Alinéa 4

1° Première phrase

Après le mot :

Les

insérer les mots :

organismes gestionnaires de

2° Deuxième phrase

Remplacer les mots :

, à l’exclusion du représentant légal de son organisme gestionnaire

par les mots :

et du représentant légal de l’organisme gestionnaire

La mise en place d’un comité médical au niveau de chaque centre pose des difficultés pratiques :

- Situation des petits centres, notamment dans le secteur dentaire où n’exercent qu’un ou deux praticiens ;

- Situation des centres pluridisciplinaires dans lesquels on retrouvera un voire deux comités médicaux pour les activités visées par la proposition de loi alors que ce dispositif n’existera pas pour les autres disciplines ;

Pour ces raisons, il est proposé que le comité médical soit mis en place au niveau de l’organisme gestionnaire (et non pas de chaque centre). Dans le cas où le gestionnaire aurait une activité nationale ou plurirégionale, le comité pourrait être mis en place au niveau régional, sur le périmètre de l’ARS.

Par ailleurs, il est essentiel, pour que le comité joue un rôle sur les modalités de gestion du centre, que le représentant de l’organisme gestionnaire puisse y participer, comme dans le cadre des comités médicaux mis en place dans les hôpitaux.

Alinéa 4

1° Première phrase

Après le mot :

Les

insérer les mots :

organismes gestionnaires de

2° Deuxième phrase

Remplacer les mots :

, à l’exclusion du représentant légal de son organisme gestionnaire

par les mots :

et du représentant légal de l’organisme gestionnaire

La mise en place d’un comité au niveau de chaque centre pose des difficultés pratiques :

• Situation des petits centres, notamment dans le secteur dentaire où n’exercent qu’un ou deux praticiens ;

• Situation des centres pluridisciplinaires dans lesquels on retrouvera un voire deux comités médicaux pour les activités visées par la proposition de loi alors que ce dispositif n’existera pas pour les autres disciplines ;

Pour ces raisons, il est proposé que le comité médical soit mis en place au niveau de l’organisme gestionnaire (et non pas de chaque centre). Dans le cas où le gestionnaire aurait une activité nationale ou plurirégionale, le comité pourrait être mis en place au niveau régional, sur le périmètre de l’ARS.

Par ailleurs, il est essentiel, pour que le comité joue un rôle sur les modalités de gestion du centre, que le représentant de l’organisme gestionnaire puisse y participer, comme dans le cadre des comités médicaux mis en place dans les hôpitaux.

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

« …. – Dans les centres de santé et leurs antennes ayant une activité ophtalmologique, le nombre d’assistants médicaux ne peut excéder le nombre de médecins. »

L’amendement propose d’introduire un ratio de un pour un, dans les centres de santé ophtalmologiques, entre le nombre d’assistants médicaux et le nombre de médecins. Cette limitation serait un garde-fou utile pour éviter des dérives dans des centres de santé peu scrupuleux.

Cette disposition, adoptée à l’Assemblée nationale au sein de l’article 4 bis de la proposition de loi portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé, trouve plus naturellement sa place dans la présente proposition de loi.

C’est pourquoi notre commission des affaires sociales l’a supprimée en commission et que cet amendement propose de la réintroduire au présent article 2.

Après l’article 1^er bis A 

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au premier alinéa de l’article L. 6323-1-3 du code de la santé publique, les mots : « ou à but lucratif » sont supprimés.

I. – Alinéa 4

Après le mot :

dentaire

insérer les mots :

principale en termes de chiffre d’affaires

II. – Alinéa 5

Après le mot :

ophtalmologique

insérer les mots :

principale en termes de chiffre d’affaires

Il est proposé de différencier les centres pluridisciplinaires de santé selon que les activités dentaires et ophtalmologiques sont majoritaires ou minoritaires pour appliquer le rétablissement de l’agrément.

Tel est le sens de notre amendement.

Alinéa 4

1° Première phrase

Après le mot :

Les

insérer les mots :

organismes gestionnaires de

2° Deuxième phrase

Remplacer les mots :

, à l’exclusion du représentant légal de son organisme gestionnaire

par les mots :

et du représentant légal de l’organisme gestionnaire

Cet amendement transmis par les organismes gestionnaires de centres de santé vise d'une part à tenir compte des difficultés de la création d'un comité ophtalmologique ou dentaire pour les centres de santé de faible taille et d'autre part d'ajouter le représentant légal de l'organisme gestionnaire au sein de ce comité afin de favoriser le dialogue social.

