Alinéa 12

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Enfin, la trajectoire tient compte des spécificités des collectivités d’outre-mer en matière de perte d’autonomie, en modifiant au besoin le mécanisme de compensation existant lorsque le rapport entre les dépenses nettes de l’allocation personnalisée d’autonomie et le potentiel fiscal excède 30 %.

A contrario d’une idée reçue, les collectivités ultramarines ne sont plus des départements « jeunes », mais s’apprêtent à devenir les départements comprenant les plus de personnes âgées en France, même si chaque collectivité en est à un stade différent de la transition démographique .

Un rapport fait au nom de la délégation aux outre-mer de l’Assemblée Nationale sur le grand âge en 2020, notait : « En Martinique, d’ici à 2030, les 60 ans et plus seront plus nombreux que les moins de 20 ans. De 2005 à 2030, leur part aura plus que doublé, passant de 17 % à 36 % (146 600 personnes). Elle sera de 34 % en Guadeloupe (165 400 personnes) »

En 2050, La Réunion comptera autant de personnes âgées de 60 ans ou plus que de jeunes de moins de 20 ans. La part des seniors et celle des jeunes seraient identiques, représentant chacune 27 % de la population de l’île.

A cette transition démographique s’ajoutent des paramètres socio-économiques très différents du reste du territoire national:
- Tous les territoires d’outre-mer souffrent de conditions économiques beaucoup moins favorables que la moyenne métropolitaine ( chômage, pauvreté, faiblesse du pouvoir d’achat et du potentiel fiscal) .
- Sont également surreprésentées certaines maladies ( diabète et AVC par exemple)
- Enfin, et il s’agit d’une différence d’importance majeure, l’entrée en dépendance se situe à environ 65 ans contre 85 ans en Métropole, la très grande majorité des personnes dépendantes souhaitant rester à domicile.

Ces réalités structurelles, constituant des « caractéristiques et contraintes particulières » au sens de l’article 73 de la Constitution, impliquent une adaptation de certains paramètres de calcul des concours de la CNSA aux dépenses APA .

L’article 223-11 du code de la sécurité sociale met en œuvre un mécanisme de compensation lorsque le rapport entre les dépenses nettes d’APA et le potentiel fiscal excède 30 % ( « clause de sauvegarde »)

Dans le cadre d’une démarche souple et d’approche différenciée, le présent amendement se propose de laisser aux pouvoirs publics la possibilité d’étudier au besoin, un taux spécifique pour une ou plusieurs collectivités régies par l’article 73 de la Constitution

Après l’article 9 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 2133-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 2133-1-… ainsi rédigé :

« Art. L. 2133-1-…. – Les messages publicitaires et activités promotionnelles en faveur de produits alimentaires et boissons trop riches en sucre, sel ou matières grasses et ayant notamment pour cible les enfants de moins de seize ans sont soumis au versement d’une contribution dont le produit est affecté à la branche maladie de la sécurité sociale.

« Cette contribution est assise sur le montant annuel des sommes destinées à l’émission et à la diffusion de ces messages, hors remise, rabais, ristournes et taxes sur la valeur ajoutée, payées par les annonceurs. Le montant de cette contribution est égal à 10 % du montant de ces sommes.

« Le fait générateur est constitué par la diffusion des messages publicitaires ou la mise à disposition des documents visés au premier alinéa. La contribution est exigible au moment du paiement par l’annonceur aux régies ou au moment de la première mise à disposition des documents visés. La contribution est déclarée, liquidée, recouvrée et contrôlée selon les procédures et sous les mêmes sanctions, garanties et privilèges que la taxe sur la valeur ajoutée. Les réclamations sont présentées, instruites et jugées selon les règles applicables à cette même taxe. Il est opéré un prélèvement de 10 % effectué par l’État sur le montant de cette contribution pour frais d’assiette et de recouvrement.

« Les modalités d’application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d’État pris après avis de Santé publique France. »

L’obésité est un enjeu majeur car elle touche de plus en plus de jeunes enfants et est responsable de plus de 12 maladies. Véritable priorité de santé publique, la commercialisation de produits alimentaires et de boissons trop riches en sucre, sel ou matières grasses doit désormais se poser et s’imposer.  

L’échec des mesures non contraignantes nous oblige dorénavant à être plus efficaces quant aux mesures à mettre en œuvre afin d’impulser un réel changement de comportements alimentaires de nos plus jeunes. Bien que conscient de l’investissement du Gouvernement sur ce sujet, le législateur doit limiter en urgence le développement de l’épidémie de surpoids et d’obésité car elle aura un impact certain sur l’avenir de notre système de protection sociale. Travailler avec l’ARCOM afin de réduire au maximum la diffusion de ce type de publicités aux heures de grande écoute, ne suffit plus.

Aussi et en complément des recommandations d’ores et déjà listées par le rapport sénatorial de la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale sur la fiscalité comportementale, cet amendement propose de soumettre toute publicité en faveur de ces produits au versement d'une contribution dont le produit sera affecté à la branche maladie de la Sécurité sociale.  

Après l'article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La première phrase du troisième alinéa de l’article L. 6316-1 du code de la santé publique est ainsi rédigée : « Un acte de télémédecine ne peut donner lieu à la prescription ou au renouvellement d’un arrêt de travail. »

Si la télémédecine a indéniablement facilité l’accès aux soins, elle a aussi permis des dérives, notamment avec des prescriptions d’arrêts de travail abusifs. Ces arrêts de complaisance, trop souvent obtenus sans un réel besoin, représentent un coût financier conséquent pour la société et grèvent le budget de l’État et de la sécurité sociale.

Cet amendement propose donc de redéfinir les limites en interdisant toute prescription ou renouvellement d’arrêt de travail en téléconsultation, quelle que soit sa durée. Seul un examen en présentiel garantirait une évaluation objective de la situation médicale. Cette mesure vise à lutter contre les abus, assurer une distribution équitable des soins et protéger les finances publiques, en respectant les contraintes budgétaires actuelles tout en maintenant la qualité des soins.

Après l'article 5

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – La sous-section 1 de la section 2 du chapitre I^er du titre III du livre VII du code rural et de la pêche maritime est complétée par un article L. 731-13-… ainsi rédigé : 

« Art. L. 731-13-…. – Les personnes non salariées agricoles confrontées à des pertes d’activité liées à la fièvre catarrhale ovine sont exonérées des cotisations sociales mentionnées à l’article L. 731-10 dues au titre des rémunérations dues au titre de l’année 2024. 

« Un décret détermine les conditions d’application et d’éligibilité de la présente exonération. »

II. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre I^er du livre III du code des impositions sur les biens et services.

Après l’article 3 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Les médecins installés en Guyane, à Mayotte, en Martinique et en Guadeloupe où l’offre de soins est insuffisante peuvent décider, en même temps qu’ils font valoir leur droit à la retraite, de poursuivre leur activité en cumul-emploi retraite pendant un délai de cinq ans.

Ces mêmes médecins bénéficient d’une exonération fiscale à 100 % pendant toute la durée de ces cinq ans. Le bénéfice de cette disposition est subordonné à la double condition que le bénéficiaire soit installé dans une zone sous-dotée, définie en application du B du 3 de l’article 42 de la loi n° 95-115 du 4 février 1995 d’orientation pour l’aménagement et le développement du territoire, et soit à la retraite. À l’issue de ces cinq ans, l’exonération cesse. Un décret pris en Conseil d’État précise les modalités d’application du présent article.

II. – La perte de recettes résultant pour l’État du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre I^er du livre III du code des impositions sur les biens et services.

Cet amendement vise à instaurer une mesure fiscale à l’adresse des médecins en exercice proche de la retraite afin de les inciter, sur une période limitée, à maintenir leur exercice quelques années de plus.

Les territoires ultramarins sont des zones caractérisées par une offre de soins très insuffisante pour leur population, du fait d’un faible renouvellement des professionnels, de leurs départs à la retraite ou encore par des difficultés d’accès à cette offre : temps d’accès, délais d’attente pour un rendez-vous.

La Guyane avec ses 300 000 habitants ne compte que 152 médecins libéraux contre 630 en Corse pour une population quasi-similaire. Aussi, 45 % des médecins libéraux en Guyane ont plus de 60 ans. L’effondrement de la démographie médicale libérale provoquera l’embolie des urgences hospitalières.

Il est urgent de mettre en place des solutions pour compenser les départs à la retraite et le vieillissement de la population médicale.

Supprimer cet article.

1,4 million de pensionnés d’une caisse française, et leur conjoint survivant, sont établis à l’étranger. 80% sont concentrés sur 5 pays, correspondant à l’immigration de travail des 50 dernières années et à la population française établie à l’étranger. Environ la moitié des pensionnés d’un régime français est établie dans un pays européen.

L’article dont nous proposons la suppression a été introduit par l’Assemblée nationale, dans une démarche de caricature des Français de l’étranger, présentés tout à la fois comme profiteurs d’un système et fraudeurs. 

Le premier paragraphe de cet article prévoit de soumettre les pensions des Français de l’étranger à la contribution sociale généralisée (CSG), en contradiction avec le droit européen, qui n’admet pas que l’on soumette à des prélèvements sociaux les revenus, de toute nature, de personnes affiliées à un régime de sécurité sociale d’un autre pays européen (UE, EEE, Suisse). Les jurisprudences Ruyter et Dreyer de la CJUE, qui ont vu la France condamnée, sont bien connues. 

La disposition proposée est ensuite contraire aux conventions sociales auxquelles la France est partie. Rappelons de surcroit que plus de 120 conventions pour lutter contre la double imposition en matière fiscale obligent notre pays envers ses partenaires. 

En outre, cette disposition méconnait le fait que seuls les pensionnés du régime français, qu’ils soient ou non de nationalité française, ayant cotisé au moins 15 ans, peuvent prétendre à bénéficier de la prise en charge de leurs dépenses de santé en France. Ainsi, l’on prétend à nouveau soumettre des personnes à une cotisation sociale sans être bénéficiaires de droits à la sécurité sociale. Cette injustice a conduit le Sénat à voter chaque année la suppression de la soumission des revenus immobiliers en France des personnes établies hors Europe votée en 2012. 

Dans un second temps, l’article dont nous proposons la suppression témoigne d’une grande méconnaissance des obligations auxquelles sont soumis nos retraités établis à l’étranger. 

En France, les informations relatives au décès d’un pensionné sont facilement transmises aux caisses de retraites. À l’étranger, les pensionnés doivent fournir un certificat de vie chaque année. 

Depuis 2019, ils ne peuvent plus faire attester de leur existence auprès de leur consulat et doivent faire la démarche auprès d’une autorité locale dont la liste a été établie par le ministère de l’Europe et des Affaires étrangères. Les consulats conservent néanmoins une responsabilité subsidiaire, dans les cas de contentieux. L’insuffisance des ETP dans les consulats permet d’expliquer l’évolution du dispositif au bénéfice des autorités ou organismes locaux.

Depuis 2019 également, les attestations de vie ont été mutualisées, grâce à la création d’un groupement d’intérêt public, le GIP Union Retraite.Depuis 2020 également, le code de la sécurité sociale prévoit en son article L161-24-1 que la preuve de l’existence peut être apportée grâce à l’existence de données biométriques. Une application  numérique « Mon certificat » a été lancée cette année. Elle utilise les données biométriques pour permettre à l’usager d’apporter la preuve de son existence, sans se déplacer. 
Ces avancées ont été de longue date demandées par les parlementaires, qui les ont saluées. 
Ainsi, l’article introduit par l’Assemblée nationale est d’une part soit contraire aux droits européen et conventionnel, soit à la position du Sénat et, d’autre part, aussi inutile qu’inapplicable. 

Après l'article 8 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 114-12-4 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Ces mêmes organismes et administrations communiquent, dans les mêmes conditions et sous les mêmes réserves, avec les organismes et administrations chargés des mêmes missions dans un autre État membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’espace économique européen. »

La fraude transfrontalière est connue et massive.

Elle a fait l'objet d’une résolution du Sénat.

La résolution de M. Reichardt portait essentiellement sur l'application des échanges entre organismes européens dans le cadre du système EESSI et les moyens d'optimiser la lutte contre les fraudes, notamment au détachement, dans le cadre contraignant fixé par la CJUE (comme l'indique le rapport de la commission des affaires européennes : http://www.senat.fr/rap/l19-357/l19-3570.html#toc0)

C'est un sujet important qui doit être traité et qui relève du PLFSS.

Des engagements ont été pris et non tenus, c’est la raison du présent amendement.

Ce sujet a été repris dans une question posée en séance publique par Mme Annick Jacquemet sur la fraude à l’assurance chômage.

Après l'article 8 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois suivant l’adoption de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur l’état de la lutte contre les fraudes transfrontalières, faisant notamment mention des conventions signées et de leur application, et de conventions en cours de négociation précisant le stade de ces négociations et les problèmes éventuellement rencontrés.

Il est également fait mention de l’état d’avancement des échanges de données avec les organismes européens partenaires.

Le Sénat n’aime pas les demandes de rapport certes, mais parfois c’est la seule voie pour éclairer le Parlement.

Le Sénat a adopté Le 26 février 2020, à l'issue de l'examen par la commission des affaires européennes, le rapport de Mmes Laurence Harribey et Pascale Gruny, la proposition de résolution européenne n° 275 (2019-2020) de M. André Reichardt visant à lutter contre la fraude sociale transfrontalière et améliorer la coopération européenne en matière de lutte contre la fraude aux prestations sociales.

Résolution votée résolution oubliée.

La question demeure entière spécialement alors que la crise économique fait rage.

Le centre de liaisons européennes et internationales de sécurité sociale ne peut répondre à toutes les interrogations du Parlement.

Combien de conventions signées et quel est le stade des échanges de données ?

Combien de conventions en cours et quelles perspectives de signatures ?

Quelles entraves à la mise en place de ces conventions ?

Toutes ces questions ne trouveront leurs réponses que dans le cadre d’un rapport remis au Parlement.

Le partage des informations reçues des pays tiers doit faire l’objet d’une communication transversale. L’exemple de la période d’activité qui est communiquée à la CPAM par le formulaire S072, qui comprend l’identification de la personne, son adresse, l’entreprise employeur, et la période d’activité́ concernée, doit pouvoir être transmise aux organismes sociaux (CAF notamment), Pôle Emploi et MSA.

Il convient également d’assurer un meilleur suivi des formulaires attestant de la législation applicable au travailleur qui n’est pas affilié dans le pays de travail (formulaire A1). Sur la base des contrôles effectués pour lutter contre le dumping social, le ciblage effectué au travers du data mining et du croisement de données doit être renforcé.

Une collaboration renforcée entre les pays frontaliers des services d’inspection doit être mise en place afin d’organiser des enquêtes conjointes. Ainsi les OPS et les services d’enquête pourront améliorer les échanges et le croisement de données de contrôles.
Les indemnités d’incapacité́ de travail, versées sous forme d’indemnités journalières (IJ) ou de pensions/rentes payées par la CPAM et accordées au titulaire par un médecin traitant, doivent faire l’objet d’une démarche vis-à- vis de l’OPS. Le contrôle de ces situations est à̀ renforcer et la procédure de vérification documentaire à consolider (l’attestation sur l’honneur ouvre à des voies de fraudes trop importantes).

Bref une somme d’informations qui sont utiles pour juguler la fraude sociale transfrontalière et améliorer les comptes sociaux une demande opportune et bien-fondé dans le PLFSS.

Après l'article 8 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 114-16-3 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

«...° Le ou les présidents des tribunaux de commerce du ressort. »

La conférence des greffiers des tribunaux de commerce a rendu un livre blanc avec des propositions de meilleure lutte contre la fraude.

Le dispositif proposé en fait partie.

Il convient également de souligner que des liens étroits et des échanges d’informations existent localement entre les greffiers et les services des impôts des entreprises. En effet, l’article L. 101 A du livre des procédures fiscales, créé par la loi de finances pour 2022, permet désormais au greffier de communiquer à l’administration fiscale et à l’administration des douanes tout renseignement ou tout document de nature à faire présumer une fraude qu’il recueille à l’occasion de l’exercice de sa mission.

Un dispositif similaire au profit des organismes sociaux a été intégré par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 qui a créé le nouvel article L. 114-16 (2° ) du code de la sécurité sociale »

La profession a souhaité prendre une part plus active à la lutte contre les fraudes. » (https ://www.cngtc.fr/fr/actualite.php?id=284)

Après l'article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le deuxième alinéa de l’article L. 111-1 du code la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : « Les conditions de résidence régulière sont contrôlées périodiquement. »

Amendement de bon sens, il s’agit de contrôler chaque fois que cela est possible les conditions de résidence des demandeurs de prestations sociales.

La notion de périodiquement ne saurait être une charge nouvelle car il constitue l’exacte reprise du dispositif qui figure à L. 114-10-2 du code de la sécurité sociale.

