Après l’article 21

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Le II de l’article L. 223-11 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Après avis de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, un taux spécifique peut être fixé en tant que de besoin sur le territoire d’une ou plusieurs collectivités régie par l’article 73 de la Constitution. »

II. – La perte de recettes résultant pour les collectivités territoriales du I est compensée, à due concurrence, par une majoration de la dotation globale de fonctionnement.

III. – La perte de recettes résultant pour l’État du paragraphe précédent est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre I^er du livre III du code des impositions sur les biens et services.

A contrario d’une idée reçue, les collectivités ultramarines ne sont plus des départements « jeunes », mais s’apprêtent à devenir les départements comprenant le plus de personnes âgées en France, même si chaque collectivité en est à un stade différent de la transition démographique.

Un rapport fait au nom de la délégation aux outre-mer de l’Assemblée Nationale sur le grand âge en 2020, notait : « En Martinique, d’ici à 2030, les 60 ans et plus seront plus nombreux que les moins de 20 ans. De 2005 à 2030, leur part aura plus que doublé, passant de 17 % à 36 % (146 600 personnes). Elle sera de 34 % en Guadeloupe (165 400 personnes). »

En 2050, La Réunion comptera autant de personnes âgées de 60 ans ou plus que de jeunes de moins de 20 ans. La part des seniors et celle des jeunes seraient identiques, représentant chacune 27 % de la population de l’île.

A cette transition démographique s’ajoutent des paramètres socio-économiques très différents du reste du territoire national :

- Tous les territoires d’outre-mer souffrent de conditions économiques beaucoup moins favorables que la moyenne métropolitaine (chômage,pauvreté, faiblesse du pouvoir d’achat et du potentiel fiscal).

- Sont également surreprésentées certaines maladies (diabète et AVC par exemple)

- Enfin, et il s’agit d’une différence d’importance majeure, l’entrée en dépendance se situe à environ 65 ans contre 85 ans en Métropole, la très grande majorité des personnes dépendantes souhaitant rester à domicile.

Ces réalités structurelles, constituant des « caractéristiques et contraintes particulières » au sens de l’article 73 de la Constitution, impliquent une adaptation de certains paramètres de calcul des concours de la CNSA aux dépenses APA.

L’article 223-11 du code de la sécurité sociale met en œuvre un mécanisme de compensation lorsque le rapport entre les dépenses nettes d’APA et le potentiel fiscal excède 30 % (« clause de sauvegarde »)

Dans le cadre d’une démarche souple et d’approche différenciée, le présent amendement se propose de laisser aux pouvoirs publics la possibilité d’étudier, avec la CNSA, un taux spécifique pour une ou plusieurs collectivités régies par l’article 73 de la Constitution.

Annexe, alinéa 12

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Enfin, la trajectoire tient compte des spécificités des collectivités d’outre-mer en matière de perte d’autonomie, en modifiant au besoin le mécanisme de compensation existant lorsque le rapport entre les dépenses nettes de l’allocation personnalisée d’autonomie et le potentiel fiscal excède 30 %.

A contrario d’une idée reçue, les collectivités ultramarines ne sont plus des départements « jeunes », mais s’apprêtent à devenir les départements comprenant les plus de personnes âgées en France, même si chaque collectivité en est à un stade différent de la transition démographique .

Un rapport fait au nom de la délégation aux outre-mer de l’Assemblée Nationale sur le grand âge en 2020, notait : « En Martinique, d’ici à 2030, les 60 ans et plus seront plus nombreux que les moins de 20 ans. De 2005 à 2030, leur part aura plus que doublé, passant de 17 % à 36 % (146 600 personnes). Elle sera de 34 % en Guadeloupe (165 400 personnes) »

En 2050, La Réunion comptera autant de personnes âgées de 60 ans ou plus que de jeunes de moins de 20 ans. La part des seniors et celle des jeunes seraient identiques, représentant chacune 27 % de la population de l’île.

A cette transition démographique s’ajoutent des paramètres socio-économiques très différents du reste du territoire national:
- Tous les territoires d’outre-mer souffrent de conditions économiques beaucoup moins favorables que la moyenne métropolitaine ( chômage, pauvreté, faiblesse du pouvoir d’achat et du potentiel fiscal) .
- Sont également surreprésentées certaines maladies ( diabète et AVC par exemple)
- Enfin, et il s’agit d’une différence d’importance majeure, l’entrée en dépendance se situe à environ 65 ans contre 85 ans en Métropole, la très grande majorité des personnes dépendantes souhaitant rester à domicile.

Ces réalités structurelles, constituant des « caractéristiques et contraintes particulières » au sens de l’article 73 de la Constitution, impliquent une adaptation de certains paramètres de calcul des concours de la CNSA aux dépenses APA .

L’article 223-11 du code de la sécurité sociale met en œuvre un mécanisme de compensation lorsque le rapport entre les dépenses nettes d’APA et le potentiel fiscal excède 30 % ( « clause de sauvegarde »)

Dans le cadre d’une démarche souple et d’approche différenciée, le présent amendement se propose de laisser aux pouvoirs publics la possibilité d’étudier au besoin, un taux spécifique pour une ou plusieurs collectivités régies par l’article 73 de la Constitution

Après l’article 9 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 2133-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 2133-1-… ainsi rédigé :

« Art. L. 2133-1-…. – Les messages publicitaires et activités promotionnelles en faveur de produits alimentaires et boissons trop riches en sucre, sel ou matières grasses et ayant notamment pour cible les enfants de moins de seize ans sont soumis au versement d’une contribution dont le produit est affecté à la branche maladie de la sécurité sociale.

« Cette contribution est assise sur le montant annuel des sommes destinées à l’émission et à la diffusion de ces messages, hors remise, rabais, ristournes et taxes sur la valeur ajoutée, payées par les annonceurs. Le montant de cette contribution est égal à 10 % du montant de ces sommes.

« Le fait générateur est constitué par la diffusion des messages publicitaires ou la mise à disposition des documents visés au premier alinéa. La contribution est exigible au moment du paiement par l’annonceur aux régies ou au moment de la première mise à disposition des documents visés. La contribution est déclarée, liquidée, recouvrée et contrôlée selon les procédures et sous les mêmes sanctions, garanties et privilèges que la taxe sur la valeur ajoutée. Les réclamations sont présentées, instruites et jugées selon les règles applicables à cette même taxe. Il est opéré un prélèvement de 10 % effectué par l’État sur le montant de cette contribution pour frais d’assiette et de recouvrement.

« Les modalités d’application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d’État pris après avis de Santé publique France. »

L’obésité est un enjeu majeur car elle touche de plus en plus de jeunes enfants et est responsable de plus de 12 maladies. Véritable priorité de santé publique, la commercialisation de produits alimentaires et de boissons trop riches en sucre, sel ou matières grasses doit désormais se poser et s’imposer.  

L’échec des mesures non contraignantes nous oblige dorénavant à être plus efficaces quant aux mesures à mettre en œuvre afin d’impulser un réel changement de comportements alimentaires de nos plus jeunes. Bien que conscient de l’investissement du Gouvernement sur ce sujet, le législateur doit limiter en urgence le développement de l’épidémie de surpoids et d’obésité car elle aura un impact certain sur l’avenir de notre système de protection sociale. Travailler avec l’ARCOM afin de réduire au maximum la diffusion de ce type de publicités aux heures de grande écoute, ne suffit plus.

Aussi et en complément des recommandations d’ores et déjà listées par le rapport sénatorial de la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale sur la fiscalité comportementale, cet amendement propose de soumettre toute publicité en faveur de ces produits au versement d'une contribution dont le produit sera affecté à la branche maladie de la Sécurité sociale.  

Après l’article 17

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – L’article L. 1172-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les activités physiques adaptées prescrites sont prises en charge par l’assurance maladie dans des conditions fixées par décret. »

II. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre I^er du livre III du code des impositions sur les biens et services.

Le présent amendement propose que l’activité physique adaptée (APA) soit totalement prise en charge par la sécurité sociale lorsque cette dernière a été prescrite à une personne souffrant d’une ALD.

Les bienfaits de l’activité physique sont régulièrement prouvés et mis en avant par la communauté scientifique. Outre le fait d’assurer une vie saine, pratiquer régulièrement un sport s’avèrerait particulièrement bénéfique pour les individus frappés par le cancer.

Réduction de la fatigue durant les traitements, réduction du risque de récidive – jusqu’à 24% dans le cas du cancer du sein – ou encore baisse de la consommation de certains médicaments, les bénéfices découlant de la pratique d’une activité physique sont nombreux. Face à ce constat, l’Assurance Maladie - dans son rapport Charges et Produits 2024 -  a proposé de prendre en charge financièrement une partie des programmes d’APA en tant que thérapie non médicamenteuse.

Aussi, cet amendement souhaite aller plus loin que le souhait exprimé par la sécurité sociale en inscrivant dans le droit commun le principe d’une prise en charge financière de l’APA prescrite et ce afin de la rendre accessible à tous les assurés en ALD.

Après l’article 21

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Le premier alinéa de l’article L. 3142-16 du code du travail est ainsi rédigé :

« Le salarié a droit à un congé de proche aidant lorsque l’une des personnes suivantes présente un handicap, une perte d’autonomie, ou dont l’état de santé nécessite une présence continue et des soins contraignants »

II. – L’ article L. 3142-24 du code du travail est ainsi rédigé :

« Un décret détermine les conditions d’application de l’article L. 3142-16 du présent code, notamment les critères d’appréciation du handicap, de la perte d’autonomie, ou de l’état de santé nécessitant une présence continue et des soins contraignants de la personne aidée. »

III. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre I^er du livre III du code des impositions sur les biens et services.

Selon une étude de l’Observatoire sociétal des cancers intitulée « Les aidants : Les combattants silencieux du cancer » publiée en 2016, 1 français sur 10 soutient une personne atteinte de cancer. Malheureusement, ce chiffre augmente de façon exponentielle. C’est pourquoi le législateur doit agir pour accompagner ceux qui dévouent leur vie à aider leurs proches dans les moments les plus difficiles. 

Autres données importantes : ce sont près de 62% de ces aidants qui sont en emploi et qui rencontrent des difficultés très importantes lorsqu’il s’agit de concilier ce rôle et leur vie professionnelle. Comme le souligne l’Association française des aidants dans son rapport de 2022, 46 % d’entre eux ressentent une forte charge mentale.

Pour les proches aidants, le code du travail prévoit un congé leur permettant de suspendre ou de réduire temporairement leur activité professionnelle afin de s'occuper d'un proche sur une durée de 3 mois renouvelable dans la limite d'un an sur l'ensemble de la carrière. Quant au code de la sécurité sociale, il prévoit la possibilité du versement d'une allocation journalière de proche aidant (AJPA) pendant 66 jours fractionnables sur l'ensemble de la carrière professionnelle.

Ce dispositif n’est toutefois pas accessible aux proches de personnes atteintes de cancer en raison des justificatifs qui conditionnent son bénéfice. Les critères actuels sont en inadéquation avec les besoins urgents des familles confrontées soudainement à un diagnostic de cancer.

Cet amendement propose d’élargir l’accès au congé de proche aidant en reconnaissant les besoins spécifiques des aidants de personnes atteintes de cancer.

Après l’article 16 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Après l’article L. 323-3-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 323-3-… ainsi rédigé :

« Art. L. 323-3-…. –  L’indemnité compensatrice de perte de salaire est versée à l’assuré social en cas de traitement lié à une affection prévue à l’article D.160-4 du présent code entraînant une interruption partielle de travail : l’assuré doit justifier de la perte de salaire et l’indemnité est limitée à quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale, correspondant au nombre d’heures perdues. Le salaire servant de base au calcul des cotisations maladie et vieillesse correspond au salaire rétabli intégrant l’indemnité compensatrice de perte de salaires. »

II. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre I^er du livre III du code des impositions sur les biens et services.

Travailler tout en assurant ses soins est un défi de tous les jours pour les personnes atteintes d’un cancer. En effet, certains soins à l’image de la dialyse, de la chimiothérapie ou encore de la kinésithérapie respiratoire sont susceptibles d’interrompre partiellement l’activité professionnelle du patient.

Bien que ne se trouvant pas dans l’incapacité de travailler, ce dernier se retrouve rapidement dans une situation complexe et délicate qui ne facilitera pas son maintien durable dans l’emploi. Certes, des solutions existent mais ne sont guère suffisantes.

Aussi, le présent amendement propose d’intégrer dans le droit commun l’indemnité compensatrice de perte de salaire (ICPS) découlant de l’arrêté du 26 octobre 1995, qui vise à accorder une indemnité dès lors que les demandeurs remplissent certaines conditions trop limitatives.

Cette avancée favorisera considérablement le maintien dans l’emploi des personnes atteintes d’une maladie chronique nécessitant des soins réguliers (ALD).

Après l'article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La première phrase du troisième alinéa de l’article L. 6316-1 du code de la santé publique est ainsi rédigée : « Un acte de télémédecine ne peut donner lieu à la prescription ou au renouvellement d’un arrêt de travail. »

Si la télémédecine a indéniablement facilité l’accès aux soins, elle a aussi permis des dérives, notamment avec des prescriptions d’arrêts de travail abusifs. Ces arrêts de complaisance, trop souvent obtenus sans un réel besoin, représentent un coût financier conséquent pour la société et grèvent le budget de l’État et de la sécurité sociale.

Cet amendement propose donc de redéfinir les limites en interdisant toute prescription ou renouvellement d’arrêt de travail en téléconsultation, quelle que soit sa durée. Seul un examen en présentiel garantirait une évaluation objective de la situation médicale. Cette mesure vise à lutter contre les abus, assurer une distribution équitable des soins et protéger les finances publiques, en respectant les contraintes budgétaires actuelles tout en maintenant la qualité des soins.

Après l’article 5 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – La sous-section 1 de la section 2 du chapitre I^er du titre III du livre VII du code rural et de la pêche maritime est complétée par un article L. 731-13-… ainsi rédigé : 

« Art. L. 731-13-…. – Les personnes non salariées agricoles confrontées à des pertes d’activité liées à la fièvre catarrhale ovine sont exonérées des cotisations sociales mentionnées à l’article L. 731-10 dues au titre des rémunérations dues au titre de l’année 2024. 

« Un décret détermine les conditions d’application et d’éligibilité de la présente exonération. »

II. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre I^er du livre III du code des impositions sur les biens et services.

Après l’article 3 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Les médecins installés en Guyane, à Mayotte, en Martinique et en Guadeloupe où l’offre de soins est insuffisante peuvent décider, en même temps qu’ils font valoir leur droit à la retraite, de poursuivre leur activité en cumul-emploi retraite pendant un délai de cinq ans.

Ces mêmes médecins bénéficient d’une exonération fiscale à 100 % pendant toute la durée de ces cinq ans. Le bénéfice de cette disposition est subordonné à la double condition que le bénéficiaire soit installé dans une zone sous-dotée, définie en application du B du 3 de l’article 42 de la loi n° 95-115 du 4 février 1995 d’orientation pour l’aménagement et le développement du territoire, et soit à la retraite. À l’issue de ces cinq ans, l’exonération cesse. Un décret pris en Conseil d’État précise les modalités d’application du présent article.

II. – La perte de recettes résultant pour l’État du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre I^er du livre III du code des impositions sur les biens et services.

Cet amendement vise à instaurer une mesure fiscale à l’adresse des médecins en exercice proche de la retraite afin de les inciter, sur une période limitée, à maintenir leur exercice quelques années de plus.

Les territoires ultramarins sont des zones caractérisées par une offre de soins très insuffisante pour leur population, du fait d’un faible renouvellement des professionnels, de leurs départs à la retraite ou encore par des difficultés d’accès à cette offre : temps d’accès, délais d’attente pour un rendez-vous.

La Guyane avec ses 300 000 habitants ne compte que 152 médecins libéraux contre 630 en Corse pour une population quasi-similaire. Aussi, 45 % des médecins libéraux en Guyane ont plus de 60 ans. L’effondrement de la démographie médicale libérale provoquera l’embolie des urgences hospitalières.

Il est urgent de mettre en place des solutions pour compenser les départs à la retraite et le vieillissement de la population médicale.

Supprimer cet article.

1,4 million de pensionnés d’une caisse française, et leur conjoint survivant, sont établis à l’étranger. 80% sont concentrés sur 5 pays, correspondant à l’immigration de travail des 50 dernières années et à la population française établie à l’étranger. Environ la moitié des pensionnés d’un régime français est établie dans un pays européen.

L’article dont nous proposons la suppression a été introduit par l’Assemblée nationale, dans une démarche de caricature des Français de l’étranger, présentés tout à la fois comme profiteurs d’un système et fraudeurs. 

Le premier paragraphe de cet article prévoit de soumettre les pensions des Français de l’étranger à la contribution sociale généralisée (CSG), en contradiction avec le droit européen, qui n’admet pas que l’on soumette à des prélèvements sociaux les revenus, de toute nature, de personnes affiliées à un régime de sécurité sociale d’un autre pays européen (UE, EEE, Suisse). Les jurisprudences Ruyter et Dreyer de la CJUE, qui ont vu la France condamnée, sont bien connues. 

La disposition proposée est ensuite contraire aux conventions sociales auxquelles la France est partie. Rappelons de surcroit que plus de 120 conventions pour lutter contre la double imposition en matière fiscale obligent notre pays envers ses partenaires. 

En outre, cette disposition méconnait le fait que seuls les pensionnés du régime français, qu’ils soient ou non de nationalité française, ayant cotisé au moins 15 ans, peuvent prétendre à bénéficier de la prise en charge de leurs dépenses de santé en France. Ainsi, l’on prétend à nouveau soumettre des personnes à une cotisation sociale sans être bénéficiaires de droits à la sécurité sociale. Cette injustice a conduit le Sénat à voter chaque année la suppression de la soumission des revenus immobiliers en France des personnes établies hors Europe votée en 2012. 

Dans un second temps, l’article dont nous proposons la suppression témoigne d’une grande méconnaissance des obligations auxquelles sont soumis nos retraités établis à l’étranger. 

En France, les informations relatives au décès d’un pensionné sont facilement transmises aux caisses de retraites. À l’étranger, les pensionnés doivent fournir un certificat de vie chaque année. 

Depuis 2019, ils ne peuvent plus faire attester de leur existence auprès de leur consulat et doivent faire la démarche auprès d’une autorité locale dont la liste a été établie par le ministère de l’Europe et des Affaires étrangères. Les consulats conservent néanmoins une responsabilité subsidiaire, dans les cas de contentieux. L’insuffisance des ETP dans les consulats permet d’expliquer l’évolution du dispositif au bénéfice des autorités ou organismes locaux.

Depuis 2019 également, les attestations de vie ont été mutualisées, grâce à la création d’un groupement d’intérêt public, le GIP Union Retraite.Depuis 2020 également, le code de la sécurité sociale prévoit en son article L161-24-1 que la preuve de l’existence peut être apportée grâce à l’existence de données biométriques. Une application  numérique « Mon certificat » a été lancée cette année. Elle utilise les données biométriques pour permettre à l’usager d’apporter la preuve de son existence, sans se déplacer. 
Ces avancées ont été de longue date demandées par les parlementaires, qui les ont saluées. 
Ainsi, l’article introduit par l’Assemblée nationale est d’une part soit contraire aux droits européen et conventionnel, soit à la position du Sénat et, d’autre part, aussi inutile qu’inapplicable. 

Après l'article 8 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 114-12-4 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Ces mêmes organismes et administrations communiquent, dans les mêmes conditions et sous les mêmes réserves, avec les organismes et administrations chargés des mêmes missions dans un autre État membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’espace économique européen. »

La fraude transfrontalière est connue et massive.

Elle a fait l'objet d’une résolution du Sénat.

La résolution de M. Reichardt portait essentiellement sur l'application des échanges entre organismes européens dans le cadre du système EESSI et les moyens d'optimiser la lutte contre les fraudes, notamment au détachement, dans le cadre contraignant fixé par la CJUE (comme l'indique le rapport de la commission des affaires européennes : http://www.senat.fr/rap/l19-357/l19-3570.html#toc0)

C'est un sujet important qui doit être traité et qui relève du PLFSS.

Des engagements ont été pris et non tenus, c’est la raison du présent amendement.

Ce sujet a été repris dans une question posée en séance publique par Mme Annick Jacquemet sur la fraude à l’assurance chômage.

Après l'article 8 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois suivant l’adoption de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur l’état de la lutte contre les fraudes transfrontalières, faisant notamment mention des conventions signées et de leur application, et de conventions en cours de négociation précisant le stade de ces négociations et les problèmes éventuellement rencontrés.

Il est également fait mention de l’état d’avancement des échanges de données avec les organismes européens partenaires.

Le Sénat n’aime pas les demandes de rapport certes, mais parfois c’est la seule voie pour éclairer le Parlement.

Le Sénat a adopté Le 26 février 2020, à l'issue de l'examen par la commission des affaires européennes, le rapport de Mmes Laurence Harribey et Pascale Gruny, la proposition de résolution européenne n° 275 (2019-2020) de M. André Reichardt visant à lutter contre la fraude sociale transfrontalière et améliorer la coopération européenne en matière de lutte contre la fraude aux prestations sociales.

Résolution votée résolution oubliée.

La question demeure entière spécialement alors que la crise économique fait rage.

Le centre de liaisons européennes et internationales de sécurité sociale ne peut répondre à toutes les interrogations du Parlement.

Combien de conventions signées et quel est le stade des échanges de données ?

Combien de conventions en cours et quelles perspectives de signatures ?

Quelles entraves à la mise en place de ces conventions ?

Toutes ces questions ne trouveront leurs réponses que dans le cadre d’un rapport remis au Parlement.

Le partage des informations reçues des pays tiers doit faire l’objet d’une communication transversale. L’exemple de la période d’activité qui est communiquée à la CPAM par le formulaire S072, qui comprend l’identification de la personne, son adresse, l’entreprise employeur, et la période d’activité́ concernée, doit pouvoir être transmise aux organismes sociaux (CAF notamment), Pôle Emploi et MSA.

Il convient également d’assurer un meilleur suivi des formulaires attestant de la législation applicable au travailleur qui n’est pas affilié dans le pays de travail (formulaire A1). Sur la base des contrôles effectués pour lutter contre le dumping social, le ciblage effectué au travers du data mining et du croisement de données doit être renforcé.