Après l’article 2

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le i du II de l’article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale est abrogé.

Ces dispositions ont été adoptées lors de la discussion sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, au Sénat, contre l’avis du gouvernement. 

Cet article autorise à titre expérimental pour une durée de 5 ans à déroger à l’article L 6323-1-5 du code de la Santé Publique qui prévoit que « les professionnels qui exercent au sein des centres de santé sont salariés ».

Cette expérimentation entre en contradiction avec un des principes fondant les centres de santé, à savoir, le salariat, qui participe de l’efficacité et de la pertinence de ce mode d’exercice regroupé coordonné.

C’est pourquoi, les auteur·es de l’amendement proposent la suppression de ces dispositions.

Alinéa 4

1° Première phrase

Après le mot :

Les

insérer les mots :

organismes gestionnaires de

2° Deuxième phrase

Remplacer les mots :

, à l’exclusion du représentant légal de son organisme gestionnaire

par les mots :

et du représentant légal de l’organisme gestionnaire

La mise en place d’un comité au niveau de chaque centre pose des difficultés pratiques :

Situation des petits centres, notamment dans le secteur dentaire où n’exercent qu’un ou deux praticiens ; Situation des centres pluridisciplinaires dans lesquels on retrouvera un voire deux comités médicaux pour les activités visées par la proposition de loi alors que ce dispositif n’existera pas pour les autres disciplines ;

Pour ces raisons, il est proposé que le comité médical soit mis en place au niveau de l’organisme gestionnaire (et non pas de chaque centre). Dans le cas où le gestionnaire aurait une activité nationale ou plurirégionale, le comité pourrait être mis en place au niveau régional, sur le périmètre de l’ARS.

Par ailleurs, il est essentiel, pour que le comité joue un rôle sur les modalités de gestion du centre, que le représentant de l’organisme gestionnaire puisse y participer, comme dans le cadre des comités médicaux mis en place dans les hôpitaux.

Compléter cet article par un alinéa et un paragraphe ainsi rédigés :

« ... - Dans les centres de santé ou leurs antennes ayant une activité ophtalmologique, l’emploi d’assistants médicaux au sens de l’article L. 4161-1 est subordonné, pour ces activités, à l’embauche, en nombre identique, de médecins. »

... -  Le chapitre III bis du titre IX du livre III de la quatrième partie du code de la santé publique est complété par un article L. 4393-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4393-…. – Quelle que soit la structure d’exercice, le nombre d’assistants dentaires ne peut excéder le nombre de chirurgiens-dentistes ou de médecins qui la composent. »

Cet amendement du Groupe Socialiste, Écologiste et républicain vise à fixer un ratio d'emplois d’assistants dentaires par rapport aux dentistes et d'assistants médicaux par rapport aux ophtalmologistes, afin de garantir les conditions d'une prise en charge adéquate des patients et la qualité des soins.

Il reprend une disposition inscrite dans la proposition de loi portant amélioration de l'accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé supprimée par la rapporteure de la commission des affaires sociales au motif qu'elle trouverait davantage sa place dans la proposition de loi visant à améliorer l'encadrement des centres de santé.

Avant l’article 1^er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 6323-1 du code de la santé publique est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« Les centres de santé sont soumis, pour leurs activités de soins autres que dentaire et ophtalmologique, à une procédure d’agrément définie par décret en Conseil d’État.

« Ceux de ces centres autorisés à dispenser des soins avant l’entrée en vigueur de la présente loi doivent effectuer une demande d’agrément dans des conditions fixées par décret, dans un délai d’un an à compter de l’entrée en vigueur de la présente loi. »

Cet amendement du Groupe Socialiste, Écologiste et républicain entend soumettre tous les centres de santé à la procédure d'agrément.

Si la présente proposition de loi vise à lutter contre les dérives et scandales, elle ne prend pas en compte le phénomène de multiplication de centres de santé spécialisés, en psychiatrie, en gynécologie par exemple, où le lien avec le médecin spécialiste se fait uniquement par téléconsultation. 

L'objectif des gestionnaires de ces centres est de faire de l'argent au détriment du juste soin. Cette dérive est actuellement à l’œuvre, favorisée par la politique du gouvernement.

