Après l'article 1er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa du II de l'article L. 4301-1 du code de la santé publique est complété par les mots : « , ainsi que les détenteurs du diplôme d'état d'infirmier anesthésiste, du certificat d'aptitude aux fonctions d'infirmier spécialisé en anesthésie réanimation ou du certificat d'aptitude aux fonctions d'aide anesthésiste ».

Cet amendement a pour objet de favoriser le déploiement de l'exercice en pratique avancée de certains auxiliaires médicaux en intégrant la profession réglementée des infirmiers anesthésistes dans le dispositif législatif existant.

Cette profession ancienne dont l'apport essentiel au système de santé est très largement démontré durant la pandémie actuelle comme à chaque crise sanitaire ou évènement exceptionnel d'ampleur, a d'ores et déjà le niveau de qualification requis puisque le diplôme d'état d'infirmier anesthésiste est adossé au grade master 2 depuis 2014.

Indispensable à la réalisation des quelques 11 millions d'anesthésies par an, très impliquée dans les secours pré hospitaliers, de par sa grande autonomie de pratique sous supervision médicale son exercice professionnel au quotidien correspond depuis toujours à celui d'une profession de santé intermédiaire en pratique avancée comme en attestent de nombreuses institutions et organisations nationales comme internationales.

Cet amendement vise à rectifier un oubli manifeste, à reconnaitre ces professionnels de santé et leur pratique historique, essentiels en temps de crise comme au quotidien, tout en produisant un gain d'efficience pour notre système de santé.

Après l’alinéa 2

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

La définition des services personnalisés mis en place dans le cadre de la plateforme mentionnée au premier alinéa du présent article se fait en concertation avec les départements.

Cet amendement vise à associer les Départements, échelons de référence pour l'autonomie, à la définition des services personnalisés proposés par la plateforme. La délivrance de services par la plateforme doit en effet être cohérente avec l'accompagnement existant, tout en préservant les ressources des structures territoriales. Ainsi, par cette concertation, l'amendement proposé cherche à s'assurer de la meilleure interopérabilité avec les structures existantes dans les territoires et d'une gestion optimale des ressources.

Supprimer cet article.

Le dispositif prévu à l’article 1^er bis permet à  des professionnels de santé exerçant au sein d’établissements médico-sociaux publics ou privés d’élaborer des protocoles locaux de coopération interprofessionnelle et par conséquent à des non-médecins de réaliser des actes médicaux qui relèveraient, en dehors de ce cadre, de l’exercice illégal de la médecine.

Cet exercice dérogatoire qui ne prévoit aucune relecture par une instance extérieure, pourrait remettre en cause la qualité des soins et la sécurité des patients et faire prendre aux professionnels de santé qui s’engageraient dans ces protocoles une responsabilité considérable.

Supprimer cet article.

Les articles L. 4151-1 à L. 4151-10 du Code de la santé publique définissent les compétences des sages-femmes et prévoient que ces dernières sont tenues d’adresser la femme à un médecin en cas de situation pathologique. Ce qui est le cas en cas de suspicion d’infection par une IST.

Pour la sécurité des patientes, la prescription d’un traitement curatif doit relever du médecin, seul professionnel à disposer de la compétence pour prescrire un traitement curatif et à en assurer les conséquences.

Alinéa 6

Rétablir le b dans la rédaction suivante :

b) Le deuxième alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée : « Il doit être organisé avec les professionnels de santé du territoire exerçant en secteur ambulatoire et en établissement de santé participant à l’organisation et au fonctionnement du le service d’accès aux soins mentionné à l’article L. 6311-3. » ;

Cet amendement a pour objet d’identifier clairement l’articulation entre le SAMU et le service d’accès aux soins.

En effet, les mots «il doit être porté avec » n’ont aucune signification juridique.

Après l’article 4 quater

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Après le troisième alinéa de l’article L. 6161-9 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Par dérogation aux dispositions du 4° du I de l’article L. 6112-2, les professionnels médicaux libéraux ayant conclu un contrat avec les établissements mentionnés au 3° de l’article L. 6112-3 qui, à la date de promulgation de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, pratiquent des honoraires ne correspondant pas aux tarifs prévus au 1° du I de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, sont autorisés à facturer des dépassements de ces tarifs. Ces professionnels médicaux libéraux fixent et modulent le montant de leurs honoraires à des niveaux permettant l’accès aux soins des assurés sociaux et de leurs ayants droit. »

II. – Le II de l’article 57 de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé est abrogé.

Cet amendement part du constat d’une inégalité de traitement figurant dans la loi entre l’activité libérale exercée par un praticien hospitalier d’un établissement public de santé et l’activité libérale exercée par un praticien salarié d’un établissement de santé privé à intérêt collectif (ESPIC).

Les deux cas sont en apparence semblables : les établissements, sous ces deux statuts, sont astreints au service public hospitalier, et leurs praticiens bénéficient de la possibilité d’exercer une activité libérale en parallèle de leur service hospitalier. Il y a néanmoins une différence de taille : dans le cas des hôpitaux publics, le praticien est directement conventionné avec l’assurance maladie et peut à ce titre, dans les limites du secteur 2, pratiquer des dépassements d’honoraires dans la mesure où ces derniers n’impactent pas la mise en œuvre du service public hospitalier. Dans le cas de l’ESPIC, le praticien salarié ne peut exercer d’activité libérale que dans le cadre d’un contrat négocié avec l’établissement qui l’emploie, ce qui, d’une part, conditionne sa pratique à l’acquiescement de l’établissement et, d’autre part, limite considérablement sa capacité à demander des dépassements d’honoraires puisque ces derniers lui sont directement versés sur le budget de l’établissement.

