmaciens dans un poste précaire, mais n’étant pas en poste au 31 décembre 2018 et/ou ne justifiant pas de deux années d’exercice depuis le 1^er janvier 2015.

 Le présent amendement vise donc à les intégrer dans le processus de régularisation prévu par le projet de loi et ainsi de s’assurer qu’ils satisfont aux conditions de de vérification des connaissances et des compétences, condition sine qua non pour bénéficier d’une autorisation de plein exercice, tout en assurant la qualité des soins prodigués aux patients.

Après l’alinéa 29, insérer l’alinéa suivant :

« Les chirurgiens-dentistes, sages-femmes et pharmaciens titulaires d’un diplôme, certificat ou autre titre obtenu dans un État non membre de l’Union européenne ou non partie à l’accord sur l’Espace économique européen et permettant l’exercice de la profession dans le pays d’obtention de ce diplôme, certificat ou titre, résidant en France de façon permanente et ne répondant pas aux conditions de présence ou de fonctions rémunérées exigées au V du présent article, se voient délivrer une attestation permettant un exercice temporaire, sous réserve du dépôt, avant le 1^er octobre 2020, d’un dossier de demande d’autorisation d’exercice auprès de la commission nationale d’autorisation d’exercice mentionnée au I de l’article L. 4111-2 du code de la santé publique pour les chirurgiens-dentistes et les sages - femmes ou à l’article L. 4221-12 du même code pour les pharmaciens. »

Le projet de loi prévoit la mise en place d’un dispositif ad-hoc de résorption des situations de professionnels exerçant actuellement au sein d’établissements de santé sans autorisation de plein exercice mais il ne permet pas de régulariser la situation de l’ensemble des PADHUE concernés :

Ces PADHUE appartiennent aux catégories suivantes :

- Les médecins à diplôme hors union européenne, résidant en France, en recherche de poste médical, et n’ayant pas occupé un poste médical en France, faute d’un statut légal qui leur permet d’exercer dans les structures hospitalières et de soins en France.

- Les PADHUE résidant en France qui exercent en tant qu’infirmiers ou travaillant dans des secteurs paramédicaux, dans les établissements hospitaliers publics et dans les structures privées, ainsi que dans les EHPAD

- Les PADHUE résidant en France, travaillant ou ayant travaillé en poste médical précaire, mais n’étant pas en poste au 31 octobre 2018 et/ou ne justifiant pas de deux années d’exercice depuis le 1^er janvier 2015.

- Les chirurgiens-dentistes à diplôme hors union européenne, résidant en France, en recherche de poste de chirurgiens-dentistes, n’ayant pas occupé de poste de chirurgien-dentiste faute d’un statut légal qui leur permet d’exercer en tant que chirurgiens-dentistes en France, mais également ceux qui ont travaillé en tant que chirurgiens-dentistes mais n’étant pas en poste au 31 octobre 2018 et/ou ne justifiant pas de deux années d’exercice depuis le 1^er janvier 2015.

- Les pharmaciens à diplôme hors union européenne, résidant en France, en recherche de poste de pharmaciens, n’ayant pas occupé de poste de pharmacien faute d’un statut légal leur permettant d’exercer en tant que pharmaciens, mais également ceux qui ont travaillé en tant que pharmaciens dans un poste précaire, mais n’étant pas en poste au 31 décembre 2018 et/ou ne justifiant pas de deux années d’exercice depuis le 1^er janvier 2015.

Le présent amendement vise donc à les intégrer dans le processus de régularisation prévu par le projet de loi et ainsi de s’assurer qu’ils satisfont aux conditions de de vérification des connaissances et des compétences, condition sine qua non pour bénéficier d’une autorisation de plein exercice, tout en assurant la qualité des soins prodigués aux patients.

I. – À l’alinéa 8, après le mot :

« rémunérées »,

insérer les mots :

« , en tant que professionnel de santé, » ;

II. – En conséquence, à l’alinéa 29, substituer au mot :

« continues »

les mots :

« , en tant que professionnel de santé, ».

Cet amendement a pour but de rendre éligibles au dispositif dérogatoire et transitoire les praticiens à diplôme hors Union Européenne (PADHUE) ayant exercé des fonctions salariées en tant que professionnels de santé dans un établissement de santé. Il s’agit de professionnels qui n’ont pu être recrutés pour exercer la profession correspondant à leur diplôme car ils ne remplissaient pas les conditions réglementaires pour l’exercer en France et ont été recrutés sur d’autres fonctions.

Le traitement des dossiers de demande d’accès à l’exercice de leur profession en France sera assuré selon les modalités communes prévues par cet article.

À l'alinéa 29, après la première occurrence du mot :

« au »

insérer le mot :

« moins ».

Cet amendement a pour but de rendre éligibles au dispositif dérogatoire et transitoire les praticiens à diplôme hors Union Européenne (PADHUE) ayant exercé des fonctions salariées en tant que professionnels de santé dans un établissement de santé. Il s’agit de professionnels qui n’ont pu être recrutés pour exercer la profession correspondant à leur diplôme car ils ne remplissaient pas les conditions réglementaires pour l’exercer en France et ont été recrutés sur d’autres fonctions.

Le traitement des dossiers de demande d’accès à l’exercice de leur profession en France sera assuré selon les modalités communes prévues par cet article.

Alinéa 10

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigé :

Il est fait référence à l’encadrement des stagiaires en cours de formation médicale ou paramédicale et aux lieux d’accueil de stagiaires, facteur important de l’attractivité du territoire.

Le présent article précise le contenu des projets territoriaux de santé. Il est nécessaire qu’une référence soit faite aux conditions d’accueil des stagiaires, sujet important pour de nombreux territoires, dont l'attractivité médicale doit être améliorée.

Cette réflexion permettra d’accompagner l’accueil d’étudiants en cours de formation et plus encore de futurs professionnels susceptibles de s’installer à terme.

Après l'article 7 bis (nouveau)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

A l'alinéa 5 de l’article L. 4311-1 du code de la santé publique

Remplacer les mots :

« dispositifs médicaux que les infirmiers, lorsqu’ils agissent sur prescription médicale »

Par les mots

« médicaments, des dispositifs médicaux, des produits et prestations que les infirmiers »

Le présent amendement vise à préciser le contenu de l’arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale qui liste les prescriptions possibles par les infirmiers aux patients.

Cette nouvelle écriture reconnaît le rôle essentiel des infirmiers dans le collectif de soins et d’exercice coordonné de proximité. Elle incite le Gouvernement à améliorer la prise en charge de la population et à désengorger les urgences dans le cadre de soins non-programmés en permettant aux infirmiers de prescrire de nouveaux médicaments ou dispositifs médicaux.

Cela permet de tenir compte des préconisations du dernier rapport annuel de la Cour des Comptes sur les urgences, en autorisant par exemple la prescription d’antalgique de palier 1 par les infirmiers.

Cette mesure, qui reste à la discrétion du gouvernement quant à son application, serait source de simplification pour les patients et les professionnels, mais aussi d’économies pour notre système de santé.

Alinéa 101

Après les mots : « dans un établissement de santé »

Insérer les mots : « ou dans un cabinet libéral »

Le projet de loi prévoit que les PADHUE afin d'exercer en France, devront passer devant une commission nationale d'autorisation. Après examen de leur dossier, la commission transmettra un avis qui consistera à prescrire, si nécessaire, un parcours de consolidation des compétences en fonction du diplôme dans un établissement public de santé.

Cependant, les PADHUE doivent pouvoir faire une formation en rapport avec leur spécialité choisie. Il est donc incohérent de limiter leur parcours de formation aux établissements publics de santé, alors qu'ils exerceront en cabinet libéral. Ces praticiens pourront ainsi apporter un plus dans ce cadre de manque de médecin sur nos territoires.

Tel est l'objet de cet amendement.

Après l'article 7 sexies C (nouveau)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Compléter l'article L.51251-1-1 du code de la santé publique, par des alinéas ainsi rédigés :

« peuvent sans protocole avec le médecin traitant, contrôler la tension artérielle. »

« peuvent prescrire un médicament monodose pour une cystite et pratiquer préalablement un examen cytobactériologique des urines. Ils doivent communiquer les résultats au médecin traitant et l'inscrire dans le dossier médical partagé. »

Cet amendement vise à développer les compétences des pharmaciens en leur autorisant à contrôler la tension artérielle, ainsi qu'à prescrire un médicament pour une cystite et pratiquer un examen cytobactériologique des urines (ECBU).

Les pharmaciens devront informer par la suite le médecin traitant des résultats et l'inscrire dans le dossier médical partagé du patient.

Après l'article 7 bis (nouveau)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 4311-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

Après le quatrième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« L'infirmière ou l'infirmier est autorisé à réaliser certains actes médicaux, à la demande du médecin, dans un cabinet médical, ou dans une maison de santé, ou un établissement public de santé, ou dans un établissement ou service médico-social, dont la liste, les modalités et les conditions de réalisation et de rémunération sont fixées par décret en Conseil d'Etat, pris après avis de la Haute Autorité de santé.

Pour permettre d'avoir une meilleure couverture des soins sur notre territoire, cet amendement vise à autoriser les infirmiers de réaliser certains actes médicaux, à la demande du médecin, tels que la réalisation d'un électrocardiogramme (ECG), d'un test d'apnée du sommeil ou autre acte.