Pour lutter contre cette financiarisation en marche, il convient de soumettre tous les centres de santé à agrément, afin de limiter la multiplication de structures purement commerciales et l’emprise de la concentration capitalistique dans ce secteur.

I. – Après l’alinéa 4

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Ils ne peuvent fonctionner sans dentiste physiquement présent. » 

II. – Après l’alinéa 5

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Ils ne peuvent fonctionner sans ophtalmologue physiquement présent. »

Cet amendement du Groupe Socialiste, Écologiste et Républicain lutte contre les dérives de centres de santé dentaire ou ophtalmologique au rabais, véritables structures commerciales sans spécialistes présents, visant la seule rentabilité aux dépens de la qualité des soins.

Après l’alinéa 5

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Aucun agrément pour de tels centres de santé ou leurs antennes n’est délivré dans les zones définies au 2° de l’article L. 1434-4. »

Comme l'indique le rapporteur de la commission des affaires sociales,  les centres  de santé visés par la proposition de loi sont principalement implantés dans des zones urbaines – c’est le cas pour l’ensemble des centres ophtalmologistes, et pour 91 % des centres dentaires – et sont même plus densément présents dans certaines régions à forte concentration démographique, telles les régions Île-de-France, Provence-Alpes-Côte d’Azur et Auvergne-Rhône-Alpes.

Ils sont surtout implantés dans des zones où la densité de professionnels de santé est déjà la plus dense. Ces centres de santé ne viennent pas compléter une offre de soins dégradée.

En Île-de-France, le nombre de centres de santé a augmenté de 160 % entre 2016 et 2022. Cette croissance est pour l’essentiel tirée par les activités dentaire et ophtalmologique : la première représente 58 % du total des centres de santé franciliens, contre 49 % en 2017.

Ces chiffres sont certainement sous-évalués, certains gestionnaires préférant déclarer leur centre en « médical » ou « polyvalent » afin de ne pas attirer l’attention.

Ces centres ne participent donc pas au rééquilibrage de l'offre de soins selon un objectif de réponse aux besoins territorialisés des populations.

Ne plus autoriser l'implantation de nouveaux centres dans des les zones géographiques où ceux-ci se concentrent déjà participe de la lutte contre les dérives inhérentes à la logique de pur profit.

Tel est l'objet de cet amendement du Groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Alinéa 5

Compléter cet alinéa par les mots :

sur tout le territoire national

Cet amendement du Groupe Socialiste, Écologiste et républicain vise à éviter le "nomadisme" des fraudeurs et des structures commerciales déviantes en s'assurant que les refus d'ouverture d'un nouveau centre ou d'une nouvelle antenne aient une portée nationale.

Après l'article 1^er bis A 

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au premier alinéa de l’article L. 6323-1-3 du code de la santé publique, les mots : « ou à but lucratif » sont supprimés.

Avec cet amendement du Groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, il s'agit de lutter contre la financiarisation de la santé de premier recours et les structures commerciales à but très lucratif, dans la logique de nos propositions dans le cadre du PLFSS pour 2023 concernant la télémédecine.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Au dernier alinéa de l’article L. 162-32-3 du code de la sécurité sociale, le mot : « deux » est remplacé par le mot : « trois ».

L’article 71 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 a modifié l’article L. 162-32-3 du code de la sécurité sociale, afin de rendre applicable aux centres de santé les deux derniers alinéas de l’article L. 162-15-1 du code de la sécurité sociale.

Dans sa version antérieure à l’entrée en vigueur de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023, l’avant-dernier alinéa de l’article L. 162-15-1 renvoyait à la procédure exceptionnelle de suspension en urgence des effets de la convention, mise en œuvre par les organismes d’assurance maladie, à l’égard de tout professionnel de santé libéral ayant commis une violation particulièrement grave des engagements prévus par la convention ou ayant engendré un préjudice financier pour l’organisme. Cette procédure suspend pour 3 mois maximum les effets de la convention, afin de pouvoir notamment mener ou poursuivre les investigations nécessaires à la caractérisation du comportement frauduleux, susceptible d’aboutir à une plainte pénale, sans risquer un accroissement du préjudice financier durant ce laps de temps.

