AMENDEMENT

présenté par

C	Défavorable
G

M. IACOVELLI, Mmes HAVET et NADILLE, MM. OMAR OILI et BUIS, Mmes RAMIA et DURANTON, M. LÉVRIER, Mme SCHILLINGER, M. BUVAL, Mme CAZEBONNE, M. ROHFRITSCH et Mme LERMYTTE

ARTICLE ADDITIONNEL APRÈS ARTICLE 16

Après l’article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa de l’article L. 161-36-3 est complété par une phrase ainsi rédigée : « Ce décret fixe également les conditions et les limites dans lesquelles le tiers payant peut être suspendu, à l’issue des contrôle adéquats, dès l’ouverture de la procédure de déconventionnement visée à l’article L. 162-15-1 du présent code. » ;

2° L’article L. 871-1 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Elles prévoient la suspension du mécanisme du tiers payant lorsque les organismes d’assurance maladie complémentaire sont informés par l’organisme local d’assurance maladie de la mise en œuvre de la procédure visée à l’article L. 114-9-1 pour des faits de nature à constituer une fraude et de l’ouverture d’une procédure de déconventionnement visé aux articles L. 162-15-1 et L. 162-32-3. »

Objet

Cette mesure vise à renforcer la lutte contre la fraude en révisant les conditions du tiers payant des professionnels de santé condamnés pour fraude.

Actuellement, lorsqu’un professionnel de santé pratique le tiers payant, le remboursement par l'Assurance maladie est garanti dans un délai maximum. L’Assurance maladie peut déroger à ce délai pour procéder aux contrôles adéquats si le professionnel de santé a été sanctionné ou condamné pour fraude au cours des deux dernières années.

Il est proposé de renforcer cette mesure en permettant à l’assurance maladie de suspendre le tiers payant dès l’ouverture de la procédure de déconventionnement (aujourd’hui le tiers payant est suspendu uniquement à compter de la date de déconventionnement du professionnel).

De même, le cahier des charges du contrat responsable (article L.871-1 du Code de la Sécurité sociale) prévoit une obligation pour les organismes complémentaires de permettre à leurs assurés de bénéficier du tiers-payant si le professionnel de santé le pratique. Par conséquent, même en ayant connaissance de comportement frauduleux, un organisme complémentaire est actuellement obligé de continuer de proposer le tiers payant jusqu’à la date de déconventionnement. Or pendant ce laps de temps, le professionnel peut continuer de bénéficier du tiers payant alors que le comportement de fraude est avéré.

NB :La présente rectification porte sur la liste des signataires.