I. Après l’alinéa 6, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« 4° Assurent la continuité et la permanence des soins, en complémentarité des professionnels de santé de ville du territoire. »

II. A l'alinéa 7

Après les mots :

« des plateaux techniques d’imagerie »

Insérer les mots :

« de télésanté, »

Les hôpitaux de proximité sont envisagés comme plateforme de rencontre entre les professionnels de santé ville et de l’hôpital au service d’une population du territoire. Si le présent article 8 précise bien le cadre d’intervention global de ces établissements, il ne fait pas mention explicitement du rôle majeur que devront avoir les hôpitaux de proximité en matière de continuité et de permanence des soins, en complémentarité de l’offre libérale, sur les territoires. Il est nécessaire que l'hôpital de proximité puissent adresser si nécéssaire des médecins salariés dans les maisons de santé en cas d'absence du médecin en cas de départ à la retraite ou de maladie.

Par ailleurs, alors que le présent projet de loi consacre la notion de télésoins en complémentarité des actes de télémédecine, il n’est fait mention du rôle majeur que pourront avoir les hôpitaux de proximité en matière de télésanté. Ceux-ci doivent pouvoir être véritables plateaux techniques pour la réalisation d’actes de télésanté (télémédecine & télésoins), utilisables par tous les professionnels de santé du territoire et des professionnels des hôpitaux de proximité notamment pour la télé expertise avec des établissements de second recours. Le présent amendement propose donc d’intégrer la télésanté comme mission pleine et entière des hôpitaux de proximité.

Tel est l’objet du présent amendement.

Après l'article 7 septies (nouveau)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« Après l'article L6312-1 du code de la santé publique, insérer un article ainsi rédigé :

Le transport est effectué dans le respect du libre choix du malade et sans discrimination d'aucune sorte entre les malades. »

Les personnes en situation de handicap utilisant un fauteuil roulant, notamment électrique (non pliable), sont très pénalisées dans l’utilisation et la prise en charge par l’assurance maladie des moyens de transports sanitaires. Les moyens de transport pris en charge ne sont pas adaptés et l’emport du fauteuil roulant électrique est impossible. Cela prive alors la personne de son moyen d’autonomie et de déplacement pendant le temps des soins. Il peut s’agit de consultations spécialisées hospitalières et/ou d’hospitalisations de jour et entre l’attente et les soins c’est souvent de longues heures ou toute une journée que la personne doit rester sur un brancard ou une chaise roulante mal adaptée, qu’elle ne peut déplacer seule et sans ses moyens de prévention habituels (coussin anti-escarre).

Aussi, l’objectif de cet amendement est d’inscrire le principe de non-discrimination pour les transports sanitaires terrestres. Cela justifiera la création d’une catégorie D bis « véhicule sanitaire léger permettant le transport de personnes à mobilité réduite nécessitant le recours à des aides techniques importantes pour leur autonomie de déplacement. » dans la partie réglementaire.

Tel est l’objet du présent amendement.

Après l'article 7 quinquies (nouveau)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L.3511-3 du code de la santé publique est complété par un 6° ainsi rédigé :

« 6° Les pharmaciens d’officine, en application de l’article L.4211-1 ».

La lutte contre le tabagisme a été renforcée par les pouvoirs publics depuis plusieurs années.

En France, plus de 13 millions de personnes fument mais plus de la moitié souhaitent arrêter. Aussi, il nous semble essentiel que l’ensemble des professionnels de santé, y compris les pharmaciens d’officine, soit associé et renforce la politique de prévention, de dépistage et de lutte contre le tabagisme menée par le Gouvernement.

Afin de répondre efficacement et rapidement à la décision du patient, le pharmacien d’officine doit pouvoir être à l’initiation d’un traitement de substituts nicotiniques pris en charge par l’Assurance maladie.

Dans le cadre de cette stratégie conventionnelle de prévention, le pharmacien d’officine accompagnera le patient pendant toute sa période de sevrage tabagique par la mise en place d’entretiens motivationnels.

Tel est l'objet de cet amendement.

Alinéa 10

I. Après les mots :

l'accès à la prévention

Insérer les mots

, au dépistage

II. Après les mots :

aux soins de proximité

Insérer les mots :

, aux soins non programmés.

Le projet territorial de santé, élaboré par les CPTS, devra décrire les modalités d’amélioration de l’accès aux soins et de la coordination des parcours de santé.

Aussi, il apparaît important que le projet territorial de santé puisse organiser l’accès aux soins non programmés, en prenant en compte les spécificités de chaque territoire.

Les pharmaciens peuvent participer à cette politique.

Par ailleurs, la politique de dépistage doit également pouvoir être inscrite dans le projet territorial de santé afin de renforcer son efficacité.

Tel est l'objet de cet amendement.

I. Alinéa 5

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

« En l'absence d'initiative des professionnels dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la présente loi, le directeur général de l'agence régionale de santé saisit les conseils territoriaux de santé pour que l'ensemble du territoire de la région bénéficie d'un projet territorial de santé. »

II. Alinéa 9

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

« Le projet territorial de santé a pour durée celle du diagnostic territorial partagé auquel il est rattaché. »

Les projets territoriaux de santé sont laissés à l’initiative des acteurs de terrain. Néanmoins, faute d’initiative des acteurs, le conseil territorial de santé peut être saisi par le directeur général de l’ARS pour élaborer le projet territorial de santé. Le conseil territorial de santé est une instance de démocratie en santé dans laquelle sont représentés tous les acteurs du système de santé – y compris des représentants d’usagers et des acteurs de la prévention-promotion de la santé. Il est également le garant, via le diagnostic territorial partagé, que le PTS fixe des objectifs en cohérence avec les besoins de la population

La présente disposition permet de garantir une dynamique autour de ce nouveau dispositif des projets territoriaux de santé en cas d’absence d’initiatives des acteurs.

Tel est l’objet du présent amendement.

Après l'alinéa 3

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

Un décret en Conseil d’Etat précise les modalités pour les universités de conventionnement avec les établissements de santé publics et privés. Ce conventionnement prend en compte les besoins et les capacités de formation

La suppression du numérus clausus national au profit d’une régulation territoriale devrait permettre de répondre d’une manière mieux ajustée aux futurs besoins en santé de la population.

Mais tous les acteurs de santé doivent être mobilisés autour de cet enjeu, tant sur la réduction des inégalités d’accès aux soins que sur l’insertion professionnelle des étudiants.

C’est pourquoi il est proposé dans le présent amendement, de permettre aux établissements de santé publics et privés de conventionner avec les universités pour mettre à disposition leur expertise et leur savoir-faire médical et chirurgical dans le cadre des formations des étudiants.

Le conventionnement porte aussi sur les conditions d’accueil.

Tel est l'objet de cet amendement.

Après l'article 2

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’alinéa 2 de l’article L632-2 du code de l’éducation est ainsi modifié :

Un arrêté du ministre chargé de l'enseignement supérieur et du ministre chargé de la santé détermine pour une période de cinq ans le nombre d'internes à former par spécialité, en particulier celle de médecine générale, et par subdivision territoriale, compte tenu de la situation de la démographie médicale dans les différentes spécialités concernées et de son évolution au regard des besoins de prise en charge spécialisée. Cet arrêté détermine la répartition des internes entre les secteurs publics et privés.

Pour garantir un parcours de formation riche et équilibré, il est important que les futurs médecins puissent disposer de lieux de formation diversifiés, incluant le secteur public comme le secteur privé, afin de disposer d’une connaissance large des différents environnements de soin.

Cette diversité est de nature à leur donner une vision complète des différentes façons de pratiquer leur profession dans des cadres juridiques divers. Elle favorise les coopérations et contribue ainsi à un meilleur maillage des soins sur un territoire.

I. Alinéa 1

Remplacer les mots :

« au titre V du livre Ier de la sixième partie du code de la santé publique »

Par les mots :

« aux titres III, IV et V du livre Ier et aux livres II et III de la quatrième partie du code de la santé publique et dans les établissements de santé publics et privés visés aux titres V et VI du livre Ier et du livre III de la sixième partie du code de la santé publique »

II. Alinéa 2

Après les mots :

« l’activité hospitalière publique »

Insérer les mots :

« et privée »

III. Alinéa 2

Compléter cet alinéa :

« publiques et privées. »

IV. Alinéa 3

Remplacer les mots :

« à l’hôpital »

Par les mots :

« dans les établissements de santé publics et privés »

Le présent amendement vise à compléter les dispositions de l’article 6 adoptées pour pallier les limites et rigidités des dispositions législatives et réglementaires actuelles régissant l’emploi de médecins dans les établissements de santé publics.

Dès lors, cette modernisation et cette simplification des conditions d’exercice des professionnels médicaux ne peuvent se limiter aux seuls praticiens hospitaliers publics et aux professionnels libéraux intervenant à l’hôpital.

C’est pourquoi le présent amendement propose d’intégrer dans cette réforme d’ampleur les professionnels médicaux exerçant dans les établissements de santé privés non lucratifs et à statut commercial, ainsi que dans les centres de santé et les maisons de santé.

En outre, déjà aujourd’hui, un nombre important d’établissements privés et publics ont des médecins qui travaillent dans les deux structures. Ainsi, il est essentiel que les modalités d’exercice partagé soient discutées ensemble et permettent de maintenir ce type d’exercice mixte.

