Alinéas 3 et 16 à 25

Supprimer ces alinéas.

L'apport essentiel du Conseil Territorial de Santé est sa nature d'instance de démocratie participative en matière de santé publique. Il est donc essentiel de garder cette référence à la "démocratie sanitaire".

Alinéa 3

Supprimer cet alinéa.

L’article 1^er procède à une forme de retour en arrière puisqu’elle substitue à la notion de « territoires de démocratie sanitaire » celle de « territoires de santé ».

Les auteurs de cet amendement considèrent que la suppression de la dimension «démocratie sanitaire» est un mauvais signal envoyé aux professionnels et aux usagers. 

Alinéas 16 à 26

Supprimer ces alinéas.

L’article 1^er procède à une forme de retour en arrière puisqu’elle substitue à la notion de « territoires de démocratie sanitaire » celle de « territoires de santé ».

Les auteurs de cet amendement considèrent que la suppression de la dimension « démocratie sanitaire » est un mauvais signal envoyé aux professionnels et aux usagers. 

Alinéa 25

Remplacer cet alinéa par neuf alinéas ainsi rédigé :

11° L’article L. 5511-3 est ainsi rédigé :

« L’article L. 5125-4, applicable à Mayotte, est ainsi rédigé :

« Art. L. 5125-4. – « I. L’ouverture par voie de création d’une officine dans une commune peut être autorisée lorsque le nombre d’habitants recensés est au moins égal à 7 000.

« Il ne peut être délivré qu’une licence par tranche entière de 7 000 habitants recensés dans le territoire de démocratie sanitaire auquel appartient la commune. Un décret détermine les territoires de démocratie sanitaire.

« Lorsque la création d’une officine peut être autorisée en l’application de l’alinéa précédent, le directeur général de l’agence régionale de santé, en vue d’assurer une desserte satisfaisante de la population, peut désigner la commune dans laquelle l’officine doit être située.

« Le nombre d’habitants dont il est tenu compte pour l’application du présent article est la population municipale telle qu’elle est établie par le dernier recensement de la population publié au Journal officiel.

« II. En vue d’assurer une desserte satisfaisante de la population dans une intercommunalité, le directeur général de l’agence régionale de santé peut octroyer une licence par tranche entière de 7 000 habitants recensés dans l’intercommunalité concernée. Le directeur général de l’agence régionale de santé peut déterminer la commune dans laquelle l’officine sera située.

« La prise en compte de la population intercommunale en vue de l’autorisation d’ouverture d’une officine est valable jusqu’à la parution du prochain recensement de la population municipale de Mayotte au Journal officiel.

« Au-delà de cette date, le nombre d’habitants dont il est tenu compte pour l’application du présent article est uniquement la population municipale telle qu’elle est établie par le dernier recensement de la population publié au Journal officiel. »

Le code de la santé publique prévoit, pour Mayotte, des dérogations aux seuils de population permettant d’autoriser l’ouverture d’une officine. 

En effet, l’article L. 5511-3 prévoit qu’une autorisation de création d’officine dans une commune peut être octroyée par tranche de 7 000 habitants. Ce seuil était auparavant placé à 7 500 mais a été abaissé dans le cadre de la loi 3DS de 2022.

Le nombre d’habitants utilisé pour l’application de ces mesures est celui du recensement publié au Journal officiel. Les dispositions de l’article 147 de la loi n° 2017-256 du 28 février 2017 de programmation relative à l’égalité réelle outre-mer ont conduit à un changement des modalités de recensement de la population à Mayotte, et reportent la prochaine publication de la nouvelle population légale au 1er janvier 2026.

Le nombre de pharmacies d’officines à Mayotte apparait aujourd’hui insuffisant au regard de l’augmentation de la population, du développement de l’offre de soins sur l’île et des nouvelles missions confiées aux pharmaciens d’officine (parmi lesquels l’éducation pour la santé, la prévention et le dépistage et la vaccination). Le contexte d’évolution démographique de la population mahoraise, l’étendue des communes, la topographie de l’île et son réseau de transports en commun peu développés privent certaines communes d’une desserte pharmaceutique optimale. Cela contraint une grande partie de la population à parcourir de longs trajets pour pouvoir bénéficier de médicaments.

Le présent amendement vise à augmenter le nombre d’officines de pharmacie à Mayotte. La modification de l’article L. 5511-3 du code de la santé publique permettra, jusqu’à la publication du prochain recensement de population, de prendre en compte la population de l’intercommunalité, à la place de la population municipale, pour autoriser l’ouverture d’une officine.

Alinéa 5

Après le mot :

compétents,

insérer les mots :

en concertation avec les associations d’élus locaux et les organisations syndicales et

Le présent amendement propose d’associer les associations d’élus locaux et les organisations syndicales dans le cadre d’une redéfinition de la délimitation d’un territoire de santé.

Alinéa 5

Après les mots :

agence régionale de santé

Insérer les mots :

et les conseils départementaux concernés

Cet amendement vise à ce que les « territoires de santé » soient redéfinis en concertation avec les conseils départementaux et l’agence régionale de santé.

Les Départements conduisent de nombreuses politiques publiques ayant trait à la santé parle biais de leurs services départementaux de protection maternelle et infantile ou encore au travers des schémas départementaux médico-sociaux ou encore des schémas personnes âgées et personnes en situation de handicap.

Par ailleurs, les Départements sont très impliqués dans la lutte contre les déserts médicaux en vue d’améliorer l’accès aux soins dans les zones sous-dotées.Ainsi, dans le cadre d’une redéfinition des territoires de santé, il apparaît essentiel que les conseils départementaux soient au cœur de la concertation au regard de leurs compétences en matière de solidarités humaine et territoriale.

Après l’alinéa 6

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…) Le I A est complété par une phrase ainsi rédigée : « Le directeur général de l’agence régionale de santé et, lorsqu’il est constitué, le conseil territorial de santé garantissent la démocratie sanitaire sur le territoire, définie comme l’association de l’ensemble des acteurs de santé et l’ensemble des citoyens dans l’élaboration et la mise en œuvre de la politique de santé, dans un esprit de dialogue et de concertation permettant à chaque citoyen de devenir acteur de sa propre santé. » ;

Les associations, notamment de lutte contre le VIH-sida, ont démontré depuis les années 1990 l’importance et la nécessité de construire nos politiques de santé publique dans un esprit de démocratie sanitaire. La crise du COVID-19 fut l’occasion encore d’illustrer ce propos. 

Si le remplacement terminologique des « territoires de démocratie sanitaire » par les « territoires de santé » prévus par la présente proposition de loi clarifie l’esprit des dispositions de la territorialisation des politiques de santé prévues par le code de santé publique, il est nécessaire de conserver dans la loi la mention de démocratie sanitaire et de la définir. 

C’est l’objet de cet amendement du groupe Ecologiste - Solidarité et Territoires.

I. - Alinéa 7

Remplacer cet alinéa par trois alinéas ainsi rédigés :

a) Le IA est ainsi modifié :

– après le mot : « responsable », il est inséré le mot : « collectivement » ;

– après le mot : « optimale », sont insérés les mots : « et de l’accès aux soins » ;

II. - Alinéa 8

Rétablir le a bis) dans la rédaction suivante :

a bis) Le second alinéa du I est remplacé par quinze alinéas ainsi rédigés :

« Le conseil territorial de santé est notamment composé :

« 1° Du représentant de l’État dans le département ;

« 2° Du directeur de l’agence régionale de santé ;

« 3° Des directeurs des organismes locaux d’assurance maladie compétents sur le territoire ;

« 4° Des députés et sénateurs élus dans le territoire concerné ;

« 5° De représentants des collectivités territoriales du territoire ;

« 6° De représentants des établissements de santé et des établissements et services médico-sociaux ;

« 7° De représentants des communautés professionnelles territoriales de santé ;

« 8° De représentants des maisons de santé pluriprofessionnelles et des centres de santé ;

« 9° De représentants des professionnels de santé ;

« 10° Du guichet unique départemental d’accompagnement des professionnels de santé ;

« 11° De représentants des usagers.

« Le conseil territorial de santé est présidé par une personne élue parmi ses membres.

« Il garantit en son sein la participation des usagers, notamment celle des personnes en situation de pauvreté et des personnes en situation de handicap.

« Il veille à conserver la spécificité des dispositifs et des démarches locales de santé fondées sur la participation des habitants. Il comprend également une commission spécialisée en santé mentale. » ;

Cet amendement rétabli les alinéas supprimés par la commission des affaires sociales du Sénat.

Contrairement aux arguments de la rapporteur, nous considérons que la composition détaillée du conseil territorial de santé est de nature à favoriser l’adhésion de l’ensemble des parties prenantes en les identifiants clairement.

A l’inverse, renvoyer la composition au pouvoir réglementaire tout en prévoyant la participation explicite des seuls conseils départementaux des ordres professionnels est de nature à créer de la confusion et de la conflictualité.

Alinéa 7

Remplacer cet alinéa par cinq alinéas ainsi rédigés :

a) La première phrase du second alinéa du I est ainsi modifiée :

– après le mot : « concernés » sont insérés les mots : « des maires des communes du territoire concerné, » ;

– les mots : « élus des » sont remplacés par les mots : « groupements de » ;

– après le mot : « territoriales » sont insérés les mots : « de représentants de l’État et de ses services déconcentrés concernés, » ;

– après la deuxième occurrence du mot : « concerné », la fin de cet alinéa est ainsi rédigée : « dont des représentants des conseils départementaux des ordres territorialement compétents, des représentants des communautés professionnelles territoriales de santé, des représentants des commissions médicales et comité sociaux des établissements de santé et des établissements et services médico-sociaux, de représentants d’usagers et de l’hôpital du secteur, ainsi que d’un membre du comité de massif concerné. » ;

Cet amendement du groupe Écologiste, Solidarité et Territoires rétablit quelques précisions de l’article 1 du texte arrivé tel que dans notre chambre concernant la composition des conseils territoriaux de santé, inspirées notamment de propositions de l’association France Urbaine.

Il permet à l’ensemble des maires des communes du territoire concerné de faire partie des CTS, en complément de la représentation des groupements de collectivités territoriales. L’article L.1434-10 du code de la santé publique ne prévoit actuellement que des “représentants des élus des collectivités territoriales” et ne donne donc pas sa juste place aux maires dans la politique de santé territoriale.

Cet amendement précise la nécessité d’intégrer aux CTS des représentants de l’Etat et de ses services déconcentrés, notamment le recteur d’académie et les Directions Départementales de l'Emploi, du Travail et des Solidarités.

Enfin, poursuivant la clarification proposée par la commission concernant la représentation au sein des CTS de “différentes catégories d'acteurs du système de santé du territoire concerné”, cet amendement ajoute aux représentants des conseils départementaux des ordres territorialement compétents des représentants des établissements de santé, notamment des hôpitaux, des représentants des communautés professionnelles territoriales de santé, et des représentants des usagers.

Alinéa 7

Après la référence : 

I, 

insérer les mots : 

après les mots : « élus des collectivités territoriales » sont insérés les mots : « et de leurs groupements » et

Mention des groupements de collectivités au sein du conseil territorial de santé

La proposition de loi renforce les missions du Conseil Territorial de Santé (CTS) et la responsabilité des acteurs du territoire sur l’accès aux soins, l’équilibre territorial de l’offre et la permanence des soins. 

Au delà des compétences des intercommunalités sur un grand nombre de déterminants de santé liées au cadre de vie, à l’accès aux services publics, à la lutte contre les inégalités sociales et territoriales et à l’adaptation de l’habitat aux enjeux du vieillissement, elles assument également un rôle important en matière de promotion de la santé et de prévention.  

Elles intègrent aussi de plus en plus à leurs documents de planification, de mobilité et d’urbanisme les enjeux transversaux de santé globale.

Alinéa 7

Après la référence :

I

insérer les mots :

après les mots : « mentionnés à l’article L. 2112-1, » sont insérés les mots : « des représentants des communautés professionnelles territoriales de santé définies à l’article L. 1434-12, » et,

Cet amendement vise à assurer l’intégration des CPTS (communautés professionnelles territoriales de santé) à la composition des conseils territoriaux de santé (CTS). Actrices essentielles de la prise en charge des soins au niveau local, intégrer les CPTS aux CTS correspond tout à fait à l’esprit de cette proposition de loi qui vise à faire des CTS l’échelon central de l’organisation locale de la politique de santé.

Alinéa 7

Supprimer le mot :

départementaux

Cet amendement rédactionnel supprime le mot "départementaux" qualifiant les ordres professionnels qui ont vocation à participer aux conseils territoriaux de santé.

En effet, l'ordre des pharmaciens ne dispose pas de conseils départementaux, mais de conseils régionaux. Cette rédaction simplifiée sera plus adaptée à la situation de chacun des ordres professionnels.

I. – Alinéa 7

Compléter cet alinéa par les mots :

et après les mots : « ou de handicap », sont insérés les mots : « , et des associations de santé environnementale engagées sur le territoire concerné »

II. – Alinéa 10

Après le mot :

disponible

insérer les mots :

, sur les enjeux de santé environnementale

III. – Après l’alinéa 10

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...) Le deuxième alinéa du II est complété par les mots et la phrase : « , et du plan régional santé environnement. Il peut élaborer un plan territorial de santé environnement. »

IV. – Alinéa 12

Compléter cet alinéa par les mots : 

, et aux zones souffrant de fragilités en santé environnementale

Cet amendement du groupe Écologiste - Solidarité et Territoires propose que le conseil territorial de santé puisse garantir la représentation d’associations de santé environnementale en son sein, puisse partager des objectifs en matière de santé environnementale, contribue à l’élaboration des plans régionaux de santé environnementale et puisse se doter de déclinaisons locales de ces plans.

Alinéa 8

Rétablir le a bis) dans la rédaction suivante :

a bis) À la première phrase du second alinéa du I, après les mots : « élus des collectivités territoriales », sont insérés les mots : « et de leurs groupements ».

La proposition de loi renforce les prérogatives du Conseil territorial de santé pour construire une réponse collective « aux objectifs prioritaires d’accès aux soins, de continuité des soins du territoire, d’équilibre territorial de l’offre de soins et les besoins de couverture territoriale en permanence des soins ».

A ce titre, il est nécessaire d’intégrer de manière explicite les groupements de collectivités territoriales au sein du Conseil territorial de santé : par leurs compétences, les intercommunalités agissent de manière déterminante sur un grand nombre de déterminants de santé liées au cadre de vie (logement, nature en ville, pollution de l’air et de l’eau, lutte contre les nuisances sonores), à l’accès aux services publics (mobilité, gestion des déchets…), à la lutte contre les inégalités sociales et territoriales (politique de la ville, action sociale, fonds d’aide aux jeunes…), à l’adaptation de l’habitat aux enjeux du vieillissement.

Elles assument également un rôle déterminant en matière de promotion de la santé et de prévention, et intègrent de plus en plus à leurs documents de planification, de mobilité et d’urbanisme les enjeux transversaux de santé globale.

Le présent amendement propose donc d’intégrer les groupements de collectivités au conseil territorial de santé.

Alinéa 8

Rétablir le a bis) dans la rédaction suivante :

a bis) À la première phrase du second alinéa du I, après les mots : « élus des collectivités territoriales » sont insérés les mots : « et de leurs groupements qui le souhaitent » ;

La présente proposition de loi prévoit que le conseil territorial de santé élabore le projet territorial de santé définissant « les objectifs prioritaires en matière d’accès aux soins, de permanence des soins et d’équilibre territorial de l’offre de soin, ainsi qu’en matière de prévention et d’amélioration de l’espérance de vie sans incapacité ».

Ces objectifs doivent par ailleurs prendre en compte les caractéristiques du territoire qu’elles soient démographiques, sociales, économiques, environnementales, sanitaires. Les collectivités territoriales et leurs groupements sont des acteurs centraux de la politique de santé de leur territoire. Au plus près des besoins de leurs habitants, elles ont une connaissance fine des contraintes et des leviers pouvant permettre d’orienter efficacement les objectifs en matière d’accès à la santé sur leur territoire.

Cet amendement a pour objectif de préciser que l’ensemble des collectivités territoriales qui le souhaitent peuvent faire partie du conseil territorial de santé, ainsi que les instances représentatives de l’ensemble des collectivités du territoire concerné.

I. – Alinéas 9 et 10

Rédiger ainsi ces alinéas :

b) Après le deuxième alinéa du II, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le conseil territorial de santé élabore le projet territorial de santé et assure le suivi et l’évaluation de sa mise en œuvre, en lien avec l’agence régionale de santé. Il définit notamment les objectifs prioritaires en matière d’accès aux soins, de permanence des soins et d’équilibre territorial de l’offre de soins. » ;

II. – Après l’alinéa 12

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

- à la première phrase du deuxième alinéa, les mots : « élaborés et » sont supprimés ;

III. – Alinéa 15

Rétablir le 3° dans la rédaction suivante :

« 3° Après l’article L. 1434-10, il est inséré un article L. 1434-10-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 1434-10-1. – Les professionnels de santé du territoire siégeant au sein du conseil territorial de santé s’organisent pour répondre aux objectifs prioritaires fixés à l’article L. 1434-10. Ils veillent à réduire les inégalités de densité démographique des différentes professions de santé en vue d’atteindre ces objectifs.

« Si l’organisation proposée ou les ressources disponibles ne permettent pas de répondre aux besoins définis par le diagnostic territorial de santé, le directeur général de l’agence régionale de santé, après consultation du conseil territorial de santé, met en œuvre des mesures pour améliorer l’accès aux soins, en s’appuyant sur :

« 1° Les établissements de santé publics ou privés, les établissements et services médico-sociaux, les centres de santé, les maisons de santé pluriprofessionnelles ou tout autre acteur du territoire pour proposer une offre de soins de premier recours, le cas échéant en salariant des médecins ;

« 2° L’organisation de consultations avancées de médecins de premier ou de deuxième recours dans les zones mentionnées au 1° de l’article L. 1434-4 ;

« 3° La mise en place de dispositifs incitant à l’installation de professionnels de santé ou soutenant des actions d’amélioration de l’accès aux soins, en lien avec les collectivités territoriales et le guichet unique départemental d’accompagnement des professionnels de santé mentionné au 3° de l’article L. 1432-1 ;

« 4° La mobilisation des dispositifs conventionnels mentionnés à l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale. »

Cet amendement vise à rétablir deux dispositions initiales de la proposition de loi.