Une collaboration renforcée entre les pays frontaliers des services d’inspection doit être mise en place afin d’organiser des enquêtes conjointes. Ainsi les OPS et les services d’enquête pourront améliorer les échanges et le croisement de données de contrôles.
Les indemnités d’incapacité́ de travail, versées sous forme d’indemnités journalières (IJ) ou de pensions/rentes payées par la CPAM et accordées au titulaire par un médecin traitant, doivent faire l’objet d’une démarche vis-à- vis de l’OPS. Le contrôle de ces situations est à̀ renforcer et la procédure de vérification documentaire à consolider (l’attestation sur l’honneur ouvre à des voies de fraudes trop importantes).

Bref une somme d’informations qui sont utiles pour juguler la fraude sociale transfrontalière et améliorer les comptes sociaux une demande opportune et bien-fondé dans le PLFSS.

Après l'article 8 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 114-16-3 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

«...° Le ou les présidents des tribunaux de commerce du ressort. »

La conférence des greffiers des tribunaux de commerce a rendu un livre blanc avec des propositions de meilleure lutte contre la fraude.

Le dispositif proposé en fait partie.

Il convient également de souligner que des liens étroits et des échanges d’informations existent localement entre les greffiers et les services des impôts des entreprises. En effet, l’article L. 101 A du livre des procédures fiscales, créé par la loi de finances pour 2022, permet désormais au greffier de communiquer à l’administration fiscale et à l’administration des douanes tout renseignement ou tout document de nature à faire présumer une fraude qu’il recueille à l’occasion de l’exercice de sa mission.

Un dispositif similaire au profit des organismes sociaux a été intégré par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 qui a créé le nouvel article L. 114-16 (2° ) du code de la sécurité sociale »

La profession a souhaité prendre une part plus active à la lutte contre les fraudes. » (https ://www.cngtc.fr/fr/actualite.php?id=284)

Après l’article 8 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le deuxième alinéa de l’article L. 111-1 du code la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : « Les conditions de résidence régulière sont contrôlées périodiquement. »

Amendement de bon sens, il s’agit de contrôler chaque fois que cela est possible les conditions de résidence des demandeurs de prestations sociales.

La notion de périodiquement ne saurait être une charge nouvelle car il constitue l’exacte reprise du dispositif qui figure à L. 114-10-2 du code de la sécurité sociale.

Après l’article 8 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 111-2 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 111-2-… ainsi rédigé :

« Art. L. 111-2-….- Au sens du présent code, la résidence principale d’une personne doit être justifiée dans des conditions fixées par décret.

« L’élection de domicile ne vaut pas résidence. »

De nombreux abus ont été relevés concernant la facilité dite « domicilié chez » permettant de nombreuses fraudes à la résidence.

Il ne faut pas confondre boîte aux lettres et résidence.

La notion de résidence ouvre des droits il est donc impératif de bien la définir.

Après l’article 8 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la première phrase du premier alinéa de l’article L. 161-1-4 du code de la sécurité sociale, après le mot : « notamment » sont insérés les mots : « les pièces justifiant de son séjour régulier en France et de la réalité de sa résidence, ».

L’alinéa est ainsi rédigé :

« Les organismes de sécurité sociale demandent, pour le service d'une prestation ou le contrôle de sa régularité, toutes pièces justificatives utiles pour vérifier l'identité du demandeur ou du bénéficiaire d'une prestation ainsi que pour apprécier les conditions du droit à la prestation, notamment la production d'avis d'imposition ou de déclarations déposées auprès des administrations fiscales compétentes. Les organismes peuvent se dispenser de ces demandes lorsqu'ils sont en mesure d'effectuer des contrôles par d'autres moyens mis à leur disposition »

L’amendement vise à faciliter le travail de contrôle en précisant les points qui sont susceptibles d’en être l’objet.

Après l'article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le I de l’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque le contrôle révèle une fraude manifeste, une procédure de déconventionnement provisoire peut être déclenchée. »

L’article L315-1 du code de la Sécurité sociale dispose :

« I. – Le contrôle médical porte sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles. II. – Le service du contrôle médical constate les abus en matière de soins, de prescription d’arrêt de travail et d’application de la tarification des actes et autres prestations. Lorsque l’activité de prescription d’arrêt de travail apparaît anormalement élevée au regard de la pratique constatée chez les professionnels de santé appartenant à la même profession, des contrôles systématiques de ces prescriptions sont mis en œuvre dans des conditions définies par la convention mentionnée à l’article L. 227-1. »

Les nombreux rapports remis attestent de l’importance de la fraude du corps médical et para médical et du peu de moyens mis dans la poursuite et la sanction de ces fraudes.

Ce laxisme a un coût pour notre système de santé, une telle mesure a donc sa place dans le PLFSS, la lutte contre la fraude aux finances publiques concerne toutes les activités sans crainte révérencielle de déplaire.

Après l’article 8 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la dernière phrase du premier alinéa de l’article L. 114-10-2, après les mots : « aux fichiers des services de l’État », sont insérés les mots : « , notamment au fichier des personnes recherchées dans des conditions fixées par décret, »

Le FPR comporte désormais les personnes frappées d’OQTF la pratique montre que les contrôles de la condition de séjour régulier en France sont insuffisants.

L’actualité a montré de nombreux cas de personnes en situation irrégulière, voire frappées d’OQTF qui continuaient de percevoir différentes prestations de façon indue.

Après l'article 9 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le chapitre III du titre III du livre premier de la deuxième partie du code de la santé publique est complété par un article L. 2133-… ainsi rédigé :

« Art. L. 2133-…. – Les messages publicitaires en faveur de denrées alimentaires sont accompagnés de la forme de présentation complémentaire à la déclaration nutritionnelle en application de l’article L. 3232-8. Dans le cas des messages publicitaires sur internet, télévisés ou radiodiffusés, cette obligation ne s’applique qu’aux messages émis et diffusés à partir du territoire français et reçus sur ce territoire. La même obligation d’information s’impose à toute promotion, destinée au public, par voie d’imprimés et de publications périodiques édités par les producteurs ou distributeurs de ces produits.

« Les annonceurs et les promoteurs peuvent déroger à cette obligation sous réserve du versement d’une contribution dont le produit est reversé sans rang de priorité aux branches mentionnées à l’article L. 200-2 du code de la sécurité sociale.

« La contribution prévue à l’alinéa précédent est assise, s’agissant des messages publicitaires, sur le montant annuel des sommes destinées à l’émission et à la diffusion de ces messages, hors remise, rabais, ristourne et taxe sur la valeur ajoutée, payées par les annonceurs. Le montant de cette contribution est égal à 5 % du montant de ces sommes.

« La contribution prévue au deuxième alinéa est assise, s’agissant des autres types de promotion de ces produits, sur la valeur hors taxe sur la valeur ajoutée des dépenses de réalisation et de distribution qui ont été engagées au titre de l’année civile précédente, diminuée des réductions de prix obtenues des fournisseurs qui se rapportent expressément à ces dépenses. La base d’imposition des promoteurs qui effectuent tout ou partie des opérations de réalisation et de distribution avec leurs propres moyens d’exploitation est constituée par le prix de revient hors taxe sur la valeur ajoutée de toutes les dépenses ayant concouru à la réalisation desdites opérations. Le taux de la contribution est fixé à 5 % du montant hors taxe sur la valeur ajoutée de ces dépenses.

« Le fait générateur est constitué par la diffusion des messages publicitaires ou la mise à disposition des documents visés au premier alinéa. La contribution est exigible au moment du paiement par l’annonceur aux régies ou au moment de la première mise à disposition des documents visés. La contribution est déclarée, liquidée, recouvrée et contrôlée selon les procédures et sous les mêmes sanctions, garanties et privilèges que la taxe sur la valeur ajoutée. Les réclamations sont présentées, instruites et jugées selon les règles applicables à cette même taxe. Il est opéré un prélèvement de 1,5 % effectué par l’État sur le montant de cette contribution pour frais d’assiette et de recouvrement.

« Les modalités d’application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d’État pris après avis de l’Agence nationale chargée de la sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail et après consultation de l’Autorité de régulation professionnelle de la publicité.

« Les dispositions du présent article entrent en vigueur à la date de publication du décret mentionnée au précédent alinéa, et au plus tard le 1^er juin 2025. »

Cet amendement vise à rendre obligatoire la mention du nutriscore sur tous les supports publicitaires pour les denrées alimentaires, sauf à ce que les industriels versent une contribution dont le produit sera fléché à la Sécurité sociale.
 
Cet amendement, déposé par le député Olivier Véran et de nombreux députés de la majorité présidentielle, avait été adopté à l’Assemblée nationale dans une proposition de loi du groupe La France Insoumise en 2019. Cette proposition a été reprise par le député Frédéric Valletoux lors de l’examen de la dernière LFSS. 
 
Le nutriscore est une échelle graphique et visuelle de l’étiquetage nutritionnel, conçue par Santé Publique France, l’Anses et le Haut Conseil de la Santé Publique, recommandée par le Ministère de la Santé, saluée par l’OMS, les organisations de consommateurs, les professionnels de santé et plébiscitée par les citoyens qui s’y sont montrés favorables à 91 %.
 
Depuis, cette échelle s’est démocratisée et est bien identifiée du grand public. Cette information transparente et directe du grand public permet de répondre à un double objectif : mieux informer et sensibiliser le consommateur dans ses choix, et inciter les industriels à améliorer la qualité nutritionnelle de leurs produits. Des études menées par les autorités sanitaires ont démontré que le nutriscore orientait le choix des consommateurs vers des produits plus sains, en particulier chez les plus jeunes.
 
La mention du nutriscore sur les emballages n’est pas obligatoire pour des raisons de conformité au droit européen, mais elle est recommandée par les autorités et de plus en plus utilisée par les industriels.
 
Cette disposition est une mesure de santé publique, pour mieux orienter le consommateur, et mieux prévenir le développement de maladies comme le diabète et l’obésité.

Cet amendement a été proposé par la Fédération des Diabétiques.

Après l’article 16 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au dernier alinéa de l’article L. 160-1 du code de la sécurité sociale, les mots : « d’un an » sont remplacés par les mots : « de trois mois ».

Il s’agit de limiter la prise en charge au titre du régime général de personnes n’ayant plus de droit au séjour régulier en France.

La durée d’un an semble longue sachant que les ayants droits mineurs continuent d’être couverts au titre des articles suivants du CSS.

Après l’article 8 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 161-24-2 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« La décision de suspension est communiquée à l’ensemble des organismes de la sécurité sociale ainsi qu’aux services de l’état civil. »

Amendement de bon sens.

Après l'article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au deuxième alinéa de l’article L. 114-9 du code de la sécurité sociale, les mots : « le cas échéant, s’il peut être identifié, » sont supprimés.

La lutte contre la fraude sociale nécessite la mobilisation de tous les acteurs et leur coopération.

Les organismes complémentaires, en tant que financeurs et acteurs de la protection sociale, ont un intérêt légitime à lutter contre la fraude. Ils agissent en ce sens depuis de nombreuses années, en particulier dans les domaines où ils sont les premiers financeurs (optique, audiologie et dentaire notamment), et ont développé des services et outils anti-fraue sécurisés et parfaitement conformes aux RGPD et aux recommandations en matière de protections des données.

Après l'article 8 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le premier alinéa de l’article L. 114-12-3-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Toute attribution d’un numéro des personnes au répertoire national d’identification des personnes physiques, y compris d’un numéro d’inscription au répertoire de l’Institut national de la statistique et des études économiques d’attente, ne peut se faire qu’après vérification par tous moyens de la régularité du séjour du demandeur. »

L’article L.114-12-3-1 avait été adopté au Sénat, sans qu’aucun amendement n’ait été déposé, lors de l’examen du PLFSS pour 2021. Cet amendement vient compléter cet article en proposant une mesure de bon sens visant à un contrôle de la régularité de la situation sur le territoire de la personne qui sollicite l'ouverture de droits ou l'attribution de prestations servies par les organismes de sécurité sociale. Il s’agit d’une harmonisation avec les dispositions de l’article 114-10-2 qui vérifie les conditions de régularité de la situation des étrangers en France.

Après l'article 16 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport détaillant l’impact et l’évaluation du système de cotation des soins appliqué par les infirmiers diplômés d’État libéraux. Ce rapport détaille notamment les erreurs de cotations constatées par l’Assurance Maladie et leurs origines, le recensement de tous les actes prescrits sans possibilité de cotation, l’évolution des actes prescrits en lien avec la prise en charge des pathologies en développement, le coût de gestion systémique de la nomenclature et l’effet de la nomenclature sur la durée de vie professionnelle des infirmiers libéraux.

Les infirmiers libéraux diplômés d’État, pour la rémunération de leurs actes, se heurtent à une nomenclature qui constitue un poids significatif dans l’exercice de leur profession.
Les problèmes générés par cette nomenclature sont de plusieurs ordres :
- Non reconnaissance de certains actes prescrits par les médecins
- Complexité de la nomenclature qui entraine des erreurs de facturation et des recours de l’Assurance Maladie pour recouvrir ce qui est considéré comme indus
- Cotation différente d’un même acte selon la situation du patient au regard de sa pathologie et de son niveau de prise en charge
- Coût significatif des logiciels de facturation lié à la complexité de la nomenclature.
Ces difficultés pèsent sur les professionnels et sur la qualité de prise en charge des patients.
Dans un contexte de pénurie médicale et de développement des stratégies de glissement de tâches et des exercices coordonnés, cette nomenclature constitue un frein à l’évolution du système de santé. Il est urgent qu’une évaluation du système de cotation soit réalisée. La nomenclature doit être adaptée à la réalité des actes de soin à accomplir et ne doit pas favoriser l’épuisement professionnel.

Après l’article 16 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le II de l’article L. 162‐1‐7 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« …° Les ordres professionnels des professions de santé mentionnées à l’article L. 162-1-13 du code de la sécurité sociale. »

Cet amendement vise à ce que les ordres professionnels disposent, comme les conseils nationaux professionnels mentionnés à l'article L. 4021-3 du code de la santé publique et les associations d'usagers agréées au titre de l'article L. 1114-1 du même code, de la compétence pour solliciter directement l’évaluation des actes par la Haute Autorité de Santé en vue de leur inscription dans les nomenclatures existante.
En effet, les ordres disposent d’une expertise approfondie des pratiques médicales, paramédicales et des réalités du terrain.
Ils sont particulièrement bien placés pour identifier les besoins d’évaluation des actes médicaux et paramédicaux. Permettre aux ordres professionnels de déposer des demandes d’évaluation auprès de la Haute Autorité de Santé garantirait des prises de décision plus adaptées aux évolutions des pratiques et aux compétences des professionnels de santé.
Cette nouvelle compétence accordée aux ordres professionnels renforcerait l'efficacité des
évaluations, assurerait une meilleure adéquation entre les actes inscrits et les besoins réels des
praticiens, et contribuerait à améliorer la qualité des soins dans l'intérêt des patients.

Après l’article 3 quater

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans les six mois qui suivent la publication de la loi de financement de la sécurité sociale ,le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur l’état de la dette hospitalière des non résidents non assurés et les solutions qu’il entend apporter à cette situation qui n’a que trop duré.

Les établissements hospitaliers français affichent une créance impayée de plus de 140 millions d'euros ,pour des raisons difficilement compréhensibles .

En effet ,si un non-résident non-assuré bénéficie de soins en France ,il ne peut pas régler directement la facture.

Celle ci lui est envoyée plus tard ,si par chance ses coordonnées sont convenablement recueillies.

À ce moment il doit se connecter avec un mot de passe et un identifiant sur un site en français ,ce qui n'est pas forcément ni facile pour lui .

Bref ,cette incapacité des établissements hospitaliers ,entraine par la suite une surcharge de travail des services consulaires qui doivent partir à la recherche des étrangers soignés en France .

Bien souvent l'établissement hospitalier n'a pas pris soin de procéder à une photocopie du passeport et/ou  l'orthographe du patronyme est erronée.

En cas de dette hospitalière l'individu souvent de bonne foi ,se verra de surcroît interdit de visa pour la France .

Cette situation connue ne peut pas perdurer .

Le rapport à intervenir permettra sans doute de trouver des solutions à cette situation absurde et dispendieuse pour nos finances publiques.

Après l'article 8 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 114-10-1-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les droits d’une personne faisant l’objet d’une obligation de quitter le territoire français sont immédiatement suspendus, sauf cas d’urgence médicale. »

La personne visée par une OQTF n’est plus en capacité de recevoir de prestations, sauf situation médicale d’urgence. C’est l’objet du présent amendement.

Il faut rappeler que l’auteur plaide depuis 5 ans pour une consultation obligatoire du fichier AGDREF avant l’ouverture des droits à prestations.

Cette proposition est en cohérence avec la condition de résidence régulière en France.

Après l’article 8 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa de l’article L. 114-16-1, après le mot : « Etat », sont insérés les mots : « , des collectivités territoriales » ;

2° L’article L. 114-16-3 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« …° Les agents mentionnés à l’article L. 133-2 du code de l’action sociale et des familles. » ;

3° Après le 3° de l’article L. 114-19, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« …° Aux agents chargés du contrôle mentionnés à l’article L. 133-2 du code de l’action sociale et des familles ».

Cet amendement vise à permettre aux agents habilités par le Président du Conseil départemental de pouvoir échanger tous renseignements et tous documents utiles à l’accomplissement des missions de recherche et de constatation de fraudes sociales.

Dans le cadre du rapport de mission confiée par le Premier Ministre « Lutter contre les fraudes aux prestations sociales, un levier de justice sociale pour une juste répartition » remis en 2019, il avait été relevé que les départements étaient confrontés à de très grandes difficultés, d’autant plus que les départements limitrophes ne communiquent pas entre eux sur ces données.

Après l’article 8 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 114-10-3 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 114-10-… ainsi rédigé :

« Art. L. 114-10-…. – I. – Dans le cadre des contrôles mentionnés à l’article L. 114-10, en cas de circonstances susceptibles de mettre en péril le recouvrement de l’indu ou de la fraude constatée, les agents mentionnés à l’article L. 114-16-3 peuvent dresser un procès-verbal de flagrance sociale comportant l’évaluation du montant de l’indu ou de la fraude.

« Ce procès-verbal est signé par l’agent de contrôle et par la personne en cause. En cas de refus de signer, mention en est faite au procès-verbal.

« L’original du procès-verbal est conservé par la structure à l’origine du contrôle et copie est notifiée à la personne en cause.

« II. – La notification du procès-verbal de flagrance sociale permet de procéder à une ou plusieurs mesures conservatoires mentionnées aux articles L. 521-1 à L. 533-1 du code des procédures civiles d’exécution à hauteur d’un montant qui ne peut excéder le montant de l’indu ou de la fraude constatée. »

Cet amendement vise à étendre la flagrance sociale à tout type de fraude sociale.

En matière fiscale, cet outil de la flagrance permet aux agents des impôts de dresser un procès-verbal qui emporte des effets comme des mesures conservatoires en cas de constatation de faits frauduleux. Rapide et efficace, la flagrance a fait ses preuves dans la lutte contre la fraude fiscale.

Ce dispositif avait été adopté par le Sénat lors de l’examen de la proposition de loi tendant à appliquer vingt-quatre mesures urgentes pour lutter contre les fraudes sociales en 2021.

Après l’alinéa 22

Insérer un alinéa ainsi rédigé : 

…° Le premier alinéa du I est complété par les mots : « et des investissements réalisés sur le territoire national par l’entreprise exploitant le médicament, l’entreprise assurant l’importation parallèle du médicament ou l’entreprise assurant la distribution parallèle du médicament, y compris sous forme de partenariats avec des organismes de recherche. »

La Stratégie Innovation santé 2030 avait comme but de remettre la France sur le devant de la scène mondiale en matière d’innovation en santé et faire bénéficier ainsi l’ensemble des patients français des derniers traitements. 

Pour autant, et pour concevoir ces traitements nouveaux, l’écosystème de recherche et de développement a encore besoin d’un réel accompagnement pour que les ambitions affichées puissent pleinement se concrétiser. 

La LFSS 2022 a introduit pour sa part un mécanisme visant à soutenir la protection du marché français d’éventuelles pénuries de médicaments, en imposant une prise en compte des lieux de production des médicaments dans la politique tarifaire. Or, la souveraineté se joue également dans notre capacité à innover et à inventer les médicaments de demain, pas uniquement à produire ceux d’aujourd’hui.

Sur ce même modèle, et afin d'inciter aux investissements sur le territoire national dans la recherche médicale, il est proposé ici de prendre en compte ces investissements dans la fixation du prix des médicaments, qu’ils permettent in fine de développer. 

L’adoption de cet amendement n'entraîne pas une charge nouvelle pour les finances sociales. Elle permet uniquement d’adapter les critères de constitution des prix, afin d’en valoriser certains aspects pour répondre à des enjeux stratégiques.  

Après l’article 19

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le deuxième alinéa de l’article L. 162-17 du code de sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé : 

« Le montant de la prise en charge des médicaments inscrits sur les listes mentionnées aux premier et deuxième alinéas et à l’article L. 5123-2 du code de santé publique prend en compte l’économie résultant de l’impact du médicament sur l’organisation des soins par rapport au médicament de référence. »

Notre système de santé doit s’adapter à une progression dynamique des dépenses, portée notamment par le vieillissement de la population, la chronicisation des pathologies et l’arrivée de nombreuses innovations thérapeutiques. Des changements structurels sont également nécessaires pour garantir l'accès aux soins et aux traitements partout sur le territoire.

Pour répondre à ces enjeux, les innovations technologiques récentes, telles que des nouvelles formes galéniques, permettent d’améliorer les parcours de soins, de faciliter l’usage des médicaments par les soignants ou d’alléger le fardeau des patients. Au-delà de leur seul bénéfice clinique, elles ont aussi un impact organisationnel générateur d’économies et d'efficience dans l'organisation des soins. Le changement de la voie et/ou du schéma d’administration d’un médicament peut en effet améliorer et rendre plus efficients le parcours de soins et ainsi avoir des bénéfices tant pour le patient que pour le système de soins. Par exemple, dans le cas du cancer du sein, l’administration de la forme souscutanée permet une réduction du temps pour les professionnels hospitaliers (de 77 % et 58 % lors de la dose de charge et d'entretien) et pour le patient (de 1h45 et 45 min) en plus de générer des économies de consommables pour l’hôpital (13,31€/injection en cas de monothérapie). 

