La commission des affaires sociales a décidé de proposer au Sénat d’opposer la question préalable sur la proposition de loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Le premier alinéa du II de l'article L. 4301-1 du code de la santé publique est complété par les mots : « , ainsi que les détenteurs du diplôme d'état d'infirmier anesthésiste, du certificat d'aptitude aux fonctions d'infirmier spécialisé en anesthésie réanimation ou du certificat d'aptitude aux fonctions d'aide anesthésiste ».

Cet amendement vise à rétablir un article adopté par le Sénat qui a pour objet de favoriser le déploiement de l'exercice en pratique avancée de certains auxiliaires médicaux en intégrant la profession réglementée des infirmiers anesthésistes dans le dispositif législatif existant.

La reconnaissance du statut des infirmières et infirmiers anesthésistes comme les auxiliaires médicaux en pratique avancée dans la définition du code de la santé publique est une exigence indispensable vis-à-vis de celles et ceux mobilisé·es pour lutter contre la pandémie de Covid-19.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Le premier alinéa du II de l’article L. 4301-1 du code de la santé publique est complété par les mots : « , ainsi que les détenteurs du diplôme d’état d’infirmier anesthésiste, du certificat d’aptitude aux fonctions d’infirmier spécialisé en anesthésie réanimation ou du certificat d’aptitude aux fonctions d’aide anesthésiste ».

Introduit en première lecture par le Sénat, l'article 1er Bis AA prévoit que peuvent exercer en pratique avancée les détenteur.rices du diplôme d’État d’infirmier.e anesthésiste, du certificat d’aptitude aux fonctions d’infirmier.e spécialisé.e en anesthésie réanimation ou du certificat d’aptitude aux fonctions d’aide anesthésiste. L’anesthésie réanimation ne fait en effet aujourd’hui pas partie des domaines concernés par la pratique avancée.

En rétablissant l'article 1er Bis AA, cet amendement du groupe Écologiste - Solidarité et Territoires vise à intégrer la profession réglementée des infirmier.es anesthésistes dans le dispositif de la pratique avancée et constituerait une avancée pour ces professionnel.les particulièrement mobilisé.es depuis le début de la crise du Covid-19.

Supprimer cet article.

L’article 1 bis A, dans la rédaction du nouveau dispositif juridique, instaure une responsabilité des médecins, infirmier.es, assistant.es de service social et psychologues de l’Education nationale en créant un service afin les faire travailler «  ensemble de manière coordonnée ».

Cela équivaut à les éloigner et les placer en dehors de la communauté éducative dans un service extérieur à l’établissement scolaire, induisant un pilotage nouveau, une responsabilité particulière entre ses membres et l’affaiblissement des spécificités et de la richesse de chacun des métiers et professions au service de la réussite scolaire. Au-delà des objectifs de ce service qui engendreraient une médicalisation de la santé à l’école, la problématique de cet article est d’entrainer une dilution encore plus prononcée des rôles et responsabilités de chacun.e des acteurs-trices concourant à la promotion de la santé à l’école au service de la réussite scolaire.

Médecins, infirmier.es, assistant.es de service social et psychologues de l’Education nationale coopèrent chaque jour dans leurs pratiques. Des temps de communication et de coopération institutionnalisés existent et sont prévus dans leurs missions pour concourir au bien-être de l’élève et de l’étudiant.e et ainsi contribuer à leur réussite.

La politique Educative sociale et de santé à l’Ecole est l’affaire de toute la communauté éducative. L’établissement d’enseignement scolaire doit rester le premier maillon de cette politique, qui doit être construite en réponse aux demandes et besoins exprimés des élèves, dans un esprit de collaboration respectueuse des compétences de chacun.e, avec un objectif ambitieux : celui de la réussite scolaire de tous-tes les élèves et étudiant.es.

A cette fin, les spécificités, l’autonomie et les responsabilités des professionnel.les doivent être maintenues.

Supprimer cet article.

L’article 1 bis A instaure une responsabilité des médecins, infirmier.es, assistant.es de service social et psychologues de l’Education nationale en créant un service afin les faire travailler «  ensemble de manière coordonnée ».

Cet article entraine un éloignement et une dilution des rôles et responsabilités de chacun.e des acteurs-trices concourant à la promotion de la santé à l’école au service de la réussite scolaire. 

Pour l’ensemble de ces raisons nous demandons, la suppression de cet article.

Supprimer cet article.