La situation qui en résulte est pour le moins paradoxale : l’exercice de l’activité libérale est plus aisé pour le praticien lorsque celui-ci exerce en hôpital public que lorsqu’il exerce en ESPIC.

Aussi, l’amendement entend corriger cet écueil en recentrant l’activité hospitalière de ces praticiens sur le strict service public hospitalier et en  permettant aux praticiens salariés d’un ESPIC de pratiquer des dépassements d’honoraires, dans la limite des dispositifs de maîtrise prévus par la convention médicale.

Après l’article 14

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 1110-1-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Un décret précise les modalités de mise en œuvre dans chaque formation des professionnels mentionnés au premier alinéa. »

La méconnaissance du handicap et de son impact sur la vie quotidienne des personnes rend le système de santé peu accessible aux personnes en situation de handicap et la crise sanitaire l’a redémontré de façon aigue. Ainsi handiconnect a dû produire en urgence des fiches informatives à destination des professionnels des SAMU, des professionnels effectuant les prélèvements pour les tests COVID 19 ou encore à destination des brigades.

 La formation des professionnels de santé, quelque que soit sur lieu d’exercice (ville, hôpital, HAD …), est un enjeu important dans l’optique de transformer leurs pratiques. Il s’agit de trouver le meilleur équilibre entre renoncement aux soins et surmédicalisation, et garantir une bonne prise en charge lors des urgences. C’est l’un des enjeux d’un programme d’adaptation des conditions de soins pour les personnes handicapées prévu dans l’axe handicap du Ségur de la Santé.

 La loi du 11 février 2005 a prévu que « les professionnels de santé et du secteur médico-social reçoivent, au cours de leur formation initiale et continue, une formation spécifique concernant l'évolution des connaissances relatives aux pathologies à l'origine des handicaps et les innovations thérapeutiques, technologiques, pédagogiques, éducatives et sociales les concernant, l'accueil et l'accompagnement des personnes handicapées, ainsi que l'annonce du handicap. » Pour autant cette disposition peine à se décliner dans la réalité.

 L’objectif de cet amendement est de prévoir la déclinaison opérationnelle de formation au handicap prévue à l’article L1110-1-1 du code de la santé publique

Après l’article 9 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Après le 1° de l’article L. 6143-1, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Les programmes d’investissement relatifs aux travaux et équipements matériels lourds ; »

2° L’article L. 6143-5 est ainsi modifié :

a) Au 1°, après les mots : « conseil exécutif ou son représentant », sont insérés les mots : « , le président du conseil régional ou son représentant » ;

b) Au sixième alinéa, les mots : « et au 3° » sont supprimés.

Cet amendement vise à renforcer l’implication des élus locaux au sein du conseil de surveillance des établissements publics de santé, tout en renforçant le rôle du conseil de surveillance :

- D’une part, il prévoit d’élargir le champ d’intervention du conseil de surveillance, en prévoyant que ce dernier délibère aussi sur le programme d’investissement de l’établissement, élément clé de l’évolution de l’hôpital et de son projet médical ;

- D’autre part, il prévoit la participation du président du conseil régional ou de son représentant au sein du conseil de surveillance, parmi les représentants des collectivités territoriales désignés. En effet, le développement des compétences sanitaires des Régions constitue une attente forte des élus locaux.Actuellement, les Régions interviennent dans l'organisation du parcours de soin à travers la définition du schéma régional de santé. Elles sont également compétentes en matière de formation initiale des personnels sociaux, médico-sociaux et paramédicaux. Elles également contribuent au financement de l'investissement.

- Enfin, il prévoit que la présidence du conseil de surveillance soit désignée exclusivement parmi les représentants des collectivités territoriales et non plus parmi les personnalités qualifiées . 

Cet amendement s’inscrit dans le cadre des 50 propositions du Sénat " pour une nouvelle génération de la décentralisation " présentées par le président du Sénat, Gérard Larcher, le 2 juillet 2020 (proposition 26)

Après l’article 9 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au 1° de l’article L. 6143-5 du code de la santé publique, après les mots : « conseil exécutif ou son représentant », sont insérés les mots : « , le président du conseil régional ou son représentant ».

Cet amendement vise à renforcer l’implication des élus locaux au sein du conseil de surveillance des établissements publics de santé.

Il prévoit la participation du président du conseil régional ou de son représentant au sein du conseil de surveillance, parmi les représentants des collectivités territoriales désignés. En effet, le développement des compétences sanitaires des Régions constitue une attente forte des élus locaux. Actuellement, les Régions interviennent dans l'organisation du parcours de soin à travers la définition du schéma régional de santé, elles sont également compétentes en matière de formation initiale des personnels sociaux, médico-sociaux et paramédicaux et contribuent au financement de l'investissement.

Cet amendement s’inscrit dans le cadre des 50 propositions du Sénat " pour une nouvelle génération de la décentralisation " présentées par le président du Sénat, Gérard Larcher, le 2 juillet 2020 (proposition 26).

Après l’article 14

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 1110-1-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Un décret précise les modalités de mise en œuvre dans chaque formation des professionnels mentionnés au premier alinéa. »

La méconnaissance du handicap et de son impact sur la vie quotidienne des personnes rend le système de santé peu accessible aux personnes en situation de handicap et la crise sanitaire l’a redémontré de façon aigue. Ainsi handiconnect a dû produire en urgence des fiches informatives à destination des professionnels des SAMU, des professionnels effectuant les prélèvements pour les tests COVID 19 ou encore à destination des brigades.