Après l'article 7

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Compléter l'alinéa 2 de l’article L 1434-12 par une phrase ainsi rédigée :

Les présidents des commissions médicales d’établissement pour les établissements de santé publics, et des conférences médicales d’établissements pour les établissements de santé privés, sont membres invités de ces communautés professionnelles territoriales de santé.

Le rôle d’une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) est de permettre une meilleure coordination des acteurs du premier recours et ainsi concourir à la structuration des parcours de santé et à la réalisation des objectifs du projet régional de santé.

L’association des présidents de CME des établissements de santé publics et privés, en tant que membres invités des CPTS, permettra de faire le lien entre le secteur de l’hospitalisation et les objectifs poursuivis par les CPTS, en préservant l’essence même des CPTS : réunir les soignants autour du parcours du patient.

Compléter l'article 21 par un alinéa ainsi rédigé :

« VII. Compléter l'article L4111-2 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :

III. Les dispositions du présent article sont applicables pour tous les établissements de santé, indépendamment de leur statut juridique. »

Cet amendement a pour objet de permettre aux Praticiens Diplômés Hors Union Européenne (PADHUE) d’exercer, lorsque toutes les conditions sont requises, dans les établissements de santé publics et privés, d’intérêt collectif ou à statut commercial. Dans certains territoires sous-denses, le recours aux PADHUE peut favoriser un meilleur accès aux soins pour les populations.

I. – À l’alinéa 8, supprimer les mots :

« présents dans un établissement public de santé ou un établissement de santé privé d’intérêt collectif au 31 octobre 2018 ».

II. – En conséquence, au même alinéa, après l’année :

« 2015 »,

insérer les mots :

« dans un établissement de santé public ou un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes privé à but lucratif ou non lucratif ».

III. – En conséquence, à l’alinéa 29, supprimer les mots :

« présents dans un établissement public de santé ou un établissement de santé privé d’intérêt collectif au 31 octobre 2018 ».

IV. – En conséquence, au même alinéa, après l’année :

« 2015 »,

insérer les mots :

« dans un établissement de santé public ou un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes privé à but lucratif ou non lucratif ».

L’article 21 tend à vouloir régulariser les Praticiens à diplôme hors Union Européenne (PADHUE), qui ont exercé leur profession de manière illégale dans nos établissement de santé public.

Un certain nombre de PADHUE, afin de respecter à loi, ont décidé de faire une reconversion professionnelle, pour pouvoir exercer un métier dans le domaine médicale en France. Or ces Praticiens ont été exclus de cette réforme. Alors que la France manque de médecins, il serait absurde de ne pas permettre à l’ensemble des PADHUE compétents d’exercer leurs professions sur le territoire.

Cet amendement vise donc à inclure les PADHUE exerçant actuellement des fonctions de salariées en tant que professionnels de santé  dans des EHPAD.

I. Alinéa 8

Après les mots :

fonctions rémunérées

Insérer les mots :

ou en contrat administratif

II. Par conséquent, l’alinéa 29 est ainsi modifié

Après les mots :

fonctions rémunérées

Insérer les mots :

ou en contrat administratif

Alors que les médecins libéraux diplômés en France sont sous contrat type FHF/CNOM (Contrat type sur les conditions d'intervention des médecins libéraux en centre hospitalier), les PADHUE diplômés en médecine libérale, sont embauchés en contrats administratifs.Ces praticiens sont cantonnés à réaliser des tâches de contrôles en qualité.

Cet amendement vise à intégrer les PADHUE qui travaillent sous contrats administratifs.

Remplacer le mot :

« des »

par le mot :

« de »

Adopté à l'initiative de plusieurs groupes, l'article 7 D vise à intégrer l'ensemble des parlementaires à la composition des conseils territoriaux de santé (CTS).

L'agence régionale de santé délimite les territoires de démocratie sanitaire à l'échelle infrarégionale, de manière à couvrir l'intégralité du territoire de la région. Généralement, ces territoires reprennent les limites géographiques des départements.

Le directeur général de l'agence régionale de santé constitue un conseil territorial de santé sur chacun de ces territoires.

La composition des conseils territoriaux de santé est fixée par l'article R. 1434-33 du code de la santé publique. Ils comprennent de trente-quatre membres au moins et de cinquante membres au plus, répartis en quatre collège et deux personnalités qualifiées.

Le collège des collectivités territoriales ou de leurs groupements est composé d'au moins quatre et d'au plus sept membres.

Prévoir la présence de l'ensemble des parlementaires au sein des conseils territoriaux de santé risque d'en déséquilibrer très fortement la composition.

Ainsi, avec la rédaction actuelle, le conseil territorial de santé de Paris comporterait 30 parlementaires (18 députés et 12 sénateurs).

Il est donc proposé de prévoir uniquement la présence de députés et sénateurs élus dans le ressort du territoire concerné dont le nombre sera fixée par décret.

Rédiger ainsi cet article :

Après la première phrase du deuxième alinéa du I de l'article L. 1434-10 du code de la santé publique, est insérée une phrase ainsi rédigée :

« En outre, il comprend l'ensemble des députés et sénateurs élus dans le ressort du territoire concerné s'il compte moins de cinq parlementaires ou, dans le cas inverse, deux députés et deux sénateurs désignés, respectivement, par l'Assemblée nationale et par le Sénat. » 

Adopté à l'initiative de plusieurs groupes, l'article 7 D vise à intégrer l'ensemble des parlementaires à la composition des conseils territoriaux de santé (CTS).

L’article 13 de la loi organique n° 2017-1338 du 15 septembre 2017 pour la confiance dans la vie politique, créé à l’initiative du Sénat puis adopté par l’Assemblée nationale, prévoit qu’à compter du 1^er juillet 2018, un parlementaire ne peut plus être désigné en cette qualité dans une institution ou un organisme extérieur qu’en vertu d’une disposition législative qui détermine les conditions de sa désignation.

Il est donc proposé de fixer les modalités de désignation et la présence de parlementaires au sein des conseils territoriaux de santé en la limitant à deux députés et deux sénateurs dans les territoires en comptant cinq ou plus.

Après l'article 7

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Remplacer l'article L1411-11-1 du Code de la Santé Publique par un article ainsi rédigé :

« Une équipe de soins primaires est composée d'un médecin généraliste de premier recours, d'un pharmacien et d'un infirmier libéral et de tout autre professionnel de santé en faisant la demande qui choisissent d'assurer leurs activités de soins de premier recours définis à l'article L. 1411-11 sur la base d'un projet de santé qu'ils élaborent. Elle peut prendre la forme d'un centre de santé ou d'une maison de santé.

L'équipe de soins primaires contribue à la structuration des parcours de santé. Son projet de santé a pour objet, par une meilleure coordination clinique de proximité des acteurs, la prévention, l'amélioration et la protection de l'état de santé de la population, ainsi que la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé. »

Cet amendement vise à donner une définition claire aux « équipes de soins primaires » (ESP) en prévoyant un triptyque médecin généraliste/pharmacien/infirmier libéral sur lequel viennent se rajouter, selon les besoins des patients, les autres auxiliaires médicaux.

L’article L1411-11-1 du Code de la Santé Publique  prévoit actuellement que l'ESP est composé d'un "ensemble de professionnels de santé". Il s’agit de donner de la lisibilité à ce dispositif en prévoyant que l’ESP est composée d’un médecin généraliste, d’un pharmacien et d’un infirmier libéral auxquels viennent se rajouter, selon les besoins des patients, les autres auxiliaires médicaux.

La notion de coordination clinique de proximité n’est pas différenciée de l’approche populationnelle confiée aux CPTS.

Les missions des ESP définies dans le Code de la Santé Publique rentrent en collision avec celles qui sont confiées aux CPTS. Les ESP ont pour mission la coordination clinique de proximité alors que les CPTS ont une mission de coordination au niveau d’un bassin de population sur un territoire.

La clarification des missions et de la composition des ESP doit permettre de répondre aux défis du vieillissement de la population et de l’explosion des maladies chroniques. Il est essentiel d’asseoir cette coordination

clinique de proximité sur un tryptique qui peut induire un effet systémique sur la prise en charge du patient.

Ce tryptique médecin généraliste, pharmacien, infirmier libéral doit être clairement inscrit dans la loi et permettre à d’autres professionnels de santé d’être inclus dans l’ESP en fonction des spécificités de prise en charge du patient.

Après l'article 23

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« L’article L5126-3 du code de la santé publique est ainsi modifié :

I. - La gérance d'une pharmacie à usage intérieur est assurée par un pharmacien. Celui-ci est responsable du respect des dispositions du présent code ayant trait à l'activité pharmaceutique.

II. - Les pharmaciens exerçant au sein d'une pharmacie à usage intérieur exercent personnellement leur profession. Ils peuvent se faire aider par des personnes autorisées au sens du titre IV du livre II de la quatrième partie ainsi que par d'autres catégories de personnels spécialisés qui sont affectés à la pharmacie à usage intérieur à raison de leurs compétences, pour remplir les missions décrites au présent chapitre. Ces personnes sont placées sous l'autorité technique du pharmacien chargé de la gérance. 