Après l’article 8 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 111-2 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 111-2-… ainsi rédigé :

« Art. L. 111-2-….- Au sens du présent code, la résidence principale d’une personne doit être justifiée dans des conditions fixées par décret.

« L’élection de domicile ne vaut pas résidence. »

De nombreux abus ont été relevés concernant la facilité dite « domicilié chez » permettant de nombreuses fraudes à la résidence.

Il ne faut pas confondre boîte aux lettres et résidence.

La notion de résidence ouvre des droits il est donc impératif de bien la définir.

Après l'article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la première phrase du premier alinéa de l’article L. 161-1-4 du code de la sécurité sociale, après le mot : « notamment » sont insérés les mots : « les pièces justifiant de son séjour régulier en France et de la réalité de sa résidence, ».

L’alinéa est ainsi rédigé :

« Les organismes de sécurité sociale demandent, pour le service d'une prestation ou le contrôle de sa régularité, toutes pièces justificatives utiles pour vérifier l'identité du demandeur ou du bénéficiaire d'une prestation ainsi que pour apprécier les conditions du droit à la prestation, notamment la production d'avis d'imposition ou de déclarations déposées auprès des administrations fiscales compétentes. Les organismes peuvent se dispenser de ces demandes lorsqu'ils sont en mesure d'effectuer des contrôles par d'autres moyens mis à leur disposition »

L’amendement vise à faciliter le travail de contrôle en précisant les points qui sont susceptibles d’en être l’objet.

Après l'article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le I de l’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque le contrôle révèle une fraude manifeste, une procédure de déconventionnement provisoire peut être déclenchée. »

L’article L315-1 du code de la Sécurité sociale dispose :

« I. – Le contrôle médical porte sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles. II. – Le service du contrôle médical constate les abus en matière de soins, de prescription d’arrêt de travail et d’application de la tarification des actes et autres prestations. Lorsque l’activité de prescription d’arrêt de travail apparaît anormalement élevée au regard de la pratique constatée chez les professionnels de santé appartenant à la même profession, des contrôles systématiques de ces prescriptions sont mis en œuvre dans des conditions définies par la convention mentionnée à l’article L. 227-1. »

Les nombreux rapports remis attestent de l’importance de la fraude du corps médical et para médical et du peu de moyens mis dans la poursuite et la sanction de ces fraudes.

Ce laxisme a un coût pour notre système de santé, une telle mesure a donc sa place dans le PLFSS, la lutte contre la fraude aux finances publiques concerne toutes les activités sans crainte révérencielle de déplaire.

Après l’article 8 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la dernière phrase du premier alinéa de l’article L. 114-10-2 du code de la sécurité sociale, après les mots : « aux fichiers des services de l’État », sont insérés les mots : « , notamment au fichier des personnes recherchées dans des conditions fixées par décret, »

Le FPR comporte désormais les personnes frappées d’OQTF la pratique montre que les contrôles de la condition de séjour régulier en France sont insuffisants.

L’actualité a montré de nombreux cas de personnes en situation irrégulière, voire frappées d’OQTF qui continuaient de percevoir différentes prestations de façon indue.

Après l'article 9 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le chapitre III du titre III du livre premier de la deuxième partie du code de la santé publique est complété par un article L. 2133-… ainsi rédigé :

« Art. L. 2133-…. – Les messages publicitaires en faveur de denrées alimentaires sont accompagnés de la forme de présentation complémentaire à la déclaration nutritionnelle en application de l’article L. 3232-8. Dans le cas des messages publicitaires sur internet, télévisés ou radiodiffusés, cette obligation ne s’applique qu’aux messages émis et diffusés à partir du territoire français et reçus sur ce territoire. La même obligation d’information s’impose à toute promotion, destinée au public, par voie d’imprimés et de publications périodiques édités par les producteurs ou distributeurs de ces produits.

« Les annonceurs et les promoteurs peuvent déroger à cette obligation sous réserve du versement d’une contribution dont le produit est reversé sans rang de priorité aux branches mentionnées à l’article L. 200-2 du code de la sécurité sociale.

« La contribution prévue à l’alinéa précédent est assise, s’agissant des messages publicitaires, sur le montant annuel des sommes destinées à l’émission et à la diffusion de ces messages, hors remise, rabais, ristourne et taxe sur la valeur ajoutée, payées par les annonceurs. Le montant de cette contribution est égal à 5 % du montant de ces sommes.

« La contribution prévue au deuxième alinéa est assise, s’agissant des autres types de promotion de ces produits, sur la valeur hors taxe sur la valeur ajoutée des dépenses de réalisation et de distribution qui ont été engagées au titre de l’année civile précédente, diminuée des réductions de prix obtenues des fournisseurs qui se rapportent expressément à ces dépenses. La base d’imposition des promoteurs qui effectuent tout ou partie des opérations de réalisation et de distribution avec leurs propres moyens d’exploitation est constituée par le prix de revient hors taxe sur la valeur ajoutée de toutes les dépenses ayant concouru à la réalisation desdites opérations. Le taux de la contribution est fixé à 5 % du montant hors taxe sur la valeur ajoutée de ces dépenses.

« Le fait générateur est constitué par la diffusion des messages publicitaires ou la mise à disposition des documents visés au premier alinéa. La contribution est exigible au moment du paiement par l’annonceur aux régies ou au moment de la première mise à disposition des documents visés. La contribution est déclarée, liquidée, recouvrée et contrôlée selon les procédures et sous les mêmes sanctions, garanties et privilèges que la taxe sur la valeur ajoutée. Les réclamations sont présentées, instruites et jugées selon les règles applicables à cette même taxe. Il est opéré un prélèvement de 1,5 % effectué par l’État sur le montant de cette contribution pour frais d’assiette et de recouvrement.

« Les modalités d’application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d’État pris après avis de l’Agence nationale chargée de la sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail et après consultation de l’Autorité de régulation professionnelle de la publicité.

« Les dispositions du présent article entrent en vigueur à la date de publication du décret mentionnée au précédent alinéa, et au plus tard le 1^er juin 2025. »

Cet amendement vise à rendre obligatoire la mention du nutriscore sur tous les supports publicitaires pour les denrées alimentaires, sauf à ce que les industriels versent une contribution dont le produit sera fléché à la Sécurité sociale.
 
Cet amendement, déposé par le député Olivier Véran et de nombreux députés de la majorité présidentielle, avait été adopté à l’Assemblée nationale dans une proposition de loi du groupe La France Insoumise en 2019. Cette proposition a été reprise par le député Frédéric Valletoux lors de l’examen de la dernière LFSS. 
 
Le nutriscore est une échelle graphique et visuelle de l’étiquetage nutritionnel, conçue par Santé Publique France, l’Anses et le Haut Conseil de la Santé Publique, recommandée par le Ministère de la Santé, saluée par l’OMS, les organisations de consommateurs, les professionnels de santé et plébiscitée par les citoyens qui s’y sont montrés favorables à 91 %.
 
Depuis, cette échelle s’est démocratisée et est bien identifiée du grand public. Cette information transparente et directe du grand public permet de répondre à un double objectif : mieux informer et sensibiliser le consommateur dans ses choix, et inciter les industriels à améliorer la qualité nutritionnelle de leurs produits. Des études menées par les autorités sanitaires ont démontré que le nutriscore orientait le choix des consommateurs vers des produits plus sains, en particulier chez les plus jeunes.
 
La mention du nutriscore sur les emballages n’est pas obligatoire pour des raisons de conformité au droit européen, mais elle est recommandée par les autorités et de plus en plus utilisée par les industriels.
 
Cette disposition est une mesure de santé publique, pour mieux orienter le consommateur, et mieux prévenir le développement de maladies comme le diabète et l’obésité.

Cet amendement a été proposé par la Fédération des Diabétiques.

Après l’article 16 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au dernier alinéa de l’article L. 160-1 du code de la sécurité sociale, les mots : « d’un an » sont remplacés par les mots : « de trois mois ».

Il s’agit de limiter la prise en charge au titre du régime général de personnes n’ayant plus de droit au séjour régulier en France.

La durée d’un an semble longue sachant que les ayants droits mineurs continuent d’être couverts au titre des articles suivants du CSS.

Après l’article 8 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 161-24-2 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« La décision de suspension est communiquée à l’ensemble des organismes de la sécurité sociale ainsi qu’aux services de l’état civil. »

Amendement de bon sens.

Après l'article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au deuxième alinéa de l’article L. 114-9 du code de la sécurité sociale, les mots : « le cas échéant, s’il peut être identifié, » sont supprimés.

La lutte contre la fraude sociale nécessite la mobilisation de tous les acteurs et leur coopération.

Les organismes complémentaires, en tant que financeurs et acteurs de la protection sociale, ont un intérêt légitime à lutter contre la fraude. Ils agissent en ce sens depuis de nombreuses années, en particulier dans les domaines où ils sont les premiers financeurs (optique, audiologie et dentaire notamment), et ont développé des services et outils anti-fraue sécurisés et parfaitement conformes aux RGPD et aux recommandations en matière de protections des données.

Après l'article 8 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le premier alinéa de l’article L. 114-12-3-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Toute attribution d’un numéro des personnes au répertoire national d’identification des personnes physiques, y compris d’un numéro d’inscription au répertoire de l’Institut national de la statistique et des études économiques d’attente, ne peut se faire qu’après vérification par tous moyens de la régularité du séjour du demandeur. »

L’article L.114-12-3-1 avait été adopté au Sénat, sans qu’aucun amendement n’ait été déposé, lors de l’examen du PLFSS pour 2021. Cet amendement vient compléter cet article en proposant une mesure de bon sens visant à un contrôle de la régularité de la situation sur le territoire de la personne qui sollicite l'ouverture de droits ou l'attribution de prestations servies par les organismes de sécurité sociale. Il s’agit d’une harmonisation avec les dispositions de l’article 114-10-2 qui vérifie les conditions de régularité de la situation des étrangers en France.

Après l'article 16 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport détaillant l’impact et l’évaluation du système de cotation des soins appliqué par les infirmiers diplômés d’État libéraux. Ce rapport détaille notamment les erreurs de cotations constatées par l’Assurance Maladie et leurs origines, le recensement de tous les actes prescrits sans possibilité de cotation, l’évolution des actes prescrits en lien avec la prise en charge des pathologies en développement, le coût de gestion systémique de la nomenclature et l’effet de la nomenclature sur la durée de vie professionnelle des infirmiers libéraux.

Les infirmiers libéraux diplômés d’État, pour la rémunération de leurs actes, se heurtent à une nomenclature qui constitue un poids significatif dans l’exercice de leur profession.
Les problèmes générés par cette nomenclature sont de plusieurs ordres :
- Non reconnaissance de certains actes prescrits par les médecins
- Complexité de la nomenclature qui entraine des erreurs de facturation et des recours de l’Assurance Maladie pour recouvrir ce qui est considéré comme indus
- Cotation différente d’un même acte selon la situation du patient au regard de sa pathologie et de son niveau de prise en charge
- Coût significatif des logiciels de facturation lié à la complexité de la nomenclature.
Ces difficultés pèsent sur les professionnels et sur la qualité de prise en charge des patients.
Dans un contexte de pénurie médicale et de développement des stratégies de glissement de tâches et des exercices coordonnés, cette nomenclature constitue un frein à l’évolution du système de santé. Il est urgent qu’une évaluation du système de cotation soit réalisée. La nomenclature doit être adaptée à la réalité des actes de soin à accomplir et ne doit pas favoriser l’épuisement professionnel.

Après l’article 16 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le II de l’article L. 162‐1‐7 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« …° Les ordres professionnels des professions de santé mentionnées à l’article L. 162-1-13 du code de la sécurité sociale. »

Cet amendement vise à ce que les ordres professionnels disposent, comme les conseils nationaux professionnels mentionnés à l'article L. 4021-3 du code de la santé publique et les associations d'usagers agréées au titre de l'article L. 1114-1 du même code, de la compétence pour solliciter directement l’évaluation des actes par la Haute Autorité de Santé en vue de leur inscription dans les nomenclatures existante.
En effet, les ordres disposent d’une expertise approfondie des pratiques médicales, paramédicales et des réalités du terrain.
Ils sont particulièrement bien placés pour identifier les besoins d’évaluation des actes médicaux et paramédicaux. Permettre aux ordres professionnels de déposer des demandes d’évaluation auprès de la Haute Autorité de Santé garantirait des prises de décision plus adaptées aux évolutions des pratiques et aux compétences des professionnels de santé.
Cette nouvelle compétence accordée aux ordres professionnels renforcerait l'efficacité des
évaluations, assurerait une meilleure adéquation entre les actes inscrits et les besoins réels des
praticiens, et contribuerait à améliorer la qualité des soins dans l'intérêt des patients.

Après l’article 3 quater

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans les six mois qui suivent la publication de la loi de financement de la sécurité sociale ,le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur l’état de la dette hospitalière des non résidents non assurés et les solutions qu’il entend apporter à cette situation qui n’a que trop duré.

Les établissements hospitaliers français affichent une créance impayée de plus de 140 millions d'euros ,pour des raisons difficilement compréhensibles .

En effet ,si un non-résident non-assuré bénéficie de soins en France ,il ne peut pas régler directement la facture.

Celle ci lui est envoyée plus tard ,si par chance ses coordonnées sont convenablement recueillies.

À ce moment il doit se connecter avec un mot de passe et un identifiant sur un site en français ,ce qui n'est pas forcément ni facile pour lui .

Bref ,cette incapacité des établissements hospitaliers ,entraine par la suite une surcharge de travail des services consulaires qui doivent partir à la recherche des étrangers soignés en France .

Bien souvent l'établissement hospitalier n'a pas pris soin de procéder à une photocopie du passeport et/ou  l'orthographe du patronyme est erronée.

En cas de dette hospitalière l'individu souvent de bonne foi ,se verra de surcroît interdit de visa pour la France .

Cette situation connue ne peut pas perdurer .

Le rapport à intervenir permettra sans doute de trouver des solutions à cette situation absurde et dispendieuse pour nos finances publiques.

Après l'article 8 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 114-10-1-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les droits d’une personne faisant l’objet d’une obligation de quitter le territoire français sont immédiatement suspendus, sauf cas d’urgence médicale. »

La personne visée par une OQTF n’est plus en capacité de recevoir de prestations, sauf situation médicale d’urgence. C’est l’objet du présent amendement.

Il faut rappeler que l’auteur plaide depuis 5 ans pour une consultation obligatoire du fichier AGDREF avant l’ouverture des droits à prestations.

Cette proposition est en cohérence avec la condition de résidence régulière en France.

Après l’article 8 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa de l’article L. 114-16-1, après le mot : « État », sont insérés les mots : « , des collectivités territoriales » ;

2° L’article L. 114-16-3 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« …° Les agents mentionnés à l’article L. 133-2 du code de l’action sociale et des familles. » ;

3° Après le 3° de l’article L. 114-19, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« …° Aux agents chargés du contrôle mentionnés à l’article L. 133-2 du code de l’action sociale et des familles ».

Cet amendement vise à permettre aux agents habilités par le Président du Conseil départemental de pouvoir échanger tous renseignements et tous documents utiles à l’accomplissement des missions de recherche et de constatation de fraudes sociales.

Dans le cadre du rapport de mission confiée par le Premier Ministre « Lutter contre les fraudes aux prestations sociales, un levier de justice sociale pour une juste répartition » remis en 2019, il avait été relevé que les départements étaient confrontés à de très grandes difficultés, d’autant plus que les départements limitrophes ne communiquent pas entre eux sur ces données.

Après l’article 8 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 114-10-3 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 114-10-… ainsi rédigé :

« Art. L. 114-10-…. – I. – Dans le cadre des contrôles mentionnés à l’article L. 114-10, en cas de circonstances susceptibles de mettre en péril le recouvrement de l’indu ou de la fraude constatée, les agents mentionnés à l’article L. 114-16-3 peuvent dresser un procès-verbal de flagrance sociale comportant l’évaluation du montant de l’indu ou de la fraude.

« Ce procès-verbal est signé par l’agent de contrôle et par la personne en cause. En cas de refus de signer, mention en est faite au procès-verbal.

« L’original du procès-verbal est conservé par la structure à l’origine du contrôle et copie est notifiée à la personne en cause.

« II. – La notification du procès-verbal de flagrance sociale permet de procéder à une ou plusieurs mesures conservatoires mentionnées aux articles L. 521-1 à L. 533-1 du code des procédures civiles d’exécution à hauteur d’un montant qui ne peut excéder le montant de l’indu ou de la fraude constatée. »

Cet amendement vise à étendre la flagrance sociale à tout type de fraude sociale.

En matière fiscale, cet outil de la flagrance permet aux agents des impôts de dresser un procès-verbal qui emporte des effets comme des mesures conservatoires en cas de constatation de faits frauduleux. Rapide et efficace, la flagrance a fait ses preuves dans la lutte contre la fraude fiscale.