 D’une part, le conseil territorial de santé regroupe l’ensemble des acteurs de la santé des territoires, à des échelons infra-régionaux. Il doit lui revenir d’élaborer le projet territorial de santé selon une logique de responsabilisation collective des acteurs du territoire. Ce projet territorial de santé déterminera les objectifs que l’ensemble des représentants souhaite mettre en œuvre sur leur territoire, notamment les objectifs prioritaires en matière d’accès aux soins, de permanence des soins et d’équilibre territorial de l’offre de soins.

 D’autre part, cet amendement vise à rétablir la disposition initiale de la proposition de loi, qui consiste à confier aux professionnels de santé qui siègent dans les conseils territoriaux de santé la responsabilité collective de s’organiser afin d’améliorer l’accès aux soins dans leur territoire. Dans le cas où ces initiatives n’aboutissaient pas, l’amendement rappelle les leviers dont le directeur général de l’agence régionale de santé peut se saisir, et qui font appel à l’ensemble des acteurs du territoire, professionnels des secteurs sanitaire et médico-social, collectivités territoriales, assurance-maladie.

Alinéa 9

Remplacer cet alinéa par quatre alinéas ainsi rédigés : 

b) Le II est ainsi modifié :

– après le deuxième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le conseil territorial de santé élabore le projet territorial de santé et assure le suivi et l’évaluation de la mise en œuvre de celui-ci, en lien avec l’agence régionale de santé. Il définit notamment les objectifs prioritaires en matière d’accès aux soins, de permanence des soins et d’équilibre territorial de l’offre de soins. Il définit également les objectifs prioritaires en matière de prévention et d’amélioration de l’espérance de vie sans incapacité. » ;

– il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

En commission, la rapporteure a supprimé les alinéas précisant que le conseil territorial de santé élabore le projet territorial de santé, qu’il en assure le suivi, l’évaluation et la mise en œuvre avec l’agence régionale de santé. Ils précisent également les objectifs prioritaires poursuivis par le conseil territorial de santé.

Cet amendement du groupe Écologiste, Solidarité et Territoires vise à rétablir ces alinéas qui permettrait selon ses auteur.es un meilleur pilotage du projet territorial.

I. – Après l’alinéa 12

Insérer un alinéa ainsi rédigé : 

- à la première phrase du deuxième alinéa, après le mot : « élaborés », sont insérés les mots : « par le conseil territorial de santé et les communautés professionnelles territoriales de santé, » ;

II. – Après l’alinéa 13

Insérer un alinéa ainsi rédigé : 

- le huitième alinéa est supprimé ;

Cet amendement du groupe Écologiste - Solidarité et Territoires vise à transformer le projet territorial de santé actuellement prévu par le code de santé publique en une déclinaison territoriale du projet régional de santé, élaboré par le CTS et les CPTS. 

Après l’alinéa 7

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…) Le même I est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Le directeur général de l’agence régionale de santé assure la publicité des réunions du conseil territorial de santé par voie électronique sur le site internet de l’agence régionale de santé. » ;

La démocratie sanitaire nécessite de partager avec nos concitoyennes et concitoyens les réunions et décisions prises en ce qui concerne la santé, et de publiciser les modalités de ces décisions. La retranscription vidéo, du moins la publication des comptes-rendus, des réunions des CTS est nécessaire pour assurer cette démocratie sanitaire.

Si les habitants ne sont pas tous usagers du système de soins, ils sont nécessairement la cible des politiques territoriales de prévention et de promotion de la santé. Il nous faut réinventer la participation citoyenne dans le système de santé afin de l’intégrer à nos instances de gouvernance.

Cet amendement du groupe Ecologiste, Solidarité et Territoires vise ainsi à assurer les conditions de la démocratie sanitaire territoriale. 

Alinéa 8

Rétablir cet alinéa dans la rédaction suivante :

a bis) Le I est complété par une phrase ainsi rédigée : « Les territoires de santé reposent sur les bassins de vie. » ;

Cet amendement vise à pointer les difficultés actuellement de certains territoires de santé dont le découpage géographique ne correspond pas aux bassins de vie.

Cet amendement vise à y remédier.

Après l’alinéa 8

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…) Après la première phrase du II, est insérée une phrase ainsi rédigée : « Si le diagnostic territorial de santé l’exige, peuvent être créées des commissions dédiées à l’atteinte des objectifs prioritaires définis au présent article. » ;

Cet amendement du groupe Écologiste, Solidarité et Territoires propose d’ouvrir la possibilité au sein du conseil territorial de santé de créer des commissions dédiées à l’atteinte d’objectifs prioritaires, dans le cas où le diagnostic territorial de santé l’exige.

Ces commissions permettent ainsi de coordonner les efforts pour répondre au mieux aux besoins de santé prioritaires dans un territoire donné. Elles peuvent, par exemple, concerner la santé mentale, la santé sexuelle et reproductive, la santé des enfants et jeunes adultes ou encore la santé environnementale.

Tel est l’objet du présent amendement, inspiré de recommandations de l’association France Urbaine. 

Après l'alinéa 10

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Il veille également à l’articulation du projet territorial de santé avec les schémas relatifs aux personnes handicapées ou en perte d’autonomie mentionnés au neuvième alinéa de l’article L. 312-5 du code de l’action sociale et des familles. » ;

Cet amendement propose une articulation des projets territoriaux de santé avec les schémas départementaux relatifs aux personnes âgées et aux personnes en situation de handicap.

Alinéa 12

Après les mots : 

offre de soins insuffisante

insérer les mots : 

notamment une offre de soins sans dépassement d’honoraire au regard des besoins et des problématiques de santé identifiées sur le territoire

La présente proposition de loi prévoit que le conseil territorial de santé élabore le projet territorial de santé définissant « les objectifs prioritaires en matière d’accès aux soins, de permanence des soins et d’équilibre territorial de l’offre de soin, ainsi qu’en matière de prévention et d’amélioration de l’espérance de vie sans incapacité ».

Ces objectifs doivent par ailleurs prendre en compte les particulières difficultés de certains territoires « caractérisés par une offre de soin insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins ».

Les difficultés d’accès aux soins ont des causes nombreuses et des conséquences défavorables très importantes pour les personnes devant reporter ou renoncer à des soins. Si l’absence de médecins ou les délais de rendez-vous constituent des difficultés d’accès aux soins évidents, les difficultés financières d’accès aux soins sont également un motif récurrent de non-recours aux soins. La pratique de dépassements d’honoraires est susceptible d’entraîner un reste à chaque pour le patient et donc de constituer une barrière financière d’accès aux soins alors même que le nombre de praticiens installés sur le territoire semble correspondre aux besoins. Cela est particulièrement dans les territoires où le coût de la vie est élevé ou pour certaines spécialités médicales.

Le présent amendement du groupe Ecologiste - Solidarité et Territoires, inspiré d’une proposition de l’association France Urbaine, a pour objet de préciser que l’appréciation de l’offre de soin sur un territoire doit tenir compte de la convention médicale des praticiens et en particulier celle de secteur 1.

Alinéa 12

Après les mots :

offre de soins insuffisante

insérer les mots :

, notamment une offre de soins sans dépassement d’honoraire,

La présente proposition de loi prévoit que le conseil territorial de santé élabore le projet territorial de santé définissant « les objectifs prioritaires en matière d’accès aux soins, de permanence des soins et d’équilibre territorial de l’offre de soin, ainsi qu’en matière de prévention et d’amélioration de l’espérance de vie sans incapacité ».

Ces objectifs doivent par ailleurs prendre en compte les particulières difficultés de certains territoires « caractérisés par une offre de soin insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins ».

Les difficultés d’accès aux soins ont des causes nombreuses et des conséquences défavorables très importantes pour les personnes devant reporter ou renoncer à des soins. Si l’absence de médecins ou les délais de rendez-vous constituent des difficultés d’accès aux soins évidents, les difficultés financières d’accès aux soins sont également un motif récurrent de non-recours aux soins. La pratique de dépassements d’honoraires est susceptible d’entraîner un reste à chaque pour le patient et donc de constituer une barrière financière d’accès aux soins alors même que le nombre de praticiens installés sur le territoire semble correspondre aux besoins. Cela est particulièrement dans les territoires où le coût de la vie est élevé ou pour certaines spécialités médicales.

Le présent amendement a pour objet de préciser que l’appréciation de l’offre de soin sur un territoire doit tenir compte de la convention médicale des praticiens et en particulier celle de secteur 1.

Alinéa 12

Après les mots :

offre de soin insuffisante

insérer les mots :

, notamment au regard des besoins et des problématiques de santé identifiées sur le territoire,

La présente proposition de loi prévoit que le conseil territorial de santé élabore le projet territorial de santé définissant « les objectifs prioritaires en matière d’accès aux soins, de permanence des soins et d’équilibre territorial de l’offre de soin, ainsi qu’en matière de prévention et d’amélioration de l’espérance de vie sans incapacité ».

Ces objectifs doivent par ailleurs prendre en compte les particulières difficultés de certains territoires « caractérisés par une offre de soin insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins ».

Cet amendement a pour objet de préciser que le caractère insuffisant de l’offre de soin doit tenir compte des besoins de santé identifiés sur un territoire par le conseil territorial de santé ainsi que par les problématiques particulières (sociales, économiques, environnementales, démographiques …) qui peuvent engendrer dans les années à venir un accroissement des besoins de santé.

Après l’article 1^er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le chapitre I^er du titre I^er du livre IV du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Après le 11° de l’article L. 1411-1, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« ...° L’amélioration de l’espérance de vie sans incapacité. » ;

2° Après l’article L. 1411-5-3, il est inséré un article L. 1411-5-... ainsi rédigé :

« Art. L. 1411-5-....-Il est fixé comme objectif de santé publique de faire progresser de deux années l’espérance de vie sans incapacité des français à l’échéance de 2030.

« Afin de mesurer l’efficacité des politiques publiques en faveur de l’amélioration de l’état de santé de la population, le Gouvernement remet chaque année au Parlement un rapport sur l’espérance de vie sans incapacité. Ce rapport favorise notamment une comparaison avec l’ensemble des pays de l’Union Européenne et un diagnostic de santé environnement permettant de mieux comprendre les déterminants de santé et de lutter contre les inégalités d’espérance de vie. »

L'espérance de vie sans incapacité, aussi appelée espérance de vie en bonne santé, est moins élevée en moyenne en France que dans de nombreux pays comparables (63,9 ans en moyenne en 2020), puisqu’elle est non seulement dépassée par les pays scandinaves (ex Suède à 72,8 ans) mais également par l’Italie (67,2 ans), l’Espagne (66,3 ans) et la Grèce (65 ans), nous invite à agir fortement dans ce domaine, à la fois pour « donner plus de vie aux années » de nos concitoyens mais aussi pour participer à la nécessaire maitrise des dépenses de santé et d’autonomie.

Ce contexte appelle à faire de l’espérance de vie en bonne santé un objectif central des politiques publiques, à l'égal de l’évolution du PIB ou du taux de chômage. 

Il existe sur ce point un indicateur - l’espérance de vie sans incapacité - permettant de comparer à l’échelle européenne l’évolution de cet indicateur.

Dans ce cadre, la loi peut prévoir :

- une présentation annuelle au parlement fondée sur les comparaisons internationales,

- la fixation d'un objectif chiffré d'augmentation de l’espérance de vie en bonne santé : objectif de + 2 ans d'ici 2030.

Après l’article 1^er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Après le 11° de l’article L. 1411-1, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« …° L’amélioration de l’espérance de vie sans incapacité. » ;

2° Après l’article L. 1411-5-3, il est inséré un article L. 1411-5-… ainsi rédigé :

« Art. L. 1411-5-…. – Il est fixé comme objectif de santé publique de faire progresser de deux années l’espérance de vie sans incapacité des français à échéance 2030.

« Afin de mesurer l’efficacité des politiques publiques en faveur de l’amélioration de l’état de santé de la population, le Gouvernement remet chaque année au Parlement un rapport sur l’espérance de vie sans incapacité. Ce rapport favorise notamment une comparaison avec l’ensemble des pays de l’Union européenne. »

L'espérance de vie sans incapacité, aussi appelée espérance de vie en bonne santé, est moins élevée en moyenne en France que dans de nombreux pays comparables (63,9 ans en moyenne en 2020), puisqu’elle est non seulement dépassée par les pays scandinaves (ex Suède à 72,8 ans) mais également par l’Italie (67,2 ans), l’Espagne (66,3 ans) et la Grèce (65 ans), nous invite à agir fortement dans ce domaine, à la fois pour « donner plus de vie aux années » de nos concitoyens mais aussi pour participer à la nécessaire maitrise des dépenses de santé et d’autonomie.

Ce contexte appelle à faire de l’espérance de vie en bonne santé un objectif central des politiques publiques, à l'égal de l’évolution du PIB ou du taux de chômage.

Il existe sur ce point un indicateur - l’espérance de vie sans incapacité - permettant de comparer à l’échelle européenne l’évolution de cet indicateur.

Dans ce cadre, la loi peut prévoir :

- une présentation annuelle au parlement fondée sur les comparaisons internationales,

- la fixation d'un objectif chiffré d'augmentation de l’espérance de vie en bonne santé : objectif de + 2 ans d'ici 2030.

Après l’article 1^er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 1434-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Sur le territoire des métropoles relevant de l’article L. 5217-1 du code général des collectivités territoriales, des communautés urbaines relevant de l’article L. 5215-20 du même code à statut particulier mentionnées aux articles L. 2512-1 et L. 3641-1 dudit code, le projet régional se décline sous la forme d’un projet métropolitain de santé, qui est co-élaboré par le directeur général de l’agence régionale de santé et le représentant de la collectivité ou du groupement mentionné à cet alinéa. »

Afin de reconnaître la responsabilité populationnelle des grandes agglomérations et métropoles, le présent amendement prévoit que le projet régional de santé fait l’objet d’une déclinaison métropolitaine co-élaborée avec le directeur général de l’Agence régionale de santé.

Cette gouvernance rénovée, qui ambitionne de concrétiser l’ambition partagée d’une plus grande territoriale des politiques de santé, vise ainsi à reconnaître l’apport essentiel des grandes agglomérations et métropoles aux objectifs des stratégies régionales de santé, notamment en vue de permettre « la réduction des inégalités sociales et territoriales en matière de santé, […] l'amélioration de l'accès des personnes les plus démunies à la prévention et aux soins, […] le renforcement de la coordination, de la qualité, de la sécurité, de la continuité et de la pertinence des prises en charge sanitaires et médico-sociales ainsi que […] l'organisation des parcours de santé, notamment pour les personnes atteintes de maladies chroniques et les personnes en situation de handicap ou de perte d'autonomie ».

Cette gouvernance prendra également tout son sens pour anticiper et ouiller la gestion de crises futures puisque la stratégie régionale de santé vise également « à organiser la préparation du système de santé aux situations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du dispositif d'organisation de la réponse du système de santé en cas de situation sanitaire exceptionnelle « ORSAN » ». 

Après l'article 1er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 1434-4 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Chaque année, le directeur général de l’agence régionale de santé, ou son représentant, présente au conseil territorial de santé les données, actualisées à l’année n-1, quantitatives relatives à l’offre de soin et qualitatives relatives à l’accès aux soins. »

Cet amendement vise à permettre une actualisation annuelle ainsi qu’une meilleure communication des informations qui permettent de définir les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins.

En effet, les élus locaux et autres acteurs souffrent parfois du manque d’information, ce qui les empêche d’apprécier la situation dans leur territoire

Après l'article 1er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – L’article L. 3411-7 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée : « Les professionnels de santé concourent au diagnostic, à l’élaboration, la mise en œuvre et l’évaluation des actions de la politique de réduction des risques et des dommages et d’amélioration de l’accès aux soins des usagers de drogues. »

II. – Le I de l’article 43 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé est complété par un alinéa ainsi rédigé : 

« Le directeur général de l’agence régionale de santé et le conseil territorial de santé présentent aux professionnels des centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques et des dommages pour usagers de drogue mentionnés à l’article L. 3411-9 du code de la santé publique, des centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie mentionnés à l’article L. 3411-6 du même code, et des services hospitaliers d’addictologie présents sur leur territoire de ressort, les modalités d’ouverture de l’espace de réduction des risques prévu par l’expérimentation. »

Depuis 2016, la politique de réduction des risques et des dommages fait partie intégrante des politiques nationales de santé. Elle permet notamment d’améliorer l’accès aux soins des usagers de drogues, globalement éloignés du soin et exclus.

Par ailleurs, l’évolution législative de l’article 43 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé faisant suite au PLFSS 2021 n’a pas permis à ce jour de développer l’expérimentation prévue au présent article. Cet amendement propose ainsi de renforcer le rôle des professionnels de santé concernés, notamment des CAARUD, des CSAPA et des services hospitaliers d’addictologie, en organisant une présentation de cette expérimentation.

Le présent amendement du groupe Ecologiste - Solidarité et Territoires vise à préciser le rôle des professionnels de santé dans la politique de réduction des risques et des dommages et dans l’amélioration de l’accès aux soins de ces usagers.

Alinéa 1

Compléter cet alinéa par les mots :

, et de cinq ans s’ils s’installent dans un territoire mentionné à l'article 73 de la Constitution

Les territoires dits d’outre-mer souffrent particulièrement de la désertification médicale, tant en médecine générale qu’en spécialité. 

Les aides à l’installation mentionnées dans cet articles représentent des incitations importantes pour nos territoires. Malgré ces aides, plus de la moitié de la population de nos territoires vivent en zone sous-dense. 