Cet impact organisationnel, fortement recommandé par les autorités de santé, comme la HAS dans son rôle d’évaluateur, n’est pourtant aujourd’hui pas pris en compte ou valoriser, alors même qu’il représente une voie d’économie pour notre système de soin. 

Plus encore, la rédaction du code de la sécurité sociale (art. R. 163-5) impose un prix plus faible.  Afin de faciliter la diffusion de ces innovations à l’hôpital et de reconnaître l’intérêt économique pour le système de santé, il est proposé ici de prévoir, pour ces médicaments, une prise en compte de l’impact organisationnel positif qu’ils permettent sur le système de soins, notamment en termes économiques et financiers. 

Cet amendement permet un alignement des prix de différentes formes d’une même molécule en valorisant celles qui représentent un impact positif sur les finances de la sécurité sociale, et in fine une baisse de l’impact du médicament sur le système de soins dans son ensemble. 

Après l’article 17 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – À titre expérimental, pour une durée de cinq ans et sur le territoire de trois régions, l’État peut autoriser, par dérogation à l’article R. 871-2 du code de la sécurité sociale, une participation aux frais de soins dentaires prothétiques mentionnés au 5° du même article par l’assuré social lorsque ces soins sont le résultat d’une absence d’examen de prévention bucco-dentaire annuel.

II. – Les modalités d’application de l’expérimentation sont fixées par décret pris en Conseil d’État.

III. – Au plus tard six mois avant la fin de l’expérimentation, le Gouvernement remet au Parlement un bilan de cette expérimentation, qui porte notamment sur l’opportunité de la généralisation du dispositif.

L’incidence de l’état de santé bucco-dentaire sur l’état de santé général d’un individu est souvent minimisée, voire méconnue. Pourtant, plusieurs études démontrent qu’une mauvaise hygiène dentaire accroît le risque de pathologies pouvant être graves (maladies cardiovasculaires, maladies broncho-pulmonaires, diabète, polyarthrite rhumatoïde, obésité). À titre d’exemple, un nettoyage et un détartrage réguliers réduisent de 24% le risque d’attaque cardiaque et de 13% le risque d’accident vasculaire cérébral.

La Haute Autorité de Santé recommande une visite annuelle chez le chirurgien-dentiste afin de détecter et de soigner au plus tôt d’éventuelles pathologies dentaires. Cette consultation permet à la fois le dépistage d’une pathologie, mais également la transmission auprès de l’individu de conseils d’éducation à la santé. Malgré cette recommandation, 37% des personnes interrogées en 2018 consultaient moins d’une fois par an leur chirurgien-dentiste.

L’Allemagne met en œuvre une politique de prévention incitative par un système de bonification, dont la France pourrait s’inspirer. En effet, si un patient visite régulièrement son dentiste sur une période de cinq ans, il bénéficiera d’une prise en charge à hauteur de 65% au lieu des 50 % de base sur les actes prothétiques.

En France, grâce à l’offre « 100% Santé » dentaire, certains soins dentaires prothétiques (bridges, couronnes et prothèses amovibles) sont entièrement pris en charge par l’Assurance maladie et les complémentaires santé. Afin d’encourager la réalisation de cet examen de prévention bucco-dentaire annuel, le présent amendement vise à expérimenter sur une période permettant d’avoir un retour d’expérience suffisant le conditionnement de cette prise en charge à la réalisation de cet examen annuel

Après l'article 17 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa de l’article L. 1411-6-2 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée : « Ils peuvent être dispensés par des médecins, des sages-femmes, des pharmaciens, des infirmiers et des masseurs-kinésithérapeutes. »

Le présent amendement vise à inclure pleinement et explicitement les kinésithérapeutes dans les rendez-vous de prévention, les consultations de prévention et les séances d’information, d’éducation pour la santé, de promotion de la santé et de prévention prévus pour les adultes aux âges clés de la vie : entre 20 et 25 ans, puis entre 40 et 45 ans et enfin entre 60 et 65 ans. 

En effet, différents professionnels de santé (médecins, infirmiers, sage-femmes, pharmaciens) sont inclus mais pas les kinésithérapeutes malgré l’engagement du ministre, Frédéric VALLETOUX. Or, pour des politiques de prévention plus efficaces et un maintien en bonne santé tout au long de la vie, il est nécessaire d’y impliquer tous les professionnels de santé. Aussi, il est proposé de mettre à contribution les compétences des kinésithérapeutes qui sont des professionnels du mouvement et de la prévention.

L’implication des kinésithérapeutes dans les rendez-vous de prévention est essentielle car elle permettra de mobiliser 109 000 professionnels de santé formés, experts de ces sujets et bien répartis sur le territoire.  

Les kinésithérapeutes, professionnels du soin, mais également de la prévention, sont particulièrement sensibilisés aux pathologies générées par les formes contemporaines d’activité professionnelle. Ils contribuent de façon décisive à la prévention, notamment de la perte d’autonomie. Leur contribution sera particulièrement importante pour prévenir le développement des troubles musculo-squelettiques, qui représentaient en 2019 88% des maladies professionnelles enregistrées.  

Après l’article 3 quater

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° L’intitulé de la section 3 du chapitre II du titre VIII du livre III est complété par les mots : « et ordinaux » ;

2° Après l’article L. 382-31, il est inséré un article L. 382-31-… ainsi rédigé :

« Art. L. 382-31-….- Les élus composant les différents conseils des ordres professionnels mentionnés aux articles L. 4321-14 et L. 4322-7 du code de la santé publique sont affiliés au régime général de sécurité sociale pour l’ensemble des risques. Leurs indemnités de fonctions sont assujetties aux cotisations de sécurité sociale lorsque leur montant total est supérieur à une fraction, fixée par décret, de la valeur du plafond défini à l’article L. 241-3. »

« Pour les élus qui ont cessé toute activité professionnelle pour l’exercice de leur mandat et ne relèvent plus, à titre obligatoire, d’un régime de sécurité sociale, les indemnités de fonction dont le montant est inférieur à cette fraction sont assujetties aux cotisations de sécurité sociale. »

II. – Le I s’applique à compter du 1^er janvier 2025.

Le présent amendement vise à créer un statut de l’élu ordinal permettant de cotiser et donc de bénéficier du régime général de sécurité sociale.

Depuis la loi n°2012-1404 du 17 décembre 2012 de financement de la sécurité sociale pour 2013, les élus locaux dont les indemnités de fonction sont assujetties au régime général peuvent acquérir des droits, sous réserve qu’ils ne soient pas déjà pensionnés à ce régime.

Les élus ordinaux, pleinement investis au même titre que les élus locaux, au service de la population, n’ont pas été inclus dans ce dispositif.

En effet, l’engagement des élus ordinaux, comme celui des élus locaux, est total et implique un abandon partiel ou total de leur activité pour assurer les missions de service public liées à leur mandat. Ceci a pour conséquence une perte de revenus professionnels, compensée partiellement par l’indemnité de fonction qu’ils perçoivent.

Cette précarité du statut d’élu ordinal entraîne un frein important à l’engagement ordinal pour les jeunes générations et fragilise les élus en activité qui décident de s’investir au service de leur profession.

Cette mesure vise à ce que l’engagement dans les ordres professionnels, à l’instar de l’engagement en tant qu’élu local, n’ait pas d’impact négatif sur les droits sociaux de ces élus, en particulier pour ceux qui ont un engagement étalé sur plusieurs années.

Cet amendement ne vise que les élus de l’ordre des masseurs-kinésithérapeutes et de l’ordre des pédicures-podologues, seuls à s’être prononcé en faveur de la mesure.

Après l’article 17 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – L’État peut mettre en place, après avis de la Haute Autorité de santé, un programme de dépistage du diabète de type 1 chez les personnes âgées de 2 à 45 ans ayant au moins un parent ayant déclaré cette pathologie.​

II. – Un décret détermine les modalités de mise en œuvre du programme mentionné au I.

III. – Le Gouvernement remet au Parlement, au plus tard un an après sa mise en place, un rapport sur l’évaluation du programme mentionné au présent I. 

Le diabète de type 1 (DT1) est une maladie auto-immune, qui se développe des mois, voire des années avant l’apparition des premiers symptômes. Se déclarant le plus souvent à l’enfance ou à l’adolescence, le DT1 est l’une des maladies chroniques les plus fréquentes chez l’enfant. Son incidence augmente chaque année de 3 à 4 %, avec près de 2 200 enfants de moins de 15 ans touchés chaque année. ​

Le fardeau quotidien du DT1 est lourd pour les patients, entre la gestion quotidienne de la maladie dont l’insulinodépendance à vie et les discriminations subies, que ce soit dans leur vie scolaire ou professionnelle, comme l’accès à certains loisirs ou à certains métiers.​

1 milliard est dépensé chaque année en France pour le DT1, ce qui pèse lourdement dans le budget de l’Assurance Maladie dont 13% (10,9 milliards d’euros) sont dédiés au diabète en tant qu’affection longue-durée (ALD). ​

Le DT1 survient en général chez des individus génétiquement prédisposés, qui sont exposés à un facteur environnemental déclencheur (comme des infections virales ou des facteurs alimentaires). Le risque de développer un DT1 est ainsi 15 fois plus élevé chez une personne issue d’une famille déjà touchée par cette maladie par rapport à la population générale. ​

Non organisée à ce jour, la détection du DT1 à des stades précoces peut être réalisée en France via un dosage d’auto-anticorps dans le sang. Elle permet de : ​

§  Eviter la découverte de la maladie lors d’un épisode d’acido-cétose (représentant aujourd’hui 40% des découvertes en France), pouvant engager le pronostic vital et aboutir à des séquelles cérébrales importantes, un mauvais contrôle glycémique ultérieur, des coûts médicaux élevés et être un facteur de stress majeur pour la famille. ​

§  Prévenir les complications cliniques graves au moment du diagnostic qui sont associées à un mauvais pronostic à court et à long terme. ​

§  Donner du temps aux patients et aidants pour préparer plus sereinement l’entrée dans la maladie, puisqu’elle constitue une véritable gestion quotidienne avec une charge mentale importante. ​

§  Retarder l’évolution vers l’insulinodépendance avec la perspective de nouveaux traitements disponibles qui ouvrent la possibilité d’un traitement préventif de la maladie et permettraient probablement une meilleure acceptation du dépistage. ​

Le dépistage précoce du DT1 est en cours d’expérimentation dans de nombreux pays, dont l’Italie, avec des résultats prometteurs, à la suite de l’adoption d’une loi en 2023. ​

Le présent amendement vise à créer le cadre législatif pour la mise en place d’un dépistage organisé du diabète de type 1 chez les personnes de 2 à 45 ans ayant au moins un parent ayant déclaré cette pathologie.​

Après l'article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le livre préliminaire du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’intitulé du titre VIII est complété par les mots « ou de téléexpertise » ;

2° À l’article L. 4081-2, après le mot « téléconsultation »,sont insérés les mots : « ou de téléexpertise » ;

3° L’article L. 4081-3 est ainsi modifié :

a) Au 1° , après le mot « téléconsultations », sont insérés les mots : « ou de téléexpertise » ;

b) Au 2° , après le mot « téléconsultation », sont insérés les mots : « ou de téléexpertise » ;

4° Au premier alinéa du I de l’article L. 4081-3, après le mot : « téléconsultation », sont insérés les mots : « ou de téléexpertise ».

L’article 53 de la LFSS de 2023 a introduit l’agrément pour les sociétés commerciales de téléconsultation. Cependant, cet agrément se limite au champ de la téléconsultation, or séparer les champs de la téléconsultation de celui de la téléexpertise paraît peu réaliste. Plusieurs de ces sociétés de téléconsultation proposent déjà des offres de téléexpertise et sans doute la plupart le feront rapidement. Par ailleurs, jusqu’à l’entrée en vigueur de l’article 53, plusieurs sociétés entretenaient la confusion en parlant de « téléconsultations asynchrones », de « téléexpertises synchrones », de « téléconsultations différées » après un examen en présentiel avec un auxiliaire de santé et sans visio. Ces pratiques non conformes en téléconsultation ont rapidement basculé vers la téléexpertise une fois la nouvelle législation votée sur la téléconsultation, sortant ainsi du champ de la loi.

Les exigences de territorialité ne portent aujourd’hui que sur la téléconsultation alors qu’elles devraient être identiques pour la téléexpertise. Une téléexpertise demandée par un médecin généraliste à un médecin spécialiste conduit souvent à examiner ensuite le patient en présentiel, d’où un besoin de proximité. Il est nécessaire, sauf situation particulière, que le spécialiste soit dans le territoire pour une cohérence de prise en charge du patient et un parcours de soins compréhensible pour le patient.

 Des innovations commerciales porteuses de conflit d’intérêt et de fraudes pour notre système de santé ont vu le jour depuis 2-3 ans, notamment dans le champ de l’optique et de l’audiologie. Par exemple, des supermarchés proposent avec un fournisseur de matériel optique un « diagnostic ophtalmologique gratuit réalisé par un opticien diplômé » associé à de la vente de produits optiques après fourniture d’une ordonnance par un ophtalmologiste « partenaire » lors d’une téléexpertise, uniquement après transfert de données réfractives par l’opticien et avec l’impossibilité de vérifier les données par l’ophtalmologiste. De plus, les limites règlementaires des intervenants ne sont souvent pas respectées et aucun examen médical n’est réalisé. Une autre société propose des ordonnances optiques par téléexpertise en passant par une plateforme d’échange sur abonnement et sans examen médical, suite simplement à un questionnaire rempli sans possibilité de contrôle. Tout ceci étant réalisé suivant un protocole personnel validé par aucune instance (HAS, assurance maladie, CNP d’ophtalmologie). 

En audiologie des sites commerciaux proposent des abonnements pour des lots de prescriptions de primo-appareillage suite à un examen audiométrique réalisée par l’audioprothésiste. Or, pour la sécurité du public, le respect du parcours de soin impose la pose d’un vrai diagnostic donc d’une prescription préalable et non concomittante our postérieure à l’appareillage auditif. Ce procédé crée également des patientèles captives et un risque pour l’observance chez des patients sous pression, autrement dit un risque important de dépenses inefficientes.

Ces méthodes sont assimilables à un achat d’ordonnances médicales sans contrôle et examen médical, en vue d’obtenir une fourniture de produits médicaux. Plusieurs dizaines de milliers d’ordonnances sont déjà concernées par ces fraude, alourdissant les finances de l’Assurance Maladie et des complémentaires santé. La perspective d’une industrialisation à grande échelle de ce système prochainement menace la cohérence du parcours de soins et les finances publiques.

Cet amendement vise par conséquent à étendre le cadre législatif de la téléconsultation à la téléexpertise, dans l’intérêt des patients, pour la cohérence du système de santé et pour combattre la fraude.

I. – Après l’alinéa 10

Insérer neuf alinéas ainsi rédigés :

...) Le II est ainsi rédigé :

« II. – Le montant de la contribution due par chaque entreprise mentionnée au I de l’article L. 138-10 est déterminé :

« 1° À concurrence de 50 %, au prorata du montant remboursé par l’assurance maladie au titre des médicaments qu’elle exploite, importe ou distribue au sein du montant total remboursé par l’assurance maladie défini au même I ; 

« 2° À concurrence de 30 %, en fonction de la progression du montant remboursé par l’assurance maladie au titre des médicaments que l’entreprise exploite, importe ou distribue par rapport à l’année précédente définie audit I ;

« 3° À concurrence de 20 %, en fonction du lieu de production des médicaments que l’entreprise exploite, importe ou distribue au sein du montant total remboursé par l’assurance maladie défini au même I.

« La fraction de la part de la contribution due en fonction du lieu de production est déterminée ainsi :

« 

  » ;

…) Après le II, il est inséré un paragraphe ainsi rédigé :

« II .... – La part de la contribution prévue au 3° du II n’est pas applicable pour le calcul de la contribution due au titre des spécialités génériques mentionnées au 5° de l’article L. 5121-1 du code de la santé publique. L’application du présent II bis ne peut avoir pour effet de diminuer le montant total de la contribution calculé selon les modalités prévues à l’article L. 138-12 du présent code. Le montant à redistribuer dû par chaque entreprise redevable est réparti au prorata de la contribution au titre des spécialités au présent II bis. Le cas échéant, la contribution due par chaque entreprise en application du présent article peut être augmentée du montant issu de cette redistribution, sans excéder 12 % du montant remboursé par l’assurance maladie. »

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre I^er du livre III du code des impositions sur les biens et services.

Le présent amendement vise à modifier les règles régissant la contribution de chaque entreprise redevable au titre de la clause de sauvegarde du médicament.

Cet amendement substitue une nouvelle règle de répartition de la contribution due par les entreprises, à l’actuelle règle de répartition qui prévoit que le montant total dû est réparti : 

- pour 70 % en fonction de la part de chaque entreprise dans le montant total des dépenses remboursées par l’assurance maladie ;

- pour 30 % en fonction de la croissance des dépenses de chaque entreprise par rapport à l’exercice précédent.

En effet, le mode de calcul actuel ne permet pas de tenir compte du lieu de production des médicaments alors même qu’il s’agit d’un critère déterminant dans la sécurisation des approvisionnement et qu’il s’agit donc d’un levier crucial de souveraineté sanitaire.

Les médicaments génériques sont très majoritairement produits à l’étranger et les principes actifs proviennent à plus de 80 % d’Asie. Il faut trouver une manière d’inciter à la relocalisation de la production de ces médicaments,sans menacer à très brève échéance la survie du secteur des médicaments génériques.

Tel est donc l’objet du présent amendement.

Après l'article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 160-8 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les produits, les prestations et les actes prescrits à l’issue d’une prise en charge comprenant une téléexpertise réalisée en application des article L. 6316-1 et R.6316-1 du code de la santé publique ne sont pris en charge qu’à la condition d’être prescrits par le professionnel de santé requérant la téléexpeertise ; ce dernier est responsable de la décision finale et agit dans les limites de ses compétences après avoir intégré l’avis de téléexpertise dans l’ensemble des données dont il dispose à propos du patient. »

Plusieurs des sociétés de téléexpertise proposent de fournir des ordonnances sollicitées à l’initiative de professionnels de santé lors d’une « téléexpertise » en vue de délivrer des produits ou des dispositifs médicaux sans examen médical, alors que l’ordonnance est signée par un médecin salarié ou partenaire.

Cela passe souvent par une plateforme d’échange sur abonnement et sans examen médical, suite à un simple questionnaire rempli sans possibilité de contrôle par le médecin. Ces méthodes assimilables à de l’achat d’ordonnancesne sont réalisées qu’en suivant des protocoles personnels sans validation par aucune instance (HAS, assurance maladie, conseil national professionnel). Plusieurs dizaines de milliers d’ordonnances sont déjà concernées par cette fraude, alourdissant les finances de l’Assurance Maladie et des complémentaires santé. La perspective prochaine d’une industrialisation à grande échelle de ce système menace la cohérence du parcours de soins et les finances publiques.

Il s’agit d’un détournement de l’objet de la téléexpertise qui consiste règlementairement et dans la convention médicale en un avis ponctuel donné par un expert médical à un professionnel de santé requérant, lequel souhaite obtenir un avis d’expert pour l’aider à poser un diagnostic et décider de la prise en charge dans un cas particulier dépassant sa compréhension immédiate. Le télé-expert n’a pas à émettre une ordonnance mais juste un avis, n’ayant pas examiné complètement le patient et n’émettant qu’une opinion sur les données transmises par le réquérant.

Cet amendement limite donc logiquement le remboursement des actes et prestations aux situations respectant le cadre réel de la téléexpertise et excluant des ordonnances émises par le télé-expert.

Le chapitre VI du titre 1^er du livre III de la sixième partie du code de la santé publique est complété par une section ainsi rédigée :

« Section …

« Rendez-vous en ligne

« Art. L. 6316-…. – Les sites internet et les plateformes de communication numériques proposant des rendez-vous en ligne avec un professionnel de santé doivent indiquer lors de la prise de rendez-vous nom, prénom, titre, adresse, numéro de téléphone, numéro RPPS ou ADELI du professionnel de santé. Ces mentions doivent également être confirmées au patient une fois le rendez-vous pris.

« Les modalités particulières de rendez-vous, comme la téléconsultation ou l’intervention d’un protocole de coopération, doivent être précisées au patient.

« Ces dispositions s’appliquent quel que soit le mode d’exercice du professionnel de santé et le type d’établissement de santé. »

Ces dernières années, après prise de RDV en ligne, il a souvent été rapporté par les patients des discordances entre les praticiens consultés et ceux apparaissant sur l’ordonnance donnée à la sortie de l’examen ou sur leur relevé ameli. Parfois les patients se plaignent de ne pas connaître le nom du médecin ou du professionnel de santé qui les examine, lequel n’est pas toujours annoncé lors de la prise de RDV.

Le développement des centres de santé et des plateformes de tele-consultation ajoute de la confusion en identifiant non pas les professionnels de santé mais leur structure d’exercice.

Il convient de permettre aux patients de s’y retrouver parmi les intervenants, de pouvoir choisir leur praticien et éventuellement d’avoir la possibilité de se retourner contre lui en cas de problème. Cela commence par l’indication au patient, au moment de la prise de RDV, du nom et prénom du professionnel de santé qui sera effectivement consulté, ainsi que sa profession (médecin, orthoptiste, chirurgien-dentiste, infirmière de pratique avancée, audioprothésiste…). Dans les hôpitaux et les cabinets médicaux, les RDV sont nominatifs ; depuis la loi Khattabi sur l’encadrement des centres de santé, ces derniers doivent également indiquer le nom des praticiens dès la prise de RDV.

Cependant, de nouvelles organisations comme les plateformes de télémédecine ne l’indiquent pas toujours. Cette situation contrevient au code de la santé publique qui indique dans son article L1110-8 que « Le droit du malade au libre choix de son praticien et de son établissement de santé et de son mode de prise en charge, sous forme ambulatoire ou à domicile, en particulier lorsqu'il relève de soins palliatifs au sens de l'article L. 1110-10, est un principe fondamental de la législation sanitaire. Les limitations apportées à ce principe par les différents régimes de protection sociale ne peuvent être introduites qu'en considération des capacités techniques des établissements, de leur mode de tarification et des critères de l'autorisation à dispenser des soins remboursables aux assurés sociaux. »

Cet amendement prévoit donc de rendre systématique l’indication du nom et de la qualité du professionnel lors de la prise de RDV, lorsqu’elle est effectuée par l’intermédiaire d’un site de RDV en ligne. C’est aussi un élément fondamental pour limiter la fraude. Ne pas préciser le nom du professionnel, c’est permettre de présenter le jour de la consultation n’importe quel professionnel parfois non autorisé (remplaçant non déclaré à l’Ordre, étudiant non habilité, médecin étranger non enregistré à l’Ordre des médecins, auxiliaire de santé laissant planer le doute sur son titre…). Cela permettrait au patient de demander des explications en cas de problème dans la réalisation des prescriptions ou de dommage aux soins.