La formation des professionnels de santé, quelque que soit sur lieu d’exercice (ville, hôpital, HAD …), est un enjeu important dans l’optique de transformer leurs pratiques. Il s’agit de trouver le meilleur équilibre entre renoncement aux soins et surmédicalisation, et garantir une bonne prise en charge lors des urgences. C’est l’un des enjeux d’un programme d’adaptation des conditions de soins pour les personnes handicapées prévu dans l’axe handicap du Ségur de la Santé.

La loi du 11 février 2005 a prévu que « les professionnels de santé et du secteur médico-social reçoivent, au cours de leur formation initiale et continue, une formation spécifique concernant l’évolution des connaissances relatives aux pathologies à l’origine des handicaps et les innovations thérapeutiques, technologiques, pédagogiques, éducatives et sociales les concernant, l’accueil et l’accompagnement des personnes handicapées, ainsi que l’annonce du handicap. » Pour autant cette disposition peine à se décliner dans la réalité.

L’objectif de cet amendement est de prévoir la déclinaison opérationnelle de formation au handicap prévue à l’article L. 1110-1-1 du code de la santé publique.

Alinéa 2, première phrase

1° Après le mot :

équipe

insérer les mots :

de soins mentionnée au 3° de l’article L. 1110-12

2° Après la première occurrence du mot :

protocole

insérer les mots :

de coopération

Il s’agit d’un amendement de précision

Il convient en effet de préciser que l’on est bien sur la question de la coopération et dans l’équipe de soins.

Après l’article 14

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Un référent handicap est nommé dans chaque établissement relevant de l’article L. 6112-1 du code de la santé publique et du premier alinéa de l’article L. 6112-5 du même code.

Un décret définit ses missions et le cadre de son intervention.

« Les personnes handicapées doivent bénéficier des mêmes soins que l’ensemble de la population. Le handicap ne peut être un critère de refus de soin, qu’il s’agisse d’hospitalisation ou de réanimation. Afin de faciliter l’accès aux soins, les Centres 15 seront sensibilisés pour la prise en charge particulière de certains types de handicap et les médecins régulateurs spécialistes du handicap, activés. » déclarait Sophie Cluzel le 30 octobre dernier.

 L’axe handicap du Ségur de la Santé pointe quant à lui la nécessité de lancer un programme d’adaptation des conditions de soins pour les personnes handicapées. La HAS dans son guide Accueil, accompagnement et organisation des soins en établissement de santé pour les personnes en situation de handicap met en exergue comme bonne pratique la désignation d’un référent handicap,

Aussi, la désignation d’un référent handicap dans les services d’urgences, le service d’accès aux soins et les établissements de santé pourrait le premier levier d’une adaptation des conditions de soins aux personnes en situation de handicap d’autant plus indispensable dans le contexte de la crise sanitaire.

Après l’article 9 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 6143-5 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au 1°, après les mots : « conseil exécutif ou son représentant », sont insérés les mots : « , le président du conseil régional ou son représentant » ;

2° Au sixième alinéa, les mots : « et au 3° » sont supprimés.

Cet amendement vise à renforcer l’implication des élus locaux au sein du conseil de surveillance des établissements publics de santé :

- D’une part, il prévoit la participation du président du conseil régional ou de son représentant au sein du conseil de surveillance, parmi les représentants des collectivités territoriales désignés ;

- D’autre part, il prévoit la participation du président du conseil régional ou de son représentant au sein du conseil de surveillance, parmi les représentants des collectivités territoriales désignés ; En effet, le développement des compétences sanitaires des Régions constitue une attente forte des élus locaux. Actuellement, les Régions interviennent dans l’organisation du parcours de soin à travers la définition du schéma régional de santé, elles sont également compétentes en matière de formation initiale des personnels sociaux, médico-sociaux et paramédicaux et contribuent au financement de l’investissement. 

Après l’article 1^er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de douze mois à compter de la publication de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport dressant un état des lieux des professionnels pouvant assurer la prise en charge et le suivi des patients ayant une prescription d’activité physique adaptée prévue à l’article L. 1172-1 du code de la santé publique.

Dans un objectif de développement de ces prescriptions et du suivi des malades, ce rapport met en avant les formations existantes ainsi que les débouchés de ces dernières. Il évalue également l’opportunité de la mise en œuvre d’une profession intermédiaire ou la création d’une nouvelle profession de santé, en envisageant dans ce cadre un rapprochement entre les filières universitaires sciences et techniques des activités physiques et sportives (STAPS) et les filières santé.

Depuis 2016, la prescription d’activités physiques adaptées sur ordonnance est autorisée par la loi (article L1172-1 du code de la santé publique). Ces activités physiques sont d’ordres thérapeutique, et leurs effets sont largement documentés, prouvés et reconnus.

Aujourd’hui, un réel soucis d’orientation des patients est mis en avant, mais également de reconnaissance des professionnels pouvant intervenir dans ce cadre. La stratégie nationale sport santé présentée en 2019 souligne également ce besoin.

En janvier dernier, lors de la table-ronde sur le sport santé co-organisée par les commissions des affaires sociales et de la culture du Sénat, Christèle Gautier avait indiqué : « nous réfléchissons à une nouvelle filière professionnelle, et les travaux sont engagés avec l'ensemble des parties prenantes. Il faut distinguer entre activité physique et sportive et APA, qui n'est pas de la rééducation. »

Il est important que le gouvernement avance rapidement sur cette question afin qu’une véritable filière professionnelle reconnue par tous émerge, tout en associant les formations existantes.