Or l’article 100 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 a inséré un quatrième alinéa à l’article L. 162-15-1 du code de la sécurité sociale, pour prévoir désormais qu’ « Au terme de la période de mise hors convention du professionnel de santé, celui-ci peut de nouveau être placé sous le régime conventionnel à la condition qu'il se soit préalablement acquitté des sommes restant dues aux organismes d'assurance maladie ou qu'il ait signé un plan d'apurement de celles-ci. »

Dans la rédaction actuelle de l’article L. 162-32-3 du code de la sécurité sociale la procédure de déconventionnement d’urgence visée au deuxième alinéa de l’article L. 162-15-1 du même code n’est plus applicable. Il est primordial de réintroduire cette base légale pour permettre aux organismes d’assurance maladie de se prémunir contre les pratiques déviantes de certains de ces centres et lutter contre la fraude. C'est l'objet de cet amendement.

Alinéa 4

1° Première phrase

Après le mot :

Les

insérer les mots :

organismes gestionnaires de

2° Deuxième phrase

Remplacer les mots :

, à l’exclusion du représentant légal de son organisme gestionnaire

par les mots :

et du représentant légal de l’organisme gestionnaire

La mise en place d’un comité au niveau de chaque centre pose des difficultés pratiques :

Situation des petits centres, notamment dans le secteur dentaire où n’exercent qu’un ou deux praticiens ; Situation des centres pluridisciplinaires dans lesquels on retrouvera un voire deux comités médicaux pour les activités visées par la proposition de loi alors que ce dispositif n’existera pas pour les autres disciplines ;

Pour ces raisons, il est proposé que le comité médical soit mis en place au niveau de l’organisme gestionnaire (et non pas de chaque centre). Dans le cas où le gestionnaire aurait une activité nationale ou plurirégionale, le comité pourrait être mis en place au niveau régional, sur le périmètre de l’ARS.

Par ailleurs, il est essentiel, pour que le comité joue un rôle sur les modalités de gestion du centre, que le représentant de l’organisme gestionnaire puisse y participer, comme dans le cadre des comités médicaux mis en place dans les hôpitaux.

I. – Alinéa 8

Supprimer cet alinéa.

II. – Alinéa 9, première phrase

Supprimer le mot :

provisoire

III. – Alinéa 11, première phrase

Supprimer le mot :

définitif

L’article 1er rétablit l’agrément des agences régionales de santé (ARS) pour l’ouverture des centres de santé dentaires et ophtalmologiques. Les centres de santé déjà existants avant la loi auront six mois pour déposer leur demande.

L’alinéa 8 de ce même article prévoit quant à lui que cet agrément soit provisoire avant de ne devenir définitif qu’au bout d’un an à compter de l’ouverture du centre, sous réserve des résultats d’une visite de conformité qui peut être organisée par l’agence pendant cette période.

Or, la mise en œuvre de ce dispositif semble complexe pour les ARS et une incertitude plane quant à leur capacité à instruire correctement les contrôles nécessaires.

Si les auteur.es de cet amendement saluent l’intégration au stade de la commission d’une visite inopinée dans les 12 premiers mois suivant la délivrance de l’agrément - qu’ils avaient également proposé sous forme d’amendement - ils jugent toutefois que cette visite inopinée se suffit à elle-même. Le caractère provisoire pendant un an de l’agrément - qui représente une épée de Damoclès au-dessus des centres de santé - risque en effet quant à lui de freiner le développement des Centres de santé, y compris polyvalents.

La priorité devrait davantage partir de l’existant et ainsi de renforcer les moyens de contrôle des ARS et CPAM.

En conséquence, cet amendement a pour objet de supprimer le caractère provisoire de l’agrément prévu par cet article, tout en maintenant la visite inopinée ajoutée par le rapporteur au stade de la commission.

Après l'article 1^er bis A 

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au premier alinéa de l’article L. 6323-1-3 du code de la santé publique, les mots : « ou à but lucratif » sont supprimés.

Les centres de santé représentent l’une des réponses adaptées aux besoins d’accès aux soins de proximité sur l’ensemble du territoire.

Cependant, la multiplication ces dernières années de scandales sanitaires tels que ceux des groupes Dentexia et Proxidentaire, ont mis en lumière les pratiques peu scrupuleuses des groupes privés consistant à mutiler des patients dans une logique de surprescription de soins et de fraude à la Sécurité sociale pour faire des bénéfices supplémentaires.

Si la majorité des centres de santé, notamment les centres mutualistes gérés par les caisses d’assurance maladie et les collectivités territoriales, ont un rôle médico-social clé en France, d’autres, comme les centres de santé administrés par des gestionnaires privés à but lucratif ont failli au serment d’Hippocrate en se faisant de l’argent sur le dos des patients et de la Sécurité sociale.