De plus, l’éloignement et la difficulté d’installation représentent par ailleurs des freins supplémentaires à l'installation dans nos territoires, et limitent déjà celles-ci. Aussi, le présent amendement vise à poursuivre l'attribution de ces incitations aux professionnels médicaux choisissant de s'installer dans la-dite outre-mer.

Après l’alinéa 4

Insérer un alinéa ainsi rédigé : 

Les dispositions du présent article ne s’appliquent pas si les professionnels de santé mentionnés au premier alinéa s’installent dans un territoire mentionné à l'article 73 de la Constitution.

Les territoires dits d’outre-mer souffrent particulièrement de la désertification médicale, tant en médecine générale qu’en spécialité. 

Les aides à l’installation mentionnées dans cet articles représentent des incitations importantes pour nos territoires. Malgré ces aides, plus de la moitié de la population de nos territoires vivent en zone sous-dense.

De plus, l’éloignement et l'insularité représentent des freins supplémentaires à l'installation dans nos territoires, et limitent déjà celles-ci. Aussi, le présent amendement vise à poursuivre l'attribution de ces incitations aux professionnels médicaux choisissant de s'installer dans la-dite outre-mer.

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

Dans un délai d’un an après la publication du décret pris en application du présent article, le Gouvernement remet au Parlement un rapport évaluant les effets des présentes dispositions. Ce rapport d’évaluation est assorti de propositions d’amélioration pour lutter contre le nomadisme des professionnels de santé et évalue, s’il y a lieu, l’opportunité de la mise en place d’une base de données nationale enregistrant notamment les professionnels de santé ayant bénéficié des aides visées au 1° de présent article.

Cet amendement se justifie par son texte même.

Après l'article 2 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le 2° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

«....° Au nom du principe d’équité territoriale, les zones prioritaires pour l’installation des médecins exerçant une activité libérale caractérisée par une offre médicale insuffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins pour la spécialité concernée, afin de garantir aux populations un accès à ces professionnels de santé par voie terrestre dans un délai de transport inférieurs à trente minutes. »

Cet amendement vise à instaurer une obligation d'installation des nouveaux médecins prioritairement dans les zones sous denses.

Il donne ainsi compétence au directeur général de l'ARS en plus de la définition de ces zones, celle d'y prioriser l'installation des médecins libéraux afin de rendre effectif le droit à la santé pour tous quel que soit son lieu d'habitation

Après l'article 2 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 4111-1 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les médecins et les chirurgiens-dentistes sont autorisés à exercer leur activité en ville dans les conditions prévues à l’article L. 4111-1-3. » ;

2° Après l’article L. 4111-1-2, il est inséré un article L. 4111-1-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4111-1-…. – Toute nouvelle installation d’un médecin ou d’un chirurgien-dentiste en ville au sens de l’article L. 4111-1 est subordonnée à l’autorisation de l’agence régionale de santé du territoire où se situe la résidence professionnelle principale du médecin ou du chirurgien-dentiste, après avis simple, rendu dans les trente jours suivant sa saisine, du conseil départemental de l’ordre dont il relève.

« Si la résidence professionnelle principale du médecin ou du chirurgien-dentiste est située dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens du 1° de l’article L. 1434-4 du présent code, l’autorisation est délivrée de droit.

« Dans le cas contraire, l’autorisation d’installation ne peut être délivrée qu’à la condition qu’un médecin ou un chirurgien-dentiste de la même spécialité et exerçant dans la même zone cesse concomitamment son activité.

« Les conditions d’application de ces dispositions sont définies selon les modalités définies de la convention mentionnée à l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale ».

II. – Si, dans les douze mois à compter de la promulgation de la présente loi, aucune disposition d’application des 1° et du 2° du I du présent article n’a été instituée dans les conditions prévues aux 8° et 9° de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, ces dispositions sont précisées par décret et entrent en vigueur au plus tard le 1^er septembre 2024.

III. – Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport qui formule des propositions afin de cibler des aides à l’installation vers les zones où l’offre de soins est la plus dégradée.

Cet amendement du groupe Écologiste, Solidarité et Territoires, issu d’une proposition du groupe de travail transpartisan sur les déserts médicaux, crée un dispositif de régulation de l’installation selon les besoins de santé des territoires. Il permet de flécher l’installation des médecins – généralistes et spécialistes – et des chirurgiens-dentistes vers les zones où l’offre de soins est insuffisante.

Il crée une autorisation d’installation des médecins et des chirurgiens-dentistes, délivrée par l’ARS. En zone sous-dotée, l’autorisation est délivrée de droit pour toute nouvelle installation. Dans tous les autres cas, c’est-à-dire lorsque l’offre de soins est au moins suffisante, l’autorisation est délivrée uniquement si l’installation fait suite à la cessation d’activité d’un praticien pratiquant la même spécialité sur ce territoire. L’autorisation d’installation intervient après consultation, par l’ARS, de l’Ordre départemental des médecins ou de l’Ordre départemental des chirurgiens-dentistes.

Il s’agit d’un premier pas dans la régulation de l’installation des médecins et des chirurgiens-dentistes sur le territoire, qui permettra, à tout le moins, de stopper la progression des inégalités entre territoires.

La mesure vise à orienter l’installation des professionnels de santé vers les zones où l’offre est la moins dense par un aménagement du principe de liberté d’installation, qui continue de prévaloir.

Ce nouveau cadre doit évidemment être soutenu par les mesures d’incitation déjà existantes, notamment pour les jeunes médecins, au plan financier comme au plan professionnel. Les politiques d’incitation à l’installation des médecins dans les zones sous-denses restent bien entendu nécessaires. Mais ces mesures ne répondent pas à l’urgence de la situation. Soit leur impact est trop faible compte tenu des moyens engagés – c’est le cas des incitations, qui coûtaient 86,9 millions d’euros par an à l’État en 2016 – soit il est à retardement, comme la réforme du numerus clausus dont les effets sur le nombre de médecins ne seront pas significatifs avant une décennie, à condition qu’elle permette réellement de former davantage de médecins.

Face à ce constat, il est par ailleurs nécessaire d’évaluer l’ensemble des dispositifs visant à inciter à l’installation des médecins libéraux et des chirurgiens-dentistes dans les zones sous-dotées (III).

Après l'article 2 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Le chapitre I^er du titre I^er du livre I^er de la quatrième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 4111-1 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les médecins et les chirurgiens-dentistes sont autorisés à exercer leur activité en ville dans les conditions prévues à l’article L. 4111-1-3. » ;

2° Après l’article L. 4111-1-2, il est inséré un article L. 4111-1-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4111-1-…. – Toute nouvelle installation d’un médecin ou d’un chirurgien-dentiste en ville au sens de l’article L. 4111-1 est subordonnée à l’autorisation de l’agence régionale de santé du territoire où se situe la résidence professionnelle principale du médecin ou du chirurgien-dentiste, après avis simple, rendu dans les trente jours suivant sa saisine, du conseil départemental de l’ordre dont il relève.

« Si la résidence professionnelle principale du médecin ou du chirurgien-dentiste est située dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens du 1° de l’article L. 1434-4, l’autorisation est délivrée de droit.

« Dans le cas contraire, l’autorisation d’installation ne peut être délivrée qu’à la condition qu’un médecin ou un chirurgien-dentiste de la même spécialité et exerçant dans la même zone cesse concomitamment son activité. Cette autorisation est de droit.

« Les conditions d’application de ces dispositions sont définies par décret en Conseil d’État, pris après avis du conseil national de l’ordre des médecins et du conseil national de l’ordre des chirurgiens-dentistes. »

II. – Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport qui formule des propositions afin de cibler des aides à l’installation vers les zones où l’offre de soins est la plus dégradée.

Cet amendement issu du groupe de travail transpartisan sur les déserts médicaux de l’Assemblée nationale vise à créer un dispositif de régulation de l’installation selon les besoins de santé des territoires.

Après l'article 2 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° À l’article L. 162-2, après les mots : « le malade, », les mots : « la liberté d’installation du médecin, » sont supprimés ;

2° Après l’article L. 162-2-1, il est inséré un article L. 162-2-1-… ainsi rédigé :

« Art. L. 162-2-1…. – L’installation d’un médecin libéral en-dehors d’une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante, au sens du 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique, est subordonnée à une autorisation de l’agence régionale de santé. Seuls les médecins disposant de cette autorisation peuvent être conventionnés par l’assurance maladie.

« L’autorisation ne peut être accordée que si le demandeur assure la succession d’un professionnel libéral, relevant de la même spécialité médicale, qui cesse définitivement son activité dans la zone. Un décret en Conseil d’État précise selon quelles modalités le médecin libéral mettant fin à son activité désigne son successeur.

« En l’absence de successeur désigné, l’agence régionale de santé peut autoriser l’installation d’un médecin libéral qui en a fait la demande, selon des critères et une procédure définis par décret en Conseil d’État.

« À titre exceptionnel, en l’absence de cessation d’activité d’un confrère, le conventionnement peut être accordé, dans des conditions précisées par décret, à un médecin libéral qui fait état de raisons personnelles dûment justifiées, afin notamment de lui permettre de se rapprocher de son conjoint à la suite d’une mutation professionnelle ou d’une personne en situation de perte d’autonomie dont il est le proche aidant. »

Force est de constater que la fracture sanitaire se creuse entre les territoires. Les inégalités  géographique d'accès aux soins sont manifestes.

En effet, les déserts médicaux recouvrent aujourd'hui une commune sur trois, entre 9 et 12% de la population française est concernée.

Cet amendement tend à prévoir la création d’un dispositif de régulation de l’installation des médecins selon les besoins des territoires. En effet, il prévoit que l’installation des médecins soit subordonnée à une autorisation de l’agence régionale de santé (ARS), qui ne pourrait être accordée, dans les zones sur-dotées, qu’après la cessation d’activité d’un médecin exerçant dans la même spécialité.

Une dérogation est néanmoins prévue pour tenir compte de certaines situations personnelles ( rapprochement de conjoint...).

Après l'article 2 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le III de l'article L. 1434-10 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Afin d’atteindre les objectifs fixés au présent article, dans les zones dans lesquelles le niveau de l’offre de soins est particulièrement élevé́ mentionnées au 2° de l’article L. 1434-4, le conventionnement d’un médecin libéral en application de l’article L. 162-5 du code de la sécurité́ sociale ne peut intervenir qu’en concomitance avec la cessation d’activité́ libérale d’un médecin exerçant dans des conditions équivalentes dans la même zone, selon des modalités fixées par décret en Conseil d’État. » 

Cet amendement vise à donner un outil supplémentaire, respectant les équilibres territoriaux, aux professionnels de santé des territoires en vue d’atteindre les objectifs prioritaires fixés à l’article L.1434-10 du Code de la santé publique.

Après l'article 2 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-6-…. – Dans les zones mentionnées au 2° de l’article L. 1434-4, le conventionnement d’un médecin libéral en application de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale ne peut intervenir qu’en concomitance avec la cessation d’activité libérale d’un médecin exerçant dans des conditions équivalentes dans la même zone. Un décret en Conseil d’État fixe les modalités d’application du présent article. »

En 2021, six millions de Français vivent dans un désert médical. Ils doivent parcourir des distances inacceptables pour avoir accès à un médecin généraliste et patienter souvent des mois entiers pour consulter un spécialiste.

C’est pourquoi, le présent amendement vise à étendre aux médecins libéraux un dispositif de régulation à l’installation qui existe déjà pour plusieurs autres professionnels de santé (pharmacies, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, sages-femmes, chirurgiens-dentistes, orthophonistes).

Il prévoit que, dans des zones définies par les ARS en concertation avec les syndicats médicaux dans lesquelles existe un fort excédent en matière d’offre de soins, un nouveau médecin libéral ne peut s’installer en étant conventionné à l’assurance maladie que lorsqu’un médecin libéral de la même zone cesse son activité.

Le principe de la liberté d’installation demeure donc, mais le conventionnement n’est possible que de manière sélective pour les nouvelles installations dans les zones sur-dotées.

Après l'article 2 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le 20° de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« … Dans les zones définies au 2° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique par les agences régionales de santé en concertation avec les organisations syndicales représentatives des médecins au plan national dans lesquelles est constaté un excédent en matière d’offre de soins, les conditions du conventionnement à l’assurance maladie de tout nouveau médecin libéral sous réserve de la cessation d’activité libérale concomitante d’un médecin exerçant dans la même zone. Un décret en Conseil d’État fixe les modalités d’application du présent alinéa ; ».

Cet amendement du groupe Socialiste Ecologiste et Républicain vise à étendre aux médecins libéraux un dispositif de régulation à l'installation qui existe déjà pour plusieurs autres professionnels de santé (pharmacies, infirmiers, masseurs-kinésithérapeute, sages-femmes, chirurgiens-dentistes, orthophonistes).

Il prévoit que, dans des zones définies par les ARS en concertation avec les syndicats médicaux dans lesquelles existent un excédent en matière d’offre de soins, un nouveau médecin libéral ne peut s’installer en étant conventionné à l'assurance-maladie que lorsqu'un médecin libéral de la même zone cesse son activité.

Le principe de la liberté d’installation demeure donc, mais le conventionnement n’est possible que de manière sélective pour les nouvelles installations dans les zones sur-dotées.

L’adoption d’un tel principe de conventionnement sélectif des médecins libéraux permettrait de compléter utilement les dispositifs d’incitation à l’installation dans les zones sous-dotées.

Pour lutter plus efficacement contre la désertification médicale, il est impératif de mobiliser l’ensemble des solutions possibles, en particulier lorsqu'elles ont fait leurs preuves pour d’autres professions de santé, tel est l'objet de cet amendement. 

Après l'article 2 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Après le 20° de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, il est inséré un 20° bis ainsi rédigé :

« 20° bis Les conditions à remplir pour être conventionné, notamment celles relatives aux zones d’exercice définies par l’agence régionale de santé en application de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique ; ».

II. – Si dans les douze mois suivant la promulgation de la présente loi, aucune mesure de limitation d’accès au conventionnement n’a été instituée dans les conditions prévues au 20° bis de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue de la présente loi, l’accès des médecins au conventionnement prévu par l’article L. 162-5 du même code est régulé dans les conditions suivantes :

1° Le directeur général de l’agence régionale de santé détermine par arrêté, après concertation avec les représentants des médecins, les zones dans lesquelles le niveau de l’offre de soins est particulièrement élevé ;

2° Dans les zones mentionnées au 1° , un médecin ne peut accéder au conventionnement que concomitamment à la cessation d’activité d’un confrère exerçant dans la même zone. Est assimilé à une cessation d’activité le transfert de la résidence professionnelle du confrère vers une zone mentionnée au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique.

III. – Le II cesse d’avoir effet à la date d’entrée en vigueur des mesures de limitation d’accès au conventionnement instituées dans les conditions prévues au 20° bis de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale.

IV. – Les modalités d’application du II sont fixées par décret en Conseil d’État.

En France, 11 % de la population ne dispose pas de médecin traitant. Cette situation alarmante nécessite des mesures immédiates pour garantir l'accès équitable aux soins pour tous les citoyens, indépendamment de leur lieu de résidence.

En dépit de récentes réformes, telles que la suppression du numerus clausus, il est considéré que les effets positifs de ces politiques ne se feront sentir qu'à long terme. Cette contrainte structurelle exige une action urgente pour remédier au manque alarmant de médecins dans certains territoires, un problème qui continuera de s'aggraver si des mesures adéquates ne sont pas prises.

En outre, les tendances démographiques, telles que le vieillissement de la population, mettent en évidence la nécessité de mettre en place des stratégies globales pour répondre aux besoins de santé croissants.

Par conséquent, l'amendement proposé vise à établir un cadre législatif assurant une répartition équilibrée des professionnels de santé sur l'ensemble du territoire national. Il s'agit donc d’encadrer l’installation des médecins dans les zones où l’offre de soins est déjà suffisante, afin de l’orienter vers les zones où l’offre est la moins dense, avec le concours des directeurs généraux des différentes agences régionales de santé.

Après l'article 2 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Après l’article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-... ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-6-.... – A titre expérimental et pour une durée de trois ans, le directeur général de l’agence régionale de santé détermine par arrêté, après concertation avec les organisations syndicales représentatives des médecins, les zones dans lesquelles est constaté un fort excédent en matière d’offre de soins. Dans ces zones, le conventionnement à l’assurance maladie d’un médecin libéral ne peut intervenir qu’en concomitance avec la cessation d’activité libérale d’un médecin exerçant dans la même zone. 

« Un décret, pris après avis du Conseil national de l’ordre des médecins, fixe les conditions d’application du présent article. » 

II. – En l’absence de convention conclue dans les conditions prévues au 21° de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, le I du présent article entre en vigueur le 1^er janvier 2025. 

Six mois avant la fin de l’expérimentation prévue au même I, un comité composé de députés, de sénateurs, de représentants des collectivités territoriales, des administrations compétentes de l’État et des ordres des professions de santé concernées procède à l’évaluation de la mise en œuvre du présent article et propose les mesures d’adaptation qu’il juge nécessaires. Le rapport établi par ce comité est transmis au Gouvernement ainsi qu’au Parlement.

Cet amendement a pour objet l'extension du conventionnement sélectif des médecins à titre expérimental pendant trois ans dans les zones sous-dotées. 