Après l’article 1^er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa de l’article L. 1172-1, après le mot : « traitant », sont insérés les mots : « ou un médecin spécialiste » ;

2° Au second alinéa de l’article L. 1528-1, les mots : « n° 2016-41 du 26 janvier 2016 » sont remplacés par les mots : « n° du visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification ».

L’article L. 1172-1 du code de la santé publique réserve au médecin traitant d’un patient inscrit dans un parcours de soins pour une affection de longue durée le monopole de la prescription d’une activité physique adaptée (APA) à sa pathologie.

Il en résulte que, lorsqu’un autre médecin estime une APA nécessaire, le patient doit se rendre chez son médecin traitant pour faire entériner cette prescription, ce qui, d’une part, complique inutilement le suivi de son parcours de soins et, d’autre part, aboutit, lorsque la visite au médecin traitant a cet unique objectif, à une consultation de fait inutile qui pèsera sur l’assurance maladie.

Ce nécessaire détour par le médecin traitant est encore moins compréhensible, pour ne pas dire encore plus absurde, lorsque l’APA est jugée nécessaire par un spécialiste consulté par le patient sur le conseil du médecin traitant lui-même (ce qui arrive tôt ou tard dans le parcours des personnes atteintes d’une affection de longue durée) : dans un tel cas, le médecin traitant a clairement souhaité s’en remettre à l’avis du spécialiste, si bien qu’il est à l’évidence artificiel de demander ensuite au médecin traitant d’entériner la prescription de son collègue comme s’il en était le « juge d’appel ».

Le présent amendement a donc pour objet d’éviter ce détour inutile et coûteux et de tirer les conséquences du fait qu’un parcours de soins est un travail d’équipe dont chaque intervenant ayant la qualité de médecin, qu’il soit ou non traitant, est digne de confiance ; et à ainsi préciser le champ de compétences des médecins spécialistes.

Le gouvernement s’est d’ailleurs engagé à plusieurs reprises en ce sens, en évoquant l’élargissement de la prescription aux cardiologues ou pneumologues par exemple.

Après l’article 14

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Après l’avant-dernier alinéa de l’article L. 1415-8 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les exercices et travaux prescrits au titre du 4° de l’article L. 324-1 du code de la sécurité sociale tiennent compte, le cas échéant, des bilans et activités prévus par le parcours de soins mis en œuvre en application du présent article. »

II. – Le 4° de l’article L. 324-1 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : « , en tenant compte, le cas échéant, des bilans et activités prévus par le parcours de soins mis en œuvre en application de l’article L. 1415-8 du code de la santé publique ».

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 a créé un « Parcours de soins global après le traitement d'un cancer » qui comprend un bilan d'activité physique ainsi qu'un bilan et des consultations de suivi nutritionnels et psychologiques. Le décret 2020-1665 du 22 décembre 2020 est venu préciser les conditions d’application de ce nouveau dispositif, annoncé et attendu de longue date.

Lors de l’examen du PLFSS pour 2020, la commission des affaires sociales avait d’ores et déjà présenté cet amendement, qui vise à articuler le parcours de soins global post-traitement d'un cancer avec le protocole de soins que le médecin traitant doit élaborer pour les personnes atteintes d’une affection de longue durée et concernées par une interruption de travail ou des soins continus supérieurs à une durée déterminée, prévu à l’article L. 324-1 du code de la sécurité sociale. Ce protocole de soins comprend en effet des exercices ou travaux prescrits en vue de favoriser la rééducation ou le reclassement professionnel de la personne concernée, notamment pour des personnes traitées pour un cancer : il serait cohérent que de tels exercices ou travaux puissent tenir compte des bilans et actions réalisés ou prescrits au titre du parcours de soins global post-traitement d’un cancer.

Au regard des dispositions présentent dans le décret, il semble aujourd’hui nécessaire de renforcer la coordination et la coopération entre les acteurs et les différents protocoles dans le cadre des fins de traitements de ces pathologies très lourdes.

Alinéa 3

Rétablir les articles L. 4011-4-4 à L. 4011-4-7 dans la rédaction suivante :

« Art. L. 4011-4-4. – Des professionnels de santé exerçant dans le cadre des expérimentations mentionnées à l’article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale, peuvent, à leur initiative, élaborer et mettre en œuvre des protocoles locaux de coopération avec l’accord du Conseil stratégique de l’innovation en santé.

« Ces protocoles satisfont aux exigences essentielles de qualité et de sécurité mentionnées à l’article L. 4011-2 du présent code.

« Art. L. 4011-4-5. – Des professionnels de santé exerçant au sein des centres mentionnés à l’article L. 6323-1, peuvent, à leur initiative, élaborer et mettre en œuvre des protocoles locaux de coopération sur décision du directeur du centre.

« Ces protocoles satisfont aux exigences essentielles de qualité et de sécurité mentionnées à l’article L. 4011-2.

« Art. L. 4011-4-6. – Des professionnels de santé exerçant au sein des centres mentionnés à l’article L. 3121-2, peuvent, à leur initiative, élaborer et mettre en œuvre des protocoles locaux de coopération sur décision du directeur du centre.

« Ces protocoles satisfont aux exigences essentielles de qualité et de sécurité mentionnées à l’article L. 4011-2.

« Art. L. 4011-4-7. – Les associations mentionnées à l’article L. 1114-1, lorsqu’elles emploient des professionnels de santé, peuvent, à l’initiative de ces derniers, élaborer et mettre en œuvre des protocoles locaux de coopération avec l’accord des autorités administratives citées au même article.