L’article 1^er Bis A, réintroduit à l’Assemblée nationale, complète la liste des professionnel.les chargé.es de contribuer « en priorité » aux missions de promotion de la santé à l’école et instaure une sorte de regroupement des médecins, infirmier.es, assistant.es de service social et psychologues de l’Éducation nationale dans le but de coordonner leur travail.

Cependant, médecins, infirmier.es, assistant.es de service social et psychologues de l’Éducation nationale coopèrent déjà chaque jour dans leurs pratiques. Des temps de communication et de coopération institutionnalisés sont mis en place et concourent au bien-être des élèves et étudiant.es. Contribuant de la sorte à leur réussite.

Cet article semble ainsi remettre en question ce travail important de coordination fourni notamment par les infirmier.es scolaires, alors même qu’aucune réponse n’est proposée face aux carences d’effectifs de médecins, infirmier.es ou encore psychologues scolaires sur lesquelles les acteurs alertent depuis de nombreuses années.

En conséquence, cet amendement du groupe Écologiste - Solidarité et Territoires propose la suppression de cet article.

Supprimer cet article.

Cet article, inséré par l'Assemblée nationale puis supprimé par le Sénat avant d'être réintroduit par les députés, remet en question sans justification ni étude préalable le travail de coordination fourni notamment par les infirmiers scolaires.

De plus, conformément à l'analyse du rapporteur en première lecture, la justification de la place de cet article dans une proposition de loi relative au système de santé est discutable.

Pour ces raisons, cet amendement propose de supprimer cet article.

Alinéa 2

Supprimer les mots :

nécessaires à l’exercice de leur profession

L'inscription du droit à la prescription des aides techniques pour les ergothérapeutes est une avancée demandée de longue date par les usagers, leurs familles, mais également par les professionnels de santé, afin d’améliorer et de fluidifier le parcours de santé des personnes concernées.

L’ajout par l'Assemblée nationale de la mention « nécessaires à l’exercice de la profession » risque de créer de la confusion car l’aide technique n’est pas nécessaire en tant que tel à la pratique des ergothérapeutes. L’aide technique est avant tout nécessaire pour maintenir et/ou améliorer le niveau d’autonomie et d’indépendance des personnes en situation de handicap ou en perte d’autonomie.

Le présent amendement propose donc de supprimer cette mention.

Rédiger ainsi cet article :

L’article L. 4341-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

 1° Le cinquième alinéa est ainsi rédigé :

« L’orthophoniste peut pratiquer son art sur prescription médicale. Dans ce cas, il est habilité à renouveler et adapter, sauf indication contraire du médecin, les prescriptions médicales d’actes d’orthophonie datant de moins d’un an. » ;

 2° Le sixième alinéa est ainsi modifié :

 a) La première phrase est supprimée ;

 b) La seconde phrase est ainsi rédigée : « Dans des conditions fixées par décret, un compte rendu du bilan ayant été réalisé par l’orthophoniste est adressé au médecin traitant et peut être reporté dans le dossier médical partagé. »

Le présent amendement vise à améliorer et simplifier l’accès aux soins pour les patient·es sur l’ensemble du territoire en leur permettant d’accéder directement au diagnostic et aux traitements orthophoniques. 

En première lecture au Sénat, l’autorisation de l’accès direct avait fait l’objet d’un soutien de la plupart des groupes politiques, y compris du rapporteur de la commission des affaires sociales.

L’accès direct aux orthophonistes ne remet pas en cause le parcours de soins coordonnés mais répond à une problématique rencontrée sur le terrain par les professionnels et les patient·es.

Rédiger ainsi cet article :

L’article L. 4341-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le cinquième alinéa est ainsi rédigé :

« L’orthophoniste peut pratiquer son art sur prescription médicale. Dans ce cas, il est habilité à renouveler et adapter, sauf indication contraire du médecin, les prescriptions médicales d’actes d’orthophonie datant de moins d’un an. » ;

2° Le sixième alinéa est ainsi modifié :

a) La première phrase est supprimée ;

b) La seconde phrase est ainsi rédigée : « Dans des conditions fixées par décret, un compte rendu du bilan ayant été réalisé par l’orthophoniste est adressé au médecin traitant et peut être reporté dans le dossier médical partagé. »

En première lecture au Sénat un amendement du groupe Écologiste - Solidarité et Territoires a introduit l’article 2 nonies (nouveau) dont la rédaction initiale prévoyait un accès direct aux orthophonistes. Aujourd’hui, les orthophonistes ne peuvent en effet pratiquer leur art que sur prescription médicale, sauf en cas d’urgence et en l’absence d’un médecin. Cet article nouveau habilitait également les orthophonistes à renouveler et à adapter, sauf indication contraire du médecin, les prescriptions médicales d’actes d’orthophonie datant de moins d’un an et prévoyait d’éviter la perte d’informations du médecin traitant en conditionnant le remboursement au versement du bilan et du compte-rendu des soins au dossier médical partagé et à leur transmission au médecin traitant.