La voie du conventionnement sélectif permettrait une régulation de l'installation des médecins car elle présente de nombreux avantages :

Des précédents existent et ont montré leur efficacité. Des professions médicales ou paramédicales sont déjà soumises à une obligation d'installation dans des zones insuffisamment desservies, par le biais du conventionnement : la convention nationale de la profession avec l'assurance maladie est habilitée à subordonner le conventionnement d'un professionnel à son installation dans une zone tendue. Selon la formule désormais consacrée, la convention nationale détermine " les conditions à remplir pour être conventionné, notamment celles relatives aux zones d'exercice définies par l'agence régionale de santé en application de l'article L.1434-4 du code de la santé publique ". Cette obligation d'installation en zone tendue, sous peine de non conventionnement, concerne les sages-femmes et les chirurgiens-dentistes (article L. 162-9, 8°, du code de la sécurité sociale), les infirmiers (article L. 162-12-2, 3°, du code de la sécurité sociale) et les masseurs-kinésithérapeutes (article L. 162-12-9, 3°, du code de la sécurité sociale) ;La régulation s'oppose moins frontalement à la liberté d'installation des médecins et est présentée comme une troisième voie équilibrée entre l'incitation et la coercition. Le conventionnement d'un médecin à l'assurance maladie ne serait autorisé que dans le cas d'un départ d'un autre médecin (principe " une arrivée pour un départ "). Cette mesure permettrait de renforcer l'accès aux soins dans tous les territoires, en réorientant progressivement les installations de médecins vers les zones intermédiaires et les zones sous-denses. Les médecins resteraient théoriquement libres de choisir où s'installer, mais en pratique la menace de non-conventionnement les conduirait à s'installer dans les zones sous-dotées.

Une expérimentation de ce conventionnement sélectif par un comité d'évaluation sera menée sur une période de trois ans dans ces zones dites sur-dotées. Ce dispositif expérimental et temporaire de conventionnement sélectif s'appliquerait à tout médecin souhaitant s'installer dans une zone sur-dotée (quelle que soit l'ancienneté de son diplôme). Afin d'optimiser ses chances d'adoption, il ne s'appliquera qu'en cas d'inertie persistante des partenaires sociaux au 1er janvier 2025. Une évaluation est prévue à l'issue des trois ans. 

Ainsi, cet amendement vise à étendre le conventionnement sélectif des médecins à titre expérimental pendant trois ans dans les zones sous-dotées. 

Après l'article 2 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Après l’article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-... ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-6-.... – L’exercice de la médecine à tout autre titre que ceux mentionnés à l’article L. 4131-6 est subordonné à l’exercice préalable de la médecine générale, pendant douze mois en équivalent temps plein, dans l’une des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens du 1° de l’article L. 1434-4. Cette durée est accomplie sur une période maximale de vingt-quatre mois dès l’obtention du diplôme.

« Un décret en Conseil d’État fixe les modalités d’application du présent article. »

II. – Le I n’est pas applicable aux médecins qui, à la date de publication de la présente loi, remplissent les conditions mentionnées au I de l’article L. 632-2 du code de l’éducation.

Cet amendement propose la création d’une obligation d’exercice de la médecine générale en zone sous-dense d’une durée de douze mois en équivalent temps plein pour les nouveaux médecins diplômés, qui envisageraient de ne pas exercer en tant que médecins face à des patients. Cette durée est accomplie sur une période maximale de vingt-quatre mois dès l’obtention du diplôme.

Les modes d’exercice pourront bien entendu être souples : libéral ou salarié, en cabinet ou à l’hôpital.

En effet, dès 2015, dans l’éditorial de l’Atlas du Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM), le Docteur Jean-François Rault, Président de la Section Santé Publique et Démographie Médicale, annonçait que « chaque année, pas moins de 25% des médecins diplômés d’une faculté française décident de ne pas s’inscrire à l’Ordre pour exercer d’autres professions, dans le journalisme ou l’administration par exemple, au détriment du soin ». Même si le chiffre cité peut être baissé dans les années qui ont suivies, il est à noter que déjà en 2015 près d’un quart des étudiants diplômés ne pratiquaient pas la médecine sur les 8000 diplômés. Alors que les déserts médicaux se développent, il devient urgent de lutter contre ce phénomène « d’évaporation des médecins » qui a un impact réel sur l’accès aux soins de nos concitoyens. 

Après l'article 2 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Après l’article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-6-…. – La signature d’une convention prévue à l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale par un médecin, généraliste ou spécialiste, installé dans une zone caractérisée par une offre de soins particulièrement élevée au sens du 2° de l’article L. 1434-4 du présent code, est subordonnée à l’exercice préalable de son activité, pendant au moins dix-huit mois en équivalent temps plein sur une période maximale de trois ans dans une zone autre que celles évoquées aux 1° et 2° de l’article L. 1434-4 du même code. Cette durée peut être accomplie, selon le choix du médecin – généraliste et spécialiste -, de manière continue ou par intermittence et à un rythme qu’il détermine.

« Dans l’une des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens du 1° du même article L. 1434-4, cette durée est réduite à douze mois sur une période maximale de deux ans. Cette durée peut être accomplie, selon le choix du médecin – généraliste et spécialiste -, de manière continue ou par intermittence et à un rythme qu’il détermine. Le cas échéant, la période accomplie dans cette zone est prise en compte pour le calcul de la durée mentionnée au premier alinéa du présent article si le médecin – généraliste et spécialiste - concerné s’installe ultérieurement dans une zone relevant du 2° de l’article L. 1434-4.

« Un décret en Conseil d’État fixe les modalités d’application du présent article. »

II. – Le I n’est pas applicable aux médecins - généralistes et spécialistes - qui, à la date de publication de la présente loi, remplissent les conditions mentionnées au I de l’article L. 632-2 du code de l’éducation.

La répartition sur le territoire des professionnels de santé, et particulièrement des médecins, est une préoccupation vitale dans nos territoires ruraux.

A titre d’exemple, dans la Nièvre entre 2010 et 2017, le nombre de médecins a diminué de 27 %. C'est l'une des plus fortes baisses de généralistes constatées en France. Aujourd'hui, il y a moins de sept médecins généralistes pour 10 000 Nivernais, sachant que la majorité d'entre eux exerce dans l'agglomération de Nevers. Ces inégalités territoriales accentuent d'autant plus les inégalités sociales d'accès aux soins.

Cela rend plus difficile l'accessibilité géographique aux soins. L'indicateur d'accessibilité potentielle localisée (APL), qui mesure l'activité et le temps d'accès aux médecins, ainsi que la consommation de soins de chaque habitant, sur un territoire donné, est inférieur à 2,5 consultations par an, par habitant dans la Nièvre alors qu'au niveau national il est de 3,93. Pis, ce chiffre ne cesse de baisser. C'est l'un des plus faibles de France.

Les conséquences sont dramatiques et s’observent aujourd’hui directement sur l’espérance de vie des habitants qui perdent deux ans de vie par rapport au reste des Français. Ainsi, les Nivernais peuvent espérer atteindre 77,1 ans et les Nivernaises, 83,9 ans. Pour comparaison, la France affiche une espérance de vie de 79,8 ans pour les hommes et 85,7 pour les femmes.

Au-delà des tentatives qui ont été menées, sur la base d’incitations financières, pour tenter de corriger ces déséquilibres - les collectivités locales ont souvent investi au-delà de ce qu’elles pouvaient pour favoriser l’installation de médecins dans des cabinets rénovés et en proposant même des logements gratuits à la clef mais malheureusement les résultats ne sont pas toujours à la hauteur des moyens- et des programmes mis en place par l’Etat - le dispositif « 400 médecins salariés » prévu dans le projet de loi «  Ma santé 2022 » et complété par « 200 médecins salariés » n’a pas répondu à son objectif-.

Aussi, compte tenu de cette situation, afin de trouver des solutions rapides à une situation qui perdure depuis trop d’années et dont nos concitoyens sont les premières victimes, il est proposé d’étendre aux médecins libéraux – généralistes et spécialistes- un dispositif de régulation à l’installation.

Cet amendement crée un dispositif de régulation de l’installation selon les besoins de santé des territoires. Il permet de flécher l’installation des médecins généralistes vers les zones où l’offre de soins est insuffisante.

Ainsi, la signature par un médecin, généraliste ou spécialiste, installé dans une zone caractérisée par une offre de soins particulièrement élevée est subordonnée à l’exercice préalable de son activité, pendant au moins dix-huit mois en équivalent temps plein sur une période maximale de trois ans dans une zone dite « normale ». Dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens, cette durée est réduite à douze mois sur une période maximale de deux ans. Cette durée peut être accomplie, selon le choix du médecin – généraliste et spécialiste-, de manière continue ou par intermittence et à un rythme qu’il détermine.

Après l'article 2 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Il est remis au Parlement un rapport sur le fonctionnement du Centre national de gestion dans les six mois de la publication de la présente loi.

un question écrite portant sur les dysfonctionnement du CNG étant resté sans réponse ,un rapport au Parlement sera le bienvenu

Les zones rurales manquent de personnels soignants et le personnel soignant étranger est indispensable au bon fonctionnement des établissements de santé en permettant un accès aux soins élargi pour de nombreux Français. L'Orne, territoire rural, ne fait pas exception au constat de désertification médicale. Malgré les efforts des parlementaires et du conseil départemental, la situation reste très préoccupante. C'est dans ce contexte difficile que des dysfonctionnements ont été constatés au sein du Centre National de Gestion . Ainsi, les procédures d'accréditation de certains diplômes étrangers, notamment pour les assistants pharmaciens, demandent un nombre important de démarches administratives gérées par le conseil national de gestion, qui est en charge de ces questions. Or son fonctionnement semble particulièrement opaque : il est notamment injoignable par téléphone, ne dispose pas d'un organigramme qui permettrait de joindre un responsable ou d'avoir un interlocuteur en présentiel, rien n'est indiqué quant aux sessions qui sont tenues, notamment aucun agenda n'est accessible aux élus. Ces dysfonctionnements assez difficilement compréhensibles prolongent, sans aucun motif, le temps d'accréditation des diplômes et retardent donc l'accès régulier de personnels de santé indispensables aux territoires ruraux totalement dépourvus. 

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Le code général de la fonction publique est ainsi modifié :

1° Au dernier alinéa de l'article L. 512-7, les mots : « , 7° et 8° » sont remplacés par les mots : « et 7° » ;

2° L'article L. 512-8 est complété par des 8° et 9° ainsi rédigés :

« 8° D'un médecin exerçant dans un cabinet libéral situé dans une zone mentionnée au 1° de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique, sous réserve qu'il ait changé de résidence professionnelle depuis moins de trois mois et participe à la mission de service public mentionnée à l'article L. 6314-1 du même code ;

« 9° D'une maison de santé mentionnée à l'article L. 6323-3 dudit code située dans une zone mentionnée au 1° de l'article L. 1434-4 du même code, sous réserve que plus de la moitié des médecins y exerçant participent à la mission de service public mentionnée à l'article L. 6314-1 du même code. » ;

3° Après le même article L. 512-8, il est inséré un article L. 512-8-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 512-8-1. – La mise à disposition prévue aux 8° et 9° de l'article L. 512-8 est prononcée pour une durée qui ne peut excéder trois mois, renouvelable deux fois. »

Cet amendement vise à ouvrir aux maisons de santé et cabinets libéraux en zones sous-denses le bénéfice de la mise à disposition de fonctionnaires territoriaux. 

Afin de réduire les inégalités en matière de santé et favoriser une meilleure répartition géographique des professionnels de santé, de nombreux dispositifs d’aide à l’installation ont été mis en place tels que le Contrat d’Aide à l’Installation des Médecins visant à financer les frais d’installation des médecins en zones sous-denses jusqu’à 60 000 euros ou encore l’aide à l’embauche d’assistants médicaux dans les cabinets libéraux, pouvant atteindre 36 000 euros par an en zones sous-denses. 

Ce dispositif d’amorçage viendrait alors en complément des aides à l’installation comme celles précédemment citées et proposées par la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) et les Agences Régionales de Santé (ARS)A 

Cette mise à disposition serait une exception au dispositif existant, aujourd’hui réservé à des entités de droit public, exerçant une mission de service public, ou – à titre expérimental et sur un champ restreint – des organismes sans but lucratif. Elle ne serait, en aucun cas, gracieuse ou définitive. La mise à disposition donne, en effet, lieu à un remboursement obligatoire du salaire du fonctionnaire ainsi que des cotisations associées par l’entité d’accueil, tel que défini par l’article L. 512-15 du code de la fonction publique. L’agent public mis à disposition continue alors à percevoir sa rémunération par son administration d’origine, avant que celle-ci ne soit remboursée par l’entité d’accueil. De plus, elle n’exonère pas les médecins du recrutement ultérieur de leur propre personnel. Elle est une aide temporaire et exceptionnelle limitée dans le temps à trois mois, renouvelables deux fois et conditionnée à une arrivée récente sur le territoire. Le fonctionnaire mis à disposition, riche de sa connaissance du territoire, de la patientèle et des professionnels de santé sur place, serait un atout indéniable pour faciliter l’arrivée du médecin et son intégration dans le territoire. 

Cette mise à disposition est ainsi un outil supplémentaire à destination des collectivités territoriales dans la lutte contre les déserts médicaux.

Cet article, ajouté à l’Assemblée nationale, reprend la proposition de loi relative aux outils de lutte contre la désertification médicale des collectivités du sénateur Dany Wattebled, adoptée le 8 mars dernier par la Commission des Affaires sociales avec un avis favorable du Gouvernement. Toutefois, ce texte n’avait pas été adopté en séance, contre l’avis du rapporteur. 

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Le code général de la fonction publique est ainsi modifié :

1° Au dernier alinéa de l'article L. 512-7, les mots : « , 7° et 8° » sont remplacés par les mots : « et 7° » ;

2° L'article L. 512-8 est complété par des 8° et 9° ainsi rédigés :

« 8° D'un médecin exerçant dans un cabinet libéral situé dans une zone mentionnée au 1° de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique, sous réserve qu'il ait changé de résidence professionnelle depuis moins de trois mois et participe à la mission de service public mentionnée à l'article L. 6314-1 du même code ;

« 9° D'une maison de santé mentionnée à l'article L. 6323-3 dudit code située dans une zone mentionnée au 1° de l'article L. 1434-4 du même code, sous réserve que plus de la moitié des médecins y exerçant participent à la mission de service public mentionnée à l'article L. 6314-1 du même code. » ;

3° Après le même article L. 512-8, il est inséré un article L. 512-8-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 512-8-1. – La mise à disposition prévue aux 8° et 9° de l'article L. 512-8 est prononcée pour une durée qui ne peut excéder trois mois, renouvelable deux fois. »

Cet amendement vise à rétablir l'article 2 ter, supprimé par la commission des affaires sociales.

Introduit par l'Assemblée nationale, l'article 2 ter propose d'ouvrir aux maisons de santé et cabinets libéraux en zones sous-denses le bénéfice de la mise à disposition de fonctionnaires territoriaux. C'est un outil supplémentaire dans la lutte contre la désertification médicale des collectivités.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Le code général de la fonction publique est ainsi modifié :

1° Au dernier alinéa de l'article L. 512-7, les mots : « , 7° et 8° » sont remplacés par les mots : « et 7° » ;

2° L'article L. 512-8 est complété par des 8° et 9° ainsi rédigés :

« 8° D'un médecin exerçant dans un cabinet libéral situé dans une zone mentionnée au 1° de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique, sous réserve qu'il ait changé de résidence professionnelle depuis moins de trois mois et participe à la mission de service public mentionnée à l'article L. 6314-1 du même code ;

« 9° D'une maison de santé mentionnée à l'article L. 6323-3 dudit code située dans une zone mentionnée au 1° de l'article L. 1434-4 du même code, sous réserve que plus de la moitié des médecins y exerçant participent à la mission de service public mentionnée à l'article L. 6314-1 du même code. » ;

3° Après le même article L. 512-8, il est inséré un article L. 512-8-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 512-8-1. – La mise à disposition prévue aux 8° et 9° de l'article L. 512-8 est prononcée pour une durée qui ne peut excéder trois mois, renouvelable deux fois. »

La proposition de loi vise à renforcer l’offre de soin primaire de proximité et promeut une meilleure articulation et coordination entre les professionnels de santé à l’échelle du territoire.

Dans les équipements et services de santé dont elles assurent la gestion (centres de PMI, centres municipaux de santé, centres de santé sexuelles, centres de dépistages, centres de vaccination...) les collectivités territoriales (communes, communautés de communes, départements) participent de cette offre de proximité avec de nombreux professionnels de santé médicaux et paramédicaux qui travaillent en leur sein. Le cumul d’activité entre différentes structures (publiques ou privée) et différentes modalités (activité libérale ou emploi salarié) est l’une des caractéristiques des professions de santé qui permet d’accroître l’offre de soins, d’enrichir les parcours professionnels et faciliter les mobilités professionnelles.

Aujourd’hui, les professionnels de santé territoriaux, dès lors qu’ils exercent un emploi à 70% ou plus, ne bénéficient pas des mêmes possibilités de cumul d’activité que leurs homologues relevant de la fonction publique hospitalière (possibilités assouplies par décret dans les suites de la loi Ma Santé 2022). Un alignement des conditions de cumul d’emploi des professionnels de santé territoriaux sur celles des professionnels relevant de la fonction publique hospitalière et qui leur permettrait d’exercer quelques vacations en ville ou à l’hôpital, serait de nature à la fois à renforcer l’offre de soins sur un territoire et de contribuer à l’attractivité sur ces métiers en tension.

Ainsi, les mêmes raisons qui ont poussé le législateur à assouplir les conditions de la multi-activité pour les professionnels de la FPH devraient le conduire à étendre cet assouplissement aux professionnels de santé des collectivités territoriales.

C’est ce que prévoit cet amendement issu d’une proposition de l’association France urbaine.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

À la fin du 2° de l’article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale, les mots : « le tact et la mesure » sont remplacés par les mots : « 30 % du tarif opposable ».

Cet amendement vise à encadre les dépassements d'honoraires que peuvent pratiquer les médecins conventionnés en secteur 2 à hauteur de 30 % du tarif opposable.

Après l'article 2 ter (Supprimé)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À l’article L. 123-5 du code général de la fonction publique, après les mots : « réglementaire du travail » sont insérés les mots : « et inférieure ou égale à 90 % pour les professionnels de santé définis à l’article L. 4111-1 du code de la santé publique ».