III. - L’obligation faite pour un pharmacien d’être titulaire d’un Diplôme d’Études Spécialisées ne concerne pas les établissements de santé dans le cadre des périodes de remplacement temporaires.

Depuis 2015, l’encadrement juridique de la pratique de la pharmacie en usage intérieur (PUI) a été précisé par différents textes, obligeant le recrutement de pharmaciens ayant un Diplôme d’Études Spécialisées.

Or compte tenu de ces nouvelles obligations, les établissements de santé se trouvent confrontés à une forte pénurie de remplaçants pour leur pharmacie à usage intérieur, contraignant les pharmaciens de PUI à ne plus pouvoir prendre leurs congés.

Pour permettre les remplacements dans le cadre d’une PUI bien organisée, des modalités d’assouplissement doivent être prévues. Le fonctionnement de la PUI lors des remplacements temporaires doit pouvoir être assuré, sans perte de qualité des soins pour les patients, par un pharmacien d’officine.

Alinéa 1

Supprimer les mots : ", en tenant compte des déficiences de l'offre de soins"

L'article 13 bis modifie l'alinéa 3 de l'article L.6316-1 du Code de la Santé publique (CSP) qui dispose que "La définition des actes de télémédecine ainsi que leurs conditions de mise en œuvre et de prise en charge financière sont fixées par décret, en tenant compte des déficiences de l'offre de soins dues à l'insularité et l'enclavement géographique.".

L'Assemblée Nationale a souhaité supprimer les mots "en tenant compte des déficiences de l'offre de soins dues à l'insularité et l'enclavement géographique.

Cet amendement propose de conserver à l'article L.6316-1 du CSP la mention "en tenant compte des déficiences de l'offre de soins" afin de favoriser prioritairement la mise en place de la télémédecine dans les zones ayant une déficience de l'offre de soins.

Après l'article 1er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article 7 bis (nouveau)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 4321-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :
I- Au neuvième alinéa, la première phrase est remplacée par les deux phrases suivantes :

Après l'article 7 bis (nouveau)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au neuvième alinéa de l’article L. 4321-1 du code de la santé publique remplacer les deux occurrences des mots « dispositifs médicaux » par les mots « produits de santé ».

Après l'article 7 sexies (nouveau)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Alinéa 10

Après l'article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Alinéa 6

Après l'article 6 ter (nouveau)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié:

1° A l’article L. 6154-1 :

Après les mots « dans les établissements publics de santé », sont insérés les mots « , de même que les praticiens salariés exerçant à temps plein au sein des établissements mentionnés à l’article L. 6161-5, ».

2° A l’article L. 6154-2 :

Au I, après les mots « les praticiens ont été nommés » sont insérés les mots « ou sont salariés ».

Au II, après les mots « de leur activité » le mot « publique » est supprimé.

Au 1° du II, après les mots « dans le secteur hospitalier public » sont insérés les mots « ou dans un établissement mentionné à l’article L. 6161-5 ».

Au 2° du II, après les mots « sont astreints les praticiens » sont insérés les mots « ou deux demi-journées ».

Au 3° du II, après les mots « au titre de l’activité publique » sont insérés les mots « ou salariée ».

3° A l’article L. 6154-4 :

Après les mots « le praticien concerné et l’établissement » le mot « public » est supprimé.

Après les mots « du chef de pôle » sont insérés les mots « le cas échéant ».

4° A l’article L. 6154-5 :

Après les mots « Dans chaque établissement » le mot « public » est supprimé.

Après les mots « tant libérale que publique » sont insérés les mots « ou salariée ».

 5° A l’article L. 6154-5 :

Après les mots « de l’établissement » le mot « public » est supprimé. »

Dans l’objectif légitime et indispensable d’améliorer l’attractivité des carrières publiques, l’article 6 du projet de loi Organisation et Transformation du système de Santé prévoit d’accorder aux praticiens hospitaliers des hôpitaux publics la possibilité d’exercer également en ville, leur donnant l’avantage de pouvoir exercer en libéral à la fois en ville et à l’hôpital, puisque les praticiens hospitaliers du secteur public ont par ailleurs déjà le droit d’exercer une activité libérale au sein de leur hôpital ce qui est interdit aux praticiens du secteur privé non lucratif.

Les établissements de santé privés d’intérêt collectif rencontrent un certain nombre de difficultés pour attirer et fidéliser les médecins dans leurs structures, et que dans un certain nombre de cas, leurs praticiens n’ont pas aujourd’hui accès aux mêmes opportunités que celles existant dans les hôpitaux publics

Les médecins des secteurs public et privé non lucratif participent collectivement au même service public, les praticiens du secteur privé non lucratif devraient donc avoir les mêmes modalités d’exercice que celles offertes aux praticiens dans le public.

Dans le cadre du projet de loi en discussion, les différentes opportunités statutaires ouvertes aux praticiens des hôpitaux publics, déjà existantes ou résultant des assouplissements envisagés dans le cadre de ce projet de loi, doivent être ouvertes de manière identiques à tous les praticiens qui exercent dans les différents types d’établissements qui composent le service public.

L’amendement vise à autoriser la pratique d’une activité libérale aux praticiens salariés à temps plein des ESPIC, de la même façon qu’elle est aujourd’hui autorisée aux praticiens hospitaliers à temps plein des établissements publics de santé.

Après l'alinéa 6 insérer un alinéa ainsi rédigé:

L’alinéa 2 de l’article L. 6316-1 du code de la santé publique ainsi complété :

« Pour la psychiatrie, une consultation en présentiel a lieu dans les douze mois suivant la première téléconsultation ».

La mise en œuvre de la téléconsultation se heurte à l’obligation, dans certains cas, d’une consultation physique entre le patient et son psychiatre avant toute téléconsultation.

Cette obligation n’a pas de logique médicale, la HAS ne préconise d’ailleurs pas une telle obligation. Le PLFSS pour 2018 ne prévoyait pas non plus cette barrière à l’entrée.

Dans le cas de la psychiatrie, le manque de spécialistes dans les régions ne permet pas de répondre dans tous les cas à cette obligation et bloque donc l’accès aux soins.

Étant donné les distances et les délais d’attente pour les rendez-vous, un délai de douze mois permet d’éviter le recours à un transport sanitaire et donne le temps au patient d’organiser une visite à l’occasion d’un déplacement privé.

Enfin, la téléconsultation effective peut permettre la reprise d’activité de nombreux psychiatres qui ne se sont pas installés en cabinet.

Après l'article 18 bis (nouveau)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. Après le neuvième alinéa de l’article L. 2333-7 du code général des collectivités territoriales, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

«  - les supports relatifs à la localisation de centres de santé ou de maisons de santé pluriprofessionnelles mentionnés aux articles L. 6323-1 et L. 6323-3 du code de la santé publique ; »

II. – La perte de recettes résultant pour les collectivités territoriales du I ci-dessus est compensée, à due concurrence, par une majoration de la dotation globale de fonctionnement.

III. – La perte de recettes résultant pour l’État du paragraphe précédent est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Les Maisons de santé pluri-professionnelles et les centres de santé sont soumis à la taxe locale sur la publicité extérieure alors-même que les plaques des professionnels de santé en sont exonérées. Les sommes en jeu sont peu importantes pour les collectivités locales, alors que la procédure de déclaration est d’une complexité extrême pour les équipes soignantes.

Le présent amendement propose donc de faire sauter ce verrou de complexité en exonérant les maisons de santé et centres de santé de ladite taxe.

Après l'article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le 5^e alinéa de l’article 61 de la loi 84-53 du 26 janvier 1984 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique territoriale, ajouter un alinéa :

 Par dérogation aux dispositions du deuxième alinéa, en cas de transfert ou de regroupement d’activités impliquant plusieurs établissements sociaux ou médicaux sociaux gérés par un ou plusieurs CCAS, les fonctionnaires et agents concernés sont de plein droit mis à disposition du ou des établissements assurant la poursuite de ces activités, sur décision de l’autorité investie du pouvoir de nomination. Une convention est alors signée entre l’administration d’origine et l’organisme d’accueil. Le regroupement (GCSMS) qui ne comprend que des CCAS ou CIAS, peut recruter du personnel titulaire et accepter des détachements d’office.

La pérennité des établissements sociaux et médico-sociaux gérés par des CCAS implique souvent de procéder à des regroupements visant à mutualiser les moyens dans une perspective d’efficience et d’efficacité. Le groupement de coopération sociale ou médico-sociale de droit public (GCSMS) constitué dans le cadre de l’article L.312-7 du code de l’action sociale et des familles représente une modalité pertinente pour assurer une mutualisation des moyens de plusieurs établissements gérés par un ou plusieurs CCAS (notamment, dans ce dernier cas, en l’absence de CIAS).

La réglementation en vigueur ne permet pas à ces GCSMS d’employer des fonctionnaires y compris par voie de détachement. Seuls sont possibles le recrutement direct de contractuels de droit public et la mise à disposition.

En l’état actuel du statut des fonctionnaires territoriaux (loi 84-53 du 26 janvier 1984 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique territoriale), la mise à disposition requiert, outre une convention entre le (ou les) CCAS d’origine et le GCSMS, l’accord écrit de chacun des fonctionnaires (et des agents non titulaires le cas échéant), ce qui constitue une procédure lourde pouvant, en outre, atténuer les effets positifs d’une mutualisation.