Les professionnels de santé non médicaux pouvant de plus en plus être consultés en accès direct dans certaines circonstances comme les orthoptistes, les IPA, les orthophonistes et bientôt d’autres, il est nécessaire que la prise de rendez-vous en ligne nominative les concerne également et pas seulement les médecins.

Ces dispositions devraient induire une réduction des dépenses de l’Assurance Maladie par limitation des moyens de fraudes.

Après l’article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le chapitre VI du titre 1^er du livre III de la sixième partie du code de la santé publique est complété par une section ainsi rédigée :

« Section …

« Rendez-vous en ligne

« Art. L. 6316-…. – Les sociétés commerciales de communication numériques, et toutes plateformes d’intermédiation proposant des rendez-vous médicaux en ligne auprès d’un professionnel de santé, à titre exclusif ou non exclusif, reçoivent un agrément à cette fin du ministre chargé de la sécurité sociale et de la santé.

« Un décret en Conseil d’État fixe les conditions que doivent remplir ces sociétés et les éléments que doivent fournir les professionnels de santé pour être référencés.

« Ces dispositions s’appliquent quel que soit le mode d’exercice des professionnels de santé référencés et le type d’établissement de santé. »

Ces dernières années, après prise de RDV en ligne, il a souvent été rapporté par les patients des discordances entre les praticiens consultés et ceux annoncés lors de la prise de RDV. Par exemple, des cabinets d’orthoptie ou des magasins d’optique se font passer pour des cabinets médicaux, alors qu’il n’y a aucun ophtalmologiste dans la structure. Parfois un rendez-vous en télémédecine sert d’alibi alors que le patient pense qu’il verra un médecin en présentiel lors de la prise de RDV. Le manque de cadre règlementaire limite les possibilités de contrôle des sociétés de RDV en ligne et de déférencement.

Il convient de permettre non seulement aux patients de s’y retrouver parmi les intervenants, mais aussi de leur garantir la fiabilité des informations fournies sur les sites de RDV en ligne et de la réalité des professionnels proposés. Ces derniers doivent être clairement identifiables par les patients au moment de la prise de RDV. Cela est un principe fondamental du code de la santé publique, précisé dans l’article L1110-8, permettant le droit du malade au libre choix de son praticien et de son établissement de santé et de son mode de prise en charge.

Les sociétés de RDV en ligne ont pris ces dernières années une part de plus en plus importante dans l’attribution des RDV, ce qui en fait une porte d’accès essentielle aux professionnels de santé et particulièrement aux médecins (plus de 50% des médecins libéraux auraient ce type d’accès à titre partiel et parfois quasi exclusif). Le principal acteur représente près de 90% de l’offre et s’approche d’un quasi-monopole. La visibilité apportée par le référencement sur ces sites peut inciter des acteurs réels ou non à se faire passer comme compétents pour des activités de soins pour lesquels ils ne disposent pas des diplômes requis. Certains professionnels non règlementés ont essayés et parfois réussi à se faire référencer. Il est sans doute temps de règlementer les sociétés de RDV en ligne, les signes de dérives étant manifeste depuis la période du Covid qui a vu une nette diversification et augmentation des professionnels sur ces sites. Cela serait aussi un élément important de contrôle de la fraude et de sécurisation des informations apportées aux patients.

Ces dispositions devraient induire une réduction des dépenses de l’Assurance Maladie et du reste à charge pour les patients par limitation des moyens de fraudes.

Après l’article 19

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – L’article L. 5125-23-2 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, après le mot : « biologique » sont insérés les mots : « de référence » ;

2° Au 1°, après la deuxième occurrence du mot : « biologique » sont insérés les mots : « de référence » ;

3° Après le 3°, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« …° Le médicament prescrit n’est pas un médicament biologique similaire. » ;

4° Au deuxième alinéa du 5°, après la première occurrence du mot : « biologique » sont insérés les mots : « de référence » ;

5° Le 5° est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« Lorsque le pharmacien délivre en premier lieu un médicament biologique similaire, dans les conditions mentionnées au présent article, une continuité de dispensation du même médicament doit être assurée lors des délivrances suivantes.

En cas de rupture d’approvisionnement au sens de l’article R.5124-49-1 du code de la santé publique, le pharmacien peut substituer le médicament par un autre médicament biosimilaire appartenant au même groupe, dans les conditions prévues au 2° du présent article. »

II. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre I^er du livre III du code des impositions sur les biens et services.

Alors que la substitution des médicaments biologiques constitue un vecteur d’économies substantielles, l’objectif de cet amendement est double :

-          Renforcer le respect du cadre de la décision médicale partagée entre le médecin et le patient, en conditionnant l’application de la substitution aux cas dans lesquels le médicament prescrit est le médicament biologique de référence (et non un biosimilaire). Cette précision permet au patient d’être pleinement acteur de son parcours de soins en l’associant au choix avec le médecin de la thérapeutique la plus adaptée, tout en générant les économies attendues ;

-          Garantir la continuité des soins, en s’assurant de la continuité de dispensation du même médicament lors des dispensations suivantes, tel que recommandé par l’ANSM dans ses récents avis. En effet, depuis 2022, deux spécialités (facteurs de croissance hématopoïétiques) sont ouvertes à la substitution, et la LFSS 2024 prévoit que l’ANSM doit se prononcer sur l’autorisation de substitution des autres biosimilaires déjà commercialisés avant le 31 décembre 2024. Dans un récent avis (septembre 2024), l'ANSM a rendu un premier avis, se prononçant en faveur de la substitution de deux spécialités en ophtalmologie. Elle précise toutefois les conditions de substitution, parmi lesquelles « la continuité de la dispensation du même médicament lors des dispensations suivantes ».

Dans un contexte de substitution, garantir aux patients la délivrance du même médicament est un impératif pour stabiliser la prise en charge et favoriser la confiance et l’observance des patients.

Afin de garantir la continuité des soins et de respecter les décisions partagées, il apparaît important de s’assurer d’une continuité de dispensation du même médicament, tel que recommandé par l’ANSM. L’objectif est d’œuvrer collectivement pour permettre l’augmentation du taux de pénétration des biosimilaires (attendu à 80% en 2025 et pouvant générer 90 millions d’euros d’économies selon la CNAM), tout en favorisant l’observance des patients atteints de maladies chroniques, et ainsi obtenir les économies escomptées.

Après l’article 19

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la première phrase du quatrième alinéa de l’article L. 5125-23-2 du code de la santé publique, les mots : « deux ans » sont remplacés par les mots : « six mois ».

Par son article 54, la LFSS 2024 a précisé le cadre de la délivrance par substitution au médicament biologique de référence d’un médicament biologique similaire à défaut d’inscription sur la liste.

 L’article L.5125-23-2 du code de la santé publique instaure le fait qu’à défaut d’inscription sur ladite liste, l’ANSM dispose d’un délai de deux ans pour rendre son avis sur le droit de substitution d’un médicament biologique similaire.

 Avec le cadre légal actuel tel qu’édicté par l’article susvisé, 988 millions d’euros d’économies en moins seront à déplorer d’ici 2030 du fait de l’instauration de ce délai de 24 mois.

Aujourd’hui une dizaine de molécules n’ont actuellement pas de biosimilaires, alors que le brevet est échu. Il est nécessaire de modifier cette règle qui pouvait se comprendre au début des biosimilaires mais qui n’est plus justifiée aujourd’hui. 

Après l’article 19

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° L’article L. 165-2 est ainsi modifié :

a) Les premier et deuxième alinéas du I sont complétés par une phrase ainsi rédigée : « Cette convention tarifaire est établie dans un cadre pluriannuel. » ;

b) Le II est ainsi modifié :

- Au 1°, les mots : « ou de la prestation associée » et les mots : « et de prestations » sont supprimés ;

- Le 6° est complété par les mots : « sous réserve que l’augmentation des volumes ne soit pas justifiée par la démographie, l’épidémiologie ou encore par le transfert de prise en charge de l’hôpital vers la ville résultant des politiques de santé publique » ;

2° Après l’article L. 165-2-2, il est inséré un article L. 165-2-… ainsi rédigé :

« Art. L. 165-2-…. – Lorsqu’un des critères mentionnés au II de l’article L. 165-2 pourrait justifier la fixation à niveau inférieur ou baissé du tarif de responsabilité, le comité économique des produits de santé examine préalablement avec les partenaires conventionnels la possibilité d’obtenir les économies attendues via d’autres mécanismes tels que le paiement à la performance, à la qualité ou encore à la forfaitisation.

« Par ailleurs, le comité économique des produits de santé s’attache, dans le cadre de la négociation ou par décision unilatérale, à ce que ces effets s’inscrivent dans un cadre pluriannuel. »

II. – L’article 58 de la loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023 est ainsi modifié :

1° Le 6° du I est abrogé ;

2° Au III, les mots : « dans des conditions et à des dates fixées par décret, et au plus tard le 31 décembre 2025, en fonction des catégories de produits ou prestations concernées » sont remplacés par les mots : « à la condition que les prestations effectivement requises pour chaque produit soient définies et actualisées au regard des besoins en vie réelle et que des critères permettant l’évaluation de la prestation aient été préalablement définis de manière concertée avec les parties concernées et au plus tard le 31 décembre 2026 »

III. – La perte de recettes résultant pour l’État du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre I^er du livre III du code des impositions sur les biens et services.

Dans la continuité de l’article 20, et comme recommandé par de nombreux rapports, cet amendement vise à donner la possibilité pour le CEPS de faire évoluer ses outils de régulation et ses modalités de tarification en prenant en compte des critères de performance liés à des objectifs de santé publique ou à la valeur des prestations fournies aux patients (qualité de vie, amélioration de l’état de santé, hospitalisations évitées, etc.). Ainsi, cet amendement vise à rendre obligatoire l'examen de ces solutions alternatives par le CEPS.

Il rend également obligatoire pour le CEPS, la mise en œuvre de cette régulation dans un cadre pluriannuel, afin de donner de la visibilité et de la stabilité aux entreprises, et leur donner le temps nécessaire à la mise en œuvre des mesures leur permettant d’absorber les conséquences de ces évolutions tarifaires.

Enfin, il diffère l’entrée en application de l'article 58 de la loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023. Effectivement cet article a introduit un principe de dissociation d’évaluation du produit et de la prestation, aux fins de permettre au CEPS de procéder à une dissociation tarifaire. Cet amendement entend garantir que la mise en œuvre de la mesure s’opère dans des conditions permettant de garantir sa pertinence.

En l’état, les conditions ne sont pas réunies pour mettre en œuvre cette mesure  puisque :

Le ministère de la Santé devait, sur la demande du ministre de l’époque, Olivier Véran, travailler avec les prestataires pour définir et préciser la nature, et l’étendue des prestations réalisées sur chacune des thérapies relevant de leur champ d’activité d’une part aux fins d’actualisation des nomenclatures, et explorer les nouvelles prestations qui pourraient s’avérer nécessaires de définir pour répondre aux enjeux d’accès aux soins,  d’autre part, ces travaux initiés par 2 réunions en 4 ans, sont loin d’avoir été finalisés  Près de deux ans après l’adoption de la LFSS 2023, aucune concertation entre le ministère et les PSAD n’a été organisée pour définir les modalités d’application de cette mesure qui doit faire l’objet d’un décret d’application, et aucune concertation n’a été menée pour déterminer les critères permettant d’évaluer la prestation. La définition de ces critères doit pouvoir être concertée avec les acteurs pour garantir une évaluation transparente et objective, c’est-à-dire correspondant à la réalité terrain des prestations réalisées qui se sont développées en « vie réelle ». En effet, comme l’indique le dernier rapport IGAS-IGF, la LPP n’évolue pas aussi vite que la réalité des prestations de santé à domicile sur le terrain, pourtant il est impératif que ces prestations soient également évaluées dans le cadre de la dissociation tarifaire.

L'amendement vise donc à différer l’application de cette mesure à la finalisation de ces travaux préalables qui constituent les prérequis à sa mise en œuvre. Il rend donc obligatoire la définition actualisée des prestations et la détermination concertée des critères d’évaluation de la prestation, pour une application la plus tardive au  31 décembre 2026.

Après l’article 20

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au III de l’article 58 de la loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023, les mots : « dans des conditions et à des dates fixées par décret et au plus tard le 31 décembre 2025, en fonction des catégories de produits ou prestations concernées » sont remplacé par les mots : « la condition que les prestations effectivement requises pour chaque produit soient définies et actualisées au regard des besoins en vie réelle et que des critères permettant l’évaluation de la prestation aient été préalablement définis de manière concertée avec les parties concernées et au plus tard le 31 décembre 2026. »

L’article 58 de la loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023 a introduit un principe de dissociation d’évaluation du produit et de la prestation, aux fins de permettre au CEPS de procéder à une dissociation tarifaire. Cet amendement entend garantir que la mise en œuvre de mesure s’opère dans des conditions permettant de garantir sa pertinence.

En l’état, les conditions ne sont pas réunies pour mettre en œuvre cette mesure puisque :

1.  Le ministère de la Santé devait, sur la demande du ministre de l’époque, Olivier Véran, travailler avec les prestataires pour définir et préciser la nature, et l’étendue des prestations réalisées sur chacune des thérapies relevant de leur champ d’activité d’une part aux fins d’actualisation des nomenclatures, et explorer les nouvelles prestations qui pourraient s’avérer nécessaires de définir pour répondre aux enjeux d’accès aux soins, d’autre part, ces travaux initiés par 2 réunions en 4 ans, sont loin d’avoir été finalisés

2.  Près de deux ans après l’adoption de la LFSS 2023, aucune concertation entre le ministère et les PSAD n’a été organisée pour définir les modalités d’application de cette mesure qui doit faire l’objet d’un décret d’application, et aucune concertation n’a été menée pour déterminer les critères permettant d’évaluer la prestation. La définition de ces critères doit pouvoir être concertée avec les acteurs pour garantir une évaluation transparente et objective, c’est-à-dire correspondant à la réalité terrain des prestations réalisées qui se sont développées en « vie réelle ». En effet, comme l’indique le dernier rapport IGAS-IGF, la LPP n’évolue pas aussi vite que la réalité des prestations de santé à domicile sur le terrain, pourtant il est impératif que ces prestations soient également évaluées dans le cadre de la dissociation tarifaire.

L’amendement vise donc à différer l’application de cette mesure à la finalisation de ces travaux préalables qui constituent les prérequis à sa mise en œuvre. Il rend donc obligatoire la définition actualisée des prestations et la détermination concertée des critères d’évaluation de la prestation, pour une application la plus tardive au 31 décembre 2026.

Après l’article 20

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au III de l’article 58 de la loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023, l’année : « 2025 » est remplacée par l’année : « 2026 ».

L’article 58 de la loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023 a introduit un principe de dissociation d’évaluation du produit et de la prestation, aux fins de permettre au CEPS de procéder à une dissociation tarifaire. Cet amendement entend garantir que la mise en œuvre de mesure s’opère dans des conditions permettant de garantir sa pertinence.

En l’état, les conditions ne sont pas réunies pour mettre en œuvre cette mesure puisque :

1.  Le ministère de la Santé devait, sur la demande du ministre de l’époque, Olivier Véran, travailler avec les prestataires pour définir et préciser la nature, et l’étendue des prestations réalisées sur chacune des thérapies relevant de leur champ d’activité d’une part aux fins d’actualisation des nomenclatures, et explorer les nouvelles prestations qui pourraient s’avérer nécessaires de définir pour répondre aux enjeux d’accès aux soins, d’autre part, ces travaux initiés par 2 réunions en 4 ans, sont loin d’avoir été finalisés

2.  Près de deux ans après l’adoption de la LFSS 2023, aucune concertation entre le ministère et les PSAD n’a été organisée pour définir les modalités d’application de cette mesure qui doit faire l’objet d’un décret d’application, et aucune concertation n’a été menée pour déterminer les critères permettant d’évaluer la prestation. La définition de ces critères doit pouvoir être concertée avec les acteurs pour garantir une évaluation transparente et objective, c’est-à-dire correspondant à la réalité terrain des prestations réalisées qui se sont développées en « vie réelle ». En effet, comme l’indique le dernier rapport IGAS-IGF, la LPP n’évolue pas aussi vite que la réalité des prestations de santé à domicile sur le terrain, pourtant il est impératif que ces prestations soient également évaluées dans le cadre de la dissociation tarifaire.

L’amendement vise donc à différer l’application de cette mesure à la finalisation de ces travaux préalables qui constituent les prérequis à sa mise en œuvre. Il rend donc obligatoire la définition actualisée des prestations et la détermination concertée des critères d’évaluation de la prestation, pour une application la plus tardive au 31 décembre 2026.

Après l’alinéa 1

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° À l’article L. 5121-30, après les mots : « rupture de stock », sont insérés les mots : « , de tensions d’approvisionnement ou risques de ruptures d’approvisionnement » ;

Les pénuries de médicaments sont une problématique majeure de santé publique. Selon un rapport du Sénat de l'an dernier, « 37% des Françaises et Français déclarent avoir été confrontés à des pénuries de médicaments». 

Pourtant, des outils pourraient permettre de limiter ces pénuries.  

Les dispositions législatives actuelles permettent uniquement aux pharmaciens d’officine de substituer un médicament d’intérêt thérapeutique majeur par un autre en cas de rupture. 

Le rapport « Charges et produits – Proposition de l’Assurance maladie pour 2025 » constate que « l’accroissement des tensions d’approvisionnement sur de nombreux champs thérapeutiques plaide pour l’élargissement des actions à la main des autorités sanitaires afin de détecter les signaux de tension, prévenir les ruptures et engager un plan d’action gradué dans des délais courts ». Forte de ce constat, elle édicte un axe 1 centré sur la « détection du signal et plan d’action gradué face aux tensions d’approvisionnement et aux pénuries ». 

L’intervention du pharmacien d’officine en amont de la rupture, à savoir lorsque l’ANSM a déclaré le produit en tension d’approvisionnement, pourrait permettre d’éviter une aggravation de la situation. 

Après l’alinéa 21

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Le IV de l’article L. 162-16 est complété par les mots : « ou en cas de rupture, de tension d’approvisionnement ou de risques de rupture de stock » ;

L’article L.162-16 du code de la sécurité sociale prévoit que, dans un groupe générique, la base de remboursement de la sécurité sociale du princeps sera alignée sur celle du générique. Le patient qui choisit de prendre le princeps supporte donc un reste à charge. 

En l’état actuel, cette disposition n’est pas applicable lorsque le médecin a exclu sur justification médicale la possibilité de substitution.

Or, aujourd’hui, en raison d’un nombre grandissant de ruptures d’approvisionnement, certains génériques ne sont plus disponibles, obligeant le pharmacien d’officine à dispenser le princeps et le patient à payer un reste à charge.

Le patient ne peut être tenu responsable financièrement d’une rupture d’approvisionnement de son traitement. 

Aussi, cet amendement propose de déroger à cette disposition en cas de rupture d’approvisionnement.

Après l’alinéa 1

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Le 1 de l’article L. 5121-29 est complété par deux phrases ainsi rédigées : « Afin d’anticiper et assurer le traitement des ruptures ou des risques de ruptures d’approvisionnement de médicaments et de favoriser les échanges entre tous les acteurs de la chaîne du médicament, il est mis en place un système d’information obligatoire ayant pour objet de centraliser les informations relatives à la disponibilité des médicaments d’intérêt thérapeutique majeur mentionnés à l’article L. 5111-4 ou d’un vaccin mentionné au b du 6° de l’article L. 5121-1. Ces informations comprennent notamment les déclarations et les causes de ruptures, les niveaux de stocks détenus ainsi que la durée estimée par les établissements pharmaceutiques de remise à disposition des médicaments concernés. » ;

Il est indispensable de disposer d'un outil permettant d'anticiper les ruptures de stock.  

En effet, au-delà de l'importance que cet enjeu représente pour le suivi thérapeutique des patients, les ruptures entrainent pour l'Assurance maladie la prise en charge d’autres médicaments ou venant d’autres pays sans avoir la possibilité de maitriser le surcout engendré. 

En outre, cet outil permettra la transparence sur toute la chaîne du médicament et sur les risques de ruptures en temps réel. Ce système d’information permettra également de mesurer le non-respect des obligations de chaque acteur et d’établir les sanctions prévues pour lutter contre les pénuries de médicaments.

Après l'article 19

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les 1° et 2° de l’article L. 5125-23-3 du code de la santé publique sont abrogés.

Issue de la LFSS pour 2023, la création d’un droit de substitution s’étendant aux dispositifs médicaux pour les pharmaciens d’officine a été une avancée significative en la matière. 

Économiquement, le fait de pouvoir substituer permet une saine concurrence entre les acteurs du marché concerné. Ce droit de substitution permet une meilleure adaptation pour les patients, un plus grand choix de dispositifs médicaux pour le patient mais aussi une continuité des soins et surtout, a fortiori, moins de ruptures.

L’article L. 5125-23-3 du code de la santé publique a conditionné le droit de substitution aux produits figurant sur une liste (1° de l’article) qui n’a à ce jour pas été fixée par arrêté.

A ce titre, nous proposons de supprimer cette liste afin que le droit de substitution puisse effectivement s’appliquer et générer les économies réalisables via ce mécanisme.

Actuellement, aucun des dispositifs médicaux n’est substituable, même en cas de rupture. 

Après l’article 17 octies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article 62 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022 est ainsi modifié :

1° À la première phrase du premier alinéa du I, après les mots : « À titre expérimental », sont insérés les mots : « pour une durée totale de trois ans » ;

2° Au 1° du II, les mots : « deux ans » sont remplacés par les mots : « trois ans » ;

3° À la première phrase du XII, les mots : « vingt et un mois » sont remplacés par les mots : « trente-trois mois ».

Le dispositif d'accès direct, introduit par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022, incarne une avancée majeure pour notre système de santé. Inspiré du modèle allemand, il permet une commercialisation anticipée des médicaments innovants dès leur évaluation favorable par la Haute Autorité de Santé, tout en menant les négociations tarifaires en parallèle.