« Ces protocoles satisfont aux exigences essentielles de qualité et de sécurité mentionnées à l’article L. 4011-2. »

Les protocoles de coopérations permettent d’innover dans le parcours de soins et de répondre au mieux aux attentes des populations. De telles opportunités, élargies aux équipes de soins primaires, aux CPTS et aux ESMS par cette proposition de loi, doivent s’ouvrir à d’autres structures accueillant des publics rencontrant des besoins spécifiques. Certains centres de santé, y compris ceux créés dans le cadre des expérimentations mentionnées à l’article L. 162-31-1 du CSP, font déjà le pari d’une approche adaptée aux populations qui les fréquentent. Les Centres gratuits d'information, de dépistage et de diagnostic (CEGIDD), qui concentrent des publics particulièrement exposés aux risques de contamination par les infections sexuellement transmissibles, doivent aussi pouvoir moduler leurs modalités d’accueil et d’accompagnement. Enfin de nombreuses associations accueillent des professionnels-les de santé de le cadre de leurs activités ; de fait les elles devraient aussi être concernées par ces dispositifs et par les avantages qu’ils offrent.

Après l’article 2 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 6211-23 du code de la santé publique est ainsi modifié : 

1° Au premier alinéa, après la première occurrence du mot : « médicale », sont insérés les mots : « , des actes de vaccination » ;

2° Au deuxième alinéa, après le mot : « examens », sont insérés les mots : « , de ces actes ».

Aujourd’hui l’ensemble des pharmaciens d’officines peuvent vacciner contre la grippe. Cette mesure a été mise en œuvre avec succès. Les 4720 laboratoires d’analyses de biologie médicale représentent un point d’accès de plus à la vaccination pour les français et pourraient ainsi contribuer à augmenter la couverture vaccinale. Les biologistes qui y exercent sont par ailleurs déjà formés à piquer les patients. 

Cette évolution serait d’autant plus intéressante dans la perspective d’une vaccination de masse contre la covid-19. 

Après l’article 2 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le I de l’article L. 5126-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé : 

« …° De pouvoir effectuer certaines vaccinations dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé pris après avis de la Haute Autorité de santé. » 

Aujourd’hui l’ensemble des pharmaciens d’officines peuvent vacciner contre la grippe. Cette mesure a été mise en oeuvre avec succès. Afin d’augmenter la couverture vaccinale, les pharmaciens des pharmacies à usage intérieur pourraient eux aussi bénéficier de cette possibilité de vacciner les patients et résidents présents dans des établissements de soins et médico-sociaux. 

Ce dispositif faciliterait grandement la couverture vaccinale des professionnels de santé en exercice dans les établissements de soins. 

Cette évolution serait d’autant plus intéressante dans la perspective d’une vaccination de masse contre la covid-19. 

Après l’article 14 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Le premier alinéa de l’article L. 321-3 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : « Pour toute personne ayant atteint un âge minimum, cet examen porte notamment sur la prévention de la perte d’autonomie et intègre un bilan vaccinal. »

II. – Les modalités d’application du présent article, notamment s’agissant des conditions d’âge, sont fixées par décret en Conseil d’État.

La pandémie de Covid-19 a rappelé les risques importants que peuvent représenter les maladies infectieuses chez les personnes âgées et le renforcement du parcours vaccinal dans cette population est un enjeu prioritaire de santé publique. Dans un contexte épidémique marqué par une co-cirulation potentielle des épidémies hivernales respiratoires habituelles (grippe, pneumocoque) et la Covid-19, le Conseil Scientifique Covid-19, dans son avis du 9 juillet 2020, recommande d’intégrer les vaccinations grippale et pneumococcique dans la réflexion sur les démarches de prévention et le parcours vaccinal.

Chaque année, les virus respiratoires et le pneumocoque sont responsables d’un nombre élevé d’hospitalisations et de décès pour les personnes âgées de 65 ans et plus. Pourtant, les couvertures vaccinales pour ces deux vaccins restent très faibles.

S’il existe un calendrier vaccinal spécifique pour les personnes âgées, celui-ci demeure insuffisamment appliqué, ne permettant pas de protéger pleinement cette population contre des maladies potentiellement graves. Ceci est en partie dû à la complexité de ce calendrier, qui associe des recommandations fondées sur l’âge de la personne (vaccination antigrippale, contre le zona, etc.) et des recommandations fondées sur une comorbidité ou l’état de fragilité de la personne (vaccination antipneumococcique).

Il paraît indispensable d’augmenter la couverture de cette population, non seulement pour la COVID 19, mais également pour les autres vaccinations recommandées en renforçant la composante vaccination dans la politique de prévention. L’information de ces personnes et les prescriptions relatives à ces vaccins pourraient avoir lieu dans le cadre d’un rendez-vous dédié, à l’occasion par exemple d’un bilan de prévention au moment du passage à la retraite.

I. – Alinéa 11, première phrase

Supprimer les mots :

et les centres hospitaliers universitaires

II. – Après l’alinéa 11

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Dans les centres hospitaliers et universitaires, les chefs de service sont nommés par décision conjointe du directeur d’établissement, du président de la commission médicale d’établissement et du directeur de composante ou d’unité de formation et de recherche médicale, pharmaceutique et odontologique, et après avis du chef de pôle.

Cet amendement propose que dans les centres hospitaliers et universitaires, les chefs de service soient nommés par le directeur de l’établissement hospitalier, le président de la commission médicale d’établissement et par le directeur de composante ou d’unité de formation et de recherche médicale, pharmaceutique et odontologique.

C’est le sens des ordonnances Debré dont l’objectif était de renforcer les interactions entre centres hospitaliers et universités qui définissent les missions des centres hospitaliers et universitaires. La désignation d’un chef de service universitaire aura un impact en matière de formation et de recherche. La désignation du chef de service pris conjointement par le directeur de l’établissement, le président de CME et le directeur de composante ou doyen est indispensable au bon fonctionnement des CH&U.