Ce dispositif avait été adopté par le Sénat lors de l’examen de la proposition de loi tendant à appliquer vingt-quatre mesures urgentes pour lutter contre les fraudes sociales en 2021.

Après l’article 19

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le deuxième alinéa de l’article L. 162-17 du code de sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé : 

« Le montant de la prise en charge des médicaments inscrits sur les listes mentionnées aux premier et deuxième alinéas et à l’article L. 5123-2 du code de santé publique prend en compte l’économie résultant de l’impact du médicament sur l’organisation des soins par rapport au médicament de référence. »

Notre système de santé doit s’adapter à une progression dynamique des dépenses, portée notamment par le vieillissement de la population, la chronicisation des pathologies et l’arrivée de nombreuses innovations thérapeutiques. Des changements structurels sont également nécessaires pour garantir l'accès aux soins et aux traitements partout sur le territoire.

Pour répondre à ces enjeux, les innovations technologiques récentes, telles que des nouvelles formes galéniques, permettent d’améliorer les parcours de soins, de faciliter l’usage des médicaments par les soignants ou d’alléger le fardeau des patients. Au-delà de leur seul bénéfice clinique, elles ont aussi un impact organisationnel générateur d’économies et d'efficience dans l'organisation des soins. Le changement de la voie et/ou du schéma d’administration d’un médicament peut en effet améliorer et rendre plus efficients le parcours de soins et ainsi avoir des bénéfices tant pour le patient que pour le système de soins. Par exemple, dans le cas du cancer du sein, l’administration de la forme souscutanée permet une réduction du temps pour les professionnels hospitaliers (de 77 % et 58 % lors de la dose de charge et d'entretien) et pour le patient (de 1h45 et 45 min) en plus de générer des économies de consommables pour l’hôpital (13,31€/injection en cas de monothérapie). 

Cet impact organisationnel, fortement recommandé par les autorités de santé, comme la HAS dans son rôle d’évaluateur, n’est pourtant aujourd’hui pas pris en compte ou valoriser, alors même qu’il représente une voie d’économie pour notre système de soin. 

Plus encore, la rédaction du code de la sécurité sociale (art. R. 163-5) impose un prix plus faible.  Afin de faciliter la diffusion de ces innovations à l’hôpital et de reconnaître l’intérêt économique pour le système de santé, il est proposé ici de prévoir, pour ces médicaments, une prise en compte de l’impact organisationnel positif qu’ils permettent sur le système de soins, notamment en termes économiques et financiers. 

Cet amendement permet un alignement des prix de différentes formes d’une même molécule en valorisant celles qui représentent un impact positif sur les finances de la sécurité sociale, et in fine une baisse de l’impact du médicament sur le système de soins dans son ensemble. 

Après l’article 17 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – À titre expérimental, pour une durée de cinq ans et sur le territoire de trois régions, l’État peut autoriser, par dérogation à l’article R. 871-2 du code de la sécurité sociale, une participation aux frais de soins dentaires prothétiques mentionnés au 5° du même article par l’assuré social lorsque ces soins sont le résultat d’une absence d’examen de prévention bucco-dentaire annuel.

II. – Les modalités d’application de l’expérimentation sont fixées par décret pris en Conseil d’État.

III. – Au plus tard six mois avant la fin de l’expérimentation, le Gouvernement remet au Parlement un bilan de cette expérimentation, qui porte notamment sur l’opportunité de la généralisation du dispositif.

L’incidence de l’état de santé bucco-dentaire sur l’état de santé général d’un individu est souvent minimisée, voire méconnue. Pourtant, plusieurs études démontrent qu’une mauvaise hygiène dentaire accroît le risque de pathologies pouvant être graves (maladies cardiovasculaires, maladies broncho-pulmonaires, diabète, polyarthrite rhumatoïde, obésité). À titre d’exemple, un nettoyage et un détartrage réguliers réduisent de 24% le risque d’attaque cardiaque et de 13% le risque d’accident vasculaire cérébral.

La Haute Autorité de Santé recommande une visite annuelle chez le chirurgien-dentiste afin de détecter et de soigner au plus tôt d’éventuelles pathologies dentaires. Cette consultation permet à la fois le dépistage d’une pathologie, mais également la transmission auprès de l’individu de conseils d’éducation à la santé. Malgré cette recommandation, 37% des personnes interrogées en 2018 consultaient moins d’une fois par an leur chirurgien-dentiste.

L’Allemagne met en œuvre une politique de prévention incitative par un système de bonification, dont la France pourrait s’inspirer. En effet, si un patient visite régulièrement son dentiste sur une période de cinq ans, il bénéficiera d’une prise en charge à hauteur de 65% au lieu des 50 % de base sur les actes prothétiques.

En France, grâce à l’offre « 100% Santé » dentaire, certains soins dentaires prothétiques (bridges, couronnes et prothèses amovibles) sont entièrement pris en charge par l’Assurance maladie et les complémentaires santé. Afin d’encourager la réalisation de cet examen de prévention bucco-dentaire annuel, le présent amendement vise à expérimenter sur une période permettant d’avoir un retour d’expérience suffisant le conditionnement de cette prise en charge à la réalisation de cet examen annuel

I. – Après l’alinéa 10

Insérer neuf alinéas ainsi rédigés :

...) Le II est ainsi rédigé :

« II. – Le montant de la contribution due par chaque entreprise mentionnée au I de l’article L. 138-10 est déterminé :

« 1° À concurrence de 50 %, au prorata du montant remboursé par l’assurance maladie au titre des médicaments qu’elle exploite, importe ou distribue au sein du montant total remboursé par l’assurance maladie défini au même I ; 

« 2° À concurrence de 30 %, en fonction de la progression du montant remboursé par l’assurance maladie au titre des médicaments que l’entreprise exploite, importe ou distribue par rapport à l’année précédente définie audit I ;

« 3° À concurrence de 20 %, en fonction du lieu de production des médicaments que l’entreprise exploite, importe ou distribue au sein du montant total remboursé par l’assurance maladie défini au même I.

« La fraction de la part de la contribution due en fonction du lieu de production est déterminée ainsi :

« 

  » ;

…) Après le II, il est inséré un paragraphe ainsi rédigé :

« II .... – La part de la contribution prévue au 3° du II n’est pas applicable pour le calcul de la contribution due au titre des spécialités génériques mentionnées au 5° de l’article L. 5121-1 du code de la santé publique. L’application du présent II bis ne peut avoir pour effet de diminuer le montant total de la contribution calculé selon les modalités prévues à l’article L. 138-12 du présent code. Le montant à redistribuer dû par chaque entreprise redevable est réparti au prorata de la contribution au titre des spécialités au présent II bis. Le cas échéant, la contribution due par chaque entreprise en application du présent article peut être augmentée du montant issu de cette redistribution, sans excéder 12 % du montant remboursé par l’assurance maladie. »

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre I^er du livre III du code des impositions sur les biens et services.

Le présent amendement vise à modifier les règles régissant la contribution de chaque entreprise redevable au titre de la clause de sauvegarde du médicament.

Cet amendement substitue une nouvelle règle de répartition de la contribution due par les entreprises, à l’actuelle règle de répartition qui prévoit que le montant total dû est réparti : 

- pour 70 % en fonction de la part de chaque entreprise dans le montant total des dépenses remboursées par l’assurance maladie ;

- pour 30 % en fonction de la croissance des dépenses de chaque entreprise par rapport à l’exercice précédent.

En effet, le mode de calcul actuel ne permet pas de tenir compte du lieu de production des médicaments alors même qu’il s’agit d’un critère déterminant dans la sécurisation des approvisionnement et qu’il s’agit donc d’un levier crucial de souveraineté sanitaire.

Les médicaments génériques sont très majoritairement produits à l’étranger et les principes actifs proviennent à plus de 80 % d’Asie. Il faut trouver une manière d’inciter à la relocalisation de la production de ces médicaments,sans menacer à très brève échéance la survie du secteur des médicaments génériques.

Tel est donc l’objet du présent amendement.

Après l'article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 160-8 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les produits, les prestations et les actes prescrits à l’issue d’une prise en charge comprenant une téléexpertise réalisée en application des article L. 6316-1 et R.6316-1 du code de la santé publique ne sont pris en charge qu’à la condition d’être prescrits par le professionnel de santé requérant la téléexpeertise ; ce dernier est responsable de la décision finale et agit dans les limites de ses compétences après avoir intégré l’avis de téléexpertise dans l’ensemble des données dont il dispose à propos du patient. »

Plusieurs des sociétés de téléexpertise proposent de fournir des ordonnances sollicitées à l’initiative de professionnels de santé lors d’une « téléexpertise » en vue de délivrer des produits ou des dispositifs médicaux sans examen médical, alors que l’ordonnance est signée par un médecin salarié ou partenaire.

Cela passe souvent par une plateforme d’échange sur abonnement et sans examen médical, suite à un simple questionnaire rempli sans possibilité de contrôle par le médecin. Ces méthodes assimilables à de l’achat d’ordonnancesne sont réalisées qu’en suivant des protocoles personnels sans validation par aucune instance (HAS, assurance maladie, conseil national professionnel). Plusieurs dizaines de milliers d’ordonnances sont déjà concernées par cette fraude, alourdissant les finances de l’Assurance Maladie et des complémentaires santé. La perspective prochaine d’une industrialisation à grande échelle de ce système menace la cohérence du parcours de soins et les finances publiques.

Il s’agit d’un détournement de l’objet de la téléexpertise qui consiste règlementairement et dans la convention médicale en un avis ponctuel donné par un expert médical à un professionnel de santé requérant, lequel souhaite obtenir un avis d’expert pour l’aider à poser un diagnostic et décider de la prise en charge dans un cas particulier dépassant sa compréhension immédiate. Le télé-expert n’a pas à émettre une ordonnance mais juste un avis, n’ayant pas examiné complètement le patient et n’émettant qu’une opinion sur les données transmises par le réquérant.

Cet amendement limite donc logiquement le remboursement des actes et prestations aux situations respectant le cadre réel de la téléexpertise et excluant des ordonnances émises par le télé-expert.

Après l'article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le chapitre VI du titre 1^er du livre III de la sixième partie du code de la santé publique est complété par une section ainsi rédigée :

« Section …

« Rendez-vous en ligne

« Art. L. 6316-…. – Les sites internet et les plateformes de communication numériques proposant des rendez-vous en ligne avec un professionnel de santé doivent indiquer lors de la prise de rendez-vous nom, prénom, titre, adresse, numéro de téléphone, numéro RPPS ou ADELI du professionnel de santé. Ces mentions doivent également être confirmées au patient une fois le rendez-vous pris.

« Les modalités particulières de rendez-vous, comme la téléconsultation ou l’intervention d’un protocole de coopération, doivent être précisées au patient.

« Ces dispositions s’appliquent quel que soit le mode d’exercice du professionnel de santé et le type d’établissement de santé. »

Ces dernières années, après prise de RDV en ligne, il a souvent été rapporté par les patients des discordances entre les praticiens consultés et ceux apparaissant sur l’ordonnance donnée à la sortie de l’examen ou sur leur relevé ameli. Parfois les patients se plaignent de ne pas connaître le nom du médecin ou du professionnel de santé qui les examine, lequel n’est pas toujours annoncé lors de la prise de RDV.

Le développement des centres de santé et des plateformes de tele-consultation ajoute de la confusion en identifiant non pas les professionnels de santé mais leur structure d’exercice.

Il convient de permettre aux patients de s’y retrouver parmi les intervenants, de pouvoir choisir leur praticien et éventuellement d’avoir la possibilité de se retourner contre lui en cas de problème. Cela commence par l’indication au patient, au moment de la prise de RDV, du nom et prénom du professionnel de santé qui sera effectivement consulté, ainsi que sa profession (médecin, orthoptiste, chirurgien-dentiste, infirmière de pratique avancée, audioprothésiste…). Dans les hôpitaux et les cabinets médicaux, les RDV sont nominatifs ; depuis la loi Khattabi sur l’encadrement des centres de santé, ces derniers doivent également indiquer le nom des praticiens dès la prise de RDV.

Cependant, de nouvelles organisations comme les plateformes de télémédecine ne l’indiquent pas toujours. Cette situation contrevient au code de la santé publique qui indique dans son article L1110-8 que « Le droit du malade au libre choix de son praticien et de son établissement de santé et de son mode de prise en charge, sous forme ambulatoire ou à domicile, en particulier lorsqu'il relève de soins palliatifs au sens de l'article L. 1110-10, est un principe fondamental de la législation sanitaire. Les limitations apportées à ce principe par les différents régimes de protection sociale ne peuvent être introduites qu'en considération des capacités techniques des établissements, de leur mode de tarification et des critères de l'autorisation à dispenser des soins remboursables aux assurés sociaux. »

Cet amendement prévoit donc de rendre systématique l’indication du nom et de la qualité du professionnel lors de la prise de RDV, lorsqu’elle est effectuée par l’intermédiaire d’un site de RDV en ligne. C’est aussi un élément fondamental pour limiter la fraude. Ne pas préciser le nom du professionnel, c’est permettre de présenter le jour de la consultation n’importe quel professionnel parfois non autorisé (remplaçant non déclaré à l’Ordre, étudiant non habilité, médecin étranger non enregistré à l’Ordre des médecins, auxiliaire de santé laissant planer le doute sur son titre…). Cela permettrait au patient de demander des explications en cas de problème dans la réalisation des prescriptions ou de dommage aux soins.

Les professionnels de santé non médicaux pouvant de plus en plus être consultés en accès direct dans certaines circonstances comme les orthoptistes, les IPA, les orthophonistes et bientôt d’autres, il est nécessaire que la prise de rendez-vous en ligne nominative les concerne également et pas seulement les médecins.

Ces dispositions devraient induire une réduction des dépenses de l’Assurance Maladie par limitation des moyens de fraudes.

Après l’article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le chapitre VI du titre 1^er du livre III de la sixième partie du code de la santé publique est complété par une section ainsi rédigée :

« Section …

« Rendez-vous en ligne

« Art. L. 6316-…. – Les sociétés commerciales de communication numériques, et toutes plateformes d’intermédiation proposant des rendez-vous médicaux en ligne auprès d’un professionnel de santé, à titre exclusif ou non exclusif, reçoivent un agrément à cette fin du ministre chargé de la sécurité sociale et de la santé.

« Un décret en Conseil d’État fixe les conditions que doivent remplir ces sociétés et les éléments que doivent fournir les professionnels de santé pour être référencés.

« Ces dispositions s’appliquent quel que soit le mode d’exercice des professionnels de santé référencés et le type d’établissement de santé. »

Ces dernières années, après prise de RDV en ligne, il a souvent été rapporté par les patients des discordances entre les praticiens consultés et ceux annoncés lors de la prise de RDV. Par exemple, des cabinets d’orthoptie ou des magasins d’optique se font passer pour des cabinets médicaux, alors qu’il n’y a aucun ophtalmologiste dans la structure. Parfois un rendez-vous en télémédecine sert d’alibi alors que le patient pense qu’il verra un médecin en présentiel lors de la prise de RDV. Le manque de cadre règlementaire limite les possibilités de contrôle des sociétés de RDV en ligne et de déférencement.

Il convient de permettre non seulement aux patients de s’y retrouver parmi les intervenants, mais aussi de leur garantir la fiabilité des informations fournies sur les sites de RDV en ligne et de la réalité des professionnels proposés. Ces derniers doivent être clairement identifiables par les patients au moment de la prise de RDV. Cela est un principe fondamental du code de la santé publique, précisé dans l’article L1110-8, permettant le droit du malade au libre choix de son praticien et de son établissement de santé et de son mode de prise en charge.

Les sociétés de RDV en ligne ont pris ces dernières années une part de plus en plus importante dans l’attribution des RDV, ce qui en fait une porte d’accès essentielle aux professionnels de santé et particulièrement aux médecins (plus de 50% des médecins libéraux auraient ce type d’accès à titre partiel et parfois quasi exclusif). Le principal acteur représente près de 90% de l’offre et s’approche d’un quasi-monopole. La visibilité apportée par le référencement sur ces sites peut inciter des acteurs réels ou non à se faire passer comme compétents pour des activités de soins pour lesquels ils ne disposent pas des diplômes requis. Certains professionnels non règlementés ont essayés et parfois réussi à se faire référencer. Il est sans doute temps de règlementer les sociétés de RDV en ligne, les signes de dérives étant manifeste depuis la période du Covid qui a vu une nette diversification et augmentation des professionnels sur ces sites. Cela serait aussi un élément important de contrôle de la fraude et de sécurisation des informations apportées aux patients.

Ces dispositions devraient induire une réduction des dépenses de l’Assurance Maladie et du reste à charge pour les patients par limitation des moyens de fraudes.