A ce jour, un seul traitement a bénéficié de ce dispositif et a pu être accessible et pris en charge à 100% dès le début de l’année à la suite de la publication du JO du 31/01/24. D’autres traitements sont toujours en cours d’évaluation.  A l’image du premier pilote, ce dispositif dérogatoire vient simplifier et accélérer l’accès au traitement pour les patients et permet de répondre à des besoins de santé non satisfaits.

Le Ministère de la Santé avait indiqué que la réussite de ce premier pilote soulignait « la pertinence et l’efficacité » de ce dispositif qui répond à un réel besoin des patients qui faisaient face – jusqu’alors – à une situation d’errance thérapeutique.

Si les résultats préliminaires sont prometteurs en termes d’amélioration de l’accès aux traitements pour les patients et de simplification des parcours de soin, il est encore trop tôt pour évaluer pleinement les impacts de ce dispositif, notamment sur la qualité des soins et la prise en charge par l’Assurance maladie. 

Cet amendement vise donc à prolonger d’un an l’expérimentation de ce dispositif dérogatoire pour permettre de consolider les données et les enseignements issus des premières années de mise en œuvre et pour permettre aux industriels de se saisir de cet outil. En prolongeant d'une année l'expérimentation, il sera possible de laisser au Gouvernement le temps nécessaire pour rédiger un rapport d'évaluation solide et complet, conformément aux exigences du décret d’application.

Cette prolongation garantira, ainsi, une évaluation plus rigoureuse du dispositif expérimental et du rapport qui doit être remis au parlement avant d'envisager une éventuelle généralisation ou adaptation législative, en répondant aux attentes des patients.

I. – Après l’alinéa 17

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

« .... – Le montant de la contribution prévue au présent article due par chaque entreprise redevable au titre des spécialités pharmaceutiques de référence mentionnées à l’article L. 5121-1 du code de la santé publique dont le prix fabricant hors taxe est inférieur à cinq euros ne peut excéder 2 % du montant remboursé par l’assurance maladie.

« L'application du présent VI ne peut avoir pour effet de diminuer le montant total de la contribution calculé selon les modalités prévues à l'article L. 138-12 du code de la sécurité sociale. Le montant à redistribuer dû par chaque entreprise redevable est réparti au prorata de la contribution au titre des spécialités citées au II de l’article L. 138-10 du même code. Le cas échéant, la contribution due par chaque entreprise en application de l'article L. 138-12 du code de la sécurité sociale peut être augmentée du montant issu de cette redistribution, sans excéder 12 % de son chiffre d'affaires calculé selon les modalités définies à l'article L. 138-10 du même code. »

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre I^er du livre III du code des impositions sur les biens et services.

D’après une étude réalisée par le GERS sur les années 2019 à 2023, les médicaments en pénuries se concentrent essentiellement sur les spécialités qui ont les prix les plus bas :

§  50,4% des présentations en pénuries ont un prix fabricant hors taxes inférieur à 5€

§  83,5% des boîtes de médicaments en pénuries ont un prix fabricant hors taxes inférieur à 5€.

Les médicaments en pénurie dont le prix est inférieur à 5€ sont presque exclusivement des médicaments dits matures, dont l’AMM a été octroyée il y a plus de 10 ans, pouvant être des médicaments génériques mais aussi des médicaments de référence. Bien que matures, ces médicaments sont souvent des médicaments d’intérêt thérapeutique majeur essentiels pour les patients français. Ils sont délaissés des multinationales pharmaceutiques comme des génériqueurs en raison de leur faible rentabilité. Il est donc urgent d’en sécuriser l’approvisionnement.

Si cet amendement est adopté, la répartition de la clause de sauvegarde sur les médicaments sera modifiée pour que les entreprises qui commercialisent des médicaments à prix faibles contribuent moins que celles qui commercialisent des médicaments onéreux. Il s'agit d'une mesure d'équité visant à encourager ces entreprises à maintenir ces médicaments essentiels sur le marché, et ainsi à sécuriser les approvisionnements en médicaments matures dont les pénuries sont non seulement dommageables pour les patients mais aussi pour les comptes publics.

Après l’article 19

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article 43 de la loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020 est ainsi modifié :

1° Au I, l’année : « 2024 » est remplacée par l’année « 2025 » ;

2° Au II, la seconde occurrence de l’année : « 2024 » est remplacée par l’année : « 2025 ».

L’expérimentation sur le cannabis à usage médical, engagée sur la base de l’article 43 de la LFSS pour 2020, vise à évaluer la sécurisation de la prescription et de la dispensation de médicaments à base de cannabis. L’expérimentation est également l’occasion d’obtenir les premières données françaises d’efficacité et de sécurité de cette nouvelle thérapeutique.

L’expérimentation, démarrée le 26 mars 2021 pour une durée de 2 ans, est destinée à inclure 3000 patients dans cinq indications : les douleurs neuropathiques réfractaires aux thérapies (médicamenteuses ou non) accessibles ; certaines formes d’épilepsie pharmaco-résistantes ; certains symptômes rebelles en oncologie liés au cancer ou au traitement anticancéreux ; les situations palliatives ; la spasticité douloureuse de la sclérose en plaques ou des autres pathologies du système nerveux central. Au 22 octobre 2024 il y a 1844 patients en file active en moyenne.

Après deux années de prolongation le bilan de l’expérimentation est globalement positif : il permet la prise en charge d’une population ciblée, et aucun détournement n’a été identifié concernant l’utilisation de ces produits.

L’article 78 de la loi de Financement de la sécurité sociale pour 2024 a mis en place un statut temporaire adapté, restreint à des indications limitées, dans l’attente de l’évolution en cours par les instances européennes sur l’inscription éventuelle de ces produits dans une autorisation de mise sur le marché relevant d’un usage médical bien établi. Ce même article 78 a prolongé l’expérimentation jusqu’à ce qu’un médicament comparable à ceux de l’expérimentation sera autorisé dans le cadre du futur droit commun et au maximum jusqu’au 31 décembre 2024.

Ce cadre législatif doit être complété par un Décret en Conseil d’État et un arrêté pour préciser notamment le contenu du dossier de demandes d’autorisation, les modalités d’instruction et de délivrance des autorisations ainsi que la composition et la forme pharmaceutique des produits. Ces deux projets de textes, après concertation, vont pouvoir être transmis à la Commission européenne dans le cadre de la procédure TRIS. Compte-tenu du délai d’examen, ces deux textes ne pourront être promulgués qu’au premier trimestre 2025.

Aussi, compte tenu de ces délais incompressibles d’élaboration et de publication des textes, il apparaît nécessaire de prévoir une prolongation de l’expérimentation afin d’assurer la continuité de traitement des patients inclus fin 2024 et pris en charge dans ce cadre. Elle cessera dès lors qu’un médicament comparable sera autorisé dans le cadre du futur droit commun et ce dans un délai maximum de 12 mois.

Cette prolongation sera, en outre, limitée aux patients déjà inclus au 26 mars 2024 ainsi qu’aux médicaments déjà utilisés pendant l’expérimentation. Jusqu’à l’entrée en vigueur du nouveau statut, les médicaments utilisés pour les patients actuellement inclus dans l’expérimentation continueront à être pris en charge par l’assurance maladie sur la base du montant fixé par l’arrêté ministériel du 27 mars 2024.

Alinéa 2, tableau, troisième ligne, cinquième colonne

Remplacer le montant :

105,5

par le montant :

107,9

Il est demandé un abondement complémentaire de l’ONDAM hospitalier 2024 à l’occasion de l’examen du PLFSS pour 2025 au titre de la couverture des surcoûts liés à une inflation particulièrement forte en 2023 et 2024 et du rétablissement de l’équité tarifaire entre établissements publics et privés.

Le secteur public demande une forte demande de compensation financière à l’aune de l’avantage octroyé au secteur privé. Compte-tenu du poids du secteur public dans la part tarifaire, cette compensation est estimée à 1,2 Md€ en année pleine, soit 600 M€ pour l’année 2024 (décision appliquée à partir du 1er juillet 2024).

S’agissant de la branche autonomie, pour 2024, il n’est pas demandé de relèvement des sous-objectifs “Etablissements et services pour personnes âgées “ et “établissements et services pour personnes en situation de handicap” car il est prévu un  excédent de la branche autonomie du fait de nouvelles recettes (affectation des 0,15 point de CSG = + 2,6 Mds€). De nombreux établissements demandent dans ce contexte la restitution aux ESMS publics des crédits gelés (134 M€) au titre de la réserve prudentielle et le fléchage de l'excédent vers l'investissement et un soutien exceptionnel aux ESMS publics en difficulté.

Alinéa 2, tableau, troisième ligne, seconde colonne

Remplacer le montant :

105,5

par le montant :

107,3

Pour l’hôpital public, il est demandé un abondement complémentaire de l’ONDAM hospitalier 2024 à l’occasion de l’examen du PLFSS pour 2025 au titre de la couverture des surcoûts liés à une inflation particulièrement forte en 2023 et 2024 et du rétablissement de l’équité tarifaire entre établissements publics et privés.

Alinéa 2, tableau, seconde colonne

1° Troisième ligne

Remplacer le montant :

108,8

par le montant :

111,8

2° Quatrième ligne

Remplacer le montant :

17,7

par le montant :

17,9

3° Cinquième ligne

Remplacer le montant :

15,7

par le montant :

15,9

Les mesures de revalorisation de l’ONDAM établissements de santé visent à compenser les déséquilibres des caisses de retraites au travers de l’ONDAM. Ce calcul aboutirait à préempter des financements normalement destinés à répondre au défi de l’évolution démographique et épidémiologique.

Les fédérations du secteur public espèrent une évolution a minima de 3,1% de l’ONDAM établissements de santé, hors augmentation des cotisations de retraite, afin que la santé ne devienne pas une variable d’ajustement des déséquilibres des régimes de retraite. Cela revient à une augmentation de 4,2% en intégrant la compensation de la hausse des cotisations.

Avant l’article 15

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Avant le 1^er mars 2025, puis tous les cinq ans, une loi de programmation pluriannuelle pour la santé détermine la trajectoire des finances publiques en matière de santé, pour une période minimale de cinq ans.

Elle définit les objectifs de financement public nécessaire pour assurer notamment l’accès aux soins de la population, le progrès de la recherche et le recrutement des professionnels, ainsi que les moyens mis en œuvre par l’État pour atteindre ces objectifs.

La mise en place d’une planification pluriannuelle des dépenses et des grandes évolutions de notre système de santé fait désormais consensus parmi l’ensemble des acteurs de la Santé.

La loi de programmation pluriannuelle de Santé répond à plusieurs enjeux majeurs pour nos concitoyens :

Elle donne de la clarté et de la visibilité à l’ensemble des acteurs de la santé pour les 5 années de son application. Tout particulièrement, en fixant les objectifs financiers sur plusieurs années, elle permet une cohérence des budgets avec les besoins de santé de la population à l’échelle territoriale (investissement à l’hôpital, soutien à l’innovation et la promotion de la recherche, etc.). La nécessaire régulation des dépenses s’inscrit dans ce cadre pluriannuel par la prévention, la pertinence des soins et par la meilleure organisation de notre système de santé,Elle oriente les évolutions du système de santé vers la prévention en santé. Les objectifs de santé visés sont rendus explicites pour l’ensemble de nos concitoyens, et font l’objet d’un débat transparent, notamment en ce qui concerne l’engagement territorial des acteurs de la santé,Enfin, compte-tenu de l’évolution démographique et de l’augmentation des pathologies chroniques, elle permet de planifier et de préparer notre système de santé à la prise en charge de pathologies complexes et nouvelles, et d’orchestrer les chantiers nombreux et nécessaires pour assurer un accès aux soins de qualité sur l’ensemble du territoire national.

Tel est l’objet de cet amendement. La loi de programmation pluriannuelle pour la Santé, votée pour 5 ans, fixe les évolutions du système de santé et définit les Objectifs Nationaux de Dépenses de l’Assurance maladie, dans le respect de la Stratégie nationale de Santé et des objectifs nationaux de santé publique, qui en donnent les grands axes.

Avant l’article 15

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la troisième phrase du deuxième alinéa de l’article L. 162-21-3 du code de la sécurité sociale, les mots : « peut être » sont remplacés par le mot : « est ».

Dans son rapport portant sur la régulation du système de santé publié en 2021, le Haut conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie recommande que « les [autres] textes dans le champ de la santé, dont la LFSS, » soient la déclinaison d’un cadre interministériel, définissant une trajectoire à cinq ans des objectifs, activités et ressources du système de santé. Ces textes « devraient être radicalement simplifiés et fournir une information plus transparente et hiérarchisée. ». Le HCAAM recommande également « une fixation des tarifs et des prix sur un horizon pluriannuel » allant « de pair avec la régulation pluriannuelle de l’ONDAM ».

Il apparait essentiel dans ce contexte que la signature du protocole mentionné à l’article L 162-21-3 du code de la sécurité sociale signé entre l’État et les représentants des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés devienne impérative et ne se limite plus à une possibilité. Le secteur de la santé est l’un des rares à ne pas bénéficier d’un horizon sur plusieurs années.

Le premier protocole de pluri-annualité, signé en février 2020 par les fédérations hospitalières et le Gouvernement pour une durée de 3 ans, a pris fin le 31 décembre 2022. Il est indispensable de renouveler ce protocole au plus vite afin de disposer d’une visibilité pluri-annuelle des ressources des hôpitaux publics et de lui conférer un caractère obligatoire. Ce protocole est indispensable dans un contexte de relance de l’investissement déjà fortement impactée par l’inflation,

la dégradation de la situation financière des établissements et la remontée des taux d’intérêt.

Avant l’article 15

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° L’article L. 162-22-1 est ainsi modifié :

a) Le deuxième alinéa est complété par les mots : « et de la trajectoire fixée pour l’année par le protocole mentionné à l’article L. 162-21-3. » ;

b) Le troisième alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée : « Il tient compte des engagements pris dans le cadre du protocole mentionné à l’article L. 162-21-3 et de l’indice d’évolution des coûts hospitaliers tel que défini dans ce même protocole. » ;

2° L’article L. 162-23 est ainsi modifié :

a) Le deuxième alinéa est complété par les mots : « et de la trajectoire fixée pour l’année par le protocole mentionné à l’article L. 162-21-3. » ;

b) Le troisième alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée : « Il tient compte des engagements pris dans le cadre du protocole mentionné à l’article L. 162-21-3 et de l’indice d’évolution des coûts hospitaliers tel que défini dans ce même protocole. » ;

3° Le I de l’article L. 162-22-18 est ainsi modifié :

a) Le deuxième alinéa est complété par les mots : « et de la trajectoire fixée pour l’année par le protocole mentionné à l’article L. 162-21-3. » ;

b) Le troisième alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée : « Il tient compte des engagements pris dans le cadre du protocole mentionné à l’article L. 162-21-3 et de l’indice d’évolution des coûts hospitaliers tel que défini dans ce même protocole. »

La signature du premier Protocole de pluriannualité en 2020 avait constitué un premier pas vers un dialogue entre Etat et Fédérations hospitalières sur leurs objectifs à moyen terme. Il était le résultat d’un dialogue constructif et équilibré matérialisant des engagements réciproques permettant de donner aux acteurs la visibilité suffisante à leurs orientations stratégiques, dans le cadre fixé par les pouvoirs publics pour atteindre les objectifs définis en matière d’amélioration de la santé de nos concitoyens.
Afin d’asseoir l’effectivité de ce Protocole et d’en faire un véritable outil de dialogue servant de feuille de route, nous proposons qu’il y soit fait référence dans la construction des objectifs de dépenses par champ d’activité. Ainsi, les OD MCO, PSY et SMR devront tenir compte de la trajectoire fixée pour l’année dans le Protocole, ainsi que d’un indice des coûts hospitaliers dont la méthode de calcul aura été définie de manière consensuelle dans ce même Protocole.

Avant l’article 15

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L162-22-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Chaque année, si l’évolution constatée du volume économique est inférieure à l’évolution du volume économique retenu en construction, les crédits correspondant à la sous exécution constatée sont restitués aux établissements de santé, avant la fin de l’exercice concerné. »

Le protocole de pluriannualité signé en février 2020 entre l’Etat et les représentants des établissements de santé a permis d’octroyer une visibilité pluriannuelle forte sur l’évolution des ressources, de manière à soutenir les investissements des établissements.
Le protocole a également permis qu’en cas de sous-exécution, l’intégralité des crédits non exécutés soient reversés aux établissements. Ce protocole a ainsi empêché la pratique selon laquelle la sous-exécution de l’enveloppe établissements de santé permettait de compenser le dépassement d’autres enveloppes de l’ONDAM.
Toutefois, ce protocole, signé pour une durée de 3 ans, ayant pris fin le 31 décembre 2022, aucune disposition contractuelle écrite ne garantit désormais la restitution de cette sous-exécution.

Cet amendement propose de pérenniser le dispositif de garantie de restitution de la sous-exécution afin que les engagements relatifs aux paramètres de campagne budgétaire décidés en début d’année soient tenus à l’issue de l’année en cours, dans un contexte de fort dépassement de l’enveloppe de ville.

Avant l’article 15

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L111-12 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 111-… ainsi rédigé : 

« Art. L. 111-… Chaque année, il est établi au sein de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie une provision prudentielle transversale à l’ensemble des champs du secteur du soin. Le montant de cette mise en réserve est déterminé par la loi de financement pour la sécurité sociale. 

« Cette réserve est mobilisée en cas de dépassement de l’un des sous-objectifs de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie. En cas de mobilisation, elle fait l’objet d’une information au Parlement.

« En cas d’absence de consommation ou de consommation partielle, les montants de la réserve prudentielle non dépensés durant l’année en cours sont intégrés à la réserve prudentielle de l’exercice suivant. »

Aujourd’hui, alors que le montant des mises en réserve est calculé sur l’ensemble de l’ONDAM, un mécanisme prudentiel est en pratique mis en œuvre sur le seul sous-objectifs « Établissements de santé », soit par des mises en réserve soit par des annulations de crédits. Il en résulte une contrainte budgétaire asymétrique et plus forte pour les établissements de santé.

Face à cette situation injuste qui pénalise fortement les établissements de santé et plus particulièrement les hôpitaux publics, qui peuvent se retrouver à couvrir un dépassement des autres sous-objectifs de l’ONDAM, le Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance maladie a proposé, dans son rapport de 2021, de mettre en place une réserve prudentielle pluri-annuelle couvrant l’ensemble des sous-objectifs de l’ONDAM et l’ensemble des enveloppes de financement des différents acteurs. Cette provision serait abondée, au moins la première année de sa mise en place, en sus du taux d’ONDAM retenu pour l’exercice. Elle ne serait mobilisée qu’en cas de dépassement d’un ou plusieurs sous-objectifs. En cas de respect de l’ONDAM, qui doit évidemment l’objectif poursuivi par tous, elle serait reconduite l’année suivante. Cette gestion pluri-annuelle du mécanisme de provision permettrait ainsi de lisser les évolutions d’une année sur l’autre.

Alinéa 9, première phrase

Après les mots :

organismes complémentaires d’assurance maladie

insérer les mots :

, les fédérations représentatives d’établissements de santé concernées

Les mécanismes de régulation alliant maîtrise des dépenses de santé et pertinence des soins sont des dispositifs à soutenir. 

Les établissements de santé publics et du secteur privé non lucratif appliquent les nomenclatures en vigueur pour facturer les actes et consultations externes (ACE) réalisées au sein de leur établissement. 

Or, les tarifs de ces actes et consultations externes à l’hôpital sont déterminés de façon exogène par les conventions liant l’assurance maladie aux professionnels de santé libéraux. De même, les régulations tarifaires à la baisse sont systématiquement appliquées aux établissements de santé, sans que ceux-ci aient pu participer aux négociations. Ainsi, les établissements se sont vus appliquer une baisse du tarif du B de 1 centime en 2023 et 1 centime en 2025, sans pour autant avoir été concerté dans le cadre des échanges préalables à cette décision.

Dès lors, et afin de garantir une équité de traitement entre l’ensemble des acteurs de santé concernés par les objectifs de régulation des dépenses de santé demandent à pouvoir être concertés dans le cadre d’une négociation en vue de la conclusion d’un accord de maîtrise de dépenses qui leur sera appliqué

Après l'article 17

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’avant-dernier alinéa de l’article L. 162-22-8-2 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« …° Des recettes liées à un forfait lié à la réorientation des patients admis aux urgences selon des modalités précisées par décret en conseil d’État. »

La réorientation des patients à l’entrée des urgences est une mesure consacrée par le nouveau régime d’autorisation des urgences entré en vigueur en 2023. Ce dernier prévoit la possibilité pour une infirmière d’orientation et d’accueil d’un service d’urgences de réorienter un patient vers une consultation de médecine générale si sa situation ne nécessite pas l'admission au sein des urgences.
Un rendez-vous est alors trouvé par l’accueil administratif de l’établissement.
Pour pouvoir valoriser financièrement ce temps, le forfait de réorientation aux urgences (FRU) est une expérimentation qui a été mise en place dans une trentaine d’établissements afin d’indemniser les établissements de santé réorientant les patients. Cette expérimentation est arrivée à son terme. En redirigeant les cas non urgents vers des médecins de ville, le FRU avait vocation à favoriser une meilleure utilisation des ressources hospitalières, permettant au personnel des urgences de se
concentrer sur les urgences véritables et à réduire les temps d’attente.
Pour accompagner la mise en œuvre de cette réorientation, un accompagnement financier pérenne est indispensable. En effet, en l’état du droit actuel, si le patient n’est pas vu par un urgentiste, aucune valorisation financière n’est prévue, alors même que des moyens humains infirmiers et administratifs sont mobilisés pour assurer la bonne orientation du patient.
Pour soutenir cette nouvelle organisation, une compensation financière adéquate est cruciale. Les établissements hospitaliers doivent être justement rémunérés pour les efforts et les ressources consacrés à cette réorganisation.

Après l’article 21

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À compter de 2025, une fraction de 0,02 % de la part de la cotisation sociale généralisée affectée à la Caisse nationale solidarité pour l’autonomie sera dédiée à l’aide à l’investissement dans des conditions définies par décret.