Alinéa 11, première phrase

Après la seconde occurrence du mot :

hospitaliers

insérer le mot :

et

Cet amendement vise à rappeler la relation forte et les interactions entre le centre hospitalier régional et l’université pour en faire des centres d’excellence en matière de recherche, de formation, de soins et d’innovation en santé.

L'appellation des "centres hospitaliers et universitaires" serait ainsi conforme à l'article L.6142-3 du code de santé publique ainsi qu'aux articles L.952-21 et L.713-5 du code de l’éducation qui organisent précisément les "CHetU".

Alinéa 6

Après la seconde occurrence du mot :

avec

insérer les mots :

les présidents d’université et

Cet amendement vise à renforcer les interactions entre centres hospitaliers et universités qui sont au cœur des missions des CH&U, en associant également le président de l’université avec laquelle le centre hospitalier a passé une convention pour préparer les objectifs stratégiques en matière de recherche en santé et de formation du projet médical.

Alinéa 6

Après le mot :

hospitaliers

insérer le mot :

et

Cet amendement symbolise la relation forte et les interactions entre le centre hospitalier régional et l’université pour en faire des centres d’excellence en matière de recherche, de formation, de soins et d’innovation en santé.

Dans l'intitulé de cette division, après le mot :

sage-femme

insérer les mots :

, de pharmacien

Cet amendement vise à inclure la profession de pharmacien dans le périmètre du chapitre II et à corriger une erreur rédactionnelle. 

Après l'article 2

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le 5° de l’article L. 5125-1-1 A du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Peuvent effectuer une visite pharmaceutique auprès du patient, à domicile ou en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, à la demande du médecin traitant ou du médecin coordonateur ; ».

Cet amendement vise à instaurer une visite pharmaceutique permettant au pharmacien, à la demande du médecin traitant, de se déplacer à domicile ou en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), afin d’évaluer la situation de prise du médicament d’un patient dans un objectif de simplification des traitements et de réduction de la iatrogènie.

I. – Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

.... – À titre expérimental, et pour une durée de trois ans après la promulgation de la présente loi, les sages-femmes peuvent prescrire le traitement d’une infection sexuellement transmissible aux partenaires des femmes chez lesquelles elles ont pris en charge la même infection dans le cadre de leurs compétences.

Pour la mise en œuvre de l’expérimentation, il est dérogé aux articles L. 4151-1 et L. 4151-4 du code de la santé publique.

Le ministère chargé de la santé remet six mois avant le terme de ce dispositif un rapport d’évaluation de cette expérimentation.

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par quatre paragraphes ainsi rédigés :

.... – La perte de recettes résultant pour l’État du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

.... – La perte de recettes résultant pour les collectivités territoriales du présent article est compensée, à due concurrence, par une majoration de la dotation globale de fonctionnement.

.... – La perte de recettes résultant pour l’État du paragraphe précédent est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

.... – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Cet amendement vise, à titre expérimental pour une durée de trois ans, à étendre le champ d’action des sages-femmes afin de leur permettre de traiter certaines infections sexuellement transmissibles (IST) des partenaires de leurs patientes, donnant ainsi une nouvelle dimension à la prévention en favorisant une prise en charge précoce. 

Depuis 10 ans, le nombre de nouveaux diagnostics d’infections à Chlamydia et à gonocoque augmente selon Santé publique France. Cette augmentation touche tout particulièrement les jeunes de 15 à 24 ans avec des conséquences parfois très lourdes. Conséquence d’une utilisation non systématique du préservatif, ces infections parfois silencieuses sont très contagieuses et très fréquentes. Pourtant, elles peuvent entrainer des complications très importantes comme la stérilité. Le dépistage est alors le seul moyen de diagnostic. Si le dépistage et le préservatif sont les moyens les plus efficaces pour lutter contre les IST, il est important de prendre en charge rapidement ces infections une fois dépistées pour éviter des complications graves pouvant conduire notamment à la stérilité.

Après l’article 2 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 2122-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« L’entretien postnatal précoce est systématiquement proposé après l’accouchement. Il est réalisé par un médecin ou une sage-femme dans les deux mois qui suivent l’accouchement. L’objet de cet entretien est de prévenir la dépression du postpartum et d’accompagner les parents. »

Cet amendement vise à instaurer un entretien postnatal, proposé dans le premier mois après l’accouchement.

Aujourd’hui en France, le nombre de femmes qui rencontrent des difficultés en post-partum est d’après la Haute Autorité de Santé (HAS) de l’ordre de 15 à 35 %. Pour améliorer la prise en charge en suites de couches, un entretien postnatal précoce (EPNP) en miroir de l’entretien prénatal précoce (EPP) devrait être généralisé. Recommandé depuis 2014 par la HAS et par le rapport de la commission des 1000 premiers jours de la vie, il est encore trop méconnu. L’EPNP, complémentaire aux premières visites, serait réalisé dans la mesure du possible par le professionnel de santé ayant suivi la grossesse et aurait lieu à domicile. Il pourrait durer une heure et se dérouler dans le premier mois après la sortie de la maternité et être renouvelé à deux mois si besoin (recommandation de la commission des 1000 premiers jours de la vie). Il serait axé sur deux dimensions : le bien-être émotionnel de la mère avec un retour sur le vécu de l’accouchement et du retour à domicile mais aussi « la prise en charge du nouveau-né » pour accompagner les femmes et les parents sur les questions de soins, l’alimentation et des rythmes (pleurs, sommeil). Il s’agit notamment de diminuer les risques d’apparition d’une dépression du post-partum.