En séance à l’Assemblée nationale lors de la nouvelle lecture, après que la commission des affaires sociales se soit prononcée pour le maintien de cet article, le gouvernement a fait adopter un amendement de nouvelle rédaction afin de supprimer l’accès direct aux orthophonistes, avancée majeure de la rédaction initiale. 

De plus, la rédaction nouvelle du gouvernement, en se contentant de ne préciser uniquement que l’orthophoniste "peut adapter, sauf indication contraire du médecin, dans le cadre d’un renouvellement, les prescriptions médicales initiales d’actes d’orthophonie datant de moins d’un an" constitue un recul des modalités des traitements en orthophonie. En effet, actuellement le médecin doit faire apparaitre le libellé précis sur sa prescription : « bilan orthophonique avec rééducation si nécessaire » et ne qualifie ainsi ni le domaine dans lequel doit être pratiqué le bilan orthophonique, ni ne quantifie le nombre de séances que l’orthophoniste estime nécessaire pour le traitement de son patient. 

Afin de simplifier le parcours de soins du patient et d’apporter dès à présent une réponse au risque de défaut de prise en charge des patients dans les territoires, cet amendement du groupe Écologiste - Solidarité et Territoires vise à rétablir la rédaction adoptée par le Sénat, tout en incluant la référence à un décret ajoutée par les député.es en commission.

Rédiger ainsi cet article :

L’article L. 4341-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le cinquième alinéa est ainsi rédigé :

« L’orthophoniste peut pratiquer son art sur prescription médicale. Dans ce cas, il est habilité à renouveler et adapter, sauf indication contraire du médecin, les prescriptions médicales d’actes d’orthophonie datant de moins d’un an. » ;

2° Le sixième alinéa est ainsi modifié :

a) La première phrase est supprimée ;

b) La seconde phrase est ainsi rédigée : « Dans des conditions fixées par décret, un compte rendu du bilan ayant été réalisé par l’orthophoniste est adressé au médecin traitant et peut être reporté dans le dossier médical partagé. »

Le présent amendement vise à améliorer et simplifier l’accès aux soins pour les patients sur l’ensemble du territoire en leur permettant d’accéder directement au diagnostic et aux traitements orthophoniques.  

Si une dérogation légale existe dans le cadre de l’urgence et de l’absence d’un médecin, il convient de fluidifier le parcours des patients en leur permettant d’accéder aux orthophonistes sans prescription.

Dans de nombreux territoires « sous-dotés », il est plus difficile d’avoir accès à un médecin qu’à un professionnel paramédical. Ainsi, de nombreux patients ne peuvent accéder à ces soins et en particulier ceux d’orthophonie, notamment du fait de l’absence de médecins et donc de prescripteurs. Cette absence peut conduire à un défaut de prise en charge et in fine à des conséquences préjudiciables pour leur santé, en particulier pour les patients les plus fragiles. Elle constitue une rupture d’égalité entre les Français en matière de santé publique.

L’accès direct aux soins en orthophonie permettrait d’apporter une réponse à cet inégal accès aux soins en mettant à profit des compétences d’ores et déjà présentes chez la profession puisqu’elles font désormais partie de sa formation initiale. En outre, l’accès direct est permis dans les cas d’urgence.

En outre, l’exercice de la profession d’orthophoniste dispose d’un conseil national professionnel qui a vocation à établir des recommandations de bonnes pratiques en liaison avec la Haute autorité de santé (HAS). Ainsi, la réglementation existante offre toutes les garanties nécessaires pour une plus grande autonomie de la profession.