Après l’alinéa 1

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° À la première phrase de l’article L. 5121-30, après le mot : « stock », sont insérés les mots : « , de tensions d’approvisionnement ou risques de ruptures d’approvisionnement » ;

Les pénuries de médicaments sont une problématique majeure de santé publique. Selon un rapport du Sénat de l'an dernier, « 37% des Françaises et Français déclarent avoir été confrontés à des pénuries de médicaments». 

Pourtant, des outils pourraient permettre de limiter ces pénuries.  

Les dispositions législatives actuelles permettent uniquement aux pharmaciens d’officine de substituer un médicament d’intérêt thérapeutique majeur par un autre en cas de rupture. 

Le rapport « Charges et produits – Proposition de l’Assurance maladie pour 2025 » constate que « l’accroissement des tensions d’approvisionnement sur de nombreux champs thérapeutiques plaide pour l’élargissement des actions à la main des autorités sanitaires afin de détecter les signaux de tension, prévenir les ruptures et engager un plan d’action gradué dans des délais courts ». Forte de ce constat, elle édicte un axe 1 centré sur la « détection du signal et plan d’action gradué face aux tensions d’approvisionnement et aux pénuries ». 

L’intervention du pharmacien d’officine en amont de la rupture, à savoir lorsque l’ANSM a déclaré le produit en tension d’approvisionnement, pourrait permettre d’éviter une aggravation de la situation. 

I. – Après l’alinéa 17

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

« .... – Le montant de la contribution prévue au présent article due par chaque entreprise redevable au titre des spécialités pharmaceutiques de référence mentionnées à l’article L. 5121-1 du code de la santé publique dont le prix fabricant hors taxe est inférieur à cinq euros ne peut excéder 2 % du montant remboursé par l’assurance maladie.

« L'application du présent VI ne peut avoir pour effet de diminuer le montant total de la contribution calculé selon les modalités prévues à l'article L. 138-12 du code de la sécurité sociale. Le montant à redistribuer dû par chaque entreprise redevable est réparti au prorata de la contribution au titre des spécialités citées au II de l’article L. 138-10 du même code. Le cas échéant, la contribution due par chaque entreprise en application de l'article L. 138-12 du code de la sécurité sociale peut être augmentée du montant issu de cette redistribution, sans excéder 12 % de son chiffre d'affaires calculé selon les modalités définies à l'article L. 138-10 du même code. »

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre I^er du livre III du code des impositions sur les biens et services.

D’après une étude réalisée par le GERS sur les années 2019 à 2023, les médicaments en pénuries se concentrent essentiellement sur les spécialités qui ont les prix les plus bas :

§  50,4% des présentations en pénuries ont un prix fabricant hors taxes inférieur à 5€

§  83,5% des boîtes de médicaments en pénuries ont un prix fabricant hors taxes inférieur à 5€.

Les médicaments en pénurie dont le prix est inférieur à 5€ sont presque exclusivement des médicaments dits matures, dont l’AMM a été octroyée il y a plus de 10 ans, pouvant être des médicaments génériques mais aussi des médicaments de référence. Bien que matures, ces médicaments sont souvent des médicaments d’intérêt thérapeutique majeur essentiels pour les patients français. Ils sont délaissés des multinationales pharmaceutiques comme des génériqueurs en raison de leur faible rentabilité. Il est donc urgent d’en sécuriser l’approvisionnement.

Si cet amendement est adopté, la répartition de la clause de sauvegarde sur les médicaments sera modifiée pour que les entreprises qui commercialisent des médicaments à prix faibles contribuent moins que celles qui commercialisent des médicaments onéreux. Il s'agit d'une mesure d'équité visant à encourager ces entreprises à maintenir ces médicaments essentiels sur le marché, et ainsi à sécuriser les approvisionnements en médicaments matures dont les pénuries sont non seulement dommageables pour les patients mais aussi pour les comptes publics.

Avant l’article 15

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Avant le 1^er mars 2025, puis tous les cinq ans, une loi de programmation pluriannuelle pour la santé détermine la trajectoire des finances publiques en matière de santé, pour une période minimale de cinq ans.

Elle définit les objectifs de financement public nécessaire pour assurer notamment l’accès aux soins de la population, le progrès de la recherche et le recrutement des professionnels, ainsi que les moyens mis en œuvre par l’État pour atteindre ces objectifs.

La mise en place d’une planification pluriannuelle des dépenses et des grandes évolutions de notre système de santé fait désormais consensus parmi l’ensemble des acteurs de la Santé.

La loi de programmation pluriannuelle de Santé répond à plusieurs enjeux majeurs pour nos concitoyens :

Elle donne de la clarté et de la visibilité à l’ensemble des acteurs de la santé pour les 5 années de son application. Tout particulièrement, en fixant les objectifs financiers sur plusieurs années, elle permet une cohérence des budgets avec les besoins de santé de la population à l’échelle territoriale (investissement à l’hôpital, soutien à l’innovation et la promotion de la recherche, etc.). La nécessaire régulation des dépenses s’inscrit dans ce cadre pluriannuel par la prévention, la pertinence des soins et par la meilleure organisation de notre système de santé,Elle oriente les évolutions du système de santé vers la prévention en santé. Les objectifs de santé visés sont rendus explicites pour l’ensemble de nos concitoyens, et font l’objet d’un débat transparent, notamment en ce qui concerne l’engagement territorial des acteurs de la santé,Enfin, compte-tenu de l’évolution démographique et de l’augmentation des pathologies chroniques, elle permet de planifier et de préparer notre système de santé à la prise en charge de pathologies complexes et nouvelles, et d’orchestrer les chantiers nombreux et nécessaires pour assurer un accès aux soins de qualité sur l’ensemble du territoire national.

Tel est l’objet de cet amendement. La loi de programmation pluriannuelle pour la Santé, votée pour 5 ans, fixe les évolutions du système de santé et définit les Objectifs Nationaux de Dépenses de l’Assurance maladie, dans le respect de la Stratégie nationale de Santé et des objectifs nationaux de santé publique, qui en donnent les grands axes.

Avant l’article 15

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la troisième phrase du deuxième alinéa de l’article L. 162-21-3 du code de la sécurité sociale, les mots : « peut être » sont remplacés par le mot : « est ».

Dans son rapport portant sur la régulation du système de santé publié en 2021, le Haut conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie recommande que « les [autres] textes dans le champ de la santé, dont la LFSS, » soient la déclinaison d’un cadre interministériel, définissant une trajectoire à cinq ans des objectifs, activités et ressources du système de santé. Ces textes « devraient être radicalement simplifiés et fournir une information plus transparente et hiérarchisée. ». Le HCAAM recommande également « une fixation des tarifs et des prix sur un horizon pluriannuel » allant « de pair avec la régulation pluriannuelle de l’ONDAM ».

Il apparait essentiel dans ce contexte que la signature du protocole mentionné à l’article L 162-21-3 du code de la sécurité sociale signé entre l’État et les représentants des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés devienne impérative et ne se limite plus à une possibilité. Le secteur de la santé est l’un des rares à ne pas bénéficier d’un horizon sur plusieurs années.

Le premier protocole de pluri-annualité, signé en février 2020 par les fédérations hospitalières et le Gouvernement pour une durée de 3 ans, a pris fin le 31 décembre 2022. Il est indispensable de renouveler ce protocole au plus vite afin de disposer d’une visibilité pluri-annuelle des ressources des hôpitaux publics et de lui conférer un caractère obligatoire. Ce protocole est indispensable dans un contexte de relance de l’investissement déjà fortement impactée par l’inflation,

la dégradation de la situation financière des établissements et la remontée des taux d’intérêt.

Avant l'article 15

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les articles L. 162-22-1, L. 162-22-18 et L. 162-23 du code de la sécurité sociale sont ainsi modifiés :

1° Le deuxième alinéa est complété par les mots : « et de la trajectoire fixée pour l’année par le protocole mentionné à l’article L. 162-21-3 » ;

2° Après la deuxième phrase du troisième alinéa, est insérée une phrase ainsi rédigée : « Il tient compte des engagements pris dans le cadre du protocole mentionné au même article L. 162-21-3 et de l’indice d’évolution des coûts hospitaliers tel que défini dans ce même protocole. »

La signature du premier Protocole de pluriannualité en 2020 avait constitué un premier pas vers un dialogue entre Etat et Fédérations hospitalières sur leurs objectifs à moyen terme. Il était le résultat d’un dialogue constructif et équilibré matérialisant des engagements réciproques permettant de donner aux acteurs la visibilité suffisante à leurs orientations stratégiques, dans le cadre fixé par les pouvoirs publics pour atteindre les objectifs définis en matière d’amélioration de la santé de nos concitoyens.
Afin d’asseoir l’effectivité de ce Protocole et d’en faire un véritable outil de dialogue servant de feuille de route, nous proposons qu’il y soit fait référence dans la construction des objectifs de dépenses par champ d’activité. Ainsi, les OD MCO, PSY et SMR devront tenir compte de la trajectoire fixée pour l’année dans le Protocole, ainsi que d’un indice des coûts hospitaliers dont la méthode de calcul aura été définie de manière consensuelle dans ce même Protocole.

Alinéa 9, première phrase

Après les mots :

organismes complémentaires d’assurance maladie

insérer les mots :

, les fédérations représentatives d’établissements de santé concernées

Les mécanismes de régulation alliant maîtrise des dépenses de santé et pertinence des soins sont des dispositifs à soutenir. 

Les établissements de santé publics et du secteur privé non lucratif appliquent les nomenclatures en vigueur pour facturer les actes et consultations externes (ACE) réalisées au sein de leur établissement. 

Or, les tarifs de ces actes et consultations externes à l’hôpital sont déterminés de façon exogène par les conventions liant l’assurance maladie aux professionnels de santé libéraux. De même, les régulations tarifaires à la baisse sont systématiquement appliquées aux établissements de santé, sans que ceux-ci aient pu participer aux négociations. Ainsi, les établissements se sont vus appliquer une baisse du tarif du B de 1 centime en 2023 et 1 centime en 2025, sans pour autant avoir été concerté dans le cadre des échanges préalables à cette décision.

Dès lors, et afin de garantir une équité de traitement entre l’ensemble des acteurs de santé concernés par les objectifs de régulation des dépenses de santé demandent à pouvoir être concertés dans le cadre d’une négociation en vue de la conclusion d’un accord de maîtrise de dépenses qui leur sera appliqué

Après l'article 21

Insérer un article additionnel ainsi rédigé:

L’article L. 241-6-2 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« 7° La fraction des recettes des droits de mutation à titre gracieux excédant le produit de 2023.»

Les besoins financiers pour soutenir les établissements et services accompagnant des personnes âgées ont été évalués à environ 10 Mds€ d’ici la fin de la décennie (rapport Libault). Il s’agit à la fois d’améliorer l’offre existante qui se trouve aujourd’hui en grande difficulté et de la développer pour faire face à l’évolution démographique et il faut donc programmer la croissance de l’offre. Le secteur doit recruter massivement, améliorer le niveau de qualification et les perspectives professionnelles d’évolution des professionnels et investir dans les nouvelles technologies et la rénovation des structures d’hébergement.

En regard, la branche autonomie n’est pas en mesure aujourd’hui de financer cet effort : les recettes nouvelles se limitent à 2,6 Mds€ prévus en 2024. Il y a donc un important besoin de financement à qui s’ajoute à la nécessité de conforter nombre d’établissements et de services à court terme pour éviter une réduction de l’offre qui serait dramatique. Les solutions de financement aujourd’hui identifiées (hausse de la CSG, fin de l’abattement pour frais professionnels des personnes retraitées)
sont difficilement praticables car elles reviendraient à réduire le pouvoir d’achat.

A contrario, le vieillissement de la population dans un contexte où le patrimoine a doublé en 15 ans permettrait de manière assez indolore de générer une recette fiscale significative, ce qui en fait un outil tout particulièrement adapté et dynamique pour financer la politique grand âge avec un lien générationnel évident. Par ailleurs, l’extrême concentration des successions rend de fait ce prélèvement totalement indolore pour 95 % de la population.

Aussi, la piste consistant à affecter la croissance prévisible de recettes fiscales issues des droits de mutation à titre gracieux à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) qui finance la nouvelle Branche autonomie créée en 2021 apparait prometteuse : le patrimoine nettement plus important de la génération née après la 2ème guerre mondiale par rapport aux générations nées dans l’entre-deux guerres s’ajoute au fait que, cette génération est nettement plus nombreuse. Le
nombre de successions va donc inévitablement augmenter fortement. Au global, une génération plus nombreuse avec un patrimoine plus important ne peut qu’entrainer une forte croissance des flux successoraux et donc, à droits constants, des recettes fiscales. Il y a donc là un outil puissant et totalement indolore pour financer la croissance des besoins du grand âge. Il s’agit de flécher une recette publique croissante sur un besoin, de tout évidence, croissant.

I. – Après l’alinéa 9

Insérer sept alinéas ainsi rédigés :

…) Il est ajouté un paragraphe ainsi rédigé :

« …. – Ne sont toutefois pas prises en compte pour le calcul du montant remboursé par l’assurance maladie mentionné au I du présent article :

« 1° Les spécialités génériques définies au a du 5° de l’article L. 5121-1 du code de la santé publique ;

« 2° Les spécialités inscrites au répertoire des groupes génériques en application des deux dernières phrases du b du 5° de l’article L. 5121-1 du même code ;

« 3° Les spécialités de références définies aux 5° et 15° de l’article L. 5121-1 dudit code de la santé publique, lorsqu’elles sont remboursées sur la base d’un tarif fixé en application du II de l’article L. 162-16 du code de la sécurité sociale ou lorsqu’elles le sont sur la base de remboursement la plus chère en vigueur pour les spécialités génériques appartenant au groupe générique concerné, en application du III de ce même article, ou lorsque leur prix de vente au public est identique à celui des spécialités du groupe générique auquel elles appartiennent.

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre I^er du livre III du code des impositions sur les biens et services.

Les médicaments génériques étaient à l’origine exonérés de la clause de sauvegarde puisqu’avec des marges faibles, tout en assurant la même qualité et la même sécurité que leur référents, les génériques favorisent un accès durable à tous les patients aux traitements à coût raisonnable pour les comptes publics. Chaque année, le développement des génériques est à l’origine de 2,5Md€ d’économies en raison de prix fixés 60% en-dessous ce ceux des spécialités de référence. Le secteur des génériques est le premier contributeur aux économies.

A compter de 2019, les génériques ont été intégrés dans l’assiette de la clause de sauvegarde sans toutefois tenir compte de leur spécificité (prix bas, faible marge et source d’économie). Cette inclusion a engendré une chute de la rentabilité du secteur des génériques car cette contribution n’est pas soutenable pour ces produits à bas prix et à faible marge. Celle-ci est passée de 0,4% en 2021 à -1,5% en 2023 (soit une rentabilité négative). En 2023, la clause de sauvegarde pour les génériques (300M€) est même supérieure à l’accroissement du CAHT des génériques en 2023 (270M€). La clause de sauvegarde remet en cause l’existence du premier contributeur aux économies et à l’accès aux traitements à coûts raisonnables.

La contribution économique par la clause de sauvegarde pour ces spécialités n’est pas équitable car la contribution régule la dépense remboursée indépendamment du prix. Or, ces spécialités ne participent pas à la croissance des dépenses de médicaments, comme le rappelle régulièrement la Cour des comptes, mais constituent par nature un levier de la maîtrise des dépenses de santé puisqu’elles viennent uniquement substituer des molécules princeps prescrites tout en permettant à l’assurance maladie de réaliser des économies en raison de leurs prix significativement plus bas que celles-ci et donc de diminuer les montants remboursés par la solidarité nationale.

Il est donc parfaitement logique et équitable que, conformément à l’objectif de régulation des dépenses remboursées par la clause de sauvegarde, ces spécialités soient exonérées afin de ne pas sanctionner les économies attendues et encouragées par leur développement. A ce jour, plus les génériques réalisent des économies et plus la clause de sauvegarde les sanctionne. Cette contribution est l’une des explications de la multiplication des difficultés des génériqueurs ces dernières années.

Pour converger vers une plus juste répartition de la contribution, la LFSS pour 2024 a plafonné à 2% le montant de la clause de sauvegarde dû par les laboratoires pour l’année 2024 au titre de l’exploitation des spécialités génériques, des spécialités dont la base de remboursement des frais exposés par les assurés est limitée à un tarif forfaitaire de responsabilité ou des spécialités dont le prix est identique à celui des génériques du même groupe.

Ce plafonnement n’est toutefois pas entièrement satisfaisant, compte tenu du faible niveau de marge des laboratoires exploitant des spécialités à bas prix, pour lesquels la clause de sauvegarde atteint des niveaux difficilement soutenables et pouvant conduire à des arrêts de commercialisation.

