Supprimer cet article.

L’article 1^er permet aux mutuelles de pratiquer des remboursements différenciés, selon que l’adhérent consulte, ou non, un praticien membre d’un réseau de soins ou avec lequel les mutuelles ont conclu une convention. Ce faisant, il remet en cause un principe d’égalité essentiel -à cotisations égales, prestations égales- en instaurant une prise en charge complémentaire à deux vitesses. Cette disposition contrevient également au libre choix du praticien par le patient. En effet, quand bien même ce droit fondamental est rappelé à l’article 2, beaucoup de nos concitoyens seront contraints de faire le choix d’aller consulter dans le réseau mutualiste afin d’être mieux remboursés. Par ailleurs, le risque d’une restriction de l’offre accessible aux patients dans les territoires ruraux ou excentrés est réel. Les réseaux ont tendance à se concentrer autour des centres urbains et, à défaut d’avoir un opticien ou un chirurgien dentiste en réseau mutualiste à proximité, les personnes les plus défavorisées, personnes âgées ou sans moyen de transport, seront pénalisées. Enfin, s’il s’agit de rétablir une égalité entre les organismes complémentaires, faut-il rappeler, comme la Cour de Cassation dans son arrêt du 18 mars 2010, que « l'interdiction faite aux mutuelles par le législateur, dans un dessein de meilleure solidarité, d'instaurer des différences dans le niveau des prestations qu'elles servent, autrement qu'en fonction des cotisations payées ou de la situation de famille des intéressés, a pour contrepartie d'autres avantages qu'il leur consent et l'appellation spécifique qu'il leur garantit de sorte qu'elles ne sont pas placées en situation de concurrence défavorable par rapport aux autres organismes complémentaires d'assurance maladie ». D’ailleurs, on peut s’interroger sur la légalité de telles pratiques pour ce qui concerne ces derniers.

Rédiger ainsi cet article 

L’article L. 112-1 du code de la mutualité est complété par un alinéa ainsi rédigé : « Toutefois, les mutuelles ou unions peuvent instaurer des différences de prestations pour l’optique, les audioprothèses ou les soins dentaires prothétiques lorsque l’assuré choisit de recourir à un professionnel de santé, un établissement de santé ou un service de santé membre d’un réseau de soins ou avec lequel les mutuelles, unions ou fédérations ont conclu un contrat comportant des obligations en matière d’offre de soins. » 

Dans sa rédaction actuelle, l’article 1^er généralise la pratique des remboursements différenciés pour l’ensemble des soins de santé courants. Or, que ce soient les organismes complémentaires concernés, les auteurs de la présente proposition de loi, ses rapporteurs ou la ministre des affaires sociales et de la santé qui y est favorable, tous ont clairement indiqué qu’il s’agissait de remédier à la faiblesse du niveau de prise en charge dans certains secteurs peu régulés, où les tarifs sont libres, comme l’optique, les soins dentaires prothétiques et les audioprothèses. Cet amendement vise donc à limiter la pratique des remboursements différenciés à ces trois secteurs, excluant ainsi du dispositif les médecins, masseurs kinésithérapeutes, sages femmes, infirmières… 

Après les mots :

« professionnel de santé, »

ajouter les mots :

« à l’exception des médecins »

Cet amendement vise à exclure les médecins de cette proposition de loi, et en particulier de son article 1^er qui permet aux mutuelles de pratiquer des remboursements différenciés pour l’ensemble des actes médicaux.

Après l’alinéa 5, insérer un nouvel alinéa ainsi rédigé :

« 1°bis Les conventions ne peuvent porter atteinte à l’indépendance professionnelle et à la liberté de prescription des médecins ;

Cet amendement vise à éviter que les actes et prescriptions médicales, notamment le choix des dispositifs médicaux, soient limités ou imposés par le décideur financier notamment pour des raisons de coût. 

Après l’alinéa 7, ajouter un alinéa supplémentaire ainsi rédigé :

« Les mutuelles ou unions relevant du code de la mutualité, les entreprises d’assurances régies par le code des assurances ou les institutions de prévoyance régies par le présent code ne peuvent instaurer de différences dans le niveau des prestations pour les actes de médecine qu'en fonction des cotisations payées ou de la situation de famille des intéressés.

La présente proposition de loi a pour objet de réduire les inégalités d’accès aux soins en clarifiant notamment le rôle des organismes complémentaires dans les secteurs peu régulés, où les tarifs sont libres et le reste à charge important pour les patients. Toutefois, la rédaction actuelle du texte généralise un système de prise en charge à deux vitesses pour l’ensemble des soins de santé courants. Cet amendement vise à exclure la pratique des remboursements différenciés pour les actes de médecine et ce, qu’il s’agisse des mutuelles, des assurances ou des institutions de prévoyance. On peut en effet légitimement s’interroger sur la légalité de telles pratiques au regard du principe d’égalité « à cotisation égale, prestation égale ».

Alinéas 4 à 7

Remplacer ces alinéas par sept alinéas ainsi rédigés :

« Art. L. 863-8. – I. - Les mutuelles, unions ou fédérations relevant du code de la mutualité, les entreprises d’assurances régies par le code des assurances et les institutions de prévoyance régies par le présent code peuvent, directement ou par l’intermédiaire d’un tiers, conclure avec des professionnels de santé, des établissements de santé ou des services de santé, des conventions comportant des engagements relatifs, pour l’organisme assureur, au niveau ou à la nature des garanties ou, pour le professionnel, l’établissement ou le service, aux services rendus ou aux prestations ainsi qu’aux tarifs ou aux prix.

Ces conventions ne peuvent comprendre aucune stipulation portant atteinte au droit fondamental de chaque patient au libre choix du professionnel, de l’établissement ou du service de santé.

