AMENDEMENT

Après l'article 4

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I.– Après le 20° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, il est inséré un 20 bis ° ainsi rédigé :

« 20 bis ° Les conditions dans lesquelles les médecins participent à la réduction des inégalités territoriales dans l'accès aux soins ainsi que, le cas échéant, les mesures de limitation d'accès au conventionnement dans les zones d'exercice définies par l'agence régionale de santé dans lesquelles est constaté un fort excédent en matière d'offre de soins. »  

II.– Le chapitre I^er du titre III du livre I^er de la quatrième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

Après l'article L. 4131-6, il est inséré un article L. 4131-6-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-6-1. I.– En l'absence de conclusion d'accord dans les conditions prévues au 20 bis ° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, dans les douze mois suivant la promulgation de la loi n° .... du ... relative à l'organisation et à la transformation du système de santé, l'accès des médecins au conventionnement est régulé dans les conditions suivantes :

« Le directeur général de l'agence régionale de santé détermine par arrêté, après concertation avec les organisations syndicales représentatives des médecins, les zones dans lesquelles est constaté un fort excédent en matière d'offre de soins. Dans ces zones, le conventionnement à l'assurance maladie d'un médecin libéral ne peut intervenir qu'en concomitance avec la cessation d'activité libérale d'un médecin exerçant dans la même zone.

« L'alinéa précédent cesse d'avoir effet à la date d'entrée en vigueur de l'accord prévu au 20 bis de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale.

« Un décret, pris après avis du Conseil national de l'ordre des médecins, fixe les conditions d'application du présent article. »  

Face au creusement des inégalités territoriales dans l'accès aux soins, tout n'a pas été tenté.

Les mesures d'incitation à l'installation des médecins sont aujourd'hui nombreuses, dispersées entre une pluralité d'acteurs (État, collectivités territoriales, assurance-maladie) sans coordination d'ensemble et inefficaces, comme a pu le relever la Cour des comptes dans les plusieurs rapports parus depuis 2014. Par ailleurs, les dépenses de santé et de médicaments sont plus importantes dans les zones où les médecins sont les plus présents, sans que l'état des populations concernées justifie les écarts constatés d'un département à l'autre.

Aussi, cet amendement a pour objet d'aboutir à une meilleure régulation de l'offre de soins et en particulier des installations des médecins libéraux. Il s'articule autour d'un double dispositif : en premier lieu, il tend à renvoyer à la négociation conventionnelle entre les médecins et l'assurance-maladie la détermination des conditions dans lesquelles les médecins doivent participer à la réduction des inégalités territoriales dans l'accès aux soins et, le cas échéant, la détermination des mesures de limitation d'accès au conventionnement dans les zones sur-dotées définies par l'agence régionale de santé. En second lieu, à défaut d'accord sur ce point entre les médecins et l'assurance-maladie dans un délai d'un an à compter de la promulgation de la présente loi, cet amendement vise à mettre un œuvre un système dit de conventionnement sélectif, afin de limiter les installations des médecins dans les zones sur-dotées selon un principe "une arrivée pour un départ". Cette mesure doit ainsi permettre de renforcer l'accès aux soins dans tous les territoires, en réorientant progressivement les installations des médecins vers les zones intermédiaires et les zones sous-denses, tout en participant à la maîtrise des dépenses de santé.

Ce dispositif, qui préserve la liberté d'installation des médecins et leur laisse le choix des moyens dans le cadre de la négociation conventionnelle, est comparable à celui mis en place par le législateur pour les infirmiers, les sages-femmes, les masseurs-kinésithérapeutes ou encore les chirurgiens-orthodontistes.