La présente mesure a pour objet de corriger intégralement l’incohérence consistant à encourager les économies sur les dépenses d’assurance maladie liées au développement des spécialités génériques tout en les sanctionnant au titre de la clause de sauvegarde, en les exonérant. En permettant aux spécialités de référence dont le niveau de prix ou de remboursement est identique à celui des médicaments génériques, biosimilaires et hybrides de bénéficier de cette mesure, une parfaite égalité de traitement est maintenue entre les spécialités ayant un impact similaire sur les dépenses d’assurance maladie.

Cette exonération est pérenne.

Alinéa 16

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Sans préjudice des modalités de détermination de l’assiette de la contribution définies à l’article L. 138-10, pour la part relative à la progression du montant remboursé par l’assurance maladie au titre des médicaments que l’entreprise exploite, importe ou distribue par rapport à l’année précédente, mentionnée au 2° du II de l’article L. 138-12, les montants relatifs aux spécialités acquises sont pris en compte à périmètre constant. »

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre I^er du livre III du code des impositions sur les biens et services.

Cette proposition ne diminuera pas les recettes globales attendues pour les comptes sociaux au titre de la Clause de sauvegarde sur les dépenses de médicaments. Intervenant a posteriori du calcul de la contribution pour le secteur, elle porte uniquement sur le mécanisme de répartition individuelle entre les laboratoires pharmaceutiques assujettis.

Au contraire, la modification permettra de sécuriser en pratique la perception des montants dus. La prise en compte de médicaments rachetés (objet de l’alinéa 16 de l’article 9) à périmètre courant est en effet de nature à faire atteindre plus rapidement pour les acquéreurs le plafonnement individuel prévu par la Loi, sous l’effet d’une croissance artificielle liée à l’ajout arithmétique des produits concernés. Il est ainsi proposé de préciser que doit prévaloir, pour le calcul de cette croissance, une approche à périmètre constant, déjà retenue pour les fusions et scissions d’entreprises (article L.138-14 du code de la sécurité sociale).  

En outre, cette clarification permettra de rassurer les acheteurs potentiels en leur évitant de prendre à leur charge une part indue de la contribution et donc de consolider les actions engagées par la France pour renforcer sa souveraineté sanitaire, en favorisant notamment le rachat de MITM (médicaments d’intérêt thérapeutique majeur) menacés d’arrêt de commercialisation, tel que souhaité par le législateur à travers la mesure « Florange » de l’article 77 de la LFSS 2024.

Après l’alinéa 10

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Le 1° de l’article L. 5423-9 est complété par les mots : « , ayant pour conséquence directe d’induire une rupture d’approvisionnement au sens du II de l’article L. 5121-29 et de l’article R. 5124-49-1, ayant entraîné un défaut de délivrance à un ou plusieurs patients, dans les conditions prévues au même article L. 5121-29 » ;

La loi définit actuellement comme un manquement soumis à sanction financière le fait, pour un laboratoire, de ne pas constituer le stock de sécurité destiné au marché national.

Or, cette obligation stricto sensu va à l’encontre même de l’objectif de constitution d’un stock de sécurité, cet objectif étant de permettre à ce stock de jouer son rôle de « tampon » pendant un temps donné afin qu’aucune rupture n’intervienne sur le marché et que les patients soient traités sans discontinuité.

Compte tenu des sanctions encourues et de l’ampleur que prennent les pénuries de médicaments en France malgré les efforts des exploitants et titulaires d’AMM pour maintenir le stock de sécurité à son niveau maximal, il semble important de bien définir la responsabilité encourue. Cet amendement propose ainsi de spécifier que seul un manquement à l’obligation de constitution de stock de sécurité qui a effectivement entrainé une rupture d’approvisionnement et qui a donc eu un réel impact en termes d’accès aux soins pour les patients peut être sanctionné. Cette définition plus stricte de l’élément matériel susceptible de générer le déclenchement de la sanction permet de responsabiliser de façon plus vertueuse les exploitants et les titulaires d’AMM en ne les décourageant pas par l’application automatique d’une sanction dans des circonstances qui bien souvent ne relèvent pas de leur pouvoir de décision.

Ainsi, il paraît juste de sanctionner un exploitant ou un titulaire d’AMM dont le stock de sécurité n’a pas été constitué si ce manquement, qui est bien souvent temporaire et circonstancié, a effectivement entraîné une rupture d’approvisionnement suivie d’une difficulté d’accès aux soins pour les patients. Dans le cas contraire, l’exploitant ou le titulaire d’AMM aura donc bien pu remplir son obligation d’approvisionnement approprié et continu du marché national et aucune sanction ne saurait donc lui être appliquée.

Après l’alinéa 1

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Après la première phrase du deuxième alinéa du I de l’article L. 5121-29, est insérée une phrase ainsi rédigée : « Le stock de sécurité constitué par l’entreprise pharmaceutique est apprécié sur la base des stocks détenus à la fois par l’entreprise pharmaceutique exploitant le médicament, les établissements autorisés au titre d’une activité de grossiste-répartiteur ayant été approvisionnés par l’entreprise pharmaceutique au titre du médicament et les pharmaciens d’officine eux-mêmes approvisionnés par ces grossistes-répartiteurs. » ;

L’objet de cet amendement est de réintroduire de l’équité et de la proportion, sur la base de la réalité matérielle, s’agissant de l’appréciation du stock de sécurité, en permettant à l’ANSM d’apprécier la situation réelle de la disponibilité du médicament tenant compte, dans le niveau de stock d’un laboratoire, des stocks détenus par les grossistes-répartiteurs qui ont été approvisionnés par le laboratoire et les pharmacies d’officine eux-mêmes approvisionnés par ces grossistes.

Cette vision consolidée du stock de sécurité vise en premier lieu à une meilleure transparence de la disposition des stocks sur l’ensemble du territoire. Cette information globale permet une gestion plus adaptée de la lutte contre les pénuries.

Cette mesure permet également de considérer la disponibilité effective du médicament en situation de rupture, entre les différents acteurs de la chaîne d’approvisionnement, afin de ne pas sanctionner les laboratoires pharmaceutiques dont la rupture de stock est liée à la libération du médicament dans le circuit de distribution.

Elle a ainsi pour but de mettre en cohérence l’appréciation du niveau de stock de sécurité avec les pratiques de l’ANSM consistant à encourager les laboratoires à approvisionner les grossistes-répartiteurs dans les situations de tensions de stocks. En effet, le stock de sécurité doit pouvoir être mobilisé sans risque de sanction si la libération du stock vise à approvisionner l’ensemble de la chaine du médicament. Aujourd’hui, le risque pour un laboratoire d’être sanctionné car le stock de sécurité passerait sous la limite des 2 ou 4 mois incite les entreprises à ne plus libérer les stocks pour approvisionner les grossistes-répartiteurs ou les pharmacies d’officine ou bien à ne plus palier à la défaillance d’un concurrent, sous peine d’être sanctionné pour avoir approvisionné le marché. Cette vision consolidée du stock de sécurité neutralise cet effet contre-productif et incite les entreprises à libérer leur stock. 

Alinéa 16

Remplacer cet alinéa par quatre alinéas ainsi rédigés :

- au deuxième alinéa, les mots : « à l’article L. 5423-9 » sont remplacés par les mots : « aux 1° à 4°, 6° , 8° et 9° de l’article L. 5423-9 » ;

- après le même deuxième alinéa, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« Par exception à l’alinéa précédent, le montant de la sanction prononcée pour le manquement mentionné au 1° de l’article L. 5423-9 est proratisé au nombre de jours constitutifs de la rupture de stock de sécurité destiné au marché national en application du deuxième alinéa de l’article L. 5121-29, dans la limite de 150 000 € pour une personne physique et de 30 % du chiffre d’affaires réalisé lors du dernier exercice clos pour le produit ou le groupe de produits concernés, dans la limite d’un million d’euros, pour une personne morale.

« Le montant de la sanction prononcée pour les manquements mentionnés aux 5° et 7° de l’article L. 5423-9 ne peut être supérieur à 150 000 € pour une personne physique et à 50 % du chiffre d’affaires réalisé lors du dernier exercice clos pour le produit ou le groupe de produits concernés, dans la limite de cinq millions d’euros, pour une personne morale. » ;

Le projet de loi ici discuté vise notamment à alourdir les sanctions contre les industriels qui ne respecteraient pas l’obligation de constitution des stocks de sécurité notamment en augmentant le montant maximal de la sanction au regard du chiffre d’affaires de l’entreprise visée.

S’il parait judicieux d’alourdir les sanctions relatives aux obligations de mises en œuvre de plan de gestion des pénuries et d’information de l’ANSM en cas de risque de rupture dans la mesure où ces obligations n’impliquent pas l’intervention d’autres parties prenantes pour leur mise en œuvre, il en est autrement de l’obligation de constitution du stock de sécurité. En effet, l’obligation de constituer et maintenir un stock de sécurité est dans bien des cas impactée par des évènements extérieurs, imprévisibles et indépendants de la volonté des industriels. D’autre part, il convient de prendre en compte les contraintes opérationnelles auxquelles les industriels sont confrontés. La disponibilité des lignes de production, des matières premières ou des excipients et des intrants sont autant de contraintes qui peuvent être à l’origine d’un stock de sécurité en dessous du seuil requis. Dans ce contexte, l’alourdissement de la sanction serait une solution contre-productive car elle risquerait, in fine, de décourager les entreprises qui préféreraient alors ne plus fournir le marché français et arrêter certaines commercialisations en France pour éviter ce risque disproportionné encouru.

Aussi, le présent amendement propose de :

-              maintenir pour la constitution du stock de sécurité la sanction maximale à 30% du chiffre d’affaires, et non pas 50%, en tant que sanction socle pour tous les médicaments ;

-              sanctionner le fait de ne pas constituer le stock de sécurité destiné au marché national seulement au prorata du nombre de jours au cours desquels le stock de sécurité était inférieur au stock minimum, ce qui aura un effet vertueux en encourageant les entreprises à trouver des solutions rapides et efficaces pour limiter les délais de ruptures sans pour autant les inciter à se désengager du marché avec une sanction excessive applicable à l’ensemble du chiffre d’affaires hors taxes annuel sans tenir compte de l’impact effectif et de la durée de cet évènement, dans un but de limiter au maximum l’impact en terme d’accès aux soins pour les patients;

-              augmenter la sanction à 50% du chiffre d’affaires des entreprises pour les seuls cas de non-respect des obligations de moyens relatives aux médicaments d’intérêt thérapeutique majeur (non-déclaration à l’ANSM et absence de mise en œuvre des plans de gestion des pénuries).

I. – Après l’alinéa 1^er

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Après la première phrase du II de l’article L. 5121-29, est insérée une phrase ainsi rédigée : « La rupture d’approvisionnement ne peut être caractérisée que si le stock de sécurité défini au deuxième alinéa du présent article n’est pas constitué par le titulaire de l’autorisation de mise sur le marché ou l’entreprise exploitant un médicament et n’est pas rétabli dans un délai de deux mois suivant la déclaration de cette non constitution à l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé » ;

II. – Après l’alinéa 10

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Le 1° de l’article L. 5423-9 est complété par les mots : « , si le stock de sécurité défini par ces dispositions n’est pas constitué par le titulaire de l’autorisation de mise sur le marché ou l’entreprise exploitant un médicament et n’est pas rétabli dans un délai de deux mois suivant la déclaration de cette non constitution à l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé » ;

L’objet de cette mesure est d’introduire un délai de carence permettant aux laboratoires de reconstituer leur stock de sécurité dans un délai de deux mois suivant la constatation d’un non-respect du stock de sécurité.

La loi définit actuellement comme un manquement soumis à sanction financière le fait, pour un laboratoire, de ne pas constituer le stock de sécurité destiné au marché national.

Or, cette obligation stricto sensu va à l’encontre même de l’objectif de constitution d’un stock de sécurité, cet objectif étant de permettre à ce stock de jouer son rôle de « tampon » pendant un temps donné afin qu’aucune rupture n’intervienne sur le marché et que les patients soient traités sans discontinuité. Un stock de sécurité ne doit pas être maintenu « coûte que coûte ». Il a vocation comme son nom l’indique à pouvoir être utilisé en cas de besoin, par exemple lors d’un pic de pathologie, d’un retard d’approvisionnement, d’une défaillance d’autres acteurs et ensuite être reconstitué. Le propre d’un stock de sécurité est de pouvoir le mobiliser puis le reconstituer dans le temps. Face à l’ampleur des sanctions ou au risque d’être sanctionné, les entreprises sont incitées à ne plus libérer leur stock, à stopper la distribution et à ne plus compenser la défaillance d’un concurrent. Cette mesure permet de neutraliser ces effets contre-productifs en autorisant l’entreprise à libérer son stock et ensuite à le reconstituer, et vise ainsi à ne pas sanctionner une entreprise qui est sous le stock de sécurité à un instant T (car elle a répondu positivement aux commandes des acteurs de la chaine du médicament) alors qu’elle est en train de le reconstituer.

Après l’article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Le 2° de l’article L. 5125-23-2 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa est complété par les mots : « communiqué à l’entreprise exploitant le médicament biologique similaire et aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale dans un délai maximal de deux mois après la délivrance d’une autorisation de mise sur le marché audit médicament biologique similaire, le cas échéant, dûment portée à la connaissance de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé par le titulaire de l’autorisation de mise sur le marché du médicament biologique similaire. L’avis de l’Agence peut comprendre, le cas échéant, des conditions de substitution et d’information et des mises en garde de nature à assurer la continuité du traitement en vue de la substitution par le pharmacien » ;

2° Au deuxième alinéa, les mots et la phrase : « , sauf avis contraire de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé publié avant la fin de cette période. L’avis de l’Agence peut comprendre, le cas échéant, des conditions de substitution et d’information et des mises en garde de nature à assurer la continuité du traitement en vue de la substitution par le pharmacien ; » sont supprimés.

II. – Le II de l’article 54 de la loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale pour 2024 est ainsi rédigé :

« II. - Pour la mise en œuvre du 2° de l’article L. 5125-23-2 du code de la santé publique concernant les médicaments biologiques similaires ayant obtenu une autorisation de mise sur le marché avant la publication et l’entrée en vigueur de la présente loi, l’avis de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale est rendu au plus tard le 1^er juillet 2025. »

Les médicaments biologiques similaires constituent une alternative sûre et efficace aux médicaments biologiques de référence. En avril 2023, l’Agence Européenne du Médicament a en effet considéré qu’au cours des 15 dernières années, l’expérience de la pratique clinique a montré qu’en termes d’efficacité, de sécurité et d’immunogénicité, les médicaments biologiques similaires sont comparables à leurs produits de référence. A tout moment, un bio-référent peut être remplacé par un biosimilaire ainsi qu’un biosimilaire par un autre biosimilaire. Depuis 2019, la Commission de la Transparence de la Haute Autorité de la santé n’évalue plus les biosimilaires en raison de l’absence de perte de chance pour les patients par rapport aux médicaments biologiques de référence.

Ces médicaments biologiques similaires constituent une alternative efficiente aux médicaments biologiques de référence en raison d’un prix fixé à 40 % en-dessous de celui du biologique de référence. Les médicaments biologiques similaires représentent une source d’économie pour la sécurité sociale puisqu’ils ont engendré un total de 2,4 milliards d’économies entre 2012 et 2022.

Néanmoins, leur part de marché reste encore limitée et une marge d’efficience importante subsiste pour les dépenses d’assurance maladie. Leur part de marche est de 33 % en 2024, contre +80 % dans certains pays de l’OCDE. Face à ce constat, la LFSS 2024 a renforcé le droit de substitution du pharmacien à l’égard des médicaments biologiques similaires.

Toutefois, l’article L. 5125-23-2 du code de la santé publique, dans sa rédaction actuellement en vigueur, retarde de deux ans la possibilité de substituer des médicaments biologiques similaires, dans l’attente d’un avis de l’ANSM. Or, aucun argument scientifique ou sanitaire ne s’oppose à la substitution de ces spécialités dès leur commercialisation. L’introduction de la substitution dès la commercialisation du médicament biologique similaire engendrerait des économies supplémentaires estimées à 120 millions d’euros dès 2025. D’ici 2030, ces économies additionnelles seraient de l’ordre de 1Md €.

L’objet de cet amendement est de rendre systématique l’avis de l’ANSM sur l’inscription des biosimilaires au registre des groupes biologiques similaires dans un délai maximal de deux mois suivant l’autorisation de mise sur le marché des biosimilaires, afin d’accélérer la procédure de substitution et d’accroître la pénétration des biosimilaires. Cette mesure permettrait de diminuer l’impact des dépenses de médicaments sur les dépenses d’assurance maladie.

