AMENDEMENT

Après l'article 15 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – L’article L. 6323-1-11 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le II est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « ayant une activité dentaire » et les mots : « , pour leurs seules activités dentaires, » sont supprimés ;

b) le second alinéa est supprimé ;

2° A la première phrase du deuxième alinéa du IV les mots : « des chirurgiens-dentistes, des assistants dentaires, des ophtalmologistes et des orthoptistes » sont remplacés par les mots : « des professionnels de santé » ;

3° Le VI est complété par une phrase ainsi rédigée : « Elles ne sont pas applicables à un centre de santé créé ou géré par un organisme sans but lucratif gestionnaire d’un établissement de santé privé d’intérêt collectif, dans le ressort territorial de cet établissement de santé. »

II. Les gestionnaires des centres de santé autres que ceux qui ont reçu un agrément délivré en application des dispositions du II et du III de l’article L. 6323-1-11 du code de la santé publique, dans leurs rédactions antérieures à la présente loi, et qui sont soumis à l’exigence d’agrément en vertu des dispositions de ce même article dans leur rédaction résultant de la présente loi, présentent une demande d’agrément au plus tard le 30 juin 2026. Ces centres de santé peuvent continuer à exercer leurs activités jusqu’à ce qu’il soit statué définitivement sur cette demande.

Les centres de santé sont des acteurs essentiels de l’offre de soins de proximité pour de nombreux Français, en particulier pour les plus vulnérables d’entre eux. Issus pour certains des anciens dispensaires, ces centres de santé font depuis longtemps partie de l’offre de soins. Ils constituent même dans certaines zones urbaines ou rurales la seule offre accessible. Afin de favoriser le développement des centres de santé, la loi du 21 juillet 2009, dite « Hôpital Patients Santé Territoires », en avait assoupli le cadre juridique en supprimant le régime d’autorisation préalable, qu’elle avait remplacé par un régime de déclaration d’ouverture. Cet assouplissement, fondé sur une présomption de conformité du centre de santé avec la législation et avec l’intérêt public, s’inscrivait dans un contexte où la très grande majorité des centres de santé relevaient d’opérateurs historiques tels que les communes, les sociétés mutualistes ou la Croix Rouge française. Hélas, une fois assoupli, ce cadre juridique a été en partie dévoyé. Des opérateurs sans scrupule ont profité de la suppression de l’agrément préalable en 2009, et des libertés permises par la forme associative, pour détourner le modèle des centres de santé et en faire des centres de profits. Non seulement la logique financière s’est substituée à l’intérêt du patient et à la santé publique, mais encore de nombreux patients ont été victimes d’escroqueries et d’atteintes à leur intégrité corporelle, tandis que les caisses d’assurance maladie étaient les victimes de fraudes organisées et de grande ampleur.

Face aux scandales sanitaires (Dentexia en 2015, Proxidentaire en 2021) le législateur est intervenu à trois reprises, afin de mettre fin aux abus et aux infractions, et de tenter de restaurer la confiance des patients. Après l’ordonnance du 22 janvier 2018, qui portait plusieurs mesures visant à prévenir les dérives lucratives, l’article 71 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022 a donné aux directeurs généraux des agences régionales de santé la faculté de prononcer une pénalité financière en cas de manquements répétés d’un centre de santé à son engagement de conformité. Issue d’une proposition de loi qui a recueilli un large consensus au sein des deux chambres, la loi n° 2023-378 du 19 mai 2023 visant à améliorer l’encadrement des centres de santé a rétabli un régime d’autorisation, prenant la forme d’un agrément, des centres de santé dentaires et ophtalmologiques et a renforcé le contrôle de l’Etat. Si l’efficacité du dispositif reste encore à mesurer, il apparaît déjà que les dérives commerciales ne se limitent pas aux activités dentaires et ophtalmologiques. L’ouverture d’une enquête sur les agissements des gestionnaires et des cocontractants des centres de santé Cosem, ouverte par le parquet de Paris, à la suite de lancements d’alertes et d’une saisine de la caisse primaire d’assurance maladie, montre que l’activité médicale ne doit pas être exemptée des contrôles. De surcroît, les centres de santé Cosem, qui ont des activités relevant de plusieurs disciplines médicales et de la biologie médicale, et non pas une seule activité dentaire, ont été rachetés par une société commerciale, qui se trouve être un opérateur majeur de l’hospitalisation privée. L’intérêt de cette société pour des centres de santé, dont l’exploitation devrait en principe être non lucrative, est de très mauvais augure. D’autant plus que d’autres opérateurs commerciaux de l’hospitalisation privée créent ou rachètent des centres de santé. Outre la remise en cause du principe de gestion non lucrative, cet intérêt des opérateurs de l’hospitalisation privée pose la question du libre choix du patient, qui pourrait être contraint par cette sorte de concentration verticale de l’offre de soins.

Le présent amendement étend le régime d’agrément à l’ensemble des centres de santé, quelle que soit leur activité. Il reprend ainsi la proposition n°9 du rapport de notre mission d’information « Financiarisation de l’offre de soins : une OPA sur la santé ? ».

Un autre amendement exempte de la procédure d’agrément en vigueur les centres de santé créés par des personnes publiques ainsi que, sous certaines conditions, les centres de santé créés par des organismes de sécurité sociale obligatoire, par des organismes complémentaires d’assurance maladie relevant du code de la mutualité, ainsi que ceux créés par des associations reconnues d’utilité publique ayant une longue expérience de la gestion de centre de santé.

Un tel agrément et les exigences qui l’accompagnent, notamment en matière de santé publique, devrait rendre immédiatement moins attractifs le développement et l’exploitation des centres de santé qui prospèrent au détriment des patients et des finances de l’assurance maladie.

Le surcoût du dispositif d’agrément ainsi étendu, notamment en termes de temps passé par les agents des agences régionales de santé à instruire les demandes, sera compensé par le versement d’une redevance. Un second amendement relatif aux centres de santé complète le code général des impôts pour prévoir cette redevance qui pourra s’élever jusqu'à 50 000 euros et sera versée à la Caisse nationale de l’assurance maladie.

Le présent amendement a été rédigé par des membres de la commission « Santé » des Ecologistes avec le concours, notamment, de la Fédération nationale des centres de santé (FNCS) et de l’Union syndicale des médecins de centres de santé (USMCS).