Après l'article 2 quater

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 162-8-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-8-… ainsi rédigé :

« Art. L. 162-8-…. – Afin de favoriser la coordination des soins en lien avec le médecin, toute assurée ou ayant droit enceinte peut déclarer à son organisme gestionnaire de régime de base de l’assurance maladie le nom de sa sage-femme référente. »

Cet amendement vise à permettre à chaque femme enceinte de déclarer une sage-femme référente qui tient à jour un dossier obstétrical. Il s’agit d’une évolution souhaitable du modèle périnatal français visant à mieux répondre aux besoins et aux attentes des femmes et des professionnels. Le renforcement du lien ville-hôpital actuellement insuffisant est essentiel pour améliorer la prise en charge coordonnée des femmes enceintes sur l’ensemble du territoire. Cette mesure est issue d’une recommandation de la Haute autorité de Santé formulée en 2012 ainsi que du rapport sur les 1000 premiers jours de Boris Cyrulnik publié en septembre 2020.

Avant l’article 2

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 5125-1-1 A du code de la santé publique est ainsi modifié :

1°  Après le onzième alinéa, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« 11° Peuvent prescrire un traitement monodose pour une cystite et pratiquer préalablement un examen cytobactériologique des urines. Les résultats sont communiqués au médecin traitant et inscrit dans le dossier médical partagé ;

« 12° Peuvent contrôler la tension artérielle. » ;

2° Au dernier alinéa, après la référence : « 10° », sont insérés les mots : « , du 11° et du 12° ».

Cet amendement vise à développer les compétences des pharmaciens en leur autorisant à contrôler la tension artérielle, ainsi qu’à prescrire un médicament pour une cystite et pratiquer un examen cytobactériologique des urines (ECBU). Les pharmaciens devront informer par la suite le médecin traitant des résultats et l’inscrire dans le dossier médical partagé du patient.

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

« Elles peuvent prescrire, en vue de protéger la femme enceinte, les examens et bilans strictement nécessaires de prévention et de dépistage au père de l'enfant à naître, dans les conditions définies par arrêté du ministre chargé de la santé. »

Dans le cadre de la grossesse, les sages-femmes doivent pouvoir prescrire tous les examens et bilans sanguins en vue de protéger la femme enceinte et le fœtus. Ainsi, afin de prévenir les incompatibilité rhésus lors d’une grossesse ultérieure, la sage-femme doit pouvoir prescrire la détermination du groupe sanguin du père de l’enfant à naitre.

D’autre part, afin de dépister les risques d’atteinte du fœtus de maladies génétiques héréditaires comme la drépanocytose (ou la bêta thalassémie), la sage-femme doit pouvoir prescrire un bilan sanguin (électrophorèse d’hémoglobine) au futur père afin de dépister s’il est porteur de la maladie.

De plus, pour une prise en charge optimale de la grossesse, le dépistage des infections sexuellement transmissibles (IST) doit être possible chez le père de l’enfant à naitre.

Cette mesure permettrait de renforcer la prévention, de fluidifier et d’améliorer les parcours de soins pour éviter les pertes de chance.

Compléter cet intitulé par les mots :

et des personnes âgées dépendantes

Cet amendement vise à inclure les personnes âgées dépendantes dans le champ du chapitre IV. 

Avant l’article 2

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 5126-3 du code de la santé publique est complété par un paragraphe ainsi rédigé :

« .... – Un pharmacien d’officine peut fournir et organiser la distribution des médicaments dans les établissements médico-sociaux. »

Depuis 2015, l’encadrement juridique de la pratique de la pharmacie en usage intérieur (PUI) a été précisé par différents textes, obligeant le recrutement de pharmaciens ayant un Diplôme d’Études Spécialisées (DES).

Or le nombre de place en internat de pharmacie (donnant accès à ce DES) n’a pas été adapté, et un grand nombre d’établissement de santé SSR (Soins de suite et de réadaptation), Psychiatrie et HAD (Hospitalisation à domicile) se trouvent en réelle situation de tension du fait de cette obligation d’avoir un pharmacien de PUI titulaire d’un DES. Cette situation accentue, dans certains territoires, les difficultés d’accès aux soins.

La présente proposition répond à l’objectif de "donner la capacité aux établissements et aux territoires d’adapter les règles du code de la santé publique" figurant dans les orientations du Ségur de la Santé. L’amendement vise également à. permettre aux pharmaciens de pouvoir contrôler les médicaments dans les établissement médico-sociaux.

Avant l'article 2

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 3511-3 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« …° Les pharmaciens d’officine, en application de l’article L. 4211-1. »

Cet amendement vise à étendre l’autorisation de prescrire des substituts nicotiniques déjà ouverte pour les médecins, dentistes, sages-femmes, infirmières, kinésithérapeutes aux pharmaciens afin de renforcer la lutte contre le tabagisme et d’améliorer les taux de morbidité et de mortalité des personnes accoutumées au tabac.

I. – Après l’article 11 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 1434-4 est ainsi modifié :

a) Au début du premier alinéa, est ajoutée la mention : « I. – » ;

b) Il est ajouté un paragraphe ainsi rédigé :

« II. – Un rapport du directeur général de l’agence régionale de santé, établi après concertation des représentants des organisations régionales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés, évalue les besoins de formation de professionnels de santé de la région pour la durée du schéma régional de santé mentionné à l’article L. 1434-2 du présent code. » ;

2° Après le 2° de l’article L. 4383-2, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« La proposition mentionnée au 1° ainsi que le schéma mentionné au 2° du présent article tiennent compte de besoins identifiés par le schéma régional de santé mentionné au 2° de l’article L. 1434-2 du présent code.