Dans le cadre du Ségur de la Santé dédié à l’investissement, les ESMS ont pu bénéficier d’1,5 milliard € d’aides à l’investissement pour la période 2021 à 2024. Au-delà de cette échéance aucune source de financement n’est clairement identifiée afin de poursuivre le soutien, pourtant indispensable, à l’investissement des ESMS.
La loi du 7 août 2020 relative à la dette sociale et à l’autonomie qui a créé la branche autonomie avait prévu l’affectation de 0,15 point de CSG à cette branche à compter de 2024, ce qui a représenté 2,6 Mds€ cette année.
Afin de répondre à l’objectif de rénovation de l’offre inadaptée, il est proposé d’affecter à partir de 2025 une quote-part de cette nouvelle ressource à hauteur de 0.02 point parmi les 0.15 point de CSG assurant ainsi une ressource pérenne à la branche pour soutenir les aides à l’investissement des établissements médico-sociaux. Un flux d’aide à l’investissement d’un minimum de 300M€ est indispensable à la modernisation architecturale et technologique du secteur médico – social pour prolonger l’effort engagé à l’occasion du Ségur de la Santé.

Alinéa 2

Rédiger ainsi cet alinéa :

1° Au premier alinéa du A du I,  le mot : « quatre » est remplacé par le mot : « deux » et les mots : « au plus vingt » sont remplacés par le mot : « les » ;

L’article 79 de la LFSS 2024 a prévu une expérimentation visant à créer un cadre rénové et simplifié pour le financement des EHPAD par la mise en place, dans les départements volontaires et à partir de 2025, d’un rapprochement des dépenses liées à la prise en charge de la dépendance et de celles afférentes aux soins en les regroupant dans une section unique relevant d’un financement exclusif par la branche autonomie. Cette mesure de simplification représente une avancée qui fait consensus et était attendue par les acteurs.

L’article 79 de la LFSS 2024 a prévu que cette expérimentation dure 4 ans et qu’elle soit ouverte à un maximum de 20 départements.

En juin 2024, la DGCS a annoncé que 23 départements s’étaient déjà portés volontaires pour expérimenter ce nouveau modèle. Depuis cette date, plusieurs autres départements ont pris des délibérations pour s’engager dans l’expérimentation. Plus d’un quart des départements a donc manifesté son intérêt pour cette expérimentation.

Alors que l’expérimentation suscite déjà l’intérêt d’un quart des départements, et que la LFSS 2025 prévoit déjà une extension à 23 départements, il apparait aujourd’hui nécessaire de l’élargir en permettant à tous les départements volontaires de s’y engager, sans limitation de leur nombre comme prévu initialement.

Du point de vue de l’équité territoriale et de l’efficacité des politiques publiques, il parait opportun aussi de réduire la durée de l’expérimentation de 4 à 2 ans avant d’en faire le bilan et d’en envisager la généralisation.

Après l’article 21

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au premier alinéa du B du I de l’article 48 de la loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021, les mots :« exerçant les fonctions d'aide-soignant, d'infirmier, de puéricultrice, de cadre de santé de la filière infirmière et de la filière de rééducation, de masseur-kinésithérapeute, de pédicure-podologue, d'orthophoniste, d'orthoptiste, d'ergothérapeute, d'audioprothésiste, de psychomotricien, de sage-femme, d'auxiliaire de puériculture, de diététicien, d'aide médico-psychologique, d'auxiliaire de vie sociale ou d'accompagnant éducatif et social » sont supprimés.

En complément des accords signés le 11 février 2021 et le 28 mai 2021, cette disposition vise à étendre le bénéfice du complément indiciaire de traitement mis en place par la LFSS pour 2021 à l’ensemble des fonctionnaires exerçant au sein d’un ESMS public autonome, que l’activité soit financée ou non par des crédits d’assurance maladie.
Les mesures annoncées par le Gouvernement le 18 février 2022 à l’occasion de la Conférence sur les métiers de l’accompagnement social et médico-social n’ont apporté qu’une réponse partielle aux difficultés rencontrées dans ces établissements, en prévoyant que l’extension du bénéfice du CTI serait limitée aux seuls professionnels de la filière sociale.
En supprimant la référence à une liste limitative des fonctions, la disposition proposée vise à permettre à tous les agents des ESMS publics autonomes de bénéficier du CTI, sans exclusion des professionnels des filières administrative et technique. Il s’agit de corriger l’inégalité de traitement qui ne concerne plus maintenant qu’environ 4000 à 5000 agents de la FPH, pour un coût estimé à environ 20 M€.
Il doit être rappelé que le périmètre des bénéficiaires de la revalorisation socle du Ségur de la santé (équivalent du CTI pour le secteur privé) a considérablement évolué avec l’agrément en juin 2024 par le gouvernement de la convention collective unique étendue (CCUE) qui concerne les employeurs du secteur privé non lucratif. Cet accord qui prévoit l’octroi de la revalorisation du Ségur de la santé à tous les professionnels qui n’en bénéficiaient pas encore (soit une indemnité de 238 €
bruts par mois à compter du 1er janvier 2024 à l’ensemble des salariés non concernés jusqu’à présent) a été accompagné par une instruction du 27 juin 2024 complémentaire à la campagne budgétaire 2024 qui a alloué 291 M€ aux ESMS concernés pour financer l’extension de la revalorisation salariale à plus de 50 000 professionnels du secteur privé non lucratif exerçant dans des ESMS associatifs.
Cette évolution doit être saluée mais dégrade profondément l’attractivité des ESMS publics autonomes du secteur handicap vis-à-vis des ESMS associatifs – déjà dégradée à l’égard des ESMS rattachés - et rend encore plus injustifiable l’exclusion de certains professionnels de la FPH.

Après l’article 21

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les deux premiers alinéas de l’article L. 314-2 du code de l’action sociale et des familles sont ainsi rédigés :

« I. – Les établissements et services mentionnés au I et au II de l’article L. 313-12, à l’article L. 6111-4 du code de la santé publique et à l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale sont financés par :

« 1° Un forfait global relatif aux soins prenant en compte notamment le niveau de dépendance moyen et les besoins en soins requis des résidents mentionnés à l’article L. 314-9, validés au plus tard le 31 décembre de l’année précédente. »

A ce jour, seules les évaluations des besoins en soins requis des personnes hébergées dans chaque établissement qui sont réalisées avant le 30 juin de l’année N font l’objet d’attribution de financements réajustés en année N+1 au sein du forfait global de soins.

Ainsi une validation qui intervient en septembre de l’année N n’est tarifée qu’en juin/juillet de l’année N+2 (au moment de la campagne tarifaire), soit presque 2 ans après.

Ce délai de prise en compte de la charge en soins des résidents d’EHPAD dans les financements qui leur sont alloués apparait totalement exagéré au regard des évolutions constatées de la file active d’usagers prise en charge, qui se traduit automatiquement par une augmentation de la charge de travail des professionnels. Or, ce sont bien les moyens financiers attribués qui permettent d’adapter le plus rapidement possible la ressource humaine aux besoins des résidents.

Il convient de rappeler qu’à ce jour la durée moyenne de séjour des résidents en EHPAD est de 2 ans et 5 mois (DREES • Études et Résultats • juillet 2022 • n° 1237), alors que l’ancienneté moyenne des coupes Pathos servant de base à la tarification en EHPAD est en moyenne de 3 ans (source : travaux DGCS sur le modèle économique des EHPAD).

Cet amendement vise donc à réduire ce délai.

Après l’article 21

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le 1° du I de l’article L. 314.2 du code de l’action sociale et des familles, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« …° Un financement complémentaire au forfait mentionné au 1° du présent article qui couvre le coût des molécules onéreuses liées à certains traitements médicaux de résidents ; »

Pour les EHPAD financés en « tarif global » avec option tarifaire « pharmacie à usage intérieur », la dotation soin allouée par l’ARS doit permettre de financer les dépenses de médicaments en plus des dépenses de professionnels soignants (médecins et paramédicaux). Cette dotation soin annuelle comprend un financement pour les médicaments calculé de manière globale, qui ne tient pas compte des traitements médicamenteux spécifiques dont les résidents en EHPAD peuvent avoir besoin.
Or, certains d’entre eux bénéficient de traitements particulièrement onéreux (maladie de Parkinson, DMLA, traitements contre le cancer) dont le coût ne peut être compensé par cette dotation. Dans certaines régions, les ARS ont fait le choix de financer en sus ces traitements onéreux par voie de crédit non reconductibles. Cette pratique n’est malheureusement pas généralisée ce qui peut induire des effets de sélection adverse sur la base du coût du traitement des personnes accueillies.

La mesure vise à prévoir un financement complémentaire spécifique et systématique pour les EHPAD en tarif global avec pharmacie à usage intérieur permettant d’assurer la compensation du coût des traitements onéreux prescrits pour les résidents.

Après l’article 21

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Avant le dernier alinéa de l’article L. 314-8 du code de l’action sociale et des familles, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Par dérogation, les établissements et services mentionnés au 6° du I de l’article L. 312-1 qui ne disposent pas de pharmacie à usage intérieur, qui ne sont pas membres d’un groupement de coopération sanitaire ou d’un groupement de coopération sociale et médico-sociale disposant d’une pharmacie à usage intérieur, peuvent recevoir un forfait destiné à financer l’achat, la fourniture, la prise en charge et l’utilisation de médicaments inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables mentionnées à l’article L. 162-17 du code de la sécurité sociale et ceux des produits et prestations mentionnés à l’article L. 165-1 du même code, dans des conditions fixées par décret. »

L’obligation qui est faite aujourd’hui aux EHPAD de disposer d’une PUI pour pouvoir gérer les médicaments empêche la majorité des EHPAD, qui n’en disposent pas, de bénéficier d’une expertise pharmaceutique et de gérer plus efficacement les médicaments. A contrario, le fait de créer une PUI peut dans certain cas déstabiliser le modèle économique de l’officine de ville de proximité, en particulier en zone rurale. Il est donc proposé de rendre possible la gestion et le financement des médicaments par un EHPAD, dès lors que celui-ci aura conclu une convention avec une pharmacie d’officine qui lui délivrera les médicaments et assurera un suivi pharmaceutique, notamment pour lutter contre l’iatrogénie médicamenteuse.

Afin d’assurer la sincérité des différentes enveloppes de la sécurité sociale, il sera organisé un transfert de crédits depuis l’enveloppe de ville vers la 5ème branche dédiée à l’autonomie à due concurrence des dépenses de médicaments des EHPAD constatées.

Une telle réforme permettrait par ailleurs d’importantes économies pour l’assurance maladie (comme le montre l’analyse des données de l’outil “Resid-ehpad” de l’assurance maladie) puisqu’elle aurait pour résultat d’encadrer la croissance continue de la consommation de médicaments, et d’enclencher des mesures d’efficience grâce à la diffusion de bonnes pratiques.

Après l’article 6

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Au 2° de l’article L. 161-22-1, après la référence : « L. 653-7 », sont insérés les mots : « , à l’exception des médecins mentionnés à l’article L. 642-4-3 » ;

2° La section 1 du chapitre 2 du titre IV du livre VI est complétée par un article L. 642-4-3 ainsi rédigé :

« Art. L. 642-4-3. – Les médecins remplissant les conditions prévues aux troisième à dernier alinéas de l’article L. 643-6, au titre de leur activité professionnelle en qualité de médecin, sont exonérés des cotisations d’assurance vieillesse mentionnées aux articles L. 642-1, L. 644-1, L. 645-2 et L. 645-2-1. »

II. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre I^er du livre III du code des impositions sur les biens et services.

L’article 13 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 a mis en place un dispositif transitoire permettant d’exonérer les médecins retraités de cotisations d’assurance vieillesse lorsque ceux-ci reprenaient une activité en cette qualité.

Ce dispositif, qui a fait ses preuves pour inciter les médecins à reprendre du service, s’est achevé au 1^er janvier 2024.

La loi de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2023 a réformé les dispositifs de cumul emploi-retraite afin de créer un cumul emploi-retraite intégral créateur de droit. Les cotisations versées par les personnes éligibles à ce dispositif (c’est à dire celles qui bénéficient du taux plein) ouvrent des droits à une seconde liquidation qui permet auxdites personnes d’obtenir un montant de pension supplémentaire plafonné à 5 % du plafond annuel de la sécurité sociale (soit 2 319,9 euros par an en 2024). Ce dispositif est une avancée indéniable. Il est toutefois peu adapté à la situation des médecins.

C’est la raison pour laquelle le présent amendement propose de réactiver et de pérenniser le dispositif d’exonération de cotisations sociales pour les médecins retraités. Ce dispositif s’adresserait aux médecins qui remplissent les conditions du cumul emploi-retraite intégral. À la différence du dispositif adopté en loi de financement de la sécurité sociale pour 2023, celui proposé par cet amendement n’est pas plafonné et s’appliquerait sur la totalité du revenu que les médecins en cumul emploi-retraite tirerait de leur activité. 

Face à la crise de la démographie médicale que connaît notre pays, il apparaît essentiel d’activer tous les leviers permettant d’accroître la présence des médecins sur nos territoires. Le dispositif proposé par le présent amendement participe de cet objectif.

Après l'article 17 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le second alinéa de l’article L. 1411-6-2 du code de la santé publique est complété par les mots : « comme à des tiers-lieux de prévention dans les déserts médicaux ».

La consultation de prévention à des âges clés de la vie est un dispositif essentiel pour permettre d’améliorer le parcours santé, de sensibiliser, de conseiller et de prescrire des changements d’habitudes de vie pour son activité physique et son alimentation, comme d’effectuer des dépistages, vacciner et assurer un suivi thérapeutique.

Ce dispositif renvoie aux professionnels de soins libéraux, de moins en moins représentés dans 80% du territoire, en zone rurale, qui représente 20% de la population.

Les déserts médicaux sont aussi des déserts de prévention, et des déserts numériques où l’information est peu accessible. Plus d’un Français sur trois n’est équipé ou ne peut être connecté. Un Français sur deux est considéré comme habitant un désert médical, tant au titre de l’éloignement géographique que de son incapacité à payer le reste à charge du professionnel de santé.

Par conséquent, « la télémédecine et le télésoin » préconisés par l’article L1411-6-2 du Code de Santé Publique pour suppléer les cas où l'assuré est dans l'impossibilité de se rendre à un rendez-vous physiquement » sont très largement insuffisants pour répondre aux besoins en prévention de celles et ceux qui ne sont ni connectés, ni en proximité d’un professionnel de santé.

Ces tiers-lieux de prévention auraient non seulement vocation à accueillir ponctuellement et régulièrement des professionnels de santé en capacité d’assurer les rendez-vous de prévention, mais également d’apporter aux habitants une information de proximité, un lieu de vie et une programmation de rencontres autour de la nutrition et de l’activité physique et sportive. Ces tiers-lieux permettraient ainsi d’assurer une prévention plus accessible aux plus isolés, devenue essentielle pour endiguer les conséquences sur la santé et la longévité des habitants de ces territoires coupés de l’offre de soins.

I. – Après l’alinéa 9

Insérer sept alinéas ainsi rédigés :

…) Il est ajouté un paragraphe ainsi rédigé :

« …. – Ne sont toutefois pas prises en compte pour le calcul du montant remboursé par l’assurance maladie mentionné au I du présent article :

« 1° Les spécialités génériques définies au a du 5° de l’article L. 5121-1 du code de la santé publique ;

« 2° Les spécialités inscrites au répertoire des groupes génériques en application des deux dernières phrases du b du 5° de l’article L. 5121-1 du même code ;

« 3° Les spécialités de références définies aux 5° et 15° de l’article L. 5121-1 dudit code de la santé publique, lorsqu’elles sont remboursées sur la base d’un tarif fixé en application du II de l’article L. 162-16 du code de la sécurité sociale ou lorsqu’elles le sont sur la base de remboursement la plus chère en vigueur pour les spécialités génériques appartenant au groupe générique concerné, en application du III de ce même article, ou lorsque leur prix de vente au public est identique à celui des spécialités du groupe générique auquel elles appartiennent.

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre I^er du livre III du code des impositions sur les biens et services.

Les médicaments génériques étaient à l’origine exonérés de la clause de sauvegarde puisqu’avec des marges faibles, tout en assurant la même qualité et la même sécurité que leur référents, les génériques favorisent un accès durable à tous les patients aux traitements à coût raisonnable pour les comptes publics. Chaque année, le développement des génériques est à l’origine de 2,5Md€ d’économies en raison de prix fixés 60% en-dessous ce ceux des spécialités de référence. Le secteur des génériques est le premier contributeur aux économies.

A compter de 2019, les génériques ont été intégrés dans l’assiette de la clause de sauvegarde sans toutefois tenir compte de leur spécificité (prix bas, faible marge et source d’économie). Cette inclusion a engendré une chute de la rentabilité du secteur des génériques car cette contribution n’est pas soutenable pour ces produits à bas prix et à faible marge. Celle-ci est passée de 0,4% en 2021 à -1,5% en 2023 (soit une rentabilité négative). En 2023, la clause de sauvegarde pour les génériques (300M€) est même supérieure à l’accroissement du CAHT des génériques en 2023 (270M€). La clause de sauvegarde remet en cause l’existence du premier contributeur aux économies et à l’accès aux traitements à coûts raisonnables.

La contribution économique par la clause de sauvegarde pour ces spécialités n’est pas équitable car la contribution régule la dépense remboursée indépendamment du prix. Or, ces spécialités ne participent pas à la croissance des dépenses de médicaments, comme le rappelle régulièrement la Cour des comptes, mais constituent par nature un levier de la maîtrise des dépenses de santé puisqu’elles viennent uniquement substituer des molécules princeps prescrites tout en permettant à l’assurance maladie de réaliser des économies en raison de leurs prix significativement plus bas que celles-ci et donc de diminuer les montants remboursés par la solidarité nationale.

Il est donc parfaitement logique et équitable que, conformément à l’objectif de régulation des dépenses remboursées par la clause de sauvegarde, ces spécialités soient exonérées afin de ne pas sanctionner les économies attendues et encouragées par leur développement. A ce jour, plus les génériques réalisent des économies et plus la clause de sauvegarde les sanctionne. Cette contribution est l’une des explications de la multiplication des difficultés des génériqueurs ces dernières années.

Pour converger vers une plus juste répartition de la contribution, la LFSS pour 2024 a plafonné à 2% le montant de la clause de sauvegarde dû par les laboratoires pour l’année 2024 au titre de l’exploitation des spécialités génériques, des spécialités dont la base de remboursement des frais exposés par les assurés est limitée à un tarif forfaitaire de responsabilité ou des spécialités dont le prix est identique à celui des génériques du même groupe.

Ce plafonnement n’est toutefois pas entièrement satisfaisant, compte tenu du faible niveau de marge des laboratoires exploitant des spécialités à bas prix, pour lesquels la clause de sauvegarde atteint des niveaux difficilement soutenables et pouvant conduire à des arrêts de commercialisation.

La présente mesure a pour objet de corriger intégralement l’incohérence consistant à encourager les économies sur les dépenses d’assurance maladie liées au développement des spécialités génériques tout en les sanctionnant au titre de la clause de sauvegarde, en les exonérant. En permettant aux spécialités de référence dont le niveau de prix ou de remboursement est identique à celui des médicaments génériques, biosimilaires et hybrides de bénéficier de cette mesure, une parfaite égalité de traitement est maintenue entre les spécialités ayant un impact similaire sur les dépenses d’assurance maladie.

Cette exonération est pérenne.

Alinéa 16

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Sans préjudice des modalités de détermination de l’assiette de la contribution définies à l’article L. 138-10, pour la part relative à la progression du montant remboursé par l’assurance maladie au titre des médicaments que l’entreprise exploite, importe ou distribue par rapport à l’année précédente, mentionnée au 2° du II de l’article L. 138-12, les montants relatifs aux spécialités acquises sont pris en compte à périmètre constant. »

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre I^er du livre III du code des impositions sur les biens et services.

Cette proposition ne diminuera pas les recettes globales attendues pour les comptes sociaux au titre de la Clause de sauvegarde sur les dépenses de médicaments. Intervenant a posteriori du calcul de la contribution pour le secteur, elle porte uniquement sur le mécanisme de répartition individuelle entre les laboratoires pharmaceutiques assujettis.

Au contraire, la modification permettra de sécuriser en pratique la perception des montants dus. La prise en compte de médicaments rachetés (objet de l’alinéa 16 de l’article 9) à périmètre courant est en effet de nature à faire atteindre plus rapidement pour les acquéreurs le plafonnement individuel prévu par la Loi, sous l’effet d’une croissance artificielle liée à l’ajout arithmétique des produits concernés. Il est ainsi proposé de préciser que doit prévaloir, pour le calcul de cette croissance, une approche à périmètre constant, déjà retenue pour les fusions et scissions d’entreprises (article L.138-14 du code de la sécurité sociale).  

En outre, cette clarification permettra de rassurer les acheteurs potentiels en leur évitant de prendre à leur charge une part indue de la contribution et donc de consolider les actions engagées par la France pour renforcer sa souveraineté sanitaire, en favorisant notamment le rachat de MITM (médicaments d’intérêt thérapeutique majeur) menacés d’arrêt de commercialisation, tel que souhaité par le législateur à travers la mesure « Florange » de l’article 77 de la LFSS 2024.

Après l’alinéa 10

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Le 1° de l’article L. 5423-9 est complété par les mots : « , ayant pour conséquence directe d’induire une rupture d’approvisionnement au sens du II de l’article L. 5121-29 et de l’article R. 5124-49-1, ayant entraîné un défaut de délivrance à un ou plusieurs patients, dans les conditions prévues au même article L. 5121-29 » ;

La loi définit actuellement comme un manquement soumis à sanction financière le fait, pour un laboratoire, de ne pas constituer le stock de sécurité destiné au marché national.

Or, cette obligation stricto sensu va à l’encontre même de l’objectif de constitution d’un stock de sécurité, cet objectif étant de permettre à ce stock de jouer son rôle de « tampon » pendant un temps donné afin qu’aucune rupture n’intervienne sur le marché et que les patients soient traités sans discontinuité.