Elles ne peuvent avoir pour effet d’introduire des différences dans les modalités de délivrance des soins par le professionnel, établissement ou service.

L’adhésion des professionnels, établissements ou services à ces conventions s’effectue sur la base de critères objectifs, transparents et non discriminatoires. L’adhésion ne peut comporter de clause d’exclusivité.

Tout professionnel, établissement ou service répondant aux critères mentionnés à l’alinéa précédent peut adhérer à la convention. Cependant, les conventions concernant la profession d’opticien-lunettier peuvent prévoir un nombre limité d’adhésions.

Pour les professionnels de santé autres que ceux appartenant à des professions mentionnées au deuxième alinéa de l’article L. 162-14-3 du présent code, ces conventions ne peuvent comporter de stipulations tarifaires relatives aux actes et prestations mentionnées aux articles L. 162-1-7 et L. 162-14-1 du présent code.

Le niveau de la prise en charge des actes et prestations médicaux par les organismes mentionnés au premier alinéa ne peut être modulé en fonction du choix de l'assuré de recourir ou non à un médecin ayant conclu une convention avec ces organismes.

Cet amendement procède à une réécriture de l’article 2 de la proposition de loi. Il maintient les principes posés à l’Assemblée nationale : liberté de choix du praticien ; critères objectifs, transparents et non discriminatoires ; absence de clause d’exclusivité.

En outre, il apporte trois modifications de nature substantielle :

- il ajoute le principe selon lequel les conventions ne peuvent pas avoir pour effet d’introduire des différences dans les modalités de délivrance des soins ;

- il distingue, parmi les professionnels de santé, ceux qui appartiennent à des professions pour lesquelles la part des dépenses prises en charge par l’assurance maladie est minoritaire. Selon un arrêté de 2009, il s’agit de trois professions : chirurgiens-dentistes, opticiens et audioprothésistes. Pour les autres professionnels de santé que ceux-ci, l’amendement prévoit que les conventions avec les Ocam ne pourront pas comprendre de clauses tarifaires liées aux actes et prestations fixées par l’assurance maladie. En outre, pour les médecins, les conventions ne pourront pas avoir pour effet une modulation des remboursements aux assurés ;

- il limite les réseaux fermés au secteur de l’optique où la démographie et le nombre de magasins justifie d’utiliser cet outil de régulation.

Alinéa 4

Rédiger ainsi cet alinéa

« Un décret, pris en concertation avec les organisations professionnelles représentatives des professions de santé concernées, fixe les règles des conventions souscrites, directement ou par l'intermédiaire d'un tiers, entre, d'une part, une mutuelle, union ou fédération relevant du code de la mutualité, une entreprise d'assurances régie par le code des assurances ou une institution de prévoyance régie par le présent code et, d'autre part, des professionnels de santé, des établissements de santé ou des services de santé. Ces conventions respectent les principes suivants : 

Cet amendement prévoit qu’un décret fixe les règles de tout conventionnement entre les organismes d’assurance complémentaires et les professionnels de santé.

Alinéa 6

Rédiger ainsi cet alinéa

« 2° L’adhésion aux conventions est ouverte à tous professionnels, établissements et services de santé qui en font la demande, dès lors qu’ils respectent les conditions fixées par le gestionnaire du réseau sur la base de critères objectifs, transparents et non discriminatoires. L’adhésion à la convention ne peut comporter de clause d’exclusivité.

Cet amendement entend favoriser l’émergence de réseaux de soins ouverts qui garantissent aux patients une offre de soins équitable en tous points du territoire et un libre choix des professionnels de santé. Il s’agit en particulier d’éviter une restriction de l’offre accessible aux patients (du fait de l’introduction insidieuse d’un numerus clausus par les réseaux fermés) dans les territoires ruraux ou excentrés.

Alinéa 7

Remplacer les mots « et les médecins » par « et les professions de santé dont les rapports sont régis par une convention nationale avec les caisses d’assurance maladie au sens des articles L. 162-5 et L.162-9 du code de la sécurité sociale ».

L’alinéa 7 précise que les conventions ne peuvent pas modifier les tarifs des médecins, pour les actes et prestations remboursables par l’assurance maladie obligatoire. L’amendement vise à inclure les autres professionnels de santé. 

Rédiger ainsi cet article :

Chaque année pour une période de trois ans, le Gouvernement remet au Parlement, avant le 30 septembre, un rapport dressant un bilan et une évaluation des conventions mentionnées à l’article L. 863-8 du code de la sécurité sociale. Il porte notamment sur les garanties et prestations que ces conventions comportent, leurs conséquences pour les patients, en particulier en termes d’accès aux soins et de reste à charge, et leur impact sur les tarifs et prix pratiqués par les professionnels, établissements et services concernés.

Simplification rédactionnelle de la demande de rapport et adéquation de la date de remise avec le calendrier législatif prévisionnel (la rédaction de l’Assemblée nationale demande un rapport pour le 30 juin 2013).

En outre, cette rédaction prévoit une évaluation des conventions conclues par les Ocam en termes d’accès aux soins pour les patients.

Rédiger ainsi l’intitulé de la proposition de loi :

Proposition de loi relative aux modalités de mise en œuvre des conventions conclues entre les organismes d’assurance maladie complémentaire et les professionnels, établissements et services de santé

L’intitulé de la proposition de loi, tel qu’adopté par l’Assemblée nationale, évoque les « réseaux de soins créés par les mutuelles », ce qui n’est pas une formulation adéquate puisque la proposition de loi organise en fait les conventions liant tous les types d’organismes complémentaires aux professionnels, établissements et services de santé.