Or, pour les établissements publics sociaux et médico-sociaux dont les personnels relèvent de la fonction publique hospitalière, la mise à disposition des fonctionnaires et agents concernés peut se faire de plein droit sur décision de l’autorité investie du pouvoir de nomination.

Cette disposition, introduite par l’article 23-VII de  la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, modifie l’article 48 de la loi n°86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière.

Ainsi, le second alinéa de l’article 48 de la loi n° 86-33 précitée dispose :

 "Par dérogation aux dispositions du deuxième alinéa, en cas de transfert ou de regroupement d’activités impliquant plusieurs établissements mentionnés à l’article 2, les fonctionnaires et agents concernés sont de plein droit mis à disposition du ou des établissements assurant la poursuite de ces activités, sur décision de l’autorité investie du pouvoir de nomination. Une convention est alors signée entre l’administration d’origine et l’organisme d’accueil."

Cet amendement vise à introduire une disposition identique pour favoriser les opérations de regroupement ou de transfert d’établissements sociaux ou médico-sociaux gérés par un ou plusieurs CCAS[1]. Le regroupement (GCSMS),qui ne comprend que des CCAS ou CIAS, doit pouvoir recruter du personnel titulaire et accepter des détachements d’office.

Après l'alinéa 4

Insérer sept alinéas ainsi rédigés

...° L’article L. 4142-1 est ainsi modifié :

- au premier alinéa, le nombre : "vingt-deux" est remplacé par le nombre : "vingt-quatre" ;

- au septième alinéa, les mots : "Normandie et" sont supprimés ;

- au neuvième alinéa, les mots : "les régions" sont remplacés par les mots : "la région" et les mots ", et Centre-Val de Loire" sont supprimés ;

- au dixième alinéa, les mots : "Bretagne et" sont supprimés et cet alinéa est complété par les mots : "et Centre-Val de Loire" ;

- après le dixième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

"...° Un binôme représentant les chirurgiens-dentistes exerçant dans les régions Bretagne et Normandie ;"

Cet amendement à pour objet de faire évoluer la composition du Conseil national de l’ordre des chirurgiens-dentistes. Le nombre de membres est augmenté, les villes universitaires sont mieux réparties entre les secteurs. Les régions Normandie et Bretagne d'une part et les régions Pays de la Loire et Centre d'autre part ont des représentants communs car elles rencontrent des problématiques communes en termes de santé publique. Deux régions se voient allouer un binôme de représentants : la région Hauts-de-France en raison de son importance démographique et la région Bourgogne-Franche-Comté en raison de sa superficie importante et des problèmes démographiques auxquels elle doit faire face.

Au II de l’article 23 ajouter un 8° :

« 8° Au 1^er alinéa de l’article L. 4124-7, il est ajouté la phrase suivante : »

« Toutefois, en fonction des nécessités locales, la chambre disciplinaire de première instance peut tenir des audiences en des départements de son ressort autres que celui où est fixé son siège, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat. ».

Il s’agit de faciliter l’accès à la justice ordinale, et en premier lieu, pour les patients notamment dans les grandes régions, où certains justiciables devront parcourir plusieurs centaines de kilomètres pour accéder à la juridiction.

C’est pourquoi il est proposé d’introduire dans l’article L. 4124-7 du Code de la santé publique la possibilité pour les chambres disciplinaires de première instance de tenir des audiences dans un autre département de son ressort, comme cela existe déjà pour d’autres juridictions.

Au IV de l’article 23, ajouter un 5° :

« 5° Au troisième alinéa de l’article L. 145-6 et au cinquième alinéa de l’article L. 145-7, le mot six est remplacé par le mot trois ».

Cet amendement vise à rectifier une incohérence entre des dispositions du Code de la sécurité sociale et des dispositions du Code de la santé publique en prévoyant que les assesseurs des sections des assurances sociales issus du Conseil national ou du Conseil régional sont élus pour une durée de trois ans renouvelable.

Les articles L. 145-6 (composition de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance) et L. 145-7 (composition de la section des assurances sociales du Conseil national) du Code de la sécurité sociale prévoient en effet que les assesseurs issus soit du Conseil régional soit du Conseil national sont désignés pour une durée de six ans renouvelables.

Or, les membres du Conseil régional comme ceux du Conseil national sont certes élus pour 6 ans mais sont renouvelables par moitié tous les trois ans (nouvel article R. 4125-5 du Code de la santé publique).

Ainsi, par le jeu de ces deux dispositions, un conseiller qui ne serait plus membre du Conseil national ou du Conseil régional pourrait encore être titulaire d’un mandat au sein d’une section des assurances sociales – ce qui, naturellement, ne correspond ni à l’esprit ni à la lettre des articles précités du Code de la sécurité sociale et introduit une ambiguïté juridique non opportune pour la stabilité des juridictions.

Au II de l’article 23 ajouter un 10° :

« 10° A l’article L4124-6, après le 7^ème alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé : 

« Les sanctions d’interdiction temporaire ou permanente d’exercer et de radiation sont assorties d’une sanction complémentaire d’interdiction de diriger, d’administrer, de gérer ou de contrôler, à un titre quelconque, directement ou indirectement, pour son propre compte ou pour le compte d’autrui, un organisme, un établissement ou toute autre structure ayant vocation à dispenser des soins, pour la même durée que la sanction principale. »

Au IV de l’article 23 ajouter un 6°:

« 6° A l’article L145-2, après le 6^ème alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé : 

« Les sanctions d’interdiction temporaire ou permanente de donner des soins aux assurés sociaux sont assorties d’une sanction complémentaire d’interdiction de diriger, d’administrer, de gérer ou de contrôler, à un titre quelconque, directement ou indirectement, pour son propre compte ou pour le compte d’autrui, un organisme, un établissement ou toute autre structure ayant vocation à dispenser des soins, pour la même durée que la sanction principale. »

Cet amendement vise à éviter le contournement des sanctions d’interdiction d’exercer ou de radiation prononcées par les juridictions ordinales à l’encontre des professionnels de santé.

En effet, certains ordres professionnels ont constaté que des praticiens interdits d’exercer ou de donner des soins aux assurés sociaux, voire radiés du tableau, suite à des actions disciplinaires, se sont reconvertis en gestionnaire notamment de centres de santé.

Certains témoignages de patients de ces centres de santé tendent à supposer que, sous couvert de l’écran formé par la structure de soins, les praticiens sanctionnés continueraient d’exercer la profession, en toute illégalité.

Afin de garantir la qualité et la sécurité des soins, et éviter tout risque d’exercice illégal de la profession, il est proposé d’assortir les sanctions d’interdiction temporaire ou permanente d’exercer ou de donner des soins aux assurés sociaux, ainsi que de radiation, d’une sanction d’interdiction de gérer des structures de soins, de quelque nature que ce soit, à l’instar de ce qui se fait pour les sociétés commerciales.

Alinéa 2

Remplacer les mots :

« Le sénateur » 

par les mots :

« Les sénateurs » 

L'article 10 ter prévoit que le sénateur et le député dont la circonscription d'élection est le siège d'un établissement public de santé participent aux séances du conseil de surveillance avec voix consultative.

Or, la circonscription d'élection d'un sénateur est le département.

Tous les sénateurs ont donc la possibilité de participer à ces séances dans l'ensemble des établissements public du département.

Il est donc proposé d'effectuer une modification rédactionnelle.

Alinéa 2

Après le mot :

« région » 

insérer les mots :

« et désignés, respectivement, par l'Assemblée nationale et par le Sénat. » 

L'article 19 bis A prévoit la participation d'un député et d'un sénateur au conseil de surveillance de l'agence régionale de santé (ARS) de leur région d'élection.

L’article 13 de la loi organique n° 2017-1338 du 15 septembre 2017 pour la confiance dans la vie politique, créé à l’initiative du Sénat puis adopté par l’Assemblée nationale, prévoit qu’à compter du 1^er juillet 2018, un parlementaire ne peut plus être désigné en cette qualité dans une institution ou un organisme extérieur qu’en vertu d’une disposition législative qui détermine les conditions de sa désignation.

Il est donc proposé de préciser les modalités de désignation de ces deux parlementaires au sein du conseil de surveillance des ARS.

Alinéa 3

Après le mot :

« spécialités » 

insérer les mots :

« et les territoires » 

L'article 6 habilite le Gouvernement à prendre par voie d’ordonnances les mesures de création d’un statut unique de praticien hospitalier, associée à la suppression du concours.

Cette habilitation prévoit notamment de simplifier et adapter les conditions et les motifs de recrutement par contrat pour mieux répondre aux besoins des établissements dans les spécialités où ces derniers rencontrent le plus de difficultés à recruter.

Il est proposé d'élargir cette simplification dans les territoires rencontrant le plus de difficultés à recruter.

I. - Après l'alinéa 2

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...) Le second alinéa du I est complété par une phrase ainsi rédigée : « Il comprend un comité territorial des élus, composé des représentants des élus des collectivités territoriales et de leurs groupements. » 

II. - Après l'alinéa 8

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Le comité territorial des élus et la formation spécifique dédiées à l'expression des usagers sont consultés avant l'élaboration des projets territoriaux de santé, dans des conditions définies par décret. » 

La participation des élus et des usagers au mouvement de territorialisation des politiques de santé est aujourd’hui insuffisante.