Compte tenu des sanctions encourues et de l’ampleur que prennent les pénuries de médicaments en France malgré les efforts des exploitants et titulaires d’AMM pour maintenir le stock de sécurité à son niveau maximal, il semble important de bien définir la responsabilité encourue. Cet amendement propose ainsi de spécifier que seul un manquement à l’obligation de constitution de stock de sécurité qui a effectivement entrainé une rupture d’approvisionnement et qui a donc eu un réel impact en termes d’accès aux soins pour les patients peut être sanctionné. Cette définition plus stricte de l’élément matériel susceptible de générer le déclenchement de la sanction permet de responsabiliser de façon plus vertueuse les exploitants et les titulaires d’AMM en ne les décourageant pas par l’application automatique d’une sanction dans des circonstances qui bien souvent ne relèvent pas de leur pouvoir de décision.

Ainsi, il paraît juste de sanctionner un exploitant ou un titulaire d’AMM dont le stock de sécurité n’a pas été constitué si ce manquement, qui est bien souvent temporaire et circonstancié, a effectivement entraîné une rupture d’approvisionnement suivie d’une difficulté d’accès aux soins pour les patients. Dans le cas contraire, l’exploitant ou le titulaire d’AMM aura donc bien pu remplir son obligation d’approvisionnement approprié et continu du marché national et aucune sanction ne saurait donc lui être appliquée.

Après l’alinéa 2

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Après la première phrase du deuxième alinéa de l’article L. 5121-29, est insérée une phrase ainsi rédigée : « Le stock de sécurité constitué par l’entreprise pharmaceutique est apprécié sur la base des stocks détenus à la fois par l’entreprise pharmaceutique exploitant le médicament, les établissements autorisés au titre d’une activité de grossiste-répartiteur ayant été approvisionnés par l’entreprise pharmaceutique au titre du médicament et les pharmaciens d’officine eux-mêmes approvisionnés par ces grossistes-répartiteurs. » ;

L’objet de cet amendement est de réintroduire de l’équité et de la proportion, sur la base de la réalité matérielle, s’agissant de l’appréciation du stock de sécurité, en permettant à l’ANSM d’apprécier la situation réelle de la disponibilité du médicament tenant compte, dans le niveau de stock d’un laboratoire, des stocks détenus par les grossistes-répartiteurs qui ont été approvisionnés par le laboratoire et les pharmacies d’officine eux-mêmes approvisionnés par ces grossistes.

Cette vision consolidée du stock de sécurité vise en premier lieu à une meilleure transparence de la disposition des stocks sur l’ensemble du territoire. Cette information globale permet une gestion plus adaptée de la lutte contre les pénuries.

Cette mesure permet également de considérer la disponibilité effective du médicament en situation de rupture, entre les différents acteurs de la chaîne d’approvisionnement, afin de ne pas sanctionner les laboratoires pharmaceutiques dont la rupture de stock est liée à la libération du médicament dans le circuit de distribution.

Elle a ainsi pour but de mettre en cohérence l’appréciation du niveau de stock de sécurité avec les pratiques de l’ANSM consistant à encourager les laboratoires à approvisionner les grossistes-répartiteurs dans les situations de tensions de stocks. En effet, le stock de sécurité doit pouvoir être mobilisé sans risque de sanction si la libération du stock vise à approvisionner l’ensemble de la chaine du médicament. Aujourd’hui, le risque pour un laboratoire d’être sanctionné car le stock de sécurité passerait sous la limite des 2 ou 4 mois incite les entreprises à ne plus libérer les stocks pour approvisionner les grossistes-répartiteurs ou les pharmacies d’officine ou bien à ne plus palier à la défaillance d’un concurrent, sous peine d’être sanctionné pour avoir approvisionné le marché. Cette vision consolidée du stock de sécurité neutralise cet effet contre-productif et incite les entreprises à libérer leur stock. 

Alinéa 16

Remplacer cet alinéa par quatre alinéas ainsi rédigés :

- au deuxième alinéa, les mots : « à l’article L. 5423-9 » sont remplacés par les mots : « aux 1° à 4°, 6° , 8° et 9° de l’article L. 5423-9 » ;

- après le même deuxième alinéa, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« Par exception à l’alinéa précédent, le montant de la sanction prononcée pour le manquement mentionné au 1° de l’article L. 5423-9 est proratisé au nombre de jours constitutifs de la rupture de stock de sécurité destiné au marché national en application du deuxième alinéa de l’article L. 5121-29, dans la limite de 150 000 € pour une personne physique et de 30 % du chiffre d’affaires réalisé lors du dernier exercice clos pour le produit ou le groupe de produits concernés, dans la limite d’un million d’euros, pour une personne morale.

« Le montant de la sanction prononcée pour les manquements mentionnés aux 5° et 7° de l’article L. 5423-9 ne peut être supérieur à 150 000 € pour une personne physique et à 50 % du chiffre d’affaires réalisé lors du dernier exercice clos pour le produit ou le groupe de produits concernés, dans la limite de cinq millions d’euros, pour une personne morale. » ;

Le projet de loi ici discuté vise notamment à alourdir les sanctions contre les industriels qui ne respecteraient pas l’obligation de constitution des stocks de sécurité notamment en augmentant le montant maximal de la sanction au regard du chiffre d’affaires de l’entreprise visée.

S’il parait judicieux d’alourdir les sanctions relatives aux obligations de mises en œuvre de plan de gestion des pénuries et d’information de l’ANSM en cas de risque de rupture dans la mesure où ces obligations n’impliquent pas l’intervention d’autres parties prenantes pour leur mise en œuvre, il en est autrement de l’obligation de constitution du stock de sécurité. En effet, l’obligation de constituer et maintenir un stock de sécurité est dans bien des cas impactée par des évènements extérieurs, imprévisibles et indépendants de la volonté des industriels. D’autre part, il convient de prendre en compte les contraintes opérationnelles auxquelles les industriels sont confrontés. La disponibilité des lignes de production, des matières premières ou des excipients et des intrants sont autant de contraintes qui peuvent être à l’origine d’un stock de sécurité en dessous du seuil requis. Dans ce contexte, l’alourdissement de la sanction serait une solution contre-productive car elle risquerait, in fine, de décourager les entreprises qui préféreraient alors ne plus fournir le marché français et arrêter certaines commercialisations en France pour éviter ce risque disproportionné encouru.

Aussi, le présent amendement propose de :

-              maintenir pour la constitution du stock de sécurité la sanction maximale à 30% du chiffre d’affaires, et non pas 50%, en tant que sanction socle pour tous les médicaments ;

-              sanctionner le fait de ne pas constituer le stock de sécurité destiné au marché national seulement au prorata du nombre de jours au cours desquels le stock de sécurité était inférieur au stock minimum, ce qui aura un effet vertueux en encourageant les entreprises à trouver des solutions rapides et efficaces pour limiter les délais de ruptures sans pour autant les inciter à se désengager du marché avec une sanction excessive applicable à l’ensemble du chiffre d’affaires hors taxes annuel sans tenir compte de l’impact effectif et de la durée de cet évènement, dans un but de limiter au maximum l’impact en terme d’accès aux soins pour les patients;

-              augmenter la sanction à 50% du chiffre d’affaires des entreprises pour les seuls cas de non-respect des obligations de moyens relatives aux médicaments d’intérêt thérapeutique majeur (non-déclaration à l’ANSM et absence de mise en œuvre des plans de gestion des pénuries).

I. – Après l’alinéa 1^er

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Après la première phrase du II de l’article L. 5121-29, est insérée une phrase ainsi rédigée : « La rupture d’approvisionnement ne peut être caractérisée que si le stock de sécurité défini au deuxième alinéa du présent article n’est pas constitué par le titulaire de l’autorisation de mise sur le marché ou l’entreprise exploitant un médicament et n’est pas rétabli dans un délai de deux mois suivant la déclaration de cette non constitution à l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé » ;

II. – Après l’alinéa 10

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Le 1° de l’article L. 5423-9 est complété par les mots : « , si le stock de sécurité défini par ces dispositions n’est pas constitué par le titulaire de l’autorisation de mise sur le marché ou l’entreprise exploitant un médicament et n’est pas rétabli dans un délai de deux mois suivant la déclaration de cette non constitution à l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé » ;

L’objet de cette mesure est d’introduire un délai de carence permettant aux laboratoires de reconstituer leur stock de sécurité dans un délai de deux mois suivant la constatation d’un non-respect du stock de sécurité.

La loi définit actuellement comme un manquement soumis à sanction financière le fait, pour un laboratoire, de ne pas constituer le stock de sécurité destiné au marché national.

Or, cette obligation stricto sensu va à l’encontre même de l’objectif de constitution d’un stock de sécurité, cet objectif étant de permettre à ce stock de jouer son rôle de « tampon » pendant un temps donné afin qu’aucune rupture n’intervienne sur le marché et que les patients soient traités sans discontinuité. Un stock de sécurité ne doit pas être maintenu « coûte que coûte ». Il a vocation comme son nom l’indique à pouvoir être utilisé en cas de besoin, par exemple lors d’un pic de pathologie, d’un retard d’approvisionnement, d’une défaillance d’autres acteurs et ensuite être reconstitué. Le propre d’un stock de sécurité est de pouvoir le mobiliser puis le reconstituer dans le temps. Face à l’ampleur des sanctions ou au risque d’être sanctionné, les entreprises sont incitées à ne plus libérer leur stock, à stopper la distribution et à ne plus compenser la défaillance d’un concurrent. Cette mesure permet de neutraliser ces effets contre-productifs en autorisant l’entreprise à libérer son stock et ensuite à le reconstituer, et vise ainsi à ne pas sanctionner une entreprise qui est sous le stock de sécurité à un instant T (car elle a répondu positivement aux commandes des acteurs de la chaine du médicament) alors qu’elle est en train de le reconstituer.

Après l’article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Le 2° de l’article L. 5125-23-2 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa est complété par les mots : « communiqué à l’entreprise exploitant le médicament biologique similaire et aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale dans un délai maximal de deux mois après la délivrance d’une autorisation de mise sur le marché audit médicament biologique similaire, le cas échéant, dûment portée à la connaissance de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé par le titulaire de l’autorisation de mise sur le marché du médicament biologique similaire. L’avis de l’Agence peut comprendre, le cas échéant, des conditions de substitution et d’information et des mises en garde de nature à assurer la continuité du traitement en vue de la substitution par le pharmacien » ;

2° Au deuxième alinéa, les mots et la phrase : « , sauf avis contraire de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé publié avant la fin de cette période. L’avis de l’Agence peut comprendre, le cas échéant, des conditions de substitution et d’information et des mises en garde de nature à assurer la continuité du traitement en vue de la substitution par le pharmacien ; » sont supprimés.

II. – Le II de l’article 54 de la loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale pour 2024 est ainsi rédigé :

« II. - Pour la mise en œuvre du 2° de l’article L. 5125-23-2 du code de la santé publique concernant les médicaments biologiques similaires ayant obtenu une autorisation de mise sur le marché avant la publication et l’entrée en vigueur de la présente loi, l’avis de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale est rendu au plus tard le 1^er juillet 2025. »

Les médicaments biologiques similaires constituent une alternative sûre et efficace aux médicaments biologiques de référence. En avril 2023, l’Agence Européenne du Médicament a en effet considéré qu’au cours des 15 dernières années, l’expérience de la pratique clinique a montré qu’en termes d’efficacité, de sécurité et d’immunogénicité, les médicaments biologiques similaires sont comparables à leurs produits de référence. A tout moment, un bio-référent peut être remplacé par un biosimilaire ainsi qu’un biosimilaire par un autre biosimilaire. Depuis 2019, la Commission de la Transparence de la Haute Autorité de la santé n’évalue plus les biosimilaires en raison de l’absence de perte de chance pour les patients par rapport aux médicaments biologiques de référence.

Ces médicaments biologiques similaires constituent une alternative efficiente aux médicaments biologiques de référence en raison d’un prix fixé à 40 % en-dessous de celui du biologique de référence. Les médicaments biologiques similaires représentent une source d’économie pour la sécurité sociale puisqu’ils ont engendré un total de 2,4 milliards d’économies entre 2012 et 2022.

Néanmoins, leur part de marché reste encore limitée et une marge d’efficience importante subsiste pour les dépenses d’assurance maladie. Leur part de marche est de 33 % en 2024, contre +80 % dans certains pays de l’OCDE. Face à ce constat, la LFSS 2024 a renforcé le droit de substitution du pharmacien à l’égard des médicaments biologiques similaires.

Toutefois, l’article L. 5125-23-2 du code de la santé publique, dans sa rédaction actuellement en vigueur, retarde de deux ans la possibilité de substituer des médicaments biologiques similaires, dans l’attente d’un avis de l’ANSM. Or, aucun argument scientifique ou sanitaire ne s’oppose à la substitution de ces spécialités dès leur commercialisation. L’introduction de la substitution dès la commercialisation du médicament biologique similaire engendrerait des économies supplémentaires estimées à 120 millions d’euros dès 2025. D’ici 2030, ces économies additionnelles seraient de l’ordre de 1Md €.

L’objet de cet amendement est de rendre systématique l’avis de l’ANSM sur l’inscription des biosimilaires au registre des groupes biologiques similaires dans un délai maximal de deux mois suivant l’autorisation de mise sur le marché des biosimilaires, afin d’accélérer la procédure de substitution et d’accroître la pénétration des biosimilaires. Cette mesure permettrait de diminuer l’impact des dépenses de médicaments sur les dépenses d’assurance maladie.

Cette mesure permettrait également d’offrir un traitement identique à l’intégralité des biosimilaires puisque l’ANSM s’est auto-saisie et a rendu un avis avant que le délai de deux ans ne soit écoulé pour certains d’entre eux seulement. L’ANSM a en effet évalué les conditions de substituabilité des biosimilaires d’aflibercept sur la base de l’AMM du biosimilaire mais ne les a pas évaluées pour les biosimilaires de natalizumab, de tocilizumab et d’ustékinumab malgré une dépense remboursée pour ces trois médicaments biologiques de référence de plusieurs centaines de millions d’euros.

Après l’article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le III de l’article L. 162-16 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, après les mots : « spécialités génériques ou hybrides » sont insérés les mots : « ou les médicaments biologiques similaires » et après les mots : « au groupe générique ou hybride concerné, » sont insérés les mots : « ou au groupe biologique similaire concerné et figurant sur une liste fixée par un arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale dans les conditions prévues à l’article L. 5125-23-2 du code, » ;

2° Le 1° est complété par les mots : « ou d’un groupe biologique similaire mentionné au 15° du même article » ;

3° À la première phrase du 2°, les mots : « groupe générique ou hybride » sont remplacés par les mots :« groupe générique, hybride ou biologique similaire » ;

4° Au cinquième alinéa, après les mots : « spécialités génériques ou hybrides » sont insérés les mots : « ou les médicaments biologiques similaires » et les mots « groupe générique ou hybride concerné », sont remplacés par les mots : « groupe générique, hybride ou biologique similaire concerné » ;

5° Au septième alinéa, après les mots : « Pour les groupes génériques » sont insérés les mots : « et les groupes biologiques similaires » et après les mots : « de la première spécialité générique » sont insérés les mots : « ou du premier médicament biologique similaire ».

Les médicaments biologiques similaires constituent une alternative sûre et efficace aux médicaments biologiques de référence. En avril 2023, l’Agence Européenne du Médicament a en effet considéré qu’au cours des 15 dernières années, l’expérience de la pratique clinique a montré qu'en termes d'efficacité, de sécurité et d'immunogénicité, les médicaments biologiques similaires sont comparables à leurs produits de référence. A tout moment, un bio-référent peut être remplacé par un biosimilaire ainsi qu’un biosimilaire par un autre biosimilaire. Depuis 2019, la Commission de la Transparence de la Haute Autorité de la santé n’évalue plus les biosimilaires en raison de l’absence de perte de chance pour les patients par rapport aux médicaments biologiques de référence.

Ces médicaments biologiques similaires constituent une alternative efficiente aux médicaments biologiques de référence en raison d’un prix fixé à 40% en-dessous de celui du biologique de référence. Les médicaments biologiques similaires représentent une source d’économie pour la sécurité sociale puisqu’ils ont engendré un total de 2,4 milliards d’économies entre 2012 et 2022. Néanmoins, leur part de marché reste encore limitée et une marge d’efficience importante subsiste pour le marché. Leur part de marche est de 33% en 2024, contre +80% dans certains pays de l’OCDE.

Un recours accru aux médicaments biologiques similaires engendrerait des économies supplémentaires estimées à 120 millions d’euros dès 2025. D’ici 2030, ces économies additionnelles seraient de l’ordre de 1Md€.

L’objet de cet amendement est de permettre, deux ans après la commercialisation du premier médicament biologique similaire, de limiter la base de remboursement du médicament biologique de référence à celle du médicament biologique similaire appartenant au groupe biologique similaire afin de favoriser le recours aux biosimilaires sans perte de chance pour les patients.

Après l’article 21

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – L’article L. 241-2-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Par dérogation, la réduction est applicable à l’ensemble des établissements et services mentionnés au 6° du I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles quel que soit leur statut et aux articles L. 6111-4 du code de la santé publique et L. 162-22-3 du code de la sécurité sociale. »

II. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre I^er du livre III du code des impositions sur les biens et services.

Après l'article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 5121-1-2 du code de la santé publique est complété par un paragraphe ainsi rédigé :

« …. – Lorsqu’un professionnel de santé prescrit une spécialité pharmaceutique ayant obtenu une amélioration du service médical rendu inexistante, et pour laquelle la commission mentionnée à l’article L. 5123-3 du présent code a identifié un ou des comparateurs cliniquement pertinents dans le périmètre de l’indication thérapeutique remboursable concernée, et que ce ou ces comparateurs font partie d’un groupe générique mentionné au b) du 5° de l’article L. 5121-1, il inscrit sur l’ordonnance, par une mention expresse, la raison pour laquelle il n’a pas prescrit le ou lesdits comparateurs cliniquement pertinents inscrits au répertoire. »

Selon la Cour des comptes (mai 2023) et les données de l’OCDE, la France se caractérise par un retard dans le développement des génériques par rapport à d’autres pays de l’OCDE. Le poids des génériques en volume est de 42% en France contre 78% au Canada, 79% aux Pays-Bas, 80% au Royaume-Uni et 83% en Allemagne.

Des marges d’efficience existent pour accroître la part de marché des génériques et ainsi améliorer l’efficience de la dépense de médicaments. A titre d’illustration, 1 point supplémentaire de part de marché pour les spécialités génériques correspond à une économie potentielle supplémentaire de 130M€ pour l’assurance maladie (sur la base des écarts prix constatés entre les génériques et les spécialités hors répertoire des groupes génériques).

L’objet du présent amendement est d’inciter les prescripteurs à privilégier la prescription de médicaments inscrits sur le répertoire des groupes génériques qui sont des alternatives thérapeutiques à des nouveaux entrants ayant obtenu une ASMR V (amélioration du service médical rendu inexistante) afin d’impliquer les prescripteurs dans l’effort sur les économies des dépenses de santé.

Après l’article 21

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le 1° du I de l’article L. 314.2 du code de l’action sociale et des familles, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Un financement complémentaire au forfait mentionné au 1° du présent article qui couvre le coût des molécules onéreuses liées à certains traitements médicaux de résidents. »

Après l’article 21

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le cinquième alinéa du 2° de l’article L. 314-8 du code de l’action sociale et des familles, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Par dérogation, les établissements et services mentionnés au 6° du I de l’article L. 312-1 qui ne disposent pas de pharmacie à usage intérieur, qui ne sont pas membres d’un groupement de coopération sanitaire ou d’un groupement de coopération sociale et médico-sociale disposant d’une pharmacie à usage intérieur, peuvent recevoir un forfait destiné à financer l’achat, la fourniture, la prise en charge et l’utilisation de médicaments inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables mentionnées à l’article, L. 162-17 du code de la sécurité sociale, et ceux des produits et prestations mentionnés à l’article L. 165-1 du même code, dans des conditions fixées par décret. »

Après l'article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le deuxième alinéa du III de l’article L. 162-23-15 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : « La lutte contre les erreurs médicamenteuses évitables figure également parmi ces indicateurs, en se fondant sur le suivi des interventions pharmaceutiques. »

Cet amendement vise à lutter contre les erreurs médicamenteuses évitables, en intégrant cette cause majeure de santé publique à la liste des indicateurs de calcul de la dotation IFAQ attribuée aux hôpitaux.

En effet, depuis plusieurs décennies, le risque médicamenteux constitue un angle mort des politiques de gestion des risques sanitaires à l’hôpital. Monitorée par la pharmacie clinique dans le cadre de la qualité et la sécurité des soins, la iatrogénie médicamenteuse ne fait pourtant pas l’objet d’une politique de santé publique volontariste en vue de réduire la survenue des accidents et des décès. D’après les études partielles et déjà obsolètes, les autorités de santé estiment que le risque médicamenteux est impliqué dans 44 % des événements graves liés aux soins dont les causes seraient évitables, donc devant les infections nosocomiales (40 %). De triste notoriété, première crainte de l’opinion publique en cas d’hospitalisation (Ipsos, juin 2006), ces infections nosocomiales

« contractées à l’hôpital » ont bénéficié depuis près de trois décennies d’une mobilisation nationale des acteurs de santé, autour d’un premier plan du ministère de la Santé dès 2009, permettant d’en réduire la survenue de 20 % sur la période 2012-2017 selon les données de Santé Publique France.

La réduction de la iatrogénie médicamenteuse « évitable » doit à son tour faire l’objet d’un engagement fort de l’État et d’un volet d’actions intégré au PROPIAS à partir de 2025. Des premières mesures d’accompagnement du système hospitalier et du secteur médico-social peuvent être prises dès le PLFSS 2025 en renforçant les obligations des établissements de santé à agir sur le risque médicamenteux « évitable » et surtout en les armant sur le plan technologique et financier pour y parvenir. Doté de 700 millions d’ € en 2022, la dotation pour l’amélioration de la qualité des soins (IFAQ) comprend des indicateurs de lutte contre les nosocomiales (ICALIN.2) dans le calcul des financements attribués aux hôpitaux et aux EHPAD. L’introduction d’objectifs analogues dédiés dans la dotation pour l’amélioration de la qualité des soins (IFAQ) (sans intervenir sur le montant total de la dotation IFAQ, ni créer ou aggraver la charge publique) portant sur la réduction des erreurs de prescription médicamenteuse « évitables » inciterait les hôpitaux à investir dans des systèmes numériques de détection et d’aide à la décision en pharmacie clinique (2.500 pharmacies hospitalières en France).