Cet amendement du groupe Socialiste Ecologiste et Républicain vise à favoriser l’activité dite « mixte » dans les centres de santé et autres équipements de santé – en assouplissant les conditions de cumul d’emploi des professionnels de santé dans ces structures.

Dans les équipements et services de santé dont elles assurent la gestion (centres de PMI, centres municipaux de santé, centres de santé sexuelles, centres de dépistages, centres de vaccination...) les collectivités territoriales (communes, communautés de communes, départements) participent de cette offre de proximité avec de nombreux professionnels de santé médicaux et paramédicaux qui travaillent en leur sein. Le cumul d’activité entre différentes structures (publiques ou privée) et différentes modalités (activité libérale ou emploi salarié) est l’une des caractéristiques des professions de santé qui permet d’accroître l’offre de soins, d’enrichir les parcours professionnels et faciliter les mobilités professionnelles.

Aujourd’hui, les professionnels de santé territoriaux, dès lors qu’ils exercent un emploi à 70% ou plus, ne bénéficient pas des mêmes possibilités de cumul d’activité que leurs homologues relevant de la fonction publique hospitalière (possibilités assouplies par décret dans les suites de la loi Ma Santé 2022). Un alignement des conditions de cumul d’emploi des professionnels de santé territoriaux sur celles des professionnels relevant de la fonction publique hospitalière et qui leur permettrait d’exercer quelques vacations en ville ou à l’hôpital, serait de nature à la fois à renforcer l’offre de soins sur un territoire et de contribuer à l’attractivité sur ces métiers en tension. 

Ainsi, les mêmes raisons qui ont poussé le législateur à assouplir les conditions de la multi-activité pour les professionnels de la FPH devraient le conduire à étendre cet assouplissement aux professionnels de santé des collectivités territoriales.

Après l'article 2 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À l’article L. 123-5 du code général de la fonction publique, après les mots : « réglementaire du travail » sont insérés les mots : « et inférieure ou égale à 90 % pour les professionnels de santé définis à l’article L. 4111-1 du code de la santé publique ».

La proposition de loi vise à renforcer l’offre de soin primaire de proximité et promeut une meilleure articulation et coordination entre les professionnels santé à l’échelle du territoire.

Dans les équipements et services de santé dont elles assurent la gestion (centres de PMI, centres municipaux de santé, centres de santé sexuelles, centres de dépistages, centres de vaccination...) les collectivités territoriales (communes, communautés de communes, départements) participent de cette offre de proximité avec de nombreux professionnels de santé médicaux et paramédicaux qui travaillent en leur sein. Le cumul d’activité entre différentes structures (publiques ou privée) et différentes modalités (activité libérale ou emploi salarié) est l’une des caractéristiques des professions de santé qui permet d’accroître l’offre de soins, d’enrichir les parcours professionnels et faciliter les mobilités professionnelles.

Aujourd’hui, les professionnels de santé territoriaux, dès lors qu’ils exercent un emploi à 70% ou plus, ne bénéficient pas des mêmes possibilités de cumul d’activité que leurs homologues relevant de la fonction publique hospitalière (possibilités assouplies par décret dans les suites de la loi Ma Santé 2022). Un alignement des conditions de cumul d’emploi des professionnels de santé territoriaux sur celles des professionnels relevant de la fonction publique hospitalière et qui leur permettrait d’exercer quelques vacations en ville ou à l’hôpital, serait de nature à la fois à renforcer l’offre de soins sur un territoire et de contribuer à l’attractivité sur ces métiers en tension.

Ainsi, les mêmes raisons qui ont poussé le législateur à assouplir les conditions de la multi-activité pour les professionnels de la FPH devraient le conduire à étendre cet assouplissement aux professionnels de santé des collectivités territoriales.

Après l’article 2 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À l’article L. 123-5 du code général de la fonction publique, après les mots : « réglementaire du travail » sont insérés les mots : « et inférieure ou égale à 90 % pour les professionnels de santé définis à l’article L. 4111-1 du code de la santé publique ».

Aujourd’hui, les professionnels de santé territoriaux, dès lors qu’ils exercent un emploi à 70% ou plus, ne bénéficient pas des mêmes possibilités de cumul d’activité que leurs homologues qui relèvent de la fonction publique hospitalière. Un alignement des conditions de cumul d’emploi des professionnels de santé territoriaux sur celles des professionnels relevant de la fonction publique hospitalière renforcerait l’offre de soins sur les territoires et contribuerait à l’attractivité de ces métiers en tension.

Aussi, cet amendement propose d'assouplir les conditions de la multi-activité pour les professionnels de santé des collectivités territoriales.

Après l'article 2 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au premier alinéa de l’article L. 1225-61 du code du travail, les mots : « constatés par certificat médical » sont remplacés par les mots : « attestés sur l’honneur ».

Cet amendement remplace le certificat médical pour congé enfant malade par une attestation sur l’honneur, la durée et l’absence de rémunération de ce congé étant déjà encadrées dans le code de la santé publique. Il correspond à l'attente des médecins en termes de réduction des certificats médicaux inutiles.

Après l'article 2 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code du sport est ainsi modifié :

1° L’article L. 231-2 est ainsi modifié :

a) Le I est ainsi rédigé :

« I. – Pour les personnes majeures, et sans préjudice de l’article L. 231-2-3, l’obtention ou le renouvellement d’une licence, permettant ou non de participer aux compétitions organisées par une fédération sportive, est subordonné à l’attestation du renseignement d’un questionnaire relatif à l’état de santé du sportif majeur. Lorsqu’une réponse au questionnaire de santé conduit à un examen médical, l’obtention ou le renouvellement de licence nécessite la production d’un certificat médical attestant l’absence de contre-indication à la pratique sportive. » ;

b) Le II est abrogé.

2° L’article L. 231-2-1 est ainsi modifié :

a)  Le II est ainsi rédigé :

«  II. – Pour les personnes majeures non licenciées, et sans préjudice de l’article L. 231-2-3, l’inscription est subordonnée au renseignement d’un questionnaire relatif à l’état de santé du sportif majeur.

Lorsqu’une réponse au questionnaire de santé conduit à un examen médical, l’inscription à une compétition sportive nécessite la présentation d’un certificat médical attestant l’absence de contre-indication à la pratique sportive. » ;

b) Le III est abrogé.

Depuis 2022, l’exigence d’un certificat médical de de non contre indication à la pratique d’un sport est laissée à l’appréciation libre des fédérations sportives. S’il s’agit d’une évolution qui est encore en cours de travail au sein de la majorité des fédérations, une évolution de la législation pourrait permettre de simplifier la situation dans un souci de lisibilité et de limitation des demandes superflues. A l’instar des mineurs, il pourrait être mis en place un questionnaire simplifié relatif à l’état de santé du sportif majeur, dépistant les éventuels problèmes de santé devant amener à une consultation médicale.

C’est pourquoi cet amendement vise à instaurer un tel questionnaire remplaçant le certificat de non contre-indication au sport pour les majeurs en s’inspirant du modèle déjà mis en place pour les mineurs. Cette mesure ne concernerait pas les personnes en affection longue durée ou présentant une pathologie ou des symptômes qui devront tout de même réaliser une consultation médicale.

Après l’article 2 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article 36 de la loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023 est ainsi modifié : 

1° Le I est ainsi modifié : 

a) Les mots : « réalisé au domicile du patient » sont remplacés par les mots : « , réalisé au domicile du patient aux horaires et dans les conditions fixés par décret, » ;

b) Les mots : « par le fonds d’intervention régional mentionné à l’article L. 1435-8 du code de la santé publique, » sont remplacés par les mots : « par l’assurance maladie » ;

c) Est ajoutée une phrase ainsi rédigée : « Ce forfait ne peut excéder celui mentionné à l’article L. 162-5-14-2 du code de la sécurité sociale. »

2° La seconde phrase du II est supprimée.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 a autorisé, à titre expérimental, l'autorisation par l'Etat de la signature des certificats de décès par les infirmiers dans la limite de six régions. Presque un an après l'adoption de ces dispositions, l'expérimentation n'est toutefois toujours pas lancée. 

Dans la mesure où l'établissement d'un certificat de décès conditionne l'autorisation de fermeture du cercueil, et où les familles sont parfois contraintes d'attendre de nombreuses heures faute de médecin disponible, une telle mesure apparaît pourtant urgente. Elle doit être permise dans l'ensemble des régions afin de répondre aux difficultés rencontrées dans de nombreux territoires. 

C'est pourquoi le présent amendement vise à étendre l'expérimentation prévue à l'ensemble du territoire national. 

Il revoit, par ailleurs, ses modalités de financement en les alignant sur celles actuellement appliquées aux médecins. Il prévoit, ainsi, que les frais relatifs à l'examen nécessaire sont pris en charge par l'assurance maladie, sous la forme d'un forfait fixé par arrêté qui ne pourra excéder celui actuellement versé aux médecins pour le même examen. 

Supprimer cet article.

Cet article vise à repousser à 72 ans l'âge jusqu'auquel les professionnels de santé contractuels peuvent exercer dans les centres de santé situés en zones sous-dotées.

Les auteurs de cet amendement considèrent que les reculs successifs de l'âge de fin d'activité ne peuvent être la réponse adéquate au manque de soignants sur le territoire.

Après l’alinéa 1

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Après la première occurrence du mot : « santé », sont insérés les mots : « et dans les centres de santé qui leur sont rattachés » ;

Il est proposé d’élargir le dispositif de report de limite d’âge des personnels en cumul emploi-retraite (CER) non plus seulement aux établissements de santé mais également aux centres de santé qui leur sont rattachés (33 centres de santé potentiellement concernés).

Après l’alinéa 1

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Après la première occurrence du mot : « santé », sont insérés les mots : « et dans les centres de santé qui leur sont rattachés » ;

Cet amendement vise à appliquer la limite d'âge dérogatoire pour les médecins et infirmiers en cumul emploi-retraite dans les centres de santé rattachés aux établissements publics de santé, comme le droit en vigueur et le texte le prévoient déjà dans les établissements publics de santé et les centres de santé gérés par des collectivités territoriales et leurs groupements. 

Ce faisant, cet amendement permettra aux médecins et infirmiers qui le souhaitent et le peuvent de continuer à exercer dans ces structures jusqu'à respectivement 75 et 72 ans, au service des patients. 

Rétablir cet article dans la rédaction suivante : 

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 1411-11 est complété par trois alinéas ainsi rédigés :

« Un indicateur territorial de l’offre de soins évalue la densité de l’offre de soins des territoires, pondérée par leur situation démographique, sanitaire, économique et sociale. Il prend en compte les évolutions anticipées de l’offre de soins résultant de la démographie des professions de santé, de l’offre de soins par convention médicale, du temps d’activité médicale et du temps de consultation effectif auprès du patient et les professions de santé auxquelles la population a le plus fréquemment recours. L’indicateur est mis à jour tous les deux ans, après une première actualisation dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la loi n° du visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels, par l’agence régionale de santé, en cohérence avec les territoires de santé et en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé et fait l’objet d’une publication sur le site des agences régionales de santé. L’indicateur est un outil d’aide à l’élaboration des documents d’orientation de la politique de soins, notamment du projet régional de santé et de la stratégie nationale de santé.

« Cet indicateur est élaboré pour les professions médicales mentionnées aux livres I et II de la quatrième partie. La méthodologie, la liste des spécialités ou des groupes de spécialités médicales et les professions de santé concernées sont déterminées par arrêté du ministre chargé de la santé.

« Dans la définition des objectifs prioritaires en matière d’accès aux soins, de permanence des soins et d’équilibre territorial de l’offre de soins, le conseil territorial de santé se fonde sur l’indicateur mentionné au présent article. » ;

2° L’article L. 1434-4 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « par arrêté, » sont remplacés par les mots : « tous les deux ans par arrêté, en se fondant sur l’indicateur mentionné à l’article L. 1411-11 du présent code et » ;

b et c) (Supprimés).

L’article 2 quinquies introduit l’indicateur territorial de l’offre de soins (ITOS) comme outil aidant à apprécier la densité de l’offre de soins sur un territoire en fonction de critères démographiques, socio-économiques et sanitaires. Il propose que cet indicateur soit notamment l’un des outils permettant d’actualiser la définition des zonages relatifs aux médecins libéraux sur les territoires.

Alors que cet article a été supprimé au stade de la commission, cet amendement du groupe Écologiste, Solidarité et Territoires rétablit dans un premier temps l’article 2 quinquies du texte arrivé tel que dans notre chambre et y ajoute quelques précisions inspirées de propositions de l’association France Urbaine :

I. - D’une part, il s’agit de rappeler que la démographie médicale est l’un des critères permettant d’apprécier l’offre de soin. Néanmoins, l’évolution des pratiques médicales implique de compléter la prise en compte du nombre de médecins par celle du temps effectif de consultation pour pouvoir apprécier la capacité réelle d’absorption des besoins de soins. Le dernier rapport sur la démographie médicale du Conseil national de l’ordre des médecins (Cnom) rendu le 1er janvier 2023 indique par exemple que l’activité générale des médecins a été « considérablement modifiée depuis 2010. L’activité régulière continue de diminuer, passant de 76,5% en 2010 à (…) 61,1% en 2023. (…) L’activité intermittente est en augmentation passant de 3,8% en 2010 à 5,1% en 2023, caractérisée par une variation positive des effectifs actifs intermittents de +64,4% sur cette même période ».

Par ailleurs, les professionnels de santé libéraux sont susceptibles de consacrer une partie plus ou moins importante de leur temps d’activité à des tâches qui sont complémentaires à leur temps de consultation effectif auprès des patients. Ces temps de coordination, administratifs ou encore de formation sont tout à fait pertinents. Néanmoins, dans le cadre de la construction de l’ITOS, il est pertinent de compléter le paramètre du temps d’activité avec celui du temps de consultation auprès des patients afin de garantir une bonne prise en compte de la capacité à prendre en charge les besoins de soin des habitants d’un territoire.

Il est donc précisé la nécessité  de compléter la prise en compte de la démographie médicale avec la prise en compte du temps d’activité médicale et du temps effectif auprès du patient pour construire l’ITOS.

II. Les raisons financières constituant un motif important de renoncement aux soins en France, l’enquête santé et protection sociale (ESPS) support de l’enquête de santé européenne (EHIS) réalisée en 2014 indiquait qu’un quart des 18-64 ans déclarait avoir renoncé pour raisons financières à au moins un soin au cours de l’année précédente, d’autant plus si le reste à charge était élevé. La convention médicale des praticiens est donc un indicateur pertinent pour évaluer l’accessibilité des soins, en plus de la démographie des professions de santé et des professions de santé auxquelles la population a fréquemment recours.

Les auteur.es de cet amendement proposent donc de préciser que l’offre de soins par convention médicale doit être intégrée dans les paramètres permettant de constituer l’indicateur territorial de l’offre de soins.

III. Il est aussi prévu que l’ITOS fasse l'objet d'une publication sur le site des agences régionales de santé, dans sa version consolidée par spécialité médicale et paramédicale et après sa mise à jour annuelle.

IV. Enfin il est spécifié que l'ITOS est aussi utilisé dans le cadre de la construction de la stratégie nationale de santé, afin de lui donner une dimension nationale, permettant des approches comparatives.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 1411-11 est complété par trois alinéas ainsi rédigés :

« Un indicateur territorial de l’offre de soins évalue la densité de l’offre de soins des territoires, pondérée par leur situation démographique, sanitaire, économique et sociale. Il prend en compte les évolutions anticipées de l’offre de soins résultant de la démographie des professions de santé et les professions de santé auxquelles la population a le plus fréquemment recours. Il prend également en compte le repérage des besoins réels de la population et le temps médical conventionné disponible sur le territoire. L’indicateur est mis à jour tous les deux ans, après une première actualisation dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la loi n°  du  visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels, par l’agence régionale de santé, en cohérence avec les territoires de santé et en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé. L’indicateur est un outil d’aide à l’élaboration des documents d’orientation de la politique de soins, notamment du projet régional de santé.

« Cet indicateur est élaboré pour les professions médicales mentionnées aux livres I^er et II de la quatrième partie. La méthodologie, la liste des spécialités ou des groupes de spécialités médicales et les professions de santé concernées sont déterminées par arrêté du ministre chargé de la santé.

« Dans la définition des objectifs prioritaires en matière d’accès aux soins, de permanence des soins et d’équilibre territorial de l’offre de soins, le conseil territorial de santé se fonde sur l’indicateur mentionné au présent article. » ;

2° L’article L. 1434-4 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « par arrêté, » sont remplacés par les mots : « tous les deux ans par arrêté, en se fondant sur l’indicateur mentionné à l’article L. 1411-11 du présent code et » ;

b et c) (Supprimés).

Cet amendement vise à rétablir l’article 2 quinquies tel qu’adopté à l’Assemblée nationale en ajoutant à l’indicateur territorial de l’offre de soins un impératif de repérage des besoins réels de la population et le temps  médical conventionné disponible sur le territoire.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 1411-11 est complété par trois alinéas ainsi rédigés :

« Un indicateur territorial de l’offre de soins évalue la densité de l’offre de soins des territoires, pondérée par leur situation démographique, sanitaire, économique et sociale. Il prend en compte les évolutions anticipées de l’offre de soins résultant de la démographie et du temps d’activité médicale et du temps de consultation effectif auprès du patient des professions de santé et les professions de santé auxquelles la population a le plus fréquemment recours. L’indicateur est mis à jour tous les deux ans, après une première actualisation dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la loi n° du visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels, par l’agence régionale de santé, en cohérence avec les territoires de santé et en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé. L’indicateur est un outil d’aide à l’élaboration des documents d’orientation de la politique de soins, notamment du projet régional de santé.

« Cet indicateur est élaboré pour les professions médicales mentionnées aux livres I^er et II de la quatrième partie. La méthodologie, la liste des spécialités ou des groupes de spécialités médicales et les professions de santé concernées sont déterminées par arrêté du ministre chargé de la santé.