D’un point de vue financier, est souvent opposée à cette mesure le risque d’augmentation des dépenses pour la sécurité sociale. Cette crainte n’est pas fondée car les consultations en premier recours permettraient d’éviter une consultation « d’orientation » du médecin. Depuis mai 2002, les médecins prescrivent « bilan orthophonique et rééducation si nécessaire », ce sont les orthophonistes qui déterminent le nombre de séances nécessaires au traitement de leur patient à l’issue du bilan et du diagnostic orthophonique qu’ils ont ainsi posé. Les orthophonistes ont, de plus, inscrit dans leur convention nationale et dans la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), que le compte rendu du bilan était envoyé au médecin traitant et/ou spécialiste. La mise en œuvre du traitement, le nombre de séances, la décision d’arrêt ou de poursuite, est donc depuis de nombreuses années, décidée en totale autonomie, et a montré une régulation des dépenses d’orthophonie.

Ainsi, l’accès direct aux soins en orthophonie permettrait même de faire des économies de temps médical, de réduire le volume de soins dispensés et donc remboursés, de faire gagner du temps au patient dans son parcours de soins.

Enfin, cette rupture d’égalité en matière de santé publique se traduit également par la possibilité pour les patients de chercher à accéder directement à des non-professionnels de santé aux pratiques non-prouvées par la science. Ce recours à ces praticiens est une autre source de risque pour la santé et la sécurité des patients.

Alinéas 3 à 7

Remplacer ces alinéas par un alinéa ainsi rédigé :

2° Les articles L. 6146-1, L. 6146-2 et L. 6146-7 sont abrogés ;

Le rapport et les recommandations de Mme Nicole Notat à l'issue du Ségur de la santé soulignent que la structuration des hôpitaux en pôles s'est faite souvent par raison voire par contrainte. La majorité des personnels hospitaliers considèrent que la multiplication des strates d'organisation a eu pour effet pervers d'éloigner la décision du terrain et de reléguer les chef·fes de service dans un rôle ne leur permettant pas de participer à la conception des changements à l'hôpital.

Notre amendement propose par conséquent de supprimer les pôles d'activité afin de renforcer les services et la commission médicale d'établissement.

Alinéa 11

Remplacer cet alinéa par treize alinéas ainsi rédigés :

« Dans les centres hospitaliers et universitaires, les chefs de service sont élus au scrutin secret au suffrage direct par les membres de la commission médicale d’établissement et du directeur de composante ou d’unité de formation et de recherche médicale, pharmaceutique et odontologique.

« Le renouvellement des mandats intervient tous les quatre ans.

« Les chefs de service siègent valablement jusqu’à la désignation de leurs successeurs.

« En cas de vacance d’un siège, un nouveau membre est désigné pour la durée du mandat restant à courir selon des modalités fixées par décret, sauf si la vacance intervient moins de six mois avant le terme du mandat.

« Les chefs de service forment un binôme titulaire et remplaçant composé d’une femme et d’un homme.

« Le scrutin est majoritaire uninominal à deux tours.

« Ainsi, nul n’est élu au premier tour s’il n’a réuni cumulativement :

« 1° La majorité absolue des suffrages exprimés ;

« 2° Un nombre de suffrages égal au quart des électeurs inscrits.

« Au second tour, la majorité relative suffit et le candidat élu est celui ayant obtenu le plus grand nombre de suffrages. En cas d’égalité de suffrages, le plus âgé remporte les élections.

« Dans ce cadre, les seuls candidats ayant obtenu au premier tour un nombre de voix supérieur à 10 % des électeurs inscrits peuvent se présenter à ce second tour.

« De nombreux cas d’inéligibilité et d’incompatibilité sont prévus afin d’écarter du scrutin les candidats se trouvant dans une situation de conflits d’intérêts au sens de l’article 25 bis de la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires.

« Nul ne peut être élu à plus d’un centre hospitalier et universitaire.

Le renforcement du pouvoir de chef·es de service doit s'accompagner d'une légitimité démocratique.

L'amendement propose de remplacer la nomination des chef·es de service par son élection par les membres de la commission médicale d'établissement.

Il s'agit d'éviter les entre-soi des professionnels de santé et renforcer les pouvoirs de la commission médicale d'établissement, seule instance représentative de la communauté médicale (médecins et sages-femmes), pharmaceutique et odontologique.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

L’article L. 6112-3-1 du code de la santé publique est ainsi rétabli :

« Art. L. 6112-3-1. – Sauf mise en place d’une offre de santé au moins équivalente, pratiquant le tiers payant et les tarifs opposables, garantie à la population concernée, aucun établissement public de santé ne peut être fermé ou se voir retirer son autorisation, ni donner lieu à une décision en application de l’article L. 6141-7-1 susceptible de réduire l’offre de santé sur le territoire concerné, sans l’avis favorable du conseil de surveillance de l’établissement et du conseil territorial de santé.