Après l’article 25

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le III quinquies de l’article 40 de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001, il est inséré un paragraphe ainsi rédigé :

« …. – Le fonds peut financer l’équipement en solutions logicielles d’aide à la décision clinique des hôpitaux et établissements médico-sociaux s’investissant dans la lutte contre les erreurs médicamenteuses évitables par la pharmacie clinique. »

Cet amendement vise à lutter contre les erreurs médicamenteuses évitables, en intégrant cette cause majeure de santé publique à la liste des objectifs du fonds pour la modernisation et l'investissement en santé (FMIS) par l’équipement des hôpitaux et établissement médicaux sociaux en solutions logicielles d’aide à la décision clinique.

En effet, depuis plusieurs décennies, le risque médicamenteux constitue un angle mort des politiques de gestion des risques sanitaires à l’hôpital. Monitorée par la pharmacie clinique dans le cadre de la qualité et la sécurité des soins, la iatrogénie médicamenteuse ne fait pourtant pas l’objet d’une politique de santé publique volontariste en vue de réduire la survenue des accidents et des décès. D’après les études partielles et déjà obsolètes, les autorités de santé estiment que le risque médicamenteux est impliqué dans 44% des événements graves liés aux soins dont les causes seraient évitables, donc devant les infections nosocomiales (40%). De triste notoriété, première crainte de l’opinion publique en cas d’hospitalisation (Ipsos, juin 2006), ces infections nosocomiales
« contractées à l’hôpital » ont bénéficié depuis près de trois décennies d’une mobilisation nationale des acteurs de santé, autour d’un premier plan du ministère de la Santé dès 2009, permettant d’en réduire la survenue de 20% sur la période 2012-2017 selon les données de Santé Publique France.

La réduction de la iatrogénie médicamenteuse « évitable » doit à son tour faire l’objet d’un engagement fort de l’Etat et passe par le renforcement de la transformation numérique des hôpitaux et des établissements médico-sociaux pour qu’ils puissent se doter de solutions d’aide à la décision clinique. Cette dimension de la transformation numérique est à ce jour totalement absente du Ségur du numérique, y compris dans sa seconde vague entrée en vigueur en 2024. En l’absence d’un nouveau plan « Hôpital numérique », non renouvelé depuis 2017, le financement de l’équipement en solutions logicielles d’aide à la décision clinique des hôpitaux et des établissements médico-sociaux par une dotation de crédits du FMIS (sans intervenir sur le montant total de la dotation FMIS, ni créer ou aggraver la charge publique), permettra de solvabiliser les efforts en matière de lutte contre la iatrogénie médicamenteuse en ayant recours aux solutions numériques de dernière génération. Ces mesures - introduisant une obligation de résultats par l’indexation du calcul de l’IFAQ sur les interventions pharmaceutiques visant à réduire les erreurs médicamenteuses évitables et une obligation de moyens par un fléchage des crédits du FMIS sur l’équipement en solutions logicielles d’aide à la décision clinique à des fins de sécurité des soins - pourraient être introduites dès le PLFSS 2025 et ainsi préfigurer l’annonce par le ministère de la Santé d’un nouveau volet du PROPIAS dédié à la iatrogénie médicamenteuse.

Après l’article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le I de l’article L. 6132-3 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« ...° L’organisation et la gestion commune de l’activité de soins de médecine d’urgence du territoire. »

Le fonctionnement des urgences reste dans notre pays, un sujet de préoccupation pour nos concitoyens, les élus de territoire et le gouvernement. La raréfaction des ressources médicales amène à repenser le maillage territorial des urgences et des SMUR et à recentrer l’activité des urgences sur sa mission première : la prise en charge des patients qui relèvent d’une pathologie nécessitante l’expertise et le plateau technique hospitalier.

Les dépenses de santé engagées par les reports de prises en charge des patients, par les niveaux de remplacements des personnels médicaux sont importantes.

Nous pouvons observer sur plusieurs territoires des situations amenant les services d’urgence à modifier leurs organisations sans pour autant que ces réorganisations ne soient toujours coordonnées entre les services d’un territoire, entrainant par la même un manque de lisibilité sur le maillage territorial et possiblement des difficultés d’accès tout comme une dispersion des moyens.

Les groupements hospitaliers de territoire ont à plusieurs titres permis à travers le projet médico-soignant partagé et l’élaboration de parcours de soins, mais également les fonctions mutualisées coordonnées et animées par les établissements supports, d’apporter complémentarité et lisibilité sur les territoires qu’ils desservent, tout en modérant les dépenses de santé.

Proposition d’amendement vise à permettre aux groupements hospitaliers de territoire d’organiser l’activité de médecine d’urgence en commun. L’objectif est d’éviter ainsi un fonctionnement éclaté et de disposer d’une offre territoriale coordonnée ainsi que de limiter les dépenses des établissements en matière de gestion des effectifs médicaux et para médicaux tant au titre des « Services d’urgences » que des SMUR médicalisé et non médicalisés.

Afin de s’assurer de l’efficacité du dispositif, son organisation est confiée à l’établissement support. Pour le cas où le GHT a opté pour constituer un groupement de coopération, en application de l’article L 6132-5-2, l’organisation des urgences lui sera dévolue..

Après l’article 17

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au début du troisième alinéa de l’article L. 314-12 du code de l’action sociale et des familles, est insérée une phrase ainsi rédigée : « Les infirmières et les infirmiers libéraux peuvent, à la demande du patient suivi auparavant au domicile, poursuivre en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes toute prise en charge nécessaire »

Les dysfonctionnements graves mis en lumière dans les EHPAD du groupe ORPEA ont démontré la nécessité de beaucoup mieux contrôler les structures accueillant des personnes âgées. Manifestement, les vérifications exercées par les divers services de l’Etat et des collectivités sont à la fois insuffisantes et défaillantes.

Dans ce cadre, il serait particulièrement utile que des infirmières et infirmiers libéraux puissent poursuivre en EHPAD les soins engagés au domicile. Ces soignants extérieurs à l’institution seraient un gage de stabilité pour le patient et d’indépendance dans l’exercice de leur mission. Cette modification législative serait à nature à éviter certaines dérives.

Après l'article 15

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Les professionnels de santé tels qu'énoncés dans le code de santé publique, effectuant selon une moyenne annuelle plus de 100 kilomètres par jour travaillé dans le cadre de leur activité professionnelle, bénéficient du remboursement partiel de la taxe intérieure de consommation sur les produits énergétiques selon les dispositions applicables aux entreprises de transport routier de marchandises et aux exploitants de transport public routier de voyageurs.

II. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre I^er du livre III du code des impositions sur les biens et services.

Le prix des carburants est un frein à un accès équitable aux soins sur l’ensemble de notre territoire national. Il est donc indispensable que les professionnels de santé ayant un usage important de leur véhicule fassent l’objet d’une compensation fiscale afin d’éviter les pertes de chances et l’apparition de déserts infirmiers.

Après l’article 17 octies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le neuvième alinéa de l’article L. 4311-1 du code de la santé publique est complété par les mots : « des perfusions en cas de déshydratation, des compléments alimentaires, des chaussures thérapeutiques, des coussins de positionnement ou anti-escarres ainsi que des fauteuils coquilles ».

Grâce à leur présence quotidienne au domicile, les infirmières et les infirmiers libéraux sont en première ligne pour détecter des problématiques qui touchent à la vie de tous les jours, s’agissant notamment des personnes âgées.

Il est nécessaire que ces expert.e.s du domicile qui passent chez certains patients plus de 1 200 fois par an puissent agir en autonomie pour, par exemple, prescrire des perfusions en cas de déshydratation, des compléments alimentaires destinés afin de prévenir la dénutrition, des chaussures en prévention des chutes, des coussins de positionnement ou anti-escarres ainsi que des fauteuils coquilles.

Cela permettra de conforter le maintien au domicile en évitant la dégradation de l’état de santé de nombreuses personnes notamment âgées, isolées, fragiles, en évitant la perte de chance. Cela permettra également de libérer du temps médical.

Après l’article 15

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 1331-2 du code du travail est ainsi rédigé :

« Art. L. 1331-2. - Les amendes ou autres sanctions pécuniaires sont interdites hormis pour les agents des Caisses primaires d’assurance maladie et de la Caisse nationale d’assurance maladie.

« En cas d’erreur manifeste lors des procédures de contrôle des professionnels de santé libéraux, l’agent de contrôle peut faire l’objet de sanctions pécuniaires.

« La directrice ou le directeur de la Caisse primaire d’assurance maladie concernée ainsi que la directrice ou le directeur de la Caisse nationale d’assurance maladie sont solidairement responsables. Les modalités d’application de ces dispositions sont définies par décret. »

L’arsenal de contrôle et de sanctions des professionnels de santé libéraux n’a jamais été aussi important : déconventionnement en urgence, indus par extrapolation avec l’article 102 du PLFSS 2023 et projet de suspension automatique de la participation de l’Assurance Maladie à la prise en charge des cotisations dans l’article 7 du PLFSS 2024.

Les professionnels de santé libéraux n’ont pas droit à l’erreur alors que les agents qui les contrôlent ne risquent strictement aucune sanction. Des procédures d’indus de plusieurs dizaines voire centaines de milliers d’euros qui induisent une charge mentale énorme et ont des conséquences professionnelles, familiales, psychologiques extrêmement lourdes se soldent parfois in fine par une extinction de toute poursuite. Des prélèvements financiers sont effectués par les CPAM mettant financièrement en péril la situation de familles entières.

Aussi afin d’encadrer certaines dérives administratives dans le cadre de la volonté affichée de récupérer des volumes financiers importants afin de combler le déficit public, il est nécessaire que les erreurs avérées dans les procédures de contrôles soient financièrement sanctionnées.

Supprimer cet article.

L’article 15 du PLFSS entérine par la modification du code de la sécurité sociale, la fin du dialogue conventionnel. En effet, dans l’optique de maîtriser les dépenses de l’Assurance Maladie, la CNAM et ses ministres de tutelles pourront de façon unilatérale baisser les tarifs en matière de biologie et d’imagerie médicale.

Ces dispositions sont une atteinte grave au dialogue social. Dans un contexte d’épuisement et découragement d’un certain nombre de personnels de santé, de pénurie dans de nombreux secteurs, il apparaît pour le moins inopportun d’adopter un article renforçant l’unilatéralité au détriment de la confiance et du dialogue.

Après l’article 8 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 114-16-3 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« …° Les agents consulaires. »

L'importance des agents consulaires dans la recherche et la lutte contre la fraude doit être affirmée.

Un service est dédié à cette question au sein du Ministère des Affaires étrangères et des représentants ont été entendus dans le cadre du rapport budgétaire de la mission action extérieure de l'État.

Ces agents disposent d'éléments utiles qui méritent un partage.

La situation la plus classique est celle d'un demandeur de visa qui pour l'obtenir apporte les preuves requises de ses facultés contributives dans son pays d'origine et en France  ,qui une fois sur le territoire français demande des aides attribuées sous conditions de ressources ,sans que l'organisme français ne puisse vérifier sa situation financière réelle .

La disposition prévue au présent amendement tend à remédier à cette situation.

Après l’article 8 quater

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À l’article L. 114-14 du code de la sécurité sociale, après les mots : « protection sociale », sont insérés les mots : « ainsi que les agents consulaires ».

Amendement de cohérence 

L'importance des agents consulaires dans la recherche et la lutte contre la fraude doit être affirmée.

Un service est dédié à cette question au sein du Ministère des Affaires étrangères et des représentants ont été entendus dans le cadre du rapport budgétaire de la mission action extérieure de l'État.

Ces agents disposent d'éléments utiles qui méritent un partage.

La situation la plus classique est celle d'un demandeur de visa qui pour l'obtenir apporte les preuves requises de ses facultés contributives dans son pays d'origine et en France  ,qui une fois sur le territoire français demande des aides attribuées sous conditions de ressources ,sans que l'organisme français ne puisse vérifier sa situation financière réelle .

La disposition prévue au présent amendement tend à remédier à cette situation.

Après l'article 8 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 114-9 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les contrôles réalisés par une caisse de même que leurs résultats sont opposables sur l'ensemble des risques. »

Cette mesure qui semble une évidence n'est pas encore pratiquée, comme le relève le rapport du Haut Conseil du Financement de la protection sociale, qui en fait une recommandation dans son rapport de juillet 2024 ( recommandations 55 et 56 ) 

Tel est l'objet du présent amendement.

Alinéas 6 et 7

Supprimer ces alinéas.

Le présent amendement vise à maintenir le caractère autonome de la Caisse nationale des Barreaux français (CNBF) en supprimant les alinéas 6 et 7 qui portent atteinte à l’autonomie de la CNBF et par extension, à l’indépendance de la profession d’avocat.

En effet, le dispositif proposé, élaboré sans concertation, retire à l’Assemblée Générale de la CNBF son libre arbitre pour fixer le montant des pensions de retraite de base. Ainsi, la revalorisation de la retraite de base, jusqu'à présent votée par la CNBF, interviendrait désormais selon les modalités applicables au régime général et aux régimes alignés, par l'application automatique d'un indice Insee.

L'autonomie de la CNBF ne serait être remise en cause par une mainmise progressive de l’Etat sur sa gestion.

Ce dispositif, s’il était adopté, priverait la profession d’avocat du pilotage solidaire de son régime de retraite de base. Rappelons que la bonne gestion de ce régime de base est attestée par le versement, au titre de la compensation démographique nationale, du tiers des cotisations de ce régime, à des régimes de retraite déficitaires, soit 99 millions d'euros par an. 

Supprimer cet article.

L’article 6 vise à revoir le dispositif actuel des exonérations de cotisations patronales sur les bas-salaires s'inspirant ainsi du rapport Bozio-Wasmer (juin 2024) qui préconisait une politique d’allègement de charges plus ciblée.

Cet amendement a été supprimé lors de son examen à l'Assemblée nationale mais réintroduit par le Gouvernement puisque l'examen du PLFSS 2025 n'a pu aller à son terme et le texte être adopté dans son intégralité. 

L'objectif affiché par le Gouvernement est de lutter contre le phénomène de la "smicardisation" dont l'une des causes proviendrait du fait que les chefs d'entreprise n'augmenteraient pas les bas-salaires pour ne pas dépasser les seuils d'exonérations de cotisations patronales. Pour lutter contre cet effet, il propose donc de diminuer substantiellement le taux maximal d’exonération au niveau du SMIC. 

Si cette logique peut paraître en théorie séduisante, elle risque en réalité de fragiliser un certain nombre d'entreprises en particulier dans les services à la propreté ou encore dans le bâtiment. Alors qu'elles connaissent chacune déjà dans leur domaine des difficultés économiques (faibles marges avec du personnel peu qualifié pour le secteur du nettoyage, crise du logement et augmentation du prix des intrants pour le bâtiment), ces entreprises auront à supporter une augmentation du coût du travail qui affaiblira un peu plus leur marge ou se traduira par une augmentation des prix de vente pour les clients. Des suppressions d’emplois ou des cessations d’activité ne sont pas à exclure pour celles qui ne pourront pas répercuter cette charge supplémentaire.    

Dans le contexte actuel où l'activité économique semble fragilisée, il semble donc peu opportun de maintenir cette réforme sans qu'aucune réelle simulation n’ait été faite pour en évaluer les effets, en particulier au niveau des plus petites entreprises, et branche professionnelle par branche professionnelle. 

Supprimer cet article.

Le présent amendement vise à supprimer les dispositions de l’article 7 relatif à la rémunération des apprentis qui prévoit d’assujettir à la CSG-CRDS la rémunération des apprentis au-delà de 50 % du Smic et d'abaisser par décret le seuil d’exonération de cotisations sociales de 79 % à 50 % du SMIC. 

Cet amendement a été supprimé lors de son examen à l'Assemblée nationale mais réintroduit par le Gouvernement puisque l'examen du PLFSS n'a pu aller à son terme et le texte être adopté dans son intégralité. 

Or ces dispositions, si elles étaient maintenues, viendraient remettre en cause la politique en faveur de l’apprentissage. En effet, elles réduiraient le montant de l’aide unique à l’embauche d’un apprenti de 6000 à 4500 euros pour toutes les entreprises, au lieu de concentrer l’aide de l’Etat sur les entreprises de moins de 250 salariés qui, pour leur part, n’ont pas d’obligation d’embauche d’un apprenti. De plus, elles renchériraient le coût du travail d’un apprenti, notamment pour les plus petites entreprises.

Ces dispositions de l’article 7 impacteraient également directement les apprentis eux-mêmes à travers la part de pouvoir d’achat que ces jeunes qui travaillent pourraient ainsi perdre. La rémunération des apprentis joue dans l’attractivité de l’apprentissage et permet à des jeunes de poursuivre leurs études par le biais de l’alternance. A ce sujet, le Ministre du budget a défendu l'idée de demander une participation sociale aux apprentis à partir d'un certain niveau de rémunération. 

Il semble que le Gouvernement souhaite modifier sa position durant les débats au Sénat par le dépôt d'un amendement permettant de ne pas appliquer l’assujettissement à la CSG-CRDS de la rémunération des apprentis au-delà de 50 % du Smic aux apprentis actuellement en contrat d'apprentissage, mais simplement aux nouveaux contrats signés à partir du 1^er janvier 2025. 

Dans l'attente d'une indispensable clarification du Gouvernement, il convient de demander la suppression de cet article 

Après l’article 9

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Le II de l’article L. 162-18-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« …. – Les chiffres d’affaires réalisés sur les médicaments définis au 1^er alinéa du a du 15° de l’article L. 5121-1 du code de la santé publique sont exclus du calcul des remises versées par les entreprises. »

II. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre I^er du livre III du code des impositions sur les biens et services.

L’article L 162-18-1 du code de la sécurité sociale résultant de la LFSS pour 2022, prévoit la prise en charge de médicaments se trouvant dans une situation dite d’AMM miroir lorsqu’ils sont :

·         inscrits pour au moins l'une de leurs indications sur la liste en sus,

·         susceptibles d’être utilisés en association avec d'autres médicaments qui bénéficient dans ces indications d'une autorisation de mise sur le marché (AMM),

·         mais ne bénéficient pas eux-mêmes d'une homologation ou d'une prise en charge dans ces indications où ils sont utilisés "en association, concomitamment ou séquentiellement".

Un arrêté paru en juillet 2024 définit un barème de remises qui seront dues au titre de cette prise en charge. Ce dispositif de remises intègre également les médicaments biosimilaires hospitaliers alors que ces médicaments contribuent déjà à des économies de santé importantes pour l’Assurance maladie.

Toutefois, les médicaments biosimilaires représentent, par nature, une source d’économies en abaissant les coûts de prise en charge. De plus, les modalités de tarification des médicaments biosimilaires à l’hôpital prévoient dans l’accord cadre LEEM-CEPS un calendrier progressif de décote « au fil de l’eau » avec des échéances de régulation à 24 et 48 mois.

En outre, les médicaments biosimilaires sont également soumis à la régulation annuelle d’un point de vue macro-économique, dans la mesure où le chiffre d’affaires réalisé par ces spécialités est inclus dans l’assiette de calcul de la contribution M (« clause de sauvegarde »).

Compte tenu de ces contraintes économiques déjà applicables aux médicaments biosimilaires et afin de préserver leur modèle économique, cet amendement vise à exempter le chiffre d’affaires réalisé par les médicaments biosimilaires du calcul des remises versées par les entreprises dans le cadre du dispositif « d’AMM miroir ».

Alinéas 6 et 7

Supprimer ces alinéas.

Cet amendement a été élaboré en liaison avec le Conseil national des Barreaux.

Il vise à supprimer les alinéas 6 et 7 de l’article 23 du Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2025.

Cette suppression est essentielle pour préserver l’autonomie de la Caisse nationale des Barreaux français (CNBF) et, par extension, l’indépendance de la profession d’avocat.

Les dispositions des alinéas concernés imposeraient un mécanisme de revalorisation automatique des pensions de retraite de base, aligné sur le régime général, sans concertation avec la CNBF.

Cela retirerait à l’Assemblée Générale de la CNBF son pouvoir de décision, fragilisant ainsi le pilotage autonome et solidaire du régime de retraite des avocats, reconnu pour sa bonne gestion.

En effet, ce régime contribue déjà de manière significative à la compensation nationale en versant chaque année 99 millions d’euros aux régimes de retraite déficitaires.

Le maintien de cette autonomie est crucial pour éviter une intervention de l’État dans la gestion de la CNBF, première étape potentielle vers une mainmise sur ses prérogatives, et garantir ainsi l’indépendance de la profession d’avocat au bénéfice de l’équilibre de son régime de retraite.

Supprimer cet article.

L’article 6 prévoit, selon les recommandations du rapport Bozio-Wasmer, de modifier les exonérations de cotisations sociales. Il décrit une première étape de la réforme au 1^er janvier 2025 qui vise à adapter les paramètres actuels, en diminuant substantiellement le taux maximal d’exonération au niveau du SMIC. Cette première étape prévoit également de réintégrer, dans le calcul de la réduction générale, la prime de partage de la valeur, alors que celle-ci en était exclue.

L’objet de cet amendement est de retirer ces dispositions du PLFSS 2025 pour deux raisons majeures. 

Dans la forme, ces dispositions figurent au projet de loi, alors qu’aucune simulation n’a encore été faite pour en apprécier les effets, en particulier au niveau des plus petites entreprises, et branche professionnelle par branche professionnelle.

Cette réforme relève typiquement du test TPE-PME prévu dans le précédent projet de loi de simplification de la vie économique qu’il est impératif de mettre en œuvre.

Sur le fond, ces dispositions risquent de créer une charge supplémentaire pour les petites entreprises, car elles vont renchérir le coût du travail au niveau du SMIC.

Cette réforme ne va pas « désmicardiser » le pays parce qu’une majorité de TPE-PME ne seraient pas en capacité d’augmenter les salaires car cela impliquerait, pour nombre d’entre elles, une répercussion de la hausse du coût du travail sur le prix de vente. Faut-il rappeler que les TPE ont une clientèle majoritairement composée de particuliers ? On constate dans plusieurs secteurs de l’économie de proximité une stagnation de l’activité et s’agissant du nombre de défaillances des entreprises artisanales, commerciales et libérales, les 9 895 défaillances enregistrées au 2^e semestre 2024 montrent une aggravation de la tendance.

Enfin, la réintégration de la prime de partage de la valeur dans l’assiette de calcul des cotisations sociales apparaît clairement comme une mesure anti TPE puisque cette prime reste aujourd’hui le seul outil de partage de la richesse véritablement accessible pour les TPE.