« Dans la définition des objectifs prioritaires en matière d’accès aux soins, de permanence des soins et d’équilibre territorial de l’offre de soins, le conseil territorial de santé se fonde sur l’indicateur mentionné au présent article. » ;

2° L’article L. 1434-4 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « par arrêté, » sont remplacés par les mots : « tous les deux ans par arrêté, en se fondant sur l’indicateur mentionné à l’article L. 1411-11 du présent code et » ;

b et c) (Supprimés).

Le présent article réintroduit l’indicateur territorial de l’offre de soins (ITOS), supprimé en commission des affaires sociales, comme outil aidant à apprécier la densité de l’offre de soins sur un territoire en fonction de critères démographiques, socio-économiques et sanitaires.

Cette proposition, issue de travaux parlementaires transpartisans sur l’accès aux soins, avait fait l’objet d’un dialogue étroit avec le député Frédéric VALLETOUX, et avait réussi à trouver un consensus lors de l’examen du texte à l’Assemblée nationale. Il constitue à ce titre un outil précieux et nécessaire pour objectiver les enjeux de désertification médicale, en territoire rural comme urbain, et construire une réponse partagée face aux tensions de la démographie médicale.

La rédaction ici proposée comporte une évolution par rapport à la version initiale. La démographie médicale est l’un des critères permettant d’apprécier l’offre de soin. Néanmoins, l’évolution des pratiques médicales implique de compléter la prise en compte du nombre de médecins par celle du temps effectif de consultation pour pouvoir apprécier la capacité réelle d’absorption des besoins de soins. Le dernier rapport sur la démographie médicale du Conseil national de l’ordre des médecins (Cnom) rendu le 1^er janvier 2023 indique par exemple que l’activité générale des médecins a été « considérablement modifiée depuis 2010. L’activité régulière continue de diminuer, passant de 76,5% en 2010 à (…) 61,1% en 2023. (…) L’activité intermittente est en augmentation passant de 3,8% en 2010 à 5,1% en 2023, caractérisée par une variation positive des effectifs actifs intermittents de +64,4% sur cette même période ».

Par ailleurs, les professionnels de santé libéraux sont susceptibles de consacrer une partie plus ou moins importante de leur temps d’activité à des tâches qui sont complémentaires à leur temps de consultation effectif auprès des patients. Ces temps de coordination, administratifs ou encore de formation sont tout à fait pertinents. Néanmoins, dans le cadre de la construction de l’ITOS, il est pertinent de compléter le paramètre du temps d’activité avec celui du temps de consultation auprès des patients afin de garantir une bonne prise en compte de la capacité à prendre en charge les besoins de soin des habitants d’un territoire.

Le présent amendement a donc pour but de rétablir un outil consensuel et attendu par tous, tout en l’élargissant à la nécessaire prise en compte du temps d’activité médicale et du temps effectif auprès du patient.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 1411-11 est complété par trois alinéas ainsi rédigés :

« Un indicateur territorial de l’offre de soins évalue la densité de l’offre de soins des territoires, pondérée par leur situation démographique, sanitaire, économique et sociale. Il prend en compte les évolutions anticipées de l’offre de soins résultant de la démographie et du temps d’activité médicale des professionnels de santé et les professions de santé auxquelles la population a le plus fréquemment recours. L’indicateur est mis à jour tous les deux ans, après une première actualisation dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la loi n° du visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels, par l’agence régionale de santé, en cohérence avec les territoires de santé et en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé. L’indicateur est un outil d’aide à l’élaboration des documents d’orientation de la politique de soins, notamment du projet régional de santé.

« Cet indicateur est élaboré pour les professions médicales mentionnées aux livres I^er et II de la quatrième partie. La méthodologie, la liste des spécialités ou des groupes de spécialités médicales et les professions de santé concernées sont déterminées par arrêté du ministre chargé de la santé.

« Dans la définition des objectifs prioritaires en matière d’accès aux soins, de permanence des soins et d’équilibre territorial de l’offre de soins, le conseil territorial de santé se fonde sur l’indicateur mentionné au présent article. » ;

2° L’article L. 1434-4 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « par arrêté, » sont remplacés par les mots : « tous les deux ans par arrêté, en se fondant sur l’indicateur mentionné à l’article L. 1411-11 du présent code et » ;

b et c) (Supprimés).

Amendement de repli.

Le présent article réintroduit l’indicateur territorial de l’offre de soins (ITOS), supprimé en commission des affaires sociales, comme outil aidant à apprécier la densité de l’offre de soins sur un territoire en fonction de critères démographiques, socio-économiques et sanitaires.

Cette proposition, issue de travaux parlementaires transpartisans sur l’accès aux soins, avait fait l’objet d’un dialogue étroit avec le député Frédéric VALLETOUX, et avait réussi à trouver un consensus lors de l’examen du texte à l’Assemblée nationale. Il constitue à ce titre un outil précieux et nécessaire pour objectiver les enjeux de désertification médicale, en territoire rural comme urbain, et construire une réponse partagée face aux tensions de la démographie médicale.

La rédaction ici proposée comporte une évolution par rapport à la version initiale. Elle propose que l’ITOS prenne en compte, au-delà du nombre de professionnels, le temps effectif d’activité médicale.

En effet, la démographie médicale est l’un des critères permettant d’apprécier l’offre de soin. Néanmoins, l’évolution des pratiques médicales implique de compléter la prise en compte du nombre de médecins par celle du temps effectif d’activité médicale pour pouvoir apprécier la capacité réelle d’absorption des besoins de soins. Le dernier rapport sur la démographie médicale du Conseil national de l’ordre des médecins (Cnom) rendu le 1^er janvier 2023 indique par exemple que l’activité générale des médecins a été « considérablement modifiée depuis 2010. L’activité régulière continue de diminuer, passant de 76,5% en 2010 à (…) 61,1% en 2023. (…) L’activité intermittente est en augmentation passant de 3,8% en 2010 à 5,1% en 2023, caractérisée par une variation positive des effectifs actifs intermittents de +64,4% sur cette même période ».

Le présent amendement a donc pour objet de préciser qu’il est nécessaire de compléter la prise en compte de la démographie médicale avec la prise en compte du temps effectif d’activité médicale pour construire l’ITOS.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 1411-11 est complété par trois alinéas ainsi rédigés :

« Un indicateur territorial de l’offre de soins évalue la densité de l’offre de soins des territoires, pondérée par leur situation démographique, sanitaire, économique et sociale. Il prend en compte les évolutions anticipées de l’offre de soins résultant de la démographie des professions de santé et les professions de santé auxquelles la population a le plus fréquemment recours. L’indicateur est mis à jour tous les deux ans, après une première actualisation dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la loi n°  du  visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels, par l’agence régionale de santé, en cohérence avec les territoires de santé et en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé. L’indicateur est un outil d’aide à l’élaboration des documents d’orientation de la politique de soins, notamment du projet régional de santé.

« Cet indicateur est élaboré pour les professions médicales mentionnées aux livres I^er et II de la quatrième partie. La méthodologie, la liste des spécialités ou des groupes de spécialités médicales et les professions de santé concernées sont déterminées par arrêté du ministre chargé de la santé.

« Dans la définition des objectifs prioritaires en matière d’accès aux soins, de permanence des soins et d’équilibre territorial de l’offre de soins, le conseil territorial de santé se fonde sur l’indicateur mentionné au présent article. » ;

2° L’article L. 1434-4 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « par arrêté, » sont remplacés par les mots : « tous les deux ans par arrêté, en se fondant sur l’indicateur mentionné à l’article L. 1411-11 du présent code et » ;

b et c) (Supprimés).

Cet amendement vise à rétablir l'article 5 quinquies prévoyant la création d'un indicateur territorial de l'offre de soins.

Les auteurs estiment nécessaire de se doter de cet outil afin d'élaborer le projet territorial de santé, définir les objectifs prioritaire en matière d’accès au soin et actualiser les zonages tous les deux ans.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Après le mot : « détermine », la fin du premier alinéa de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique est ainsi rédigée : « annuellement par arrêté, après concertation avec le conseil territorial de santé mentionné à l’article L. 1434-10 : ».

Les zonages relatifs à l’offre de soin réalisés par les ARS permettent de définir les territoires les plus en difficultés. De ce travail dépend l'éligibilité à différentes aides financières, impactant l’attractivité des territoires concernés.L’évolution de l’offre de soin est constante et particulièrement marquée par le vieillissement des professionnels avec de nombreux départs à la retraite, notamment chez les médecins comme le soulignent les dernières données de la DREES. Pourtant, le code de la santé publique ne prévoit actuellement aucune temporalité relative à la révision des zonages. Ainsi, si la dernière révision date de 2022 dans la majorité des territoires, la précédente datait de 2018. Cet intervalle de 4 ans ne reflète pas l’évolution rapide de la démographie des professionnels de santé et limite l’actualisation des aides au plus près des besoins. 

Cet amendement rétablit l’article 2 septies supprimé en séance publique à l’Assemblée nationale. La mesure proposée prévoit donc une actualisation annuelle des zonages, afin de pouvoir informer régulièrement les acteurs concernés de l’évolution de l’offre de soins sur leur territoire.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Rédiger ainsi cet article :

Le 3° de l’article L. 1432-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« 3° Un guichet unique départemental d’accompagnement des professionnels de santé géré par les instances départementales et l’agence régional de santé, auquel sont associées les instances territorialement compétentes des ordres professionnels concernés, les collectivités territoriales, leurs groupements et la caisse primaire d’assurance maladie. Il assiste les professionnels de santé dans l’ensemble de leurs démarches administratives, notamment celles effectuées dans le cadre de leur installation ou de leur remplacement. »

Cet amendement vise à préciser que le guichet unique départemental est cogéré par les instances départementales et l’agence régional de santé.

Alinéa 4

Avant les mots :

les collectivités

insérer les mots :

les unions régionales des professionnels de santé territorialement compétentes

Cet amendement vise à introduire les Unions Régionales des Professionnels de Santé (URPS) au sein des guichets uniques départementaux d’accompagnement des professionnels de santé, constitués auprès de chaque Agence Régionale de Santé.

L'une des missions des URPS est en effet de participer à« l’organisation de l’exercice professionnel, notamment en ce qui concerne la permanence des soins, la continuité des soins et les nouveaux modes d’exercices ». Elles sont donc structurellement compétentes pour participer aux guichets uniques, certaines d’entre elles ayant d'ailleurs déjà activement mis en place et géré de tels guichets depuis plusieurs années.

Alinéa 4, première phrase

Après le mot :

groupements

insérer les mots :

, les unions régionales des professionnels de santé

Instituées par la loi au travers de l’article L. 4031-1 du code de la santé publique, les unions régionales des professionnels de santé rassemblent les représentants des professionnels de santé exerçant à titre libéral dans chaque région.

 À cette fin, elles ont pour notamment pour mission de participer à l’organisation de l’exercice professionnel.

Compte tenu de cette prérogative qui leur a été confiée par décret en Conseil d’État, il convient d’associer les unions régionales de professionnels de santé à la mise en œuvre du guichet unique départemental d’accompagnement des professionnels de santé qui comprend les instances territoriales compétentes des ordres professionnels concernés. 

 Cet amendement a été rédigé en concertation avec la confédération nationale des URPS - Médecins libéraux.

Alinéa 4, première phrase

Après le mot :

groupements

insérer les mots :

, les unions régionales professionnelles de santé

Alinéa 4, première phrase

Après le mot :

groupements

insérer les mots suivants :

, la chambre de commerce et d’industrie, les communautés professionnelles territoriales de santé

Cet amendement vise à inclure, dans le guichet unique, les chambres de commerce et d’industrie ainsi que les communautés professionnelles territoriales de santé.

Les chambres de commerce et d’industrie jouent effectivement un rôle historique d’importance dans le tissu économique environnant et peuvent apporter une bonne connaissance du terrain et de ses acteurs.

Enfin, il est pertinent d’inviter des représentants des professionnels de santé ayant choisi de se coordonner au sein des communautés professionnelles territoriales de santé. Cela permettra aux praticiens souhaitant s’installer d’être en lien avec ces communautés et d’être accompagnés par des professionnels locaux.

Alinéa 4

Après le mot :

groupements

insérer les mots :

, les représentants des étudiants en santé et des jeunes professionnels

La généralisation des guichets uniques départementaux d’accompagnement des professionnels, actée dans le PLFSS 2023, était une demande forte des représentants des internes en médecine générale et des jeunes médecins généralistes depuis plusieurs années. Pleinement engagés dans cette mesure essentielle, ils ont d’ailleurs publié un ensemble de 10 recommandations début 2023 afin que ces structures répondent aux attentes des professionnels ciblés. Il en ressort un besoin crucial d’associer systématiquement les associations et syndicats représentatifs afin de garantir la construction d’un outil adapté aux besoins des jeunes professionnels. C’est pourquoi cet amendement vise à sanctuariser la place des représentants des étudiants et jeunes professionnels au sein des guichets uniques.

Amendement travaillé avec Réajir

Alinéa 4

Après le mot :

groupements

insérer les mots :

, les représentants des étudiants en santé et des jeunes professionnels

Cet amendement vise à sanctuariser la place des représentants des étudiants et jeunes professionnels au sein des guichets uniques, afin que ces structures répondent aux attentes des jeunes professionnels.

Alinéa 4

Après le mot :

groupements

insérer les mots :

, les représentants des étudiants en santé et des jeunes professionnels

Amendement repris par la commission (amendement 49 rect)

Supprimer cet article.

Cet amendement sur les déserts médicaux impose sauf cas de force majeure prévus par décret, un préavis de six mois aux médecins, aux chirurgiens-dentistes et aux sage-femmes quittant leur lieu d’exercice. Il doit être supprimé dans la mesure où il est contraire au statut libéral et risque d’augmenter très fortement les crispations sur les territoires. En l’état, il est inapplicable. Seul des mesures incitatives doivent être envisagées.

Alinéa 2

Après le mot :

santé

insérer les mots :

, à l’union régionale des professionnels de santé dont ils relèvent

Instituées par la loi au travers de l’article L. 4031-1 du code de la santé publique, les unions régionales des professionnels de santé rassemblent les représentants des professionnels de santé exerçant à titre libéral dans chaque région.

À cette fin, elles ont pour notamment pour mission de participer à l’organisation de l’exercice professionnel et de contribuer à l’organisation de l’offre de santé régionale.

Compte tenu de ces prérogatives qui leur ont été confiées par décret en Conseil d’État, il convient de permettre aux unions régionales des professionnels de santé d’être informées de la cessation définitive de l’activité des professionnels de santé qu’elles représentent.

Cette information contribuera aussi à éclairer les unions régionales des professionnels de santé dans la mise en œuvre de leurs prérogatives en matière d’analyse des soins de santé, de l’offre de soins et de l’organisation de la permanence et de continuité des soins.

Cet amendement a été rédigé en concertation avec la confédération nationale des URPS-Médecins libéraux.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

La section 2 du chapitre V du titre II du livre Ier de la cinquième partie du code de la santé publique est complétée par un article L. 5125-5-... ainsi rédigé :

« Art. L. 5125-5-.... – Toute opération de restructuration du réseau officinal réalisée au sein d’une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins, au sens du 1° de l’article L. 1434‐4, à l’initiative d’un ou de plusieurs pharmaciens ou de sociétés de pharmaciens et donnant lieu à l’indemnisation de la cessation définitive d’activité d’une ou de plusieurs officines doit faire l’objet d’un avis préalable du directeur général de l’agence régionale de santé, après consultation des organisations syndicales représentatives de la profession, au sens de l’article L. 162-33 du code de la sécurité sociale, du conseil de l’ordre des pharmaciens territorialement compétent et du conseil territorial de santé.

« La cessation définitive d’activité de l’officine ou des officines concernées est constatée dans les conditions prévues à l’article L. 5125-22 du présent code. Toutefois, la cessation définitive d’activité ne peut être constatée si les besoins en médicaments de la population ne sont plus satisfaits de manière optimale ou si elle entre en contradiction d’une autre manière avec les objectifs déterminés par le projet territorial de santé au sens de l’article L. 1434-10. »

Selon une position constante, la commission des affaires sociales n’est pas favorable aux dispositions législatives consistant à demander au Gouvernement de remettre un rapport au Parlement. Aussi a-t-elle souhaité supprimer cet article. Eu égard au caractère urgent de la situation, nos travaux ne peuvent se satisfaire d’une demande de rapport, dont la portée ne peut qu’être limitée, si toutefois le rapport est déposé. Aussi, cet amendement propose-t-il de rétablir la rédaction de cet article issu du texte de la commission des Affaires sociales de l’Assemblée nationale.

Cette rédaction prévoit donc que les opérations de restructuration du réseau officinal doivent faire l’objet d’un avis préalable du directeur général de la Santé, lorsqu’elles sont réalisées en zones sous-denses et donnent lieu à une indemnisation de cessation définitive d’activité d’une ou plusieurs officines. Cet avis intervient après consultation des organisations syndicales représentatives de la profession, du conseil de l’ordre des pharmaciens territorialement compétent et du conseil territorial de santé.

Alinéa 4

Après les mots :

création d'une

insérer le mot :

seule

Amendement de précision rédactionnel pour s'assurer qu'une officine ne puisse avoir qu'une seule antenne.

Compléter cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

...° Il est ajouté un paragraphe ainsi rédigé :

« … – L’agrément des pharmacies Filieris gérées par la caisse de sécurité sociale dans les mines est étendu à tous les assurés sociaux. »

Une disposition publique de 2007 a autorisé la caisse de sécurité sociale dans les mines à accueillir tous les assurés sociaux au sein de ses centres de santé et de ses services.

Le recours à ses services est facilité, notamment pour les personnes les plus en précarité, par la pratique généralisée du tiers payant et l'absence de dépassement d'honoraires.

Le réseau Filieris est devenu désormais un acteur essentiel de santé au sein d'anciens bassins miniers où les populations subissent encore les conséquences sociales et économiques de l'abandon de l'industrie lourde non compensées à ce jour.