Cette mesure permettrait également d’offrir un traitement identique à l’intégralité des biosimilaires puisque l’ANSM s’est auto-saisie et a rendu un avis avant que le délai de deux ans ne soit écoulé pour certains d’entre eux seulement. L’ANSM a en effet évalué les conditions de substituabilité des biosimilaires d’aflibercept sur la base de l’AMM du biosimilaire mais ne les a pas évaluées pour les biosimilaires de natalizumab, de tocilizumab et d’ustékinumab malgré une dépense remboursée pour ces trois médicaments biologiques de référence de plusieurs centaines de millions d’euros.

Après l’article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le III de l’article L. 162-16 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, après les mots : « spécialités génériques ou hybrides » sont insérés les mots : « ou les médicaments biologiques similaires » et après les mots : « au groupe générique ou hybride concerné, » sont insérés les mots : « ou au groupe biologique similaire concerné et figurant sur une liste fixée par un arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale dans les conditions prévues à l’article L. 5125-23-2 du code, » ;

2° Le 1° est complété par les mots : « ou d’un groupe biologique similaire mentionné au 15° du même article » ;

3° À la première phrase du 2°, les mots : « groupe générique ou hybride » sont remplacés par les mots :« groupe générique, hybride ou biologique similaire » ;

4° Au cinquième alinéa, après les mots : « spécialités génériques ou hybrides » sont insérés les mots : « ou les médicaments biologiques similaires » et les mots « groupe générique ou hybride concerné », sont remplacés par les mots : « groupe générique, hybride ou biologique similaire concerné » ;

5° Au septième alinéa, après les mots : « Pour les groupes génériques » sont insérés les mots : « et les groupes biologiques similaires » et après les mots : « de la première spécialité générique » sont insérés les mots : « ou du premier médicament biologique similaire ».

Les médicaments biologiques similaires constituent une alternative sûre et efficace aux médicaments biologiques de référence. En avril 2023, l’Agence Européenne du Médicament a en effet considéré qu’au cours des 15 dernières années, l’expérience de la pratique clinique a montré qu'en termes d'efficacité, de sécurité et d'immunogénicité, les médicaments biologiques similaires sont comparables à leurs produits de référence. A tout moment, un bio-référent peut être remplacé par un biosimilaire ainsi qu’un biosimilaire par un autre biosimilaire. Depuis 2019, la Commission de la Transparence de la Haute Autorité de la santé n’évalue plus les biosimilaires en raison de l’absence de perte de chance pour les patients par rapport aux médicaments biologiques de référence.

Ces médicaments biologiques similaires constituent une alternative efficiente aux médicaments biologiques de référence en raison d’un prix fixé à 40% en-dessous de celui du biologique de référence. Les médicaments biologiques similaires représentent une source d’économie pour la sécurité sociale puisqu’ils ont engendré un total de 2,4 milliards d’économies entre 2012 et 2022. Néanmoins, leur part de marché reste encore limitée et une marge d’efficience importante subsiste pour le marché. Leur part de marche est de 33% en 2024, contre +80% dans certains pays de l’OCDE.

Un recours accru aux médicaments biologiques similaires engendrerait des économies supplémentaires estimées à 120 millions d’euros dès 2025. D’ici 2030, ces économies additionnelles seraient de l’ordre de 1Md€.

L’objet de cet amendement est de permettre, deux ans après la commercialisation du premier médicament biologique similaire, de limiter la base de remboursement du médicament biologique de référence à celle du médicament biologique similaire appartenant au groupe biologique similaire afin de favoriser le recours aux biosimilaires sans perte de chance pour les patients.

Après l'article 6

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – L’article L. 241-2-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Par dérogation, la réduction est applicable à l’ensemble des établissements et services mentionnés au 6° du I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles quel que soit leur statut et aux articles L. 6111-4 du code de la santé publique et L. 162-22-3 du code de la sécurité sociale. »

II. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre I^er du livre III du code des impositions sur les biens et services.

Après l'article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 5121-1-2 du code de la santé publique est complété par un paragraphe ainsi rédigé :

« …. – Lorsqu’un professionnel de santé prescrit une spécialité pharmaceutique ayant obtenu une amélioration du service médical rendu inexistante, et pour laquelle la commission mentionnée à l’article L. 5123-3 du présent code a identifié un ou des comparateurs cliniquement pertinents dans le périmètre de l’indication thérapeutique remboursable concernée, et que ce ou ces comparateurs font partie d’un groupe générique mentionné au b) du 5° de l’article L. 5121-1, il inscrit sur l’ordonnance, par une mention expresse, la raison pour laquelle il n’a pas prescrit le ou lesdits comparateurs cliniquement pertinents inscrits au répertoire. »

Selon la Cour des comptes (mai 2023) et les données de l’OCDE, la France se caractérise par un retard dans le développement des génériques par rapport à d’autres pays de l’OCDE. Le poids des génériques en volume est de 42% en France contre 78% au Canada, 79% aux Pays-Bas, 80% au Royaume-Uni et 83% en Allemagne.

Des marges d’efficience existent pour accroître la part de marché des génériques et ainsi améliorer l’efficience de la dépense de médicaments. A titre d’illustration, 1 point supplémentaire de part de marché pour les spécialités génériques correspond à une économie potentielle supplémentaire de 130M€ pour l’assurance maladie (sur la base des écarts prix constatés entre les génériques et les spécialités hors répertoire des groupes génériques).

L’objet du présent amendement est d’inciter les prescripteurs à privilégier la prescription de médicaments inscrits sur le répertoire des groupes génériques qui sont des alternatives thérapeutiques à des nouveaux entrants ayant obtenu une ASMR V (amélioration du service médical rendu inexistante) afin d’impliquer les prescripteurs dans l’effort sur les économies des dépenses de santé.

Après l'article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le deuxième alinéa du III de l’article L. 162-23-15 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : « La lutte contre les erreurs médicamenteuses évitables figure également parmi ces indicateurs, en se fondant sur le suivi des interventions pharmaceutiques. »

Cet amendement vise à lutter contre les erreurs médicamenteuses évitables, en intégrant cette cause majeure de santé publique à la liste des indicateurs de calcul de la dotation IFAQ attribuée aux hôpitaux.

En effet, depuis plusieurs décennies, le risque médicamenteux constitue un angle mort des politiques de gestion des risques sanitaires à l’hôpital. Monitorée par la pharmacie clinique dans le cadre de la qualité et la sécurité des soins, la iatrogénie médicamenteuse ne fait pourtant pas l’objet d’une politique de santé publique volontariste en vue de réduire la survenue des accidents et des décès. D’après les études partielles et déjà obsolètes, les autorités de santé estiment que le risque médicamenteux est impliqué dans 44 % des événements graves liés aux soins dont les causes seraient évitables, donc devant les infections nosocomiales (40 %). De triste notoriété, première crainte de l’opinion publique en cas d’hospitalisation (Ipsos, juin 2006), ces infections nosocomiales

« contractées à l’hôpital » ont bénéficié depuis près de trois décennies d’une mobilisation nationale des acteurs de santé, autour d’un premier plan du ministère de la Santé dès 2009, permettant d’en réduire la survenue de 20 % sur la période 2012-2017 selon les données de Santé Publique France.

La réduction de la iatrogénie médicamenteuse « évitable » doit à son tour faire l’objet d’un engagement fort de l’État et d’un volet d’actions intégré au PROPIAS à partir de 2025. Des premières mesures d’accompagnement du système hospitalier et du secteur médico-social peuvent être prises dès le PLFSS 2025 en renforçant les obligations des établissements de santé à agir sur le risque médicamenteux « évitable » et surtout en les armant sur le plan technologique et financier pour y parvenir. Doté de 700 millions d’ € en 2022, la dotation pour l’amélioration de la qualité des soins (IFAQ) comprend des indicateurs de lutte contre les nosocomiales (ICALIN.2) dans le calcul des financements attribués aux hôpitaux et aux EHPAD. L’introduction d’objectifs analogues dédiés dans la dotation pour l’amélioration de la qualité des soins (IFAQ) (sans intervenir sur le montant total de la dotation IFAQ, ni créer ou aggraver la charge publique) portant sur la réduction des erreurs de prescription médicamenteuse « évitables » inciterait les hôpitaux à investir dans des systèmes numériques de détection et d’aide à la décision en pharmacie clinique (2.500 pharmacies hospitalières en France).

Après l’article 25

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le III quinquies de l’article 40 de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001, il est inséré un paragraphe ainsi rédigé :

« …. – Le fonds peut financer l’équipement en solutions logicielles d’aide à la décision clinique des hôpitaux et établissements médico-sociaux s’investissant dans la lutte contre les erreurs médicamenteuses évitables par la pharmacie clinique. »

Cet amendement vise à lutter contre les erreurs médicamenteuses évitables, en intégrant cette cause majeure de santé publique à la liste des objectifs du fonds pour la modernisation et l'investissement en santé (FMIS) par l’équipement des hôpitaux et établissement médicaux sociaux en solutions logicielles d’aide à la décision clinique.

En effet, depuis plusieurs décennies, le risque médicamenteux constitue un angle mort des politiques de gestion des risques sanitaires à l’hôpital. Monitorée par la pharmacie clinique dans le cadre de la qualité et la sécurité des soins, la iatrogénie médicamenteuse ne fait pourtant pas l’objet d’une politique de santé publique volontariste en vue de réduire la survenue des accidents et des décès. D’après les études partielles et déjà obsolètes, les autorités de santé estiment que le risque médicamenteux est impliqué dans 44% des événements graves liés aux soins dont les causes seraient évitables, donc devant les infections nosocomiales (40%). De triste notoriété, première crainte de l’opinion publique en cas d’hospitalisation (Ipsos, juin 2006), ces infections nosocomiales
« contractées à l’hôpital » ont bénéficié depuis près de trois décennies d’une mobilisation nationale des acteurs de santé, autour d’un premier plan du ministère de la Santé dès 2009, permettant d’en réduire la survenue de 20% sur la période 2012-2017 selon les données de Santé Publique France.

La réduction de la iatrogénie médicamenteuse « évitable » doit à son tour faire l’objet d’un engagement fort de l’Etat et passe par le renforcement de la transformation numérique des hôpitaux et des établissements médico-sociaux pour qu’ils puissent se doter de solutions d’aide à la décision clinique. Cette dimension de la transformation numérique est à ce jour totalement absente du Ségur du numérique, y compris dans sa seconde vague entrée en vigueur en 2024. En l’absence d’un nouveau plan « Hôpital numérique », non renouvelé depuis 2017, le financement de l’équipement en solutions logicielles d’aide à la décision clinique des hôpitaux et des établissements médico-sociaux par une dotation de crédits du FMIS (sans intervenir sur le montant total de la dotation FMIS, ni créer ou aggraver la charge publique), permettra de solvabiliser les efforts en matière de lutte contre la iatrogénie médicamenteuse en ayant recours aux solutions numériques de dernière génération. Ces mesures - introduisant une obligation de résultats par l’indexation du calcul de l’IFAQ sur les interventions pharmaceutiques visant à réduire les erreurs médicamenteuses évitables et une obligation de moyens par un fléchage des crédits du FMIS sur l’équipement en solutions logicielles d’aide à la décision clinique à des fins de sécurité des soins - pourraient être introduites dès le PLFSS 2025 et ainsi préfigurer l’annonce par le ministère de la Santé d’un nouveau volet du PROPIAS dédié à la iatrogénie médicamenteuse.

Après l'article 15

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Les professionnels de santé tels qu'énoncés dans le code de santé publique, effectuant selon une moyenne annuelle plus de 100 kilomètres par jour travaillé dans le cadre de leur activité professionnelle, bénéficient du remboursement partiel de la taxe intérieure de consommation sur les produits énergétiques selon les dispositions applicables aux entreprises de transport routier de marchandises et aux exploitants de transport public routier de voyageurs.

II. – La perte de recettes résultant pour l’État du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre I^er du livre III du code des impositions sur les biens et services.

Le prix des carburants est un frein à un accès équitable aux soins sur l’ensemble de notre territoire national. Il est donc indispensable que les professionnels de santé ayant un usage important de leur véhicule fassent l’objet d’une compensation fiscale afin d’éviter les pertes de chances et l’apparition de déserts infirmiers.

Après l’article 15

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 1331-2 du code du travail est ainsi rédigé :

« Art. L. 1331-2. - Les amendes ou autres sanctions pécuniaires sont interdites hormis pour les agents des Caisses primaires d’assurance maladie et de la Caisse nationale d’assurance maladie.

« En cas d’erreur manifeste lors des procédures de contrôle des professionnels de santé libéraux, l’agent de contrôle peut faire l’objet de sanctions pécuniaires.

« La directrice ou le directeur de la Caisse primaire d’assurance maladie concernée ainsi que la directrice ou le directeur de la Caisse nationale d’assurance maladie sont solidairement responsables. Les modalités d’application de ces dispositions sont définies par décret. »

L’arsenal de contrôle et de sanctions des professionnels de santé libéraux n’a jamais été aussi important : déconventionnement en urgence, indus par extrapolation avec l’article 102 du PLFSS 2023 et projet de suspension automatique de la participation de l’Assurance Maladie à la prise en charge des cotisations dans l’article 7 du PLFSS 2024.

Les professionnels de santé libéraux n’ont pas droit à l’erreur alors que les agents qui les contrôlent ne risquent strictement aucune sanction. Des procédures d’indus de plusieurs dizaines voire centaines de milliers d’euros qui induisent une charge mentale énorme et ont des conséquences professionnelles, familiales, psychologiques extrêmement lourdes se soldent parfois in fine par une extinction de toute poursuite. Des prélèvements financiers sont effectués par les CPAM mettant financièrement en péril la situation de familles entières.

Aussi afin d’encadrer certaines dérives administratives dans le cadre de la volonté affichée de récupérer des volumes financiers importants afin de combler le déficit public, il est nécessaire que les erreurs avérées dans les procédures de contrôles soient financièrement sanctionnées.

Supprimer cet article.

L’article 15 du PLFSS entérine par la modification du code de la sécurité sociale, la fin du dialogue conventionnel. En effet, dans l’optique de maîtriser les dépenses de l’Assurance Maladie, la CNAM et ses ministres de tutelles pourront de façon unilatérale baisser les tarifs en matière de biologie et d’imagerie médicale.

Ces dispositions sont une atteinte grave au dialogue social. Dans un contexte d’épuisement et découragement d’un certain nombre de personnels de santé, de pénurie dans de nombreux secteurs, il apparaît pour le moins inopportun d’adopter un article renforçant l’unilatéralité au détriment de la confiance et du dialogue.

Après l’article 8 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 114-16-3 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« …° Les agents consulaires. »

L'importance des agents consulaires dans la recherche et la lutte contre la fraude doit être affirmée.

Un service est dédié à cette question au sein du Ministère des Affaires étrangères et des représentants ont été entendus dans le cadre du rapport budgétaire de la mission action extérieure de l'État.

Ces agents disposent d'éléments utiles qui méritent un partage.

La situation la plus classique est celle d'un demandeur de visa qui pour l'obtenir apporte les preuves requises de ses facultés contributives dans son pays d'origine et en France  ,qui une fois sur le territoire français demande des aides attribuées sous conditions de ressources ,sans que l'organisme français ne puisse vérifier sa situation financière réelle .

La disposition prévue au présent amendement tend à remédier à cette situation.

Après l’article 8 quater

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À l’article L. 114-14 du code de la sécurité sociale, après les mots : « protection sociale », sont insérés les mots : « ainsi que les agents consulaires ».

Amendement de cohérence 

L'importance des agents consulaires dans la recherche et la lutte contre la fraude doit être affirmée.

Un service est dédié à cette question au sein du Ministère des Affaires étrangères et des représentants ont été entendus dans le cadre du rapport budgétaire de la mission action extérieure de l'État.

Ces agents disposent d'éléments utiles qui méritent un partage.

La situation la plus classique est celle d'un demandeur de visa qui pour l'obtenir apporte les preuves requises de ses facultés contributives dans son pays d'origine et en France  ,qui une fois sur le territoire français demande des aides attribuées sous conditions de ressources ,sans que l'organisme français ne puisse vérifier sa situation financière réelle .

La disposition prévue au présent amendement tend à remédier à cette situation.

Après l'article 8 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 114-9 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les contrôles réalisés par une caisse de même que leurs résultats sont opposables sur l'ensemble des risques. »

Cette mesure qui semble une évidence n'est pas encore pratiquée, comme le relève le rapport du Haut Conseil du Financement de la protection sociale, qui en fait une recommandation dans son rapport de juillet 2024 ( recommandations 55 et 56 ) 

Tel est l'objet du présent amendement.

Alinéas 6 et 7

Supprimer ces alinéas.

Le présent amendement vise à maintenir le caractère autonome de la Caisse nationale des Barreaux français (CNBF) en supprimant les alinéas 6 et 7 qui portent atteinte à l’autonomie de la CNBF et par extension, à l’indépendance de la profession d’avocat.