En effet, les conseils territoriaux de santé (CTS) n’ont pas de capacité suffisante de décision, d’impulsion, ni de validation. En outre, les représentants des usagers et des élus locaux y sont assez peu représentés.

Afin de rapprocher l’élaboration et la mise en œuvre des politiques de santé dans les territoires des citoyens, des usagers et de leurs représentants, il est proposé de renforcer la représentation et les compétences des représentants des usagers et des élus locaux au sein du conseil territorial de santé, instance de démocratie sanitaire légalement reconnue.

Ces composantes, dont la représentation au sein du CTS devra être renforcée par décret, se verraient ainsi plus étroitement associées à l’élaboration, la mise en œuvre et l’évaluation des projets territoriaux de santé, renforçant par-là la démocratie sanitaire.

Après l'article 9

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Compléter la première phrase de l'article L. 162-33 du code de la sécurité sociale par les mots : 

« et les fédérations nationales représentatives des établissements et services sanitaires et médico-sociaux, publics et privés. » 

La loi du 13 août 2004 confie aux représentants des médecins libéraux et à l’UNCAM le soin de hiérarchiser et de fixer les tarifs des actes médicaux. Les fédérations hospitalières ne sont pas consultées, ni même parfois informées des discussions engagées dans ce cadre alors qu’elles sont directement concernées par les résultats de ces négociations. En effet, elles ont un impact dans la construction du PMSI et sa valorisation dans le cadre de la tarification à l’activité (qui repose sur la classification commune des actes médicaux (CCAM).

En outre, la valorisation des actes médicaux a des conséquences directes sur les choix d’exercice des médecins entre une pratique dans le secteur libéral et une pratique à l’hôpital public. Ceci est d’autant plus vrai que la loi HPST du 21 juillet 2009 permet aux médecins libéraux d’être employés dans les établissements publics de santé.

Dans ce contexte, il est proposé que les fédérations hospitalières puissent être concertées en amont de l’élaboration des conventions annexes et avenants conclus entre l’UNCAM et les professionnels de santé.

Après l'alinéa 10

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° Au premier alinéa de l'article L. 6144-1, après le mot : « contribue », insérer les mots : « à l’élaboration et à la mise en œuvre de la stratégie médicale de l’établissement et de son projet médical en lien avec le projet médical partagé du groupement, et » 

Il est proposé d’inscrire au niveau législatif la révision des compétences de la commission médicale d'établissement en miroir de la commission médicale de groupement en précisant qu'elle "contribue à l'élaboration et à la mise en œuvre de la stratégie d'établissement et du projet médical, en cohérence avec le projet médical partagé", et ce afin de renforcer la cohérence sur l’ensemble du groupement.

Après l'alinéa 17

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Il s’appuie sur les plateformes de données existantes développées par des établissements de santé volontaires. »

Afin de favoriser l’efficience des systèmes de données de santé, il est important de capitaliser sur les expériences déjà portées par des établissements de santé.

Après l'alinéa 24

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

« ... . - La personne mineure peut disposer, à partir de 15 ans, avec l’accord des titulaires de l’autorité parentale, d’un accès personnel à l’espace numérique de santé ouvert à son nom.

« Sont exclues de l’espace numérique de santé de la personne mineure les données de santé relatives à une prise en charge effectuée dans le cadre des articles L. 1111-5 et L. 1111-5-1 ».

Il est proposé d’ouvrir la possibilité au mineur de pouvoir accéder directement, avec l’accord des titulaires de l’autorité parentale, à l’espace numérique de santé le concernant.

En effet, cette disposition paraît conforme aux droits des mineurs relatifs à leur santé, la loi prévoyant par ailleurs que « Le consentement du mineur (…) doit être systématiquement recherché s’il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision » (art. L. 1111-4 du code de la santé publique).

Par ailleurs, lorsqu’il a demandé à être soigné sans le consentement du ou des titulaires de l’autorité parentale, dans les conditions des articles L. 1111-5 et L. 1111-5-1 du code de la santé publique, il est proposé que les données de santé du mineur recueillies dans ce cadre ne soient pas accessibles au ou aux titulaires de l’autorité parentale.

Supprimer cet article.

L’article 12 bis prévoit la traçabilité des dispositifs médicaux implantables (DMI) dans le dossier pharmaceutique.

Cette disposition est problématique dans la mesure où l’utilisation et la pose d’un DMI est sous la responsabilité du médecin implanteur et non du pharmacien.

Il apparaît donc essentiel, pour des raisons de suivi, et de responsabilité, d’intégrer sa traçabilité dans le dossier médical et non dans le dossier pharmaceutique.

Les éléments du dossier médical relevant du domaine réglementaire, il est proposé de supprimer l’article 12 bis sur l’intégration de la traçabilité dans le dossier pharmaceutique.

L’inscrire dans les deux (dossier médical et pharmaceutique) apparaîtrait en outre peu opérant et source de difficultés en termes de suivi.

Alinéa 19, à la troisième phrase, après le mot :

« médication »,

insérer les mots :

« ou entretien d’accompagnement d’un patient atteint d’une pathologie chronique, ».

Le projet de loi prévoit que les actes de télésoin seront pris en charge par l’assurance maladie dans les cas où un premier acte a été réalisé en présence du patient.

Il précise ainsi que les actes de soins et les bilans de médication font partie des activités en présentiel par un pharmacien permettant la prise en charge par l’assurance maladie des actes de télésoin du pharmacien.

Afin de tenir compte de l’ensemble des activités du pharmacien d’officine pouvant se faire à distance, il est pertinent de compléter cette liste en y ajoutant l’entretien d’accompagnement du patient atteint d’une pathologie chronique.

En effet, la convention pharmaceutique permet aux pharmaciens d’officine de réaliser des actes de soins, des bilans de médication mais également des entretiens d’accompagnement pour le suivi des patients chroniques.

A la fin de l'alinéa 2 après le mots des médecins." ; rajouter les phrases "Si le décès était prévisible, le certificat de décès peut être établi par un infirmier ou une infirmière ayant dispensé des soins lors de cette dernière maladie. Le deuxième alinéa de l'article L.4311-1 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée :"Il peut établir un certificat de décès dans les conditions prévues à l'article L. 2223-42 du code général des collectivités territoriales."

En effet, le problème récurrent du manque de praticiens médicaux pour dresser le constat de décès n’a pas été réglé. Il devient très difficile, notamment dans certaines zones, qu’un médecin se déplace dans un délai raisonnable, ce qui n’est acceptable ni d’un point de vue administratif ni sur le plan humain.

En laissant aux seuls médecins la possibilité de délivrer un certificat de décès, la loi ne tient pas suffisamment compte de l’évolution de notre société et du développement des déserts médicaux.

C’est pourquoi, il est souhaitable de prévoir un dispositif plus souple pour tenir compte de ce phénomène qui touche désormais les espaces ruraux mais aussi certaines villes.

Après l'article 21

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au deuxième alinéa de l'article L 4131-5 du code de la santé publique, remplacer les mots : « de l'agence régionale de santé de Guyane » par les mots : « d'une agence régionale de santé située dans une collectivité régie par l'article 73 de la Constitution ».

Aujourd?hui, la Guadeloupe, la Martinique et Mayotte (plus grand désert médical français) font face à une pénurie alarmante de médecins spécialistes ou généralistes.

Or, malgré une démographie déclinante en Guadeloupe et en Martinique, ces territoires font face à des besoins croissants en médecine de ville (médecine généraliste et spécialisée) du fait d?une augmentation rapide du nombre de personnes âgées dépendantes, mais aussi de risques sanitaires plus importants liés à la situation géographique du territoire.

Cet amendement prévoit l?extension d?une dérogation déjà accordée à la Guyane depuis 2005 à toutes les collectivités régies par l?article 73 de la Constitution et vise à donc à faciliter le recrutement et l?installation ? après les vérifications adéquates ? de médecins généralistes et spécialistes étrangers (hors UE) dans ces collectivités afin de combler ponctuellement les besoins en médecins recensés localement.

Après l'article 2 ter (nouveau)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 4131-6 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Par dérogation à l’alinéa précédent et dans des conditions fixées par décret, les étudiants de troisième cycle de médecine générale peuvent être autorisés à effectuer une partie de leurs stages pratiques auprès de praticiens spécialistes agréés exerçant dans les collectivités régies par l’article 73 de la Constitution. »

Le présent amendement a pour objet d’ouvrir la possibilité aux étudiants de troisième cycle de médecine d’effectuer une partie de leurs stages pratiques non pas uniquement auprès de patriciens généralistes mais également auprès de patriciens spécialistes lorsque ces derniers exercent dans un territoire ultramarin.

L’objectif de cet amendement est, outre d’offrir un panel plus large de stages aux étudiants de troisième cycle de médecine, de lutter contre le phénomène de désertification médicale auquel sont confrontés les territoires d’Outre-mer.

Alinéa 9

Remplacer les mots « carence ponctuelle est constatée dans l’offre de soins par le conseil départemental de l’ordre des médecins » par les mots « carence est constatée dans l’offre de soins par arrêté du directeur général de l'agence régionale de santé après avis du conseil départemental de l’ordre des médecins »

Le présent article élargit les modalités de recours au médecin adjoint en visant plus particulièrement les zones sous denses.