La faiblesse d'attractivité de ces territoires vient ajouter une difficulté supplémentaire à l'installation de professionnels de santé. Aussi la pérennité de ce réseau de santé sur ces territoires désertifiés doit être assurée sous l'autorité et les moyens du régime spécial de sécurité sociale en pleine coopération avec la Caisse Nationale d'Assurance Maladie.

Actuellement plus de 66% des patients qui fréquentent les centres de santé Filiéris ne sont pas affiliés au régime de sécurité sociale minière. 

Dans le prolongement des décisions du législateur, il est nécessaire de permettre à tous assurés sociaux de pouvoir accéder aux services des pharmacies de ce réseau sur ces territoires particuliers.

Amendement repris par la commission de l'amendement 172 (non soutenu)

Après l’article 2 decies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° ) Le 1° du I. est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« …) Optimiser l’accomplissement des services de garde et d’urgence mentionnés à l’article L. 5125-17 du code de la santé publique. »

2° ) Le 2° du II. est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« …) L’article L. 5125-17, afin d’organiser la régulation des demandes des patients et favoriser un accès sécurisé aux officines de garde. »

Tenus de participer à un système de garde et d’urgence, les pharmaciens d’officine sont régulièrement confrontés à des demandes qui excèdent le cadre de leurs missions et peuvent les exposer à des risques pour leur sécurité. Les enquêtes réalisées par les organisations professionnelles mettent en évidence un risque de désengagement des pharmaciens d’officine du service de garde et d’urgence avec, à défaut de mesures correctives, des difficultés dans l’accès aux produits de santé pour les populations.

En sus de visites de patients dont la demande ne relève pas d’un caractère urgent, les pharmaciens sont également confrontés à un phénomène de violences toujours plus inquiétant. Les données de l’Observatoire national des violences en milieu de santé font ainsi état de très nombreux signalements de violences à l’encontre des professionnels de santé et ces données corroborent les retours qui sont régulièrement faits par les organisations professionnelles.

Pour répondre à ces problématiques, prévenir les risques de désengagement et assurer l’accès aux produits de santé sur toute plage horaire, le présent amendement propose la possibilité, pour les pharmaciens, d’expérimenter localement une régulation préalable des demandes de patients, dont l’accès à l’officine de garde serait régulé, de la même manière que ce qui a pu être fait dans les services d’urgence hospitaliers.

Après l'article 2 decies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le deuxième alinéa de l’article L. 5125-17 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Les bonnes pratiques de dispensation prévues à l’article L. 5121-5 fixent les conditions particulières de la dispensation des médicaments par les pharmaciens d’officine lorsque celle-ci intervient à l’occasion d’un service de garde ou d’urgence. »

Le présent amendement vise à compléter le champ des bonnes pratiques mentionnées à l’article L. 5121-5 du code de la santé publique afin de préciser les modalités de la dispensation des médicaments à l’occasion des services de garde et d’urgence auxquels les pharmaciens d’officine sont tenus de participer.

En effet, l’arrêté du 28 novembre 2016 fixant les principes des bonnes pratiques de dispensation des médicaments dans les pharmacies d’officine, mutualistes et de secours minières ne contient aucune disposition spécifique à la dispensation des produits de santé à l’occasion des services de garde et d’urgence. Or, les pharmaciens d’officine sont régulièrement confrontés à des demandes qui excèdent le cadre de leurs missions et peuvent les exposer à des risques pour leur sécurité. Les enquêtes réalisées par les organisations professionnelles mettent en évidence un risque de désengagement des pharmaciens d’officine du service de garde et d’urgence avec, à défaut de mesures correctives, des difficultés dans l’accès aux produits de santé pour les populations.

Alors que les données de l’Observatoire national des violences en milieu de santé font état de très nombreux signalements de violences à l’encontre des professionnels de santé et que ces données corroborent les retours qui sont régulièrement faits par les organisations professionnelles à l’appui d’un phénomène de violences toujours plus inquiétant, il convient de cadrer les modalités d’accès aux médicaments en dehors des jours et heures normaux d’ouverture normalement pratiqués. Ces mesures arrêtées en concertation avec les organisations professionnelles représentatives de la profession viendront utilement compléter le plan pour la sécurité des professionnels de santé récemment présenté par le ministère de la Santé et de la Prévention afin, notamment, de sécuriser l’exercice des professionnels de santé.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante : 

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

I. –  L’article L. 1434-12 est ainsi modifié :

1° Le deuxième alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée : « La communauté professionnelle territoriale de santé associe les maires des communes et des représentants des collectivités et groupements dont le périmètre administratif est concerné, des représentants d’usagers, et des représentants des établissements de santé. » ;

2° Le troisième alinéa est complété par les mots : « , après avis des représentants des collectivités et de leurs groupements dont le périmètre administratif est concerné » ;

3° Au quatrième alinéa, la première phrase est complétée par les mots : « , après avis des maires et des représentants des collectivités et de leurs groupements dont le périmètre administratif est concerné ».

II. – Après l’article L. 1434-12-2, il est inséré un article L. 1434-12-… ainsi rédigé :

« Art. L. 1434-12-…. – Lorsque la communauté professionnelle territoriale de santé a conclu la convention mentionnée au I de l’article L. 1434-12-2, l’ensemble des professionnels de santé relevant d’une des conventions mentionnées aux articles L. 162-14-1 et L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale et les centres de santé relevant de l’accord mentionné à l’article L. 162-32-1 du même code en deviennent membres, sauf opposition de leur part effectuée dans des conditions définies par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Ces mêmes professionnels de santé peuvent à tout moment se retirer de la communauté professionnelle territoriale de santé à laquelle ils ont été rattachés. »

Alors que cet article a été supprimé au stade de la commission, cet amendement du groupe Écologiste, Solidarité et Territoires rétablit dans un premier temps l’article 3 du texte arrivé tel que dans notre chambre et y ajoute quelques précisions inspirées de propositions de l’association France Urbaine :

I- l’association systématiquement les élus locaux à la gouvernance des communautés professionnelles territoriales de santé. Dans la mesure où l’organisation et l’accès à l’offre de soins, mais aussi l’objectif partagé d’une permanence des soins effective dépende pour partie de politiques publiques territoriales et décentralisées (logement, mobilité, cadre de vie, petite enfance, éducation…), il semble essentiel que les élus locaux puissent être parties prenantes de la gouvernance des CPTS et activer encore plus efficacement leurs compétences propres, voire tisser de nouvelles formes de contractualisation en soutien aux professionnels.

II- la précision que le projet de santé élaboré par la communauté professionnelle territoriale de santé est soumis pour avis aux élus locaux – communaux et intercommunaux – de son territoire d’exercice. L’enjeu est notamment d’assurer la cohérence la plus aboutie possible entre le projet de santé et les différents documents de planification du territoire (PLH, PLUi, SCOT…), et pouvoir construire des synergies renforcées de la prévention (urbanisme favorable à la santé et PLUi) jusqu’au soin (plans de mobilité, PLH, politique de la ville…).

III- le renforcement des synergies entre élus locaux et acteurs de la communauté soignante, en articulant davantage le projet de territoire de la collectivité (qui peut se traduire dans ses documents de planification et d’urbanisme, ses schémas de mobilité, etc.) et le projet de santé porté par la communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS), par un avis systématique des élus locaux concernés en amont de la définition du périmètre d’une CPTS. Dans la mesure où l’ensemble des politiques publiques portées par les communes et leurs groupements concourent à permettre la mise en œuvre concrète du projet de santé (logement, mobilité, action sociale, politique de la ville, éducation…) il est essentiel de permettre une forte interaction entre projet de territoire global et projet de santé.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Le quatrième alinéa de l’article L. 1434-12 du code de la santé publique est complété par les mots : « , après avis des représentants des collectivités et de leurs groupements dont le périmètre administratif est concerné ».

Le présent amendement vise à renforcer les synergies entre élus locaux et acteurs de la communauté soignante, en articulant davantage le projet de territoire de la collectivité (qui peut se traduire dans ses documents de planification et d’urbanisme, ses schémas de mobilité, etc.) et le projet de santé porté par la communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS).

A cette fin, il prévoit un avis systématique des élus locaux concernés en amont de la définition du périmètre d’une CPTS. Dans la mesure où l’ensemble des politiques publiques portées par les communes et leurs groupements concourent à permettre la mise en œuvre concrète du projet de santé (logement, mobilité, action sociale, politique de la ville, éducation…) il est essentiel de permettre une forte interaction entre projet de territoire global et projet de santé.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Après l'article L. 1434-12-2 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 1434-12-... ainsi rédigé :

« Art. L. 1434-12-.... – Lorsque la communauté professionnelle territoriale de santé a conclu la convention mentionnée au I de l'article L. 1434-12-2, l'ensemble des professionnels de santé relevant d'une des conventions mentionnées aux articles L. 162-14-1 et L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale et les centres de santé relevant de l'accord mentionné à l'article L. 162-32-1 du même code en deviennent membres, sauf opposition de leur part effectuée dans des conditions définies par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Ces mêmes professionnels de santé peuvent à tout moment se retirer de la communauté professionnelle territoriale de santé à laquelle ils ont été rattachés. »

Créées en 2016 par la loi de modernisation de notre système de santé, les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) constituent un dispositif souple à la main des professionnels pour répondre aux besoins de santé spécifiques d’un bassin de population.

Ces CPTS ont vocation à rassembler les « acteurs de santé » de leur territoire. En effet, elles se composent de professionnels des soins du premier et/ou du second recours mais aussi hospitaliers, médico-sociaux et sociaux d’un même territoire. Ainsi contribuent-elles à une meilleure coordination de ces professionnels ainsi qu’à la structuration des parcours de santé des usagers, patients et résidents.

Aussi est-il essentiel que tous les acteurs de santé se regroupe et se coordonnent. A ce titre, cet amendement propose de rétablir l’article 3 rendant automatique l’adhésion à un CPTS, sauf opposition de leur part.  

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Après l'article L. 1434-12-2 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 1434-12-... ainsi rédigé :

« Art. L. 1434-12-.... – Lorsque la communauté professionnelle territoriale de santé a conclu la convention mentionnée au I de l'article L. 1434-12-2, l'ensemble des professionnels de santé relevant d'une des conventions mentionnées aux articles L. 162-14-1 et L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale et les centres de santé relevant de l'accord mentionné à l'article L. 162-32-1 du même code en deviennent membres, sauf opposition de leur part effectuée dans des conditions définies par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Ces mêmes professionnels de santé peuvent à tout moment se retirer de la communauté professionnelle territoriale de santé à laquelle ils ont été rattachés. »

Cet amendement vise à rétablir l’article 3 qui proposait le rattachement automatique de tous les professionnels de santé aux Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), tout en conservant un droit de retrait à tout moment. Les CPTS ne peuvent en effet fonctionner efficacement que si elles sont portées par tous les professionnels libéraux. Leur rattachement automatique donnera aux CPTS plus d’efficacité et garantira davantage de coopération entre les soignants.

Après l'article 3 

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 1411-11-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° La seconde phrase du premier alinéa est complété par les mots : « , d’une maison de santé ou d’une convention entre professionnels de santé de soins de premier recours dont au moins un médecin généraliste de premier recours » ;

2° Après le deuxième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« À compter du 1^er janvier 2026, l’exercice libéral de la médecine générale de premier recours est organisé sous la forme d’équipes de soins primaires. »

Cet amendement du Groupe Socialiste Ecologiste et Républicain vise à mettre en place une organisation coordonnée du parcours de soins de premiers recours.

Cette mesure a pour objectif de faciliter, pour chaque patient, dans chaque territoire, grâce au gain de temps médical et à la coordination entre les professionnels, une prise en charge par une équipe de soins primaires de proximité.

L'exercice coordonné dans des équipes de soins primaires pourra prendre la forme d'une convention d'équipe de soins primaires, d'une maison de santé pluri-professionnelle ou d'un centre de santé.

Cette nouvelle organisation de soins coordonnée centrée sur la répartition des actes entre le médecin traitant et les autres professionnels de santé au travers d'un protocole dûment établit par l'équipe, permettra de dégager du temps médical en priorité pour les patients sans médecin traitant et/ou en ALD à ce jour.

L'équipe de soins sera coordonnée par un médecin généraliste et devra être la plus inclusive possible associant, le cas échéant, des spécialistes de second recours dont le rôle dans le parcours de soin est lui aussi important. Cette équipe soignante devra également être renforcée par des assistants médicaux et des infirmières de pratique avancée.

Cette coordination optimisée entre les professionnels de santé doit permettre une prise en charge plus adaptée des patients et en particulier la prise en charge de nouveaux patients n'ayant pas de médecin traitant référent (6 millions aujourd'hui en France).

Après l'article 3 

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 1434-12 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque la communauté professionnelle territoriale de santé relève en tout ou partie de leur ressort territorial, le maire et le président de l’établissement public de coopération intercommunale à fiscalité propre concernés sont signataires de la convention mentionnée au I de l’article L. 1434-12-2 du code la santé publique. »

Cet amendement vise à rendre les élus locaux signataires des conventions conclues entre les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), l’Agence régionale de santé et la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) portant sur l'amélioration de l'accès aux soins, l'organisation de parcours de soins; le développement d'actions territoriales de prévention, le développement de la qualité et de la pertinence des soins, l’accompagnement des professionnels de santé sur leur territoire et la participation à la réponse aux crises sanitaires.

L’ensemble de ces objectifs nécessitent une articulation étroite avec le projet de territoire porté par les élus du bloc communal, afin que les synergies puissent être renforcées avec l’ensemble des compétences et prérogatives communales, intercommunales et métropolitaines (logement, mobilité, action sociale, prévention, petite enfance, éducation, etc.).

Sans imposer aux CPTS d’aligner leur périmètre sur celui des contrats locaux de santé, cet amendement renforce la cohérence territoriale par l’association systématique des élus à l’action stratégique des CPTS.

Après l’article 3

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le II de l’article L. 1434-12-2 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque la communauté professionnelle territoriale de santé relève en tout ou partie de leur ressort territorial, le maire et le président de l’établissement public de coopération intercommunale à fiscalité propre concernés sont signataires de la convention mentionnée au I. »

Cet amendement vise à rendre les élus locaux signataires des conventions conclues entre les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), l’Agence régionale de santé et la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) portant sur l'amélioration de l'accès aux soins, l'organisation de parcours de soins; le développement d'actions territoriales de prévention, le développement de la qualité et de la pertinence des soins, l’accompagnement des professionnels de santé sur leur territoire et la participation à la réponse aux crises sanitaires.

L’ensemble de ces objectifs nécessitent une articulation étroite avec le projet de territoire porté par les élus du bloc communal, afin que les synergies puissent être renforcées avec l’ensemble des compétences et prérogatives communales, intercommunales et métropolitaines (logement, mobilité, action sociale, prévention, petite enfance, éducation, etc.).

Sans imposer aux CPTS d’aligner leur périmètre sur celui des contrats locaux de santé, cet amendement renforce la cohérence territoriale par l’association systématique des élus à l’action stratégique des CPTS.

Après l'article 3 

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le quatrième alinéa de l’article L. 4131-2 du code de la santé publique, sont insérés quatre alinéas ainsi rédigés :

« Un médecin ne peut cumuler plus de quatre années d’exercice au titre de remplaçant en libéral, à l’exclusion des remplacements effectués en application des circonstances définies :

« 1° Aux sixième et septième alinéas du présent article ;

« 2° Aux 7° et 8° de l’article L. 161-22 du code de la sécurité sociale ;

« 3° Dans le cadre des périodes de cumul d’une activité professionnelle et d’une pension de retraite telles que définies au deuxième alinéa de l’article L. 161-22 du même code. »

Cet amendement du groupe de travail transpartisan sur les déserts médicaux vise à favoriser l’installation durable des médecins sur le territoire en limitant à quatre ans la durée des remplacements en libéral dans la carrière d’un praticien. Les médecins remplaçants permettent de répondre à l’urgence de la situation dans les territoires les plus touchés par la désertification médicale. Néanmoins, il ne s’agit pas d’une solution pérenne, et il est préférable d’inciter les médecins à exercer de façon permanente, en particulier dans les zones sous-dotées.

Après l'article 3 

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 6323-1-12 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Après le II, il est inséré un paragraphe ainsi rédigé :

« II bis – Lorsque le centre de santé est placé hors de la convention en application des dispositions de l’article L. 162-32-3 du code de la sécurité sociale, le directeur général de l’agence régionale de santé peut prononcer la fermeture immédiate, totale ou partielle, de l’activité du centre et, lorsqu’elles existent, de ses antennes. » ;

2° Au III, après les mots : « du II », sont insérés les mots : « ou du III ».

La procédure de déconventionnement des centres de santé par la caisse primaire d’assurance maladie n’entraine pas directement la fermeture d’un centre de santé alors même que cette mesure de sanction est prise en raison de violation des engagements prévus par l’accord national et au premier titre pour fraude à l’assurance maladie.

Ainsi, si la fraude à l’égard des organismes de sécurité sociale constitue l’un des motifs de déclenchement d’une procédure de sanctions par le directeur général de l’agence régionale de santé au titre de l’article L6323-1-3 du code de la santé publique, cette procédure est longue, respectant les principes du contradictoire, et mobilise des ressources humaines rares en agence alors même que la fraude est avérée et le respect du contradictoire garanti par la procédure exécutée par l’assurance maladie.

De plus, si l’application des tarifs d’autorité à l’issue du déconventionnement du centre de santé dont les montants sont prohibitifs pour les patients, peut entrainer la fermeture de la structure par son gestionnaire, cette fermeture n’est pas systématique et peut prendre un certain temps.

Enfin, la fermeture du centre de santé par le gestionnaire ne permet pas au directeur général de l’agence régional de santé de refuser l’ouverture d’un nouveau centre de santé par un même gestionnaire pendant 8 ans, ce qui est possible dès lors que la fermeture est issue d’une décision de ce même directeur.  