En effet, le dispositif proposé, élaboré sans concertation, retire à l’Assemblée Générale de la CNBF son libre arbitre pour fixer le montant des pensions de retraite de base. Ainsi, la revalorisation de la retraite de base, jusqu'à présent votée par la CNBF, interviendrait désormais selon les modalités applicables au régime général et aux régimes alignés, par l'application automatique d'un indice Insee.

L'autonomie de la CNBF ne serait être remise en cause par une mainmise progressive de l’Etat sur sa gestion.

Ce dispositif, s’il était adopté, priverait la profession d’avocat du pilotage solidaire de son régime de retraite de base. Rappelons que la bonne gestion de ce régime de base est attestée par le versement, au titre de la compensation démographique nationale, du tiers des cotisations de ce régime, à des régimes de retraite déficitaires, soit 99 millions d'euros par an. 

Supprimer cet article.

Le présent amendement vise à supprimer les dispositions de l’article 7 relatif à la rémunération des apprentis qui prévoit d’assujettir à la CSG-CRDS la rémunération des apprentis au-delà de 50 % du Smic et d'abaisser par décret le seuil d’exonération de cotisations sociales de 79 % à 50 % du SMIC. 

Cet amendement a été supprimé lors de son examen à l'Assemblée nationale mais réintroduit par le Gouvernement puisque l'examen du PLFSS n'a pu aller à son terme et le texte être adopté dans son intégralité. 

Or ces dispositions, si elles étaient maintenues, viendraient remettre en cause la politique en faveur de l’apprentissage. En effet, elles réduiraient le montant de l’aide unique à l’embauche d’un apprenti de 6000 à 4500 euros pour toutes les entreprises, au lieu de concentrer l’aide de l’Etat sur les entreprises de moins de 250 salariés qui, pour leur part, n’ont pas d’obligation d’embauche d’un apprenti. De plus, elles renchériraient le coût du travail d’un apprenti, notamment pour les plus petites entreprises.

Ces dispositions de l’article 7 impacteraient également directement les apprentis eux-mêmes à travers la part de pouvoir d’achat que ces jeunes qui travaillent pourraient ainsi perdre. La rémunération des apprentis joue dans l’attractivité de l’apprentissage et permet à des jeunes de poursuivre leurs études par le biais de l’alternance. A ce sujet, le Ministre du budget a défendu l'idée de demander une participation sociale aux apprentis à partir d'un certain niveau de rémunération. 

Il semble que le Gouvernement souhaite modifier sa position durant les débats au Sénat par le dépôt d'un amendement permettant de ne pas appliquer l’assujettissement à la CSG-CRDS de la rémunération des apprentis au-delà de 50 % du Smic aux apprentis actuellement en contrat d'apprentissage, mais simplement aux nouveaux contrats signés à partir du 1^er janvier 2025. 

Dans l'attente d'une indispensable clarification du Gouvernement, il convient de demander la suppression de cet article 

Après l’article 9

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Le II de l’article L. 162-18-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« …. – Les chiffres d’affaires réalisés sur les médicaments définis au 1^er alinéa du a du 15° de l’article L. 5121-1 du code de la santé publique sont exclus du calcul des remises versées par les entreprises. »

II. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre I^er du livre III du code des impositions sur les biens et services.

L’article L 162-18-1 du code de la sécurité sociale résultant de la LFSS pour 2022, prévoit la prise en charge de médicaments se trouvant dans une situation dite d’AMM miroir lorsqu’ils sont :

·         inscrits pour au moins l'une de leurs indications sur la liste en sus,

·         susceptibles d’être utilisés en association avec d'autres médicaments qui bénéficient dans ces indications d'une autorisation de mise sur le marché (AMM),

·         mais ne bénéficient pas eux-mêmes d'une homologation ou d'une prise en charge dans ces indications où ils sont utilisés "en association, concomitamment ou séquentiellement".

Un arrêté paru en juillet 2024 définit un barème de remises qui seront dues au titre de cette prise en charge. Ce dispositif de remises intègre également les médicaments biosimilaires hospitaliers alors que ces médicaments contribuent déjà à des économies de santé importantes pour l’Assurance maladie.

Toutefois, les médicaments biosimilaires représentent, par nature, une source d’économies en abaissant les coûts de prise en charge. De plus, les modalités de tarification des médicaments biosimilaires à l’hôpital prévoient dans l’accord cadre LEEM-CEPS un calendrier progressif de décote « au fil de l’eau » avec des échéances de régulation à 24 et 48 mois.

En outre, les médicaments biosimilaires sont également soumis à la régulation annuelle d’un point de vue macro-économique, dans la mesure où le chiffre d’affaires réalisé par ces spécialités est inclus dans l’assiette de calcul de la contribution M (« clause de sauvegarde »).

Compte tenu de ces contraintes économiques déjà applicables aux médicaments biosimilaires et afin de préserver leur modèle économique, cet amendement vise à exempter le chiffre d’affaires réalisé par les médicaments biosimilaires du calcul des remises versées par les entreprises dans le cadre du dispositif « d’AMM miroir ».

Alinéas 6 et 7

Supprimer ces alinéas.

Cet amendement a été élaboré en liaison avec le Conseil national des Barreaux.

Il vise à supprimer les alinéas 6 et 7 de l’article 23 du Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2025.

Cette suppression est essentielle pour préserver l’autonomie de la Caisse nationale des Barreaux français (CNBF) et, par extension, l’indépendance de la profession d’avocat.

Les dispositions des alinéas concernés imposeraient un mécanisme de revalorisation automatique des pensions de retraite de base, aligné sur le régime général, sans concertation avec la CNBF.

Cela retirerait à l’Assemblée Générale de la CNBF son pouvoir de décision, fragilisant ainsi le pilotage autonome et solidaire du régime de retraite des avocats, reconnu pour sa bonne gestion.

En effet, ce régime contribue déjà de manière significative à la compensation nationale en versant chaque année 99 millions d’euros aux régimes de retraite déficitaires.

Le maintien de cette autonomie est crucial pour éviter une intervention de l’État dans la gestion de la CNBF, première étape potentielle vers une mainmise sur ses prérogatives, et garantir ainsi l’indépendance de la profession d’avocat au bénéfice de l’équilibre de son régime de retraite.

Supprimer cet article.

L’article 6 prévoit, selon les recommandations du rapport Bozio-Wasmer, de modifier les exonérations de cotisations sociales. Il décrit une première étape de la réforme au 1^er janvier 2025 qui vise à adapter les paramètres actuels, en diminuant substantiellement le taux maximal d’exonération au niveau du SMIC. Cette première étape prévoit également de réintégrer, dans le calcul de la réduction générale, la prime de partage de la valeur, alors que celle-ci en était exclue.

L’objet de cet amendement est de retirer ces dispositions du PLFSS 2025 pour deux raisons majeures. 

Dans la forme, ces dispositions figurent au projet de loi, alors qu’aucune simulation n’a encore été faite pour en apprécier les effets, en particulier au niveau des plus petites entreprises, et branche professionnelle par branche professionnelle.

Cette réforme relève typiquement du test TPE-PME prévu dans le précédent projet de loi de simplification de la vie économique qu’il est impératif de mettre en œuvre.

Sur le fond, ces dispositions risquent de créer une charge supplémentaire pour les petites entreprises, car elles vont renchérir le coût du travail au niveau du SMIC.

Cette réforme ne va pas « désmicardiser » le pays parce qu’une majorité de TPE-PME ne seraient pas en capacité d’augmenter les salaires car cela impliquerait, pour nombre d’entre elles, une répercussion de la hausse du coût du travail sur le prix de vente. Faut-il rappeler que les TPE ont une clientèle majoritairement composée de particuliers ? On constate dans plusieurs secteurs de l’économie de proximité une stagnation de l’activité et s’agissant du nombre de défaillances des entreprises artisanales, commerciales et libérales, les 9 895 défaillances enregistrées au 2^e semestre 2024 montrent une aggravation de la tendance.

Enfin, la réintégration de la prime de partage de la valeur dans l’assiette de calcul des cotisations sociales apparaît clairement comme une mesure anti TPE puisque cette prime reste aujourd’hui le seul outil de partage de la richesse véritablement accessible pour les TPE.

Supprimer cet article.

Le présent amendement propose la suppression des dispositions de l’article 7 relatif à la rémunération des apprentis.

En effet, cet article prévoit :

–     d’une part l’abaissement par décret du seuil d’exonération de cotisations sociales de 79 % à 50 % du SMIC ;

–     d’autre part, l’assujettissement à la CSG et à la CRDS les rémunérations des apprentis au-delà de 50 % du SMIC, alors qu’elles sont aujourd’hui complètement exemptées de contributions.

Le financement de l’apprentissage, c’est l’investissement de la nation en faveur des jeunes dans notre dispositif de formation initiale.

L’effort de formation consenti par les entreprises au profit des apprentis est un investissement qui profite à l’ensemble de la collectivité nationale en ce qu’il combat le chômage. Cet investissement, plus lourd pour les plus petites entreprises que pour les plus grandes, mérite une compensation financière adaptée et des dispositions favorables.

Or ce projet de loi inflige aux TPE-PME une double peine :

-          d’une part il pourrait conduire à réduire le montant de l’aide unique à l’embauche d’un apprenti de 6000 à 4500 euros pour toutes les entreprises, au lieu de concentrer l’aide de l’Etat sur les entreprises de moins de 250 salariés, qui, rappelons-le, n’ont pas d’obligation d’embauche d’un apprenti ;

-          d’autre part, il renchérit le coût du travail d’un apprenti, y compris pour les plus petites entreprises.

Ces dispositions de l’article 7 impacteraient également directement les apprentis eux-mêmes à travers la part de pouvoir d’achat que ces jeunes qui travaillent pourraient ainsi perdre. La rémunération des apprentis joue dans l’attractivité de l’apprentissage et permet à des jeunes de poursuivre leurs études par le biais de l’alternance.

Il semble que le gouvernement envisage de compenser cette perte de rémunération pour l’apprenti par une augmentation des niveaux de rémunération. Ceci ne ferait qu’aggraver la charge des entreprises, avec le risque qu’elles forment moins d’apprentis.

Alinéa 5

Supprimer cet alinéa. 

Cet amendement vise à supprimer une demande de rapport au Gouvernement sur les conditions de travail des saisonniers agricoles. 

La commission est défavorable aux demandes de rapport inscrites dans la loi. Au demeurant, le sujet de cette demande ne fait pas partie du domaine des lois de financement de la sécurité sociale.

Supprimer cet article.

L'article 5 quater vise à demander un rapport sur la mise en œuvre de la révision de l’assiette des cotisations et contributions sociales des travailleurs indépendants opérée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024.

Conformément à la doctrine de la commission sur les demandes de rapport, vaines et peu normatives, cet amendement propose de supprimer cet article.

I.- Alinéa 15

Remplacer le nombre :

2,2

par le nombre :

2,1

II.- Alinéa 16

Remplacer le nombre :

3,2

par le nombre :

3,1

III. - Alinéa 17

Supprimer cet alinéa

Sous sa forme actuelle, cet article entraîne la suppression nette de plusieurs dizaines de milliers d'emplois. Ainsi, selon l'OFCE, il supprimerait 15 000 emplois en 2025 et 50 000 emplois au bout de trois ans.

Les secteurs employant une forte proportion de personnes rémunérées au Smic, comme les services à la personne et le nettoyage, seraient particulièrement touchés.

Cet amendement ajuste le barème proposé pour 2025 afin de protéger l’emploi :

- il supprime la réduction des allégements au niveau du Smic ;

- afin de financer partiellement cette modification, il ramène la fin du bandeau maladie à 2,1 Smic (au lieu de 2,5 Smic selon le droit actuel et 2,2 Smic selon le texte actuel du PLFSS) et la fin du bandeau famille à 3,1 Smic (au lieu de 3,5 Smic selon le droit actuel et 3,2 Smic selon le texte actuel du PLFSS).

Au total, cet amendement réduit le rendement de la mesure d'environ un milliard d'euros.

On rappelle à cet égard que, selon l'évaluation préalable de cet article, le gain attendu, de 5,1 milliards d'euros en 2025, ne prend pas en compte l'augmentation du taux de chômage. A titre d'ordre de grandeur, 15 000 chômeurs supplémentaires réduiraient l'amélioration du solde public d'environ 0,3 milliard d'euros. Ainsi modifié par cet amendement, cet article n’augmente le coût que de salaires supérieurs à 2,1 Smic et a donc un impact à peu près nul sur l’emploi.

Alinéa 20

1° Supprimer les mots :

le mot : « deux » est remplacé par le mot : « quatre » et 

2° Remplacer le taux :

200 %

par le taux :

105 %

Après l’alinéa 20

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

…. –  A compter de l'entrée en vigueur de la loi n°... du ... de financement de la sécurité sociale pour 2025 et jusqu'au 31 décembre 2029, un comité de suivi placé auprès du Premier ministre est chargé de l'évaluation des allégements généraux de cotisations sociales patronales et du suivi de la mise en œuvre et de l'évaluation de la réforme des allégements généraux de cotisations patronales réalisé par le III de l’article... de la loi n° ... du... de financement de la sécurité sociale pour 2025. Présidé par une personnalité désignée par le Premier ministre, ce comité est composé de deux députés et de deux sénateurs et, à parts égales, de représentants des partenaires sociaux et des administrations compétentes. À compter de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2026, et jusqu’à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2030, avant le dépôt du projet de loi de financement de la sécurité sociale de l’année, il établit un rapport public exposant l’état des évaluations réalisées. Sa composition, ses missions et ses modalités de fonctionnement sont précisées par décret.

Les membres du comité exercent leurs fonctions à titre gratuit.

Cet amendement propose de mettre en place un comité de suivi chargé d'évaluer les allégements généraux, et plus particulièrement la réforme proposée par le III de cet article.

La rédaction retenue s'inspire de celle du IV de l’article 66 de la loi n° 2012-1510 du 29 décembre 2012, modifié par l’article 72 de la loi n° 2013-1278 du 29 décembre 2013, relatif à l'évaluation du crédit d'impôt pour la compétitivité et l'emploi (CICE). Ainsi, chaque année entre 2013 et 2018 (dernière année d'existence du CICE), un rapport sur le CICE a été rendu public, s'appuyant notamment sur des travaux d’évaluation (micro-économétriques pour l’essentiel).

Contrairement à ce qui était prévu dans le cas du CICE, il est ici proposé qu'un rapport soit publié seulement lors du dépôt des cinq prochains PLFSS. Par ailleurs, il n'est pas proposé de comités de suivi régionaux.

On rappelle que l'article 2 de la loi n° 2018-699 du 3 août 2018, précise d'une part que " l'Assemblée nationale et le Sénat désignent, chacun en ce qui le concerne, des femmes et des hommes en nombre égal lorsqu'ils sont appelés, en application d'une loi, à nommer respectivement des députés en nombre pair et des sénateurs en nombre pair pour siéger, en cette qualité, au sein d'un organisme extérieur au Parlement" et d'autre part que "les nominations, en cette qualité, de députés et de sénateurs dans un organisme extérieur au Parlement sont effectuées, respectivement, par le Président de l'Assemblée nationale et par le Président du Sénat, sauf lorsque la loi prévoit qu'elles sont effectuées par l'une des commissions permanentes de l'Assemblée nationale et du Sénat ou par l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques".

I. – Alinéa 29

Remplacer cet alinéa par huit alinéas ainsi rédigés :

V. – A. – L’article L. 752-3-2 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Au I, après le mot : « exonérés », sont insérés les mots : « , dans les conditions définies au présent article, » et les mots : « dans les conditions définies au présent article » sont remplacés par les mots : « dans sa rédaction résultant de la loi n° 2020-1721 du 29 décembre 2020 de finances pour 2021. » ;

2° La première phrase du A, la première phrase du dernier alinéa du B et la première phrase du C du III sont complétées par les mots : « dans sa rédaction résultant de la loi n° 2020-1721 du 29 décembre 2020 de finances pour 2021 ».

B. – Dans le cas des réductions dégressives de cotisations patronales spécifiques dont le bénéfice est cumulable avec les réductions prévues aux articles L. 241-2-1 et L. 241-6-1 du code de la sécurité sociale dans leur rédaction antérieure à la présente loi mais ne peut se cumuler avec les dispositions prévues à l’article L. 241-13, les articles L. 241-2-1 et L. 241-6-1 du code de la sécurité sociale s’appliquent dans leur rédaction antérieure à la présente loi.