Cet amendement propose de donner la possibilité au préfet ou au conseil départemental de l’ordre des médecins d’autoriser le recours à des médecins adjoints lorsque qu’une carence « simple » (et non plus « ponctuelle ») est constatée dans l’offre de soins afin d’assurer la continuité des soins dans l’intérêt de la population.

Après l'article 9

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I.  Au 3° du I de l’article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale, après le mot : « spécifiques », sont insérés les mots : « , liés notamment à l’éloignement, à l’insularité, aux surcoûts des dépenses de personnel et de mise au norme des bâtiments ainsi qu’aux sur-dépenses liées à la précarité sanitaire des populations ».

II. La perte de recettes résultant pour l'Etat du I ci-dessus est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

III. La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I ci-dessus est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Dans tous les départements d’outre-mer, les hôpitaux font face à des surcoûts liés à l’insularité, aux dépenses de personnel, aux frais d’approche (transports et taxes), aux évacuations sanitaires mais également ceux liés à la mise aux normes des bâtiments en matière sismique et cycloniques.

Les coefficients géographiques appliqués dans les outre-mer par la Sécurité sociale aux tarifs nationaux, aux forfaits annuels et à la dotation complémentaire des établissements de santé, bien que majorés par rapport à l’Hexagone (26 % pour la Guadeloupe et la Martinique, 31 % pour La Réunion et la Guyane), ne compensent pas les charges pesant sur les hôpitaux.

C’est ainsi que, chaque fin d’année, une aide exceptionnelle en trésorerie est accordée a posteriori aux établissements de santé.

C’est la raison pour laquelle, en vue d’assurer un financement réaliste et adapté à la situation des Outre-mer, cet amendement propose de préciser les critères sur lesquels reposent les coefficients géographiques.

Après l'article 9

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. Au 3° du I de l’article L. 162-22-10 du code de la sécurité socialesupprimer les mots « , permanente et substantielle »

II. La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I ci-dessus est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

III. La perte de recettes résultant pour l'Etat du I ci-dessus est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Dans tous les départements d’outre-mer, les hôpitaux font face à des surcoûts liés à l’insularité, aux dépenses de personnel, aux frais d’approche (transports et taxes), aux évacuations sanitaires mais également ceux liés à la mise aux normes des bâtiments en matière sismique et cycloniques.

Les coefficients géographiques appliqués dans les outre-mer par la Sécurité sociale aux tarifs nationaux, aux forfaits annuels et à la dotation complémentaire des établissements de santé, bien que majorés par rapport à l’Hexagone (26 % pour la Guadeloupe et la Martinique, 31 % pour La Réunion et la Guyane), ne compensent pas les charges pesant sur les hôpitaux.

C’est ainsi que, chaque fin d’année, une aide exceptionnelle en trésorerie est accordée a posteriori aux établissements de santé.

C’est la raison pour laquelle, en vue d’assurer un financement réaliste et adapté à la situation des Outre-mer, cet amendement propose de préciser les critères sur lesquels reposent les coefficients géographiques tiennent compte d'éventuels facteurs spécifiques, qui modifient de manière non plus « manifeste, permanente et substantielle » le prix de revient de certaines prestations mais seulement « manifeste ».

Après l'article 9

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. Après le b. du 15° de l’article 50 octies du code général des impôts, insérer un c. ainsi rédigé : « c. Les biens de prévention sanitaire adressés à titre gratuit à des organismes à caractère charitable ou philanthropique et destinés à être distribués gratuitement à des personnes nécessiteuses au cours de manifestations occasionnelles de bienfaisance. »

II. La perte de recettes résultant pour l'Etat du I ci-dessus est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Saisis par plusieurs associations locales situées outre-mer menant des actions de lutte contre l'épidémie du VIH-SIDA, nous apprenons que le matériel de prévention (dépliants d'information, des préservatifs, des gels lubrifiants et des tests de dépistage rapide) utilisé pour récolter des fonds à l'occasion du SIDACTION se trouve régulièrement bloqué à la douane, taxé et surtaxé au même titre que n'importe quelle denrée commerciale.

Afin de permettre aux acteurs locaux d'exercer pleinement leurs missions de prévention et suite à la réponse adressée au député David Lorion par le Gouvernement le 16 avril 2019, cet amendement propose de clarifier l'article 50 octies de l'annexe IV du code général des impôts (CGI) qui exonère de TVA à l'importation, dans la limite de 13 000 euros, et donc d’octroi de mer d'octroi de mer.

Il est ainsi proposé d’ajouter un c. précisant que l’exonération vaut pour les biens de prévention sanitaire adressés à titre gratuit à des organismes à caractère charitable ou philanthropique et destinés à être distribués gratuitement à des personnes nécessiteuses au cours de manifestations occasionnelles de bienfaisance.

Alinéa 29

Compléter cet alinéa par deux phrases ainsi rédigées :

S'il existe plusieurs associations de maires dans le département, les maires sont désignés par le représentant de l'Etat dans le département après consultation desdites associations. S'il n'existe aucune association de maires dans le département, les maires sont désignés par le représentant de l'Etat dans le département.

L'article 7 met en place une concertation avec les élus prévoyant une présentation annuelle par l'ARS du bilan de la mise en oeuvre du projet régional de santé et ses orientations pour l'année à venir, notamment sur l'accès aux soins et l'évolution de l'offre en santé.

Il s'agit des parlementaires, des présidents des conseils régional et départemental, des présidents des EPCI et d'au moins cinq maires désignés par l'association départementale des maires.

Il est proposé de prévoir cette désignation des maires par le représentant de l'Etat dans les départements comptant plusieurs associations de maires ou bien n'en comptant aucune.

Alinéa 29

Supprimer les mots : « représentants des » 

L'article 7 met en place une concertation avec les élus prévoyant une présentation annuelle par l'ARS du bilan de la mise en oeuvre du projet régional de santé et ses orientations pour l'année à venir, notamment sur l'accès aux soins et l'évolution de l'offre en santé.

Il s'agit des parlementaires, des présidents des conseils régional et départemental, des présidents des EPCI et d'au moins cinq représentants des maires désignés par l'association départementale des maires.

Il est proposé de prévoir la désignation de cinq maires et non de cinq représentants des maires.

Après l'article 7

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au IV de l'article 43 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, après le mot : « délai », insérer les mots : « de trois ans après l'ouverture du premier espace et » 

L'article 43 de la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé amis en place l'expérimentation de centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques et des dommages pour les usagers de drogue, appelés plus communément des salles de shoot.

Le 11 octobre 2016, le premier centre a été inauguré à Paris.

L'expérimentation est prévue pour une durée de six ans maximum et son évaluation est seulement prévue six mois avant sa fin.

Alors que nous approchons de la moitié de l'expérimentation, il est proposé de prévoir que le Gouvernement adresse au Parlement un bilan d'étape.

Alinéa 32

La deuxième phrase de cet alinéa est complétée par les mots :

, y compris au regard de leur origine géographique.

Compte tenu de la pénurie de professionnels de santé dans de nombreux territoires, sachant que la mobilité régionale est généralement faible, il serait pertinent de mesurer et vérifier l’égalité d’accès aux études de santé sur le territoire et donc de disposer de statistiques sur l’origine géographique des étudiants entrant en premier cycle des études de santé dans l’établissement du rapport d'évaluation de la réforme.

Alinéa 8

Compléter cet alinéa par les mots :

, y compris la réalisation de stages extra-hospitaliers

Cet amendement vise à généraliser la possibilité pour les étudiants internes d'effectuer leurs stages à l’extérieur des hôpitaux publics : dans les cliniques privées et dans le secteur libéral. Il est essentiel que les étudiants en médecine sortent des hôpitaux publics. Le décloisonnement entre les différents modes d’exercice doit débuter dès les études médicales. En outre, une multiplication des terrains de stage hors-hôpital permettrait d’irriguer les territoires avec des internes très rapidement. C’est une condition préalable à l’augmentation du nombre de médecins formés et à leur installation future en libéral en zones sous-denses en particulier.

Alinéa 7

Après le mot :

« médicale », 

rédiger ainsi la fin de l'alinéa 7 :

« Ils peuvent, par dérogation et sur autorisation de la Haute Autorité de Santé, réaliser des activités de chirurgie ambulatoire.»

Le présent amendement vise à permettre aux futurs hôpitaux de proximité de conserver certaines activités dites de « petite chirurgie » en ambulatoire. Ces activités devront être définies par un décret, après avis de la Haute Autorité de Santé. Il est souhaitable de maintenir un certain degré de proximité territoriale dans la gradation des soins, afin que nos concitoyens vivant dans des zones enclavées ne soient pas contraints de parcourir de trop longues distances pour réaliser un acte chirurgical simple. La qualité et la sécurité de ces activités devant être garanties, le décret précisant les modalités d’application de cet article détaillera la mise en oeuvre des autorisations et les critères de sécurité et qualité exigés pour ces activités chirurgicales dans les hôpitaux de proximité. 