Ces centres “low cost” détenus par des holdings faisant remonter leurs bénéfices dans des structures commerciales à but lucratif se sont multipliés fortement ces dernières années. Selon la CNAM, la patientèle de ces centres a doublé de 2015 à 2019, passant de 400 000 à 800 000 patient.es en 4 ans, alors que le coût des remboursements pour leurs actes a bondi de 245 % pour atteindre 69 millions d’euros.

L’Inspection générale des affaires sociales (Igas) a également alerté sur le développement en série de dysfonctionnements dans ces centres et a pointé la nécessité de “mettre en place des garde-fous législatifs et réglementaires pour prévenir une gestion à but lucratif, contraire à la loi, des centres de santé dentaires”.

Le traitement inhumain des personnes âgées dans les EHPAD Orpea, qui suit la même logique, nous ramène à l’évidence : la recherche de lucrativité est la porte ouverte à tous les abus, aussi bien sanitaires que fiscaux.

Si l’encadrement des centres de santé est nécessaire, nous considérons que cela n’est pas suffisant. Prévenir de nouvelles mutilations, de nouveaux mois de douleur sans fin pour des patients arnaqués et de nouvelles dépenses indues pour les caisses de la Sécurité Sociale implique donc de revenir à un système de soin public pour les centres de santé. Parce que la maximisation du profit ne peut guider la gestion des centres de santé, le présent amendement entend donc mettre fin à la possibilité d’ouvrir des centres de santé administrés par des organismes à but lucratif.

Alinéa 4

Après le mot :

privées

insérer le mot :

lucratives

L’article 1 bis introduit par un amendement à l’Assemblée prévoit l’impossibilité de cumuler la direction d’un Centre de santé avec une fonction dirigeante de la structure gestionnaire.

Cet amendement vise à préciser la rédaction de l’article 1er bis afin que cette piste de régulation, n’ait d’effets disproportionnés sur les structures mutualistes ou coopératives, sociétés de personnes, y compris lorsque leur organisation est réalisée dans le cadre de groupements d’achats au statut de groupement d’intérêt économique.

Cet amendement est issu d’une proposition de la Fédération des Mutuelles de France.

Alinéa 4

1°  Première phrase

Après le mot  :

Les

insérer les mots  :

organismes gestionnaires de

2°  Deuxième phrase

Remplacer les mots  :

, à l’exclusion du représentant légal de son organisme gestionnaire 

par les mots  :

et du représentant légal de l’organisme gestionnaire

La mise en place d’un comité au niveau de chaque centre pose des difficultés pratiques :

Situation des petits centres, notamment dans le secteur dentaire où n’exercent qu’un ou deux praticiens ; Situation des centres pluridisciplinaires dans lesquels on retrouvera un voire deux comités médicaux pour les activités visées par la proposition de loi alors que ce dispositif n’existera pas pour les autres disciplines ;

Pour ces raisons, il est proposé que le comité médical soit mis en place au niveau de l’organisme gestionnaire (et non pas de chaque centre).

Dans le cas où le gestionnaire aurait une activité nationale ou plurirégionale, le comité pourrait être mis en place au niveau régional, sur le périmètre de l’ARS.

Par ailleurs, il est essentiel, pour que le comité joue un rôle sur les modalités de gestion du centre, que le représentant de l’organisme gestionnaire puisse y participer, comme dans le cadre des comités médicaux mis en place dans les hôpitaux.

Cet amendement nous a été suggéré par la Mutualité Française.

Après l’alinéa 2

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° À la seconde phrase du second alinéa, les mots : « présent article » sont remplacés par les mots : « présent I » ;

Coordination rédactionnelle

Alinéa 4, deuxième phrase

Remplacer le mot :

médicaux

par les mots :

de santé

Cet amendement vise à permettre d’intégrer au "comité" des professionnels paramédicaux. Dans le cas des comités ophtalmologiques, il serait par exemple pertinent de permettre aux orthoptistes de prendre part aux travaux d’amélioration de la qualité et de la sécurité de soins dont le comité est garant.

Alinéa 5

Compléter cet alinéa par les mots :

à compter de la prise de rendez-vous

Cet amendement vise à renforcer les obligations d’identification des professionnels réalisant les soins des patients pris en charge en centre de santé, en prévoyant une information sur les praticiens
dès la prise de rendez-vous.