« La commission médicale d’établissement et le comité technique d’établissement sont également consultés. Leur avis est joint à ceux prononcés par le conseil de surveillance de l’établissement et le conseil territorial de santé et adressé au directeur général de l’agence régionale de santé qui en tire toutes conséquences utiles.

« Les dispositions du présent article ne sont pas applicables aux établissements publics de santé qui présentent un risque grave et imminent pour la santé et la sécurité des personnels, de ses usagers ou des personnes présentes à d’autres titres dans l’établissement. »

En 2020, durant la crise sanitaire de la Covid-19, les fermetures de lits dans les hôpitaux, se sont poursuivies. 

Cet amendement vise à instaurer un moratoire sur les fermetures d'établissements, de services et de lits hospitaliers sur l'ensemble du territoire.

La santé publique doit l'emporter sur les restructurations hospitalières qui fragilisent l'accès aux soins de nos concitoyennes et concitoyens.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante

La seconde phrase du premier alinéa de l’article L. 6143-2-1 du code de la santé publique est complétée par les mots : « , et la lutte contre les comportements sexistes, racistes et homophobes ».

Selon une enquête de l'Anemf publiée le 18 mars 2021, un tiers des étudiant·es en médecine ont déjà été victimes de harcèlement sexuel en stage. Dans neuf cas sur dix, le harceleur est un supérieur. 

A l'université aussi, la situation est préoccupante. 

Face à ce constat, il y a urgence à intégrer dans les objectifs du projet social des hôpitaux, la lutte contre les comportements sexistes, racistes et homophobes. 

Alinéa 9, première phrase

Remplacer les mots :

peuvent notamment être

par le mot :

sont

Le présent article propose d’élargir la gouvernance des établissements de santé en donnant la possibilité aux établissements d’ajouter de nouveaux membres à leur directoire, parmi lesquels des représentants des usagers ou des étudiant·es. Cet amendement vise à renforcer cette possibilité, en faisant que les personnalités qualifiées choisies par le directeur soient obligatoirement des représentants des usagers et des étudiant·es.

Rédiger ainsi cet article :

L’article L. 6143-5 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au 1°, après les mots : « conseil exécutif ou son représentant », sont insérés les mots : « , le président du conseil régional ou son représentant » ;

2° Au sixième alinéa, les mots : « et au 3° » sont supprimés.

Supprimer cet article.

L’intérim médical est une solution imparfaite mais parfois impérative pour les établissements de santé dans un contexte où 30 % des postes sont vacants dans les hôpitaux publics.

S’il convient de dénoncer et d’encadrer les pratiques abusives en matière d’intérim médical, cet article fait le choix de sanctionner les établissements de santé qui y recourent.

Ce faisant, faute de pouvoir recruter des intérimaires médicaux par peur d’être sanctionnés par les ARS et les tribunaux administratifs, certains hôpitaux pourraient se voir contraints de fermer des services car la sécurité des soins n’y est plus assurée.

Cet article est donc une mauvaise réponse au vrai problème du mercenariat médical.

Pour ces raisons, nous demandons la suppression de cet article

I. – Alinéa 2

1° Remplacer la première occurrence du mot :

et

par le signe :

,

2° Après le mot :

organisation

insérer les mots :

et de leur structuration

II. – Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque l’effectif des psychologues le permet, il prévoit la désignation de psychologues coordonnateurs chargés de leur encadrement hiérarchique de proximité. »

Depuis la loi de santé du 26 janvier 2016, le projet des établissements publics de santé doit inclure un projet de psychologie, outre les projets médical, social, de prise en charge des patients, de soins infirmiers, rééducation et médicotechnique.

En s’appuyant sur les travaux menés par la DGOS entre 2013 et 2015 et sur ceux de l’Agence Régionale de Santé de Nouvelle-Aquitaine, le présent amendement vise à préciser la structure et le contenu de ce projet psychologique afin de faciliter son élaboration.

Sur la base du bilan positif des expériences menées dans plusieurs établissements de santé, le présent amendement prévoit en outre la désignation de psychologues coordonnateurs afin de clarifier le rattachement hiérarchique des psychologues et de soutenir leur intégration dans le fonctionnement institutionnel de leur établissement.