I. – Alinéa 2

1° Après les mots :

l’établissement et

insérer les mots :

peut, pour les résidents qui le souhaitent, assurer

2° Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

En deçà d’un nombre de places au sein de l’établissement fixé par décret, la fonction de coordination est occupée par un seul médecin.

II. – Compléter cet article par deux alinéas ainsi rédigés : 

 …° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque le médecin coordonnateur assure le suivi médical du résident, ce dernier ou, le cas échéant, son représentant légal ou la personne de confiance désignée en application de l’article L. 311-5-1 peut désigner le médecin coordonnateur comme médecin traitant du résident dans les conditions prévues à l’article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale. Au moment de l’admission dans l’établissement, le contrat de séjour ou le document individuel de prise en charge mentionné à l’article L. 311-4 du présent code fait mention du choix du résident, qui peut être modifié à tout moment de son séjour dans l’établissement. »

Les médecins coordonnateurs des EHPAD (établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes) sont limités dans leur prescription aux résidents aux cas d’urgence et aux risques vitaux. Par ailleurs, il est estimé qu’environ un tiers des EHPAD ne dispose pas de médecin coordonnateur. Dans ces conditions, le suivi médical des résidents des EHPAD peut s’avérer complexe.

L’article 3 BIS A, voté en première lecture à l’Assemblée nationale, vise à intégrer au sein des EHPAD le suivi médical des résidents. Toutefois la rédaction initiale rendait le suivi médical par les médecins coordonnateurs obligatoire et garantie insuffisamment le respect du consentement du résident.

Dès lors, cet amendement vise à s’assurer que :

-          le médecin coordonnateur ait seulement la possibilité d’assurer le suivi médical des résidents (sans que cela soit obligatoire) et à condition que le résident le souhaite (respect du consentement) ;

-          les résidents ou leur représentant légal puissent désigner le médecin coordonnateur comme leur médecin traitant, lorsque le médecin coordonnateur assure leur suivi médical ;

-          la fonction de coordination est occupée par un seul médecin, en deçà d’un nombre de places au sein de l’établissement fixé par décret.

I. - Alinéa 2

Après les mots :

l’établissement et

insérer les mots :

peut, pour les résidents qui le souhaitent, assurer

II. - Alinéa 3

Rétablir le 2° dans la rédaction suivante : 

2° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque le médecin coordonnateur assure le suivi médical du résident, ce dernier ou, le cas échéant, son représentant légal ou la personne de confiance désignée en application de l’article L. 311-5-1 peut désigner le médecin coordonnateur comme médecin traitant du résident dans les conditions prévues à l’article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale. Au moment de l’admission dans l’établissement, le contrat de séjour ou le document individuel de prise en charge mentionné à l’article L. 311-4 du présent code fait mention du choix du résident, qui peut être modifié à tout moment de son séjour dans l’établissement. »

L’article 3 BIS A, tel qu'il a été adopté à l’Assemblée nationale, intègre au sein des EHPAD le suivi médical des résidents, qui aujourd'hui s’avère complexe.

Toutefois, la rédaction rendait le suivi médical par les médecins coordonnateurs obligatoire et ne garantissait pas suffisamment le respect du consentement du résident.

Aussi, cet amendement tend à s’assurer que le médecin coordonnateur ait seulement la possibilité d’assurer le suivi médical des résidents, sans que cela soit obligatoire, et à condition que le résident le souhaite. Il prévoit par ailleurs que les résidents ou leur représentant légal puissent désigner le médecin coordonnateur comme leur médecin traitant, lorsque le médecin coordonnateur assure leur suivi médical.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

.... – Après l’article L. 4411-2 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4411-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4411-…. – Pour l’application de l’article L. 4041-4 à Mayotte, une société interprofessionnelle de soins ambulatoires doit compter parmi ses associés au moins un médecin et un auxiliaire médical. »

Le déploiement des maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), considérées comme des acteurs centraux des soins primaires, est particulièrement suivi en raison de l’importance de leur réponse aux besoins en santé. Face aux très grandes difficultés que connait Mayotte matière de démographie médicale, il est nécessaire d’apporter aux professionnels qui acceptent de se coordonner des possibilités assouplies et des garanties juridiques afin de favoriser la création de ces structures sur ce territoire spécifique.

Cet amendement permet de créer une société interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA) avec un seul médecin à Mayotte et ainsi de faciliter la création de MSP et de limiter les dissolutions subies à la suite de départ de médecins du territoire.  

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

.... – Après l’article L. 4411-2 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4411-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4411-…. – Pour l’application de l’article L. 4041-4 à Mayotte, une société interprofessionnelle de soins ambulatoires doit compter parmi ses associés au moins un médecin et un auxiliaire médical. »

Le déploiement des maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), considérées comme des acteurs centraux des soins primaires, est particulièrement suivi en raison de l’importance de leur réponse aux besoins en santé. Face aux très grandes difficultés que connait Mayotte matière de démographie médicale, il est nécessaire d’apporter aux professionnels qui acceptent de se coordonner des possibilités assouplies et des garanties juridiques afin de favoriser la création de ces structures sur ce territoire spécifique.

Cet amendement permet de créer une société interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA) avec un seul médecin à Mayotte et ainsi de faciliter la création de MSP et de limiter les dissolutions subies à la suite de départ de médecins du territoire.  

Alinéa 2

Remplacer les mots :

de deux fois le

par le mot :

du

Le déploiement des maisons de santé pluriprofessionnelles considérées comme des acteurs centraux des soins primaires est particulièrement suivi en raison de l’importance de leur réponse aux besoins en santé.

Il est donc proposé de revenir au texte issu des travaux de l’Assemblée nationale en limitant la responsabilité aux dettes des professionnels, au montant de leurs apports dans la société - comme c’est le cas dans certaines sociétés civiles spécifiques - et non deux fois au montant de leur apport, afin de sécuriser ces professionnels.

Alinéa 2

Remplacer les mots :

relevant d’une affection mentionnée au 3° de l’article L. 160-14 nécessitant des soins infirmiers peut déclarer

par le mot :

indique

Au stade de la commission un amendement de la rapporteure réservant la faculté pour l’assuré de désigner un infirmier référent aux seuls patients relevant d'une affection de longue durée (ALD) nécessitant des soins infirmiers. 

Si pour la rapporteure il apparaît préférable de recentrer la mesure sur les patients ayant un besoin répété et durable de soins infirmiers, les auteur.es de cet amendement sont d’avis inverse. 

Aussi cet amendement du groupe Écologiste, Solidarité et Territoires a pour objet de réttablir la possibilité pour tout assuré de désigner un infirmier référent, et non pas aux seuls patients relevant d’une ALD.

Alinéa 2, première phrase

Remplacer les mots : 

peut déclarer

par le mot : 

déclare

Cet amendement du groupe Socialiste Ecologiste et Républicain vise à renforcer le suivi médical des assurés souffrant d'Affections de Longue Durée (ALD) en instaurant une disposition obligatoire de désignation d'un infirmier référent pour ces patients. Cette mesure s'inscrit dans une démarche d'amélioration de la qualité des soins, de l'efficacité du système de santé, et du bien-être des personnes atteintes d'ALD.

Les ALD englobent un large éventail de pathologies chroniques qui requièrent un suivi médical régulier, des traitements complexes, et une attention particulière tout au long de la vie du patient.

La désignation d'un infirmier référent pour les assurés en ALD permettrait de répondre à plusieurs enjeux de qualité des soins tel que la coordination des soins, la personnalisation des soins, l’éducation thérapeutique, la prévention et la réduction des hospitalisations.

Alinéa 2, première phrase

Après le mot :

déclarer

insérer les mots :

, sur décision de son médecin traitant,

Cet amendement vise à limiter la désignation d'un "infirmier référent" à des prises en charge spécifiques, vues avec et approuvées par le médecin traitant. Cet amendement supprime par la même occasion la désignation d'un infirmer référent par tout assuré ou ayant droit.

La notion d'"infirmier référent" introduite par l'article 3 bis D ne bénéficie pas d'une définition légale ou réglementaire suffisante et son appellation interroge quant à son rôle vis-à-vis du "médecin traitant".

La désignation universelle d'un professionnel de santé "référent" fait doublon avec la désignation d'un médecin traitant et crée une confusion qui réduit la coordination des soins et complexifie la répartition des tâches entre les professionnels de santé. La majeure partie des situations cliniques ne nécessite pas ni ne justifie une consultation infirmier.

Ce recours préalable peut dans certains cas exposer le patient à un retard de diagnostic et entrainer une perte de chances. Une telle mesure occasionnera un danger : il sera demandé aux patients de consulter en première intention l'infirmier référent, chargé de juger s'il est besoin de consulter un médecin, alors que ces deux professionnels ne font pas le même métier.

Si elle est subordonnée à la décision du médecin (traitant du patient ou spécialiste qui connaissent les nécessités d'un suivi infirmier selon les pathologies), la désignation d'un "infirmier référent" peut s'avérer intéressante dans le cadre d'une prise en charge spécifique, relevant d'une décision médicale. 

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé : 

 « Art. L. 162-12-2-.... – L'assuré ou l'ayant droit l'assuré ou l'ayant droit âgé de seize ans ou plus peut indiquer à son organisme gestionnaire de régime de base d’assurance maladie le nom de l’infirmier référent qu’il a choisi, avec l’accord de celui-ci. Le choix de l'infirmier référent suppose, pour les ayants droit mineurs, l'accord de l'un au moins des deux parents ou du titulaire de l'autorité parentale.»

La création de l'infirmier référent, en plus de symboliser la coopération entre médecins, infirmiers et pharmaciens dans les soins de premier recours, apportera un renforcement significatif aux domaines de la prévention, de l'éducation thérapeutique et des soins de réadaptation. Cette proposition d'amendement a pour objectif d'élargir le droit de désigner un infirmier référent à tous les assurés sociaux, au-delà des seuls patients souffrant d'Affections de Longue Durée (ALD). Les patients souffrants de pathologies chroniques et les personnes âgées dépendantes ont par cet amendement accès au dispositif de l’infirmier référent au regard de leurs états de santé.

Elle représente une avancée dans l'amélioration de la qualité des soins, la prévention des maladies, le maintien à domicile ainsi que la promotion de la santé pour l'ensemble de la population.

Compléter cet alinéa par les mots :

et est ajoutée une phrase ainsi rédigée : « La communauté professionnelle territoriale de santé associe des représentants des collectivités et groupements dont le périmètre administratif est concerné. »

Le présent amendement vise à associer systématiquement les élus locaux à la gouvernance des communautés professionnelles territoriales de santé. Dans la mesure où l’organisation et l’accès à l’offre de soins, mais aussi l’objectif partagé d’une permanence des soins effective dépende pour partie de politiques publiques territoriales et décentralisées (logement, mobilité, cadre de vie, petite enfance, éducation…), il semble essentiel que les élus locaux puissent être parties prenantes de la gouvernance des CPTS et activer encore plus efficacement leurs compétences propres, voire tisser de nouvelles formes de contractualisation en soutien aux professionnels.

Tel est l’objet du présent amendement.

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé : 

Le troisième alinéa du même article est complété par les mots : « , après avis des représentants des collectivités et de leurs groupements dont le périmètre administratif est concerné ».

Le présent amendement vise à préciser que le projet de santé élaboré par la communauté professionnelle territoriale de santé est soumis pour avis aux élus locaux – communaux et intercommunaux – de son territoire d’exercice. L’enjeu est notamment d’assurer la cohérence la plus aboutie possible entre le projet de santé et les différents documents de planification du territoire (PLH, PLUi, SCOT…), et pouvoir construire des synergies renforcées de la prévention (urbanisme favorable à la santé et PLUi) jusqu’au soin (plans de mobilité, PLH, politique de la ville…).

Tel est l’objet du présent amendement.

Rédiger ainsi cet article :

I. – Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 6111-1-3 est ainsi rédigé :

« Art. L. 6111-1-3. – Les établissements de santé et les autres titulaires de l’autorisation mentionnée à l’article L. 6122-1 ainsi que les professionnels de santé exerçant en leur sein sont dans l’obligation d’assurer la permanence des soins.

« La permanence des soins en établissement de santé est assurée par les établissements de santé, les autres titulaires d’une autorisation de soins ou les professionnels de santé dans leur lieu habituel d’exercice.

« Les modalités et les conditions d’application du présent article, notamment les modalités de désignation des établissements de santé et des autres titulaires ainsi que les conditions d’engagement et de répartition dans le fonctionnement de la permanence des soins territorialisée entre les établissements de santé, les autres titulaires et les professionnels de santé, sont définies par voie réglementaire. » ;

2° Le I de l’article L. 6132-3 est complété par un 6° ainsi rédigé :

« 6° L’organisation et la mise en œuvre de la permanence des soins en établissement de santé mentionnée à l’article L. 6111-1-3. »

II. – L’article L. 6111-1-3 du code de la santé publique, dans sa rédaction résultant de la présente loi, s’applique à compter de son entrée en vigueur, nonobstant toute clause contractuelle contraire.

Cet amendement vise à rendre obligatoire la permanence des soins au sein des établissements de santé privés, tout en précisant qu’elle ne doit pas donner lieu à une obligation pour les professionnels de santé d’effectuer ladite permanence des soins dans un établissement où ils ne seraient pas salariés.

Rédiger ainsi cet article :

L’article L. 6314-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° À la première phrase du premier alinéa, après le mot : « par », est inséré le mot : « tous » ;

2° La première phrase du dernier alinéa est ainsi modifié :

a) Les mots : « ont vocation à concourir » sont remplacés par le mot : « concourent » ;

b) Les mots : « dans les conditions définies à l’article L. 1435-5 du présent code. » sont supprimés.

Les auteurs de cet amendement souhaitent rendre obligatoire la permanence des soins pour tous les médecins.

Ils rappellent que l’obligation de garde existait jusqu’en 2002.

Aujourd’hui, ils constatent que l’obligation collective reposant sur le volontariat des médecins ne permet pas d’assurer effectivement la mission de service public de permanence des soins au regard de la diminution continue du nombre des médecins volontaires.

Alinéas 3 à 6

Remplacer ces alinéas par six alinéas ainsi rédigés :

« Art. L. 6111-1-3. – Les établissements de santé sont responsables collectivement de la permanence des soins en établissement dans le cadre de la mise en œuvre du schéma régional de santé et de l’organisation territoriale de la permanence des soins. 

« Les professionnels de santé exerçant au sein d’un établissement de santé peuvent contribuer volontairement à la mission de permanence des soins assurée par un autre établissement que celui au sein duquel ils exercent. Leur activité à ce titre est couverte par le régime de la responsabilité qui s’applique aux médecins et agents de l’établissement d’accueil.

« Le directeur général de l’agence régionale de santé assure la cohérence de l’organisation de la permanence des soins mentionnée au premier alinéa du présent article au regard des impératifs de qualité et de sécurité des soins.

« Les établissements de santé ainsi que les professionnels de santé exerçant en leur sein peuvent être appelés par le directeur général de l’agence régionale de santé à assurer la permanence des soins mentionnée au premier alinéa du présent article ou à y contribuer, si celui-ci constate des lacunes dans la couverture des besoins du territoire. Les professionnels de santé exerçant au sein des établissements de santé appelés au titre du présent alinéa participent à la mise en œuvre de cette mission.

« Le directeur général de l’agence régionale de santé assure la cohérence de l’organisation de la permanence des soins mentionnée au premier alinéa du présent article au regard des impératifs de qualité et de sécurité des soins.

« Les dispositions du présent article s’appliquent à l’ensemble des titulaires de l’autorisation mentionnée à l’article L. 6122-1 ainsi qu’aux professionnels de santé qui y exercent.

« Les modalités et les conditions d’application du présent article sont définies par décret en Conseil d’État. » ;

La rédaction de l'article 4 concernant le "rééquilibrage" de la permanence des soins en établissements de santé telle que transmise par l'Assemblée nationale avait soulevé différentes préoccupations que la commission avait entendu prendre en compte. 

Au-delà des modifications apportées en commission la semaine passée, le présent amendement vise à : 

-préserver le schéma gradué que la commission avait souhaité formuler, en insistant sur la responsabilité première des établissements ;

- assurer un fonctionnement opérationnel cohérent du présent dispositif, et permettre une participation active des professionnels libéraux sans contrainte excessive d'exercice hors de leur établissement ; 

- préciser la mission du directeur général de l'agence régionale de santé ; 

- simplifier la rédaction en prévoyant, plutôt qu'une répétition systématique, un alinéa prévoyant l'application à l'ensemble des structures bénéficiant d'une autorisation d'activité de soins ou d'installation d'équipements matériels lourds. 

Amendement n° 222, alinéa 3

Après les mots :

établissements de santé

Insérer les mots :

, et les professionnels de santé exerçant en leur sein,

La PDSES ne peut être réalisée au sein des établissements de santé privés qu’avec le concours des libéraux exerçant en leur sein, il est donc indispensable de réaffirmer qu’ils sont responsables de cette mission.

Amendement n° 222, alinéa 6

Rédiger ainsi cet alinéa : 

" Si le directeur général de l’agence régionale de santé constate des carences dans la couverture des besoins du territoire, il réunit les différents établissements de santé et les représentants des professionnels de santé exerçant en leur sein, les invite à répondre aux nécessités d’organisation collective de la permanence des soins et recueille leurs observations. En cas de carences persistantes, il peut désigner les établissements de santé chargés d'assurer la permanence des soins mentionnée au premier alinéa du présent article ou d'y contribuer. Les professionnels de santé exerçant au sein des établissements de santé désignés au titre du présent alinéa participent à la mise en oeuvre de cette mission.

L’amendement proposé par la rapporteure permet de clarifier le schéma gradué de mise en œuvre de la PDSES. Le présent sous-amendement propose d'apporter quelques précisions complémentaires tendant à matérialiser l’effort collectif qui doit être fait avec les acteurs du territoire pour trouver des réponses aux besoins sur la base du volontariat.

Amendement n° 222, alinéa 5

Après les mots :

impératifs de

insérer les mots :

continuité, de