C. – Dans les conditions prévues à l’article 38 de la Constitution, le Gouvernement est autorisé à prendre par ordonnance toute mesure relevant du domaine de la loi afin, dans le cas des réductions dégressives spécifiques visées au B :

1. de prévoir dans leur dispositif que, pour les salariés donnant droit à la réduction dégressive prévue à l’article L. 241-13, les articles L. 241-2-1 et L. 241-6-1 du code de la sécurité sociale s’appliquent dans leur rédaction antérieure à la présente loi ;

2. de modifier leurs règles de calcul, afin de corriger les cas où, à compter du 1^er janvier 2026, la somme de la réduction dégressive spécifique et de celles prévues aux articles L. 241-2-1 et L. 241-6-1 du code de la sécurité sociale dans leur rédaction antérieure à la présente loi deviendrait moins favorable que la réduction dégressive prévue à l’article L. 241-13 pour certains niveaux de revenu d’activité. Ces corrections ne peuvent avoir pour effet de rendre la réduction moins favorables pour d’autres niveaux de revenu d’activité.

L’ordonnance est prise dans un délai de six mois suivant la promulgation de la présente loi. Un projet de loi de ratification est déposé devant le Parlement dans un délai de trois mois à compter de sa publication.

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre I^er du livre III du code des impositions sur les biens et services.

Cet amendement neutralise l’impact du présent article sur l’ensemble des dispositifs spécifiques d’allégements de cotisations sociales patronales, comme les dispositifs « TO-DE » et « Lodéom ».

Sans disposition à cet égard, l’article 6 aurait pour effet :

- que pour l’ensemble des dispositifs spécifiques, les bandeaux seraient « rognés » (avec des points de sortie avancés à 2,2 Smic et 3,2 Smic) au 1^er janvier 2025, puis supprimés au 1^er janvier 2026 ;

- que les dispositifs « TO-DE » et « Lodéom » verraient en outre leurs allégements dégressifs automatiquement baisser au niveau du Smic de 2 points au 1^er janvier 2025 et de 2 points supplémentaires au 1^er janvier 2026.

Le V de cet article habilite le Gouvernement à modifier les allégements dégressifs spécifiques par ordonnance, la rédaction retenue lui permettant de les rendre plus ou moins favorables.

Grâce à un amendement du Gouvernement à l’article 4 repris dans le texte transmis au Sénat, dans le cas du dispositif « TO-DE » la réduction des allégements dégressifs serait neutralisée de manière pérenne.

Le présent amendement :

- neutralise de manière analogue l’impact du présent article sur les allégements dégressifs du dispositif « Lodéom » ;

- neutralise le « rognage » (à compter du 1^er janvier 2025) puis la suppression (à compter du 1^er janvier 2026) des bandeaux pour la totalité des dispositifs spécifiques ;

- limite l’habilitation du Gouvernement à légiférer par ordonnance à deux cas : la transposition de la stabilisation des bandeaux dans les articles relatifs aux différents dispositifs ; et la correction des cas où la stabilisation des allégements (bandeaux+allégements dégressifs) a pour effet de les rendre ponctuellement moins avantageux que le futur droit commun (ce qui à partir de 2026 devrait être le cas entre 1,5 et 1,8 Smic environ pour les dispositifs « TO-DE » et les allégements relatifs à l’aide à domicile de personnes âgées ou handicapées).

La commission juge nécessaire, comme le préconise le « rapport Bozio-Wasmer », de réformer les dispositifs spécifiques. Elle considère toutefois que cette réforme implique une concertation et que le présent PLFSS ou des ordonnances ne constituent pas les bons véhicules. Il convient de prendre le temps de la réflexion, en particulier s'agissant du dispositif « Lodéom », qui vient de faire l'objet d'une mission d'inspection. Ces dispositifs pourraient être réformés dans le cadre du PLFSS 2026, avec le cas échéant une entrée en vigueur au 1^er janvier 2027.

Le B du I de cet amendement, qui n’aurait plus lieu d’être, serait supprimé par le PLFSS 2026.

Après l’article 7

Insérer un article additionnel ainsi rédigé

I. – Le code du travail est ainsi modifié :

1° L’intitulé de la section 3 du chapitre III du titre III du livre I^er de la troisième partie est ainsi rédigé : « Contribution de solidarité par le travail » ;

2° L’article L. 3133-7 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « journée de solidarité » sont remplacés par les mots : « contribution de solidarité par le travail » ;

b) Le 1° est ainsi rédigé :

« 1° D’un temps de travail supplémentaire non rémunéré pour les salariés ; » ;

3° L’article L. 3133-8 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « sept heures, durant la journée de solidarité » sont remplacés par les mots : « quatorze heures, au titre de la contribution de solidarité par le travail » ;

b) Au 2°, les mots « d’une journée » sont remplacés par les mots : « de deux journées » ;

c) Au 1° et au dernier alinéa, le mot : « sept » est remplacé par le mot : « quatorze » ;

4° À la première phrase de l’article L. 3133-9, les mots : « journée de solidarité, dans la limite de sept » sont remplacés par les mots : « contribution de solidarité par le travail, dans la limite de quatorze » ;

5° L’article L. 3133-10 est ainsi modifié :

a) La première phrase du premier alinéa est ainsi modifiée :

- les mots : « une journée de solidarité » sont remplacés par les mots : « les heures de travail correspondant à la contribution de solidarité par le travail » ;

- les mots : « d’une nouvelle journée de solidarité » sont remplacés par les mots : « de nouvelles heures de travail correspondant à cette même contribution » ;

- les mots : « ce jour » sont remplacés par les mots : « à ce titre » ;

b) Au second alinéa, les mots : « cette journée supplémentaire » sont remplacés par les mots : « ces heures supplémentaires » ;

6° L’article L. 3133-11 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « de la journée de solidarité » sont remplacés par les mots : « des heures de travail effectuées au titre de la contribution de solidarité par le travail » ;

b) Les quatre derniers alinéas sont remplacés par un alinéa ainsi rédigé :

« Cet accord peut prévoir toute modalité permettant le travail de quatorze heures précédemment non travaillées en application de stipulations conventionnelles ou des modalités d’organisation des entreprises, à l’exception d’heures de travail effectuées le 1^er mai. » ;

7° À l’article L. 3133-12, les mots : « de la journée de solidarité » sont remplacés par les mots : « des heures de travail effectuées au titre de la contribution de solidarité par le travail » ;

8° Après les mots : « ne peut », la fin de l’article L. 3134-16 est ainsi rédigée : « définir des modalités d’accomplissement de la contribution de solidarité par le travail sous la forme d’heures de travail effectuées le premier ou le second jour de Noël ni, indépendamment de la présence d’un temple protestant ou d’une église mixte dans les communes, le Vendredi Saint. » ;

9° À l’article L. 3422-1 du même code, les mots : « journée de solidarité » sont remplacés par les mots : « contribution de solidarité par le travail ».

II. – La section 4 du chapitre I^er du titre II du livre VI du code général de la fonction publique est ainsi modifiée :

1° À l’intitulé, les mots : « journée de solidarité » sont remplacés par les mots : « contribution de solidarité par le travail » ;

2° L’article L. 621-10 est ainsi rédigé :

« Art. L. 621-10.- La contribution de solidarité par le travail prévue à l’article L. 3133-7 du code du travail peut être accomplie par les agents publics sous la forme de toute modalité permettant le travail de quatorze heures précédemment non travaillées, à l’exception d’heures de travail effectuées le 1^er mai et à l’exclusion des jours de congés annuels. » ;

3° Le premier alinéa de l’article L. 621-11 est ainsi rédigé :

« Les modalités d’accomplissement des heures de travail effectuées au titre de la contribution de solidarité par le travail sont fixées : ».

III. – Au second alinéa du II de l’article 2 de la loi n° 2008-351 du 16 avril 2008 relative à la journée de solidarité, les mots : « la journée de solidarité ne peut être accomplie » sont remplacés par les mots : « les heures de travail effectuées au titre de la contribution de solidarité par le travail ne peuvent être accomplies ».

IV. – L’article 6 de la loi n° 2004-626 du 30 juin 2004 relative à la solidarité pour l’autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, les mots : « la journée de solidarité mentionnée à l’article L. 3133-7 du code du travail est fixée » sont remplacés par les mots : « les modalités d’accomplissement de la contribution de solidarité par le travail mentionnée à l’article L. 3133-7 du code du travail sont fixées » ;

2° Les quatre derniers alinéas sont remplacés par un alinéa ainsi rédigé :

« Dans le respect des procédures énoncés aux alinéas précédents, la contribution de solidarité par le travail peut être fixée sous la forme de toute modalité permettant le travail de quatorze heures précédemment non travaillées, à l’exception d’heures de travail effectuées le 1^er mai et à l’exclusion des jours de congés annuels. »

VI. – À la première phrase du premier alinéa de l’article L. 137-40 du code de la sécurité sociale, le taux : « 0,3 % » est remplacé par le taux : « 0,6 % ».

VII. – Le présent article entre en vigueur le 1^er janvier 2025.

Cet amendement renforce le financement de la branche autonomie au moyen d’une augmentation de sept heures de la durée annuelle de travail, pour un temps plein, des personnes en emploi, dans le secteur privé comme dans les fonctions publiques.

Les modalités d’accomplissement de cette contribution de solidarité par le travail seront définies par un accord d’entreprise ou d’établissement ou, à défaut, par une convention ou un accord de branche, pour ce qui concerne le secteur privé. Dans le public, ces modalités relèveront d’une décision de l’autorité compétente prise après avis du comité technique ou des instances concernées.

Une totale souplesse sera laissée aux acteurs de terrain pour les définir en fonction de leurs besoins et de leur organisation. La contribution de solidarité par le travail ne pourra simplement pas prendre la forme d’heures de travail effectuées le 1^er mai.

En échange du bénéfice de ces heures de travail non rémunérées, les employeurs acquitteront une contribution de solidarité pour l’autonomie dont le taux sera porté de 0,3 % à 0,6 %.

Ainsi, la branche autonomie bénéficiera d’une recette pérenne d’environ 2,5 milliards d’euros afin de l’aider à faire face à ses dépenses croissantes en matière d’aide aux personnes âgées dépendantes ou aux personnes en situation de handicap, dans un contexte de vieillissement inéluctable de la population française.

Cette première pierre devra servir de fondation à une réforme plus globale de soutien à l’autonomie, qu’il s’agisse de l’aide domiciliaire ou des établissements.

Rédiger ainsi cet article : 

I. – L’article L. 161-24-1 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa est ainsi modifié :

a) À la première phrase, les mots : « peut être » sont remplacés par le mot : « est » ;

b) À la deuxième phrase, les mots : « pouvant être » sont supprimés ;

2° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« .... – Lorsque les conditions d’application du I du présent article ne sont pas réunies dans le pays de résidence du bénéficiaire mentionné à l’article L. 161-24, la preuve d’existence peut être rapportée en fournissant un certificat de vie délivré par le consulat français de son pays de résidence, ainsi que selon des modalités déterminées par décret en Conseil d’État. »

II. – Le I du présent article entre en vigueur le 1^er janvier 2028.

Cet amendement a pour objet de réécrire l'article 7 bis, qui supprimait en son 1° le critère d'assujettissement fiscal à la CSG et à la CRDS, afin que les retraités percevant des pensions de régimes obligatoires français et domiciliés fiscalement à l'étranger y soient désormais soumis.

Il précisait en son 2° que l'obligation qui incombe au bénéficiaire d'une pension de vieillesse d'un régime de retraite obligatoire résidant à l'étranger, de justifier chaque année de son existence  était remplie en fournissant un certificat de vie délivré par le consulat français de son pays de résidence.

D'une part, le fait de supprimer le critère d'assujettissement fiscal à la CSG et à la CRDS est contraire au droit européen, qui qualifie ces impôts de cotisations dans la mesure où elles financement le système de sécurité sociale français .

Or, selon la règle de l'unicité de la législation applicable, une personne ne peut être affiliée au régime de sécurité sociale que d'un seul État membre, à défaut de quoi elle financerait à fonds perdus le régime de sécurité sociale d'un autre État membre de l'Union, dont elle ne tirerait aucun bénéfice. 

Les retraités domiciliés fiscalement dans un autre État membre de l'Union européenne étant souvent affiliés au régime de sécurité sociale de leur État de résidence, ils ne peuvent en conséquence être soumis à la CSG et à la CRDS. 

D'autre part, le droit en vigueur permet actuellement aux retraités percevant des retraites de régimes obligatoires français de justifier annuellement de leur existence auprès de l'Etat ou de l'organisme qui verse sa pension, en utilisant une application permettant la comparaison entre une photographie de leur visage prise avec leur smartphone et une pièce d’identité biométrique, dont sont déjà dotés plusieurs pays, notamment l’Algérie. 

Notre commission avait adopté un amendement l'an dernier qui a toutefois été rejeté en CMP. Il visait donc à rendre obligatoire la justification de l’existence par le biais de la biométrie à compter du 1^er janvier 2027, délai qui devait permettre d’adapter les dispositions réglementaires applicables, de finaliser le développement de l’application, de communiquer auprès des assurés et de s’assurer de l’accessibilité du dispositif à tous les intéressés, notamment, pour ceux qui ne disposeraient pas d’un smartphone, par l’intermédiaire des consulats et des collaborateurs et partenaires des organismes débiteurs.

En effet, les certificats de vie sont remplis par les autorités pour ce faire dans les pays étrangers, en fonction des capacités de traitement par le réseau consulaire français et du degré de confiance dans les autorités locales pour l’exercice de cette fonction. Selon les pays, cette mission est accomplie soit par les seules administrations locales, soit également par les consulats français.

Je partage le soucis des auteurs de l'article 7 bis de sécuriser la délivrance de certificats de vie en précisant qu'ils doivent être fournis par le consulat du pays de résidence, afin de lutter contre les certificats frauduleux. 

L'utilisation de la biométrie me paraît néanmoins tout aussi sécurisée, et bien plus facile d'accès que le consulat pour des citoyens âgés qui ont des difficultés à se déplacer. C'est pourquoi je vous propose de réécrire l'article 7 bis afin de rendre obligatoire la justification de l'existence par le biais de la biométrie à compter du 1er janvier 2028, et de permettre, à défaut, qu'un retraité puisse justifier de son existence en fournissant un certificat de vie délivré par le consulat. 

Cette solution me paraît tout aussi sécurisée et mais plus facile d'utilisation. 

I. – Alinéa 3

Remplacer le taux :

14,31 %

par le taux :

14,37 %

II. – Alinéa 4

Remplacer le mot :

troisième

par le mot :

quatrième

et le taux :

27,65 %

par le taux :

27,59 %

Correction d’une erreur matérielle.

La somme des différents transferts indiqués pages 49 et 50 de l’annexe 9 (évaluations préalables) conduit, sur la base du produit prévisionnel de taxe sur les salaires figurant dans le rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale d’octobre 2024, aux taux résultant de cet amendement.

Le transfert de 11,1 millions d’euros de la branche maladie vers la branche famille résultant de l’article 5 (cumul de l’exonération applicable aux jeunes agriculteurs et des taux réduits de droit commun des cotisations maladie et famille) n’avait en effet pas été pris en compte.

Cet amendement corrige en outre une erreur de référence.

I. – Alinéa 32

Remplacer le montant :

23,3

par le montant :

27,89

II. – Alinéas 33 à 36

Supprimer ces alinéas.

III. – Alinéa 37

Supprimer les mots : 

et le IV

IV. – Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Au VII de l’article 28 de la loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 précitée, la date : « 1^er janvier 2026 » est remplacée par la date : « 1^er janvier 2027 ».

Cet amendement vise à reporter l'entrée en vigueur de la réforme de l'assiette de la clause de sauvegarde, fondant le calcul de la contribution sur les dépenses remboursées par l'assurance maladie plutôt que sur le chiffre d'affaires. 

Cette réforme, en effet, aura des conséquences importantes sur la répartition de la charge entre entreprises, en concentrant l'effort sur celles commercialisant des médicaments présentant de forts taux de prise en charge soit, notamment, les médicaments innovants, ceux intervenant dans le traitement des affections de longue durée ou ceux présentant un service médical rendu important. 

Ces effets redistributifs demeurent demeurent, à ce jour, largement inconnus des entreprises et insuffisamment documentés, aggravant le caractère imprévisible de la clause de sauvegarde. 

Pour laisser le temps à l'administration d'évaluer les conséquences de la réforme et aux entreprises de s'adapter, le présent amendement reporte sa date d'entrée en vigueur du 1^er janvier 2026 au 1^er janvier 2027. La clause de sauvegarde pour 2025, en conséquence, demeurerait calculée selon les règles actuellement applicables, fondées sur le chiffre d'affaires des entreprises. 

En conséquence, l'amendement supprime les mesures transitoires prévues pour l'année 2025 et qui devaient permettre l'entrée en vigueur de la réforme.

Il substitue, en outre, au seuil M de 23,3 milliards d'euros prévu, exprimé en montant remboursé par l'assurance maladie, un seuil M de 27,89 milliards d'euros, présenté par le Gouvernement comme équivalent dans le cadre d'une contribution restant fondée sur le chiffre d'affaires. Le présent amendement se veut donc neutre sur le montant de la contribution due.