Alinéa 16

Supprimer le III

L’article 10 vise à accroitre le rôle des groupes hospitaliers de territoires (GHT). Il ouvre clairement la voie à la centralisation et à la concentration par le directeur du GHT de l’ensemble de la stratégie, de la gouvernance et de la gestion des établissements au sein du GHT. La logique de mutualisation, de coopération et de maillages territoriaux déjà engagée par les établissements risque d'en pâtir fortement. Le périmètre de l'habilitation demandée par le Gouvernement à légiférer par ordonnance dans ces matières est donc beaucoup trop large et prive le Parlement du nécessaire débat sur l'aménagement sanitaire du territoire. L’objet de cet amendement est d’éviter une intégration forcée et la fusion à terme des établissements au sein et au profit des seuls GHT. Il propose donc de supprimer le III de l'article 10.

Alinéa 2

I - Après le mot « sénateur » insérer les mots « désigné par le Sénat »

II - remplacer les mots « peuvent participer » par le mot « participent ».

Les sénateurs étant élus dans la circonscription départementale, cet amendement est destiné à mettre en œuvre le caractère paritaire de la représentation parlementaire (un député et un sénateur) et prévoit qu’un seul sénateur du département concerné, désigné par le Sénat, siège au conseil de surveillance. Par ailleurs, la participation du parlementaire est censée être effective et non facultative.

Alinéa 7

Le IV de l’article 22 est ainsi modifié :

a) Après le 2°, sont insérés les points 3° à 5° ainsi rédigés:

« 3° L’article L. 1541-2 est ainsi modifié :

« a) Le quatrième alinéa est ainsi rédigé : « le premier alinéa du I est ainsi rédigé :  « I. – Toute personne prise en charge par un professionnel de santé, un établissement ou service, un professionnel ou organisme concourant à la prévention ou aux soins, le service de santé des armées, un professionnel du secteur médico-social ou social ou un établissement ou service social et médico-social, a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant. » » ;

«  b) Il est inséré au cinquième alinéa un b) ainsi rédigé :

            « b) Au V, les mots « aux articles L. 1111-5 et L. 1111-5-1 » sont remplacés par les mots « à l’article L. 1111-5 » ;

« c) le b) actuel devient le c) ;

« 4° L’article L. 1541-3 est ainsi modifié :

« a) Au deuxième alinéa, les mots : « Les articles L. 1111-2 et L. 1111-8 sont applicables »  sont remplacés par les mots : » l’article L. 1111-2 est applicable » ;

« b) Après le troisième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé : « L’article L. 1111-8 est applicable en Nouvelle-Calédonie et en Polynésie française dans sa rédaction résultant de l’ordonnance n° 2017-27 du 12 janvier 2017 / la loi n° 2019-… du 2019 ;

« c) Le 1° du II est remplacé par les dispositions suivantes :

            « 1° A l’article L. 1111-2 :

            « a) au cinquième alinéa, les mots « des articles L. 1111-5 et L. 1111-5-1 » sont remplacés par les mots « de l’article L. 1111-5 » ;

            « b) Le sixième alinéa n’est pas applicable ; » ;

« d) Le c) du 4° du II est remplacé par les dispositions suivantes :

            « c) Au cinquième alinéa, les mots « des articles L. 1111-5 et L. 1111-5-1 » sont remplacés par les mots « de l’article L. 1111-5 »  et les quatrième et septième alinéas ne sont pas applicables ;

 « e) Le 5° du II est remplacé par les dispositions suivantes :

« a) Au premier alinéa du I : les mots : « prévues au présent article. » sont remplacés par les mots : « prévues par la réglementation applicable localement.» ;

            « b) Le II, III, IV et le VI ne sont pas applicables.

« 5° Au deuxième alinéa de l’article L. 1542-5, le mot : « à » qui précède les mots : « en Nouvelle-Calédonie et en Polynésie française » est supprimé. »

b) Les 3°, 4°, 5° et 6° deviennent respectivement les 6°, 7°, 8° et 9°.

c) Il est inséré les points 10° et 11° ainsi rédigés :

« 10° L’article l. 3844-1 est ainsi modifié :

« a) Au I,  au premier alinéa, les mots : à l’exclusion de l’article L. 3211-2-3 » sont supprimés et au deuxième alinéa, après la référence L. 3211-11-1, il est inséré la référence L. 3211-2-3 ;

« b) Au II, le 5° est remplacé par la disposition suivante : « 5° A l’article L.3211-2-3, les mots : « ,selon des modalités prévues par convention » sont supprimés ;

« c) Les 5°, 6°, 7°, 8°, 9°, 10°, 11°, 12°, 13°, 14°, 15° et 16° du II  actuels deviennent respectivement les 6°, 7°, 8°, 9°, 10°, 11°, 12°, 13°, 14°, 15°, 16° et 17°.

« 11 °Le b) du 5° du II de l’article L. 3844-2 est ainsi rédigé:          

            « b) Au troisième alinéa, la dernière phrase est supprimée ».

d) Le 7° devient le 12°. » »

Cet amendement vise à satisfaire plusieurs demandes répétées de l’Assemblée de Polynésie française et du Congrès de la Nouvelle-Calédonie portant sur l’adaptation à leurs compétences de l’application du code de la santé publique.

Il modifie l’adaptation du premier alinéa de l’article L. 1110-4 du code de la santé publique, pour la mettre en cohérence avec sa rédaction actuelle (ordonnance n° 2017-31 du 12 janvier 2017).

Il propose de rendre applicable l’article L. 1111-8, relatif à l’hébergement des données de santé, dans sa dernière version résultant de l’ordonnance n° 2017-27 du 12 janvier 2017, sous réserve d’une disposition d’adaptation, afin de tenir compte des compétences propres de la Nouvelle-Calédonie et de la Polynésie française.

Il rétablit l’application de l’article L. 3211-2-3 du même code concernant le transfert des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques, afin de garantir leur prise en charge vers un établissement adapté à leur état, dans les plus brefs délais, selon des modalités d’organisation entre établissement définies par les autorités sanitaires locales.

Il vise à ce que ne soit pas étendue à la Polynésie française la dernière phrase de l’alinéa 3 de l’article L. 3222-5-1 du même code. En effet, il appartient aux autorités locales de décider de la diffusion du rapport annuel établi par les établissements de santé chargés d’assurer les soins psychiatriques sans consentement. En revanche, le principe de l’établissement de ce rapport annuel rendant compte des pratiques d’admission en chambre d’isolement et de contention est bien maintenu, afin de permettre d’évaluer ces pratiques.

Cet amendement reprend en partie un amendement déposé à l’Assemblée nationale par la Polynésie française. Il répond également favorablement à certaines des observations contenues dans les deux avis précédents de l’Assemblée de Polynésie française en matière de santé, (avis n° 2017-11 A/APF du 10 août 2017 sur le projet d’ordonnance du 19 juillet 2017 et dans l’avis n° 2017-16 A/APF du 14 décembre 2017 sur le projet de loi ratifiant l’ordonnance n°2017-1179 du 19 juillet 2017 portant extension et adaptation outre-mer de dispositions de la loi n°2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé). Il tient compte également de l’avis du congrès de la Nouvelle-Calédonie rendu le 1^er décembre 2017 sur le projet de loi de ratification de l’ordonnance n° 2017-1179 du 19 juillet 2017.

I. Après l’alinéa 18, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

« III … (nouveau) – A -  L’ordonnance n° 2016-1729 du 15 décembre 2016 relative aux pharmacies à usage intérieur est ratifiée.

B – Le IV de l’article L. 5621-4 du code de la santé publique est ainsi rétabli :

«  IV. - Lorsque l’autorisation prévue au I est demandée par les hôpitaux des armées, la pharmacie centrale des armées, l’Institution nationale des Invalides, la brigade des sapeurs–pompiers de Paris ou le bataillon des marins-pompiers de Marseille, les attributions du directeur général de l’agence régionale de santé sont exercées par les ministres de tutelle compétents, avec information du directeur général de l’agence régionale de santé territorialement concernée.

L'avis de l'ordre national des pharmaciens mentionné au I n'est pas requis lorsque les actes en cause concernent les pharmacies à usage intérieur citées au présent IV. » 

II.            En conséquence, supprimer l’alinéa 41.

L’ordonnance n° 2016-1729 du 15 décembre 2016 relative aux pharmacies à usage intérieur comporte dans sa rédaction une disposition qui exclut les pharmacies à usage intérieur des services (départementaux et métropolitains) d’incendie et de secours du champ de compétence des agences régionales de santé et de l’Ordre des pharmaciens.

Les services d’incendie et de secours, bien que n’étant pas des établissements de santé, voient leurs pharmacies à usage intérieur participer au secours d’urgence aux personnes et à l’aide médicale urgente, au bénéfice des patients.

Les professionnels de santé en services d’incendie et de secours, qui ne relèvent pas d’un statut militaire, inscrivent quotidiennement leur action dans le cadre d’une démarche globale de qualité des soins, nécessitant un socle commun de pratiques pharmaceutiques et de soins avec les établissements de santé.

Dans ces conditions, il paraît naturel que les agences régionales de santé demeurent les interlocuteurs des services d’incendie et de secours, et qu’elles garantissent des conditions d’exercice en pharmacie à usage intérieur de même nature que celles des établissements de santé, bénéficiant des mêmes prérogatives.

Le mode d'autorisation et d’inspection actuel a prouvé, depuis plus de 15 ans, son efficacité, et ce, dans l'intérêt des patients pris en charge car il y a une unicité dans la manière dont sont traités les dossiers d'autorisation de toutes les pharmacies à usage intérieur.