« Ils s’appuient sur le rapport mentionné au II de l’article L. 1434-4. »

II. – En conséquence, faire précéder cet article d’une division additionnelle et de son intitulé ainsi rédigé :

Chapitre…

Simplifier la gouvernance du système de santé par la transparence et la confiance accordée aux acteurs

La 4^ème mesure issue des conclusions du Ségur de la Santé vise à augmenter le nombre de professionnels paramédicaux formés. En effet, ce sujet est majeur pour les établissements de santé de tous statuts : environ 10% des postes sont vacants aujourd’hui, ce qui correspond à un besoin supplémentaire de formation de 34 000 infirmiers et 24 000 aides-soignants.

Cette augmentation doit s’appuyer sur les besoins définis en région, notamment sur la base du schéma régional des formations sanitaires.

Il est proposé que ce schéma s’appuie expressément sur l’évaluation des besoins réalisée dans le cadre du schéma régional de santé. Ce dernier est en effet établi sur la base d’une évaluation des besoins sanitaires, sociaux et médico-sociaux qui détermine, pour l’ensemble de l’offre de soins et de services de santé, y compris en matière de prévention, de promotion de la santé et d’accompagnement médico-social, des prévisions d’évolution et des objectifs opérationnels.

Il est également proposé qu’un rapport spécifique relatif aux besoins de formation de professionnels de santé pendant la durée d’application du schéma régional de santé soit réalisé par le DG ARS afin d’éclairer les besoins arrêtés par le conseil régional dans le cadre du schéma régional des formations sanitaires. Pour la réalisation de ce rapport, il apparaît essentiel que les organisations régionales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés sont consultées. En effet, elles sont les mieux à même d’identifier les éventuelles tensions et besoins comme principaux employeurs de ces professionnels.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Après l’article L. 6132-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6132-1-… ainsi rédigé :

« Art. L. 6132-1-…. – Lorsqu’un poste de directeur d’établissement partie du groupement hospitalier du territoire devient vacant, l’intérim est confié au directeur de l’établissement support, sauf opposition motivée du directeur général de l’agence régionale de santé compétente, notamment en raison de l’importance de la taille du groupement.

« À l’issue d’une période qui ne peut excéder un an, le directeur général de l’agence régionale de santé peut confier la direction de l’établissement partie à l’établissement support, après avis du comité stratégique mentionné à l’article L. 6132-2, du comité territorial des élus locaux mentionné à l’article L. 6132-5 et du conseil de surveillance de l’établissement partie. »

Cet amendement vise à rétablir l’article 7 dans la version adoptée par la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale, prévoyant la poursuite de l’intégration des groupements hospitaliers de territoire (GHT) par le prisme des directions communes.

Ainsi, les postes de direction vacants des établissements partis au GHT seront dans un premier temps confié à l’établissement support pour une durée initiale d’un an, à l’issue de laquelle le directeur de l’ARS (Agence Régionale de Santé) peut décider de poursuivre ou non la direction commune, après avis de trois comités : le comité territorial des élus locaux, dont les élus des départements et des communes concernés, le comité stratégique du GHT et le conseil de surveillance de l’établissement partie.

Après l’article 7 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le directeur général de l’agence régionale de santé peut, après concertation des établissements parties de la convention et des élus locaux concernés, proposer des avenants à la convention de groupement hospitalier de territoire. Ces avenants concernent notamment l’évolution du périmètre du groupement lorsque celui déterminé lors de sa création s’avère inadapté. Dans la mesure du possible, chaque département comprend au moins un hôpital support.

Cet amendement vise à permettre aux directeurs généraux d’agence régionale de santé, en concertation avec les élus locaux et les établissements concernés, proposer des avenants à la convention de groupement, concernent notamment l’évolution du périmètre du groupement lorsque celui déterminé lors de sa création s’avère inadapté. Il est également précisé que chaque département devrait disposer d’au moins un hôpital support, dans la mesure du possible. A l’heure actuelle, 5 départements ne disposent pas d’hôpital support. Il convient de remédier aux inégalités territoriales d’accès aux soins, lorsque c’est possible, en permettant le rapprochement entre l’offre de soin et la demande au sein d’un département. En effet, le territoire du département est l’échelle la plus pertinente pour un groupement hospitalier de territoire (GHT) (territoire de travail et de concertation entre les élus et l’État pour la santé et tout le médico-social ainsi que l’offre de soins de proximité).

Alinéa 2

Après le mot :

établies

insérer les mots :

par chaque département

Cet amendement vise à préciser que l’accueil physique et téléphonique complémentaire au service numérique de la plateforme est assuré par le département.

Après l'article 14

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la publication de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport portant sur l’efficacité et l'accessibilité du dossier médical partagé. Ce rapport s'attache notamment à évaluer la possibilité technique d'intégrer au dossier médical partagé les clichés d'imagerie numérique.

L'amélioration du système de santé par la confiance et la simplification doit passer par le développement le plus large possible de la transmission sécurisée de données entre patients et professionnels de santé. Or, 15 ans après la constitution du Groupement de préfiguration du dossier médical partagé, ce dernier n'est toujours pas pleinement intégré au parcours de soin. En effet, en 2020, seuls 9,3 millions de Français avaient activé leur DMP.

Cette sous-utilisation engendre une multiplication d'examens coûteux à la sécurité sociale. Cela concerne notamment les examens d'imagerie de type IRM et scanner que la technologie permet de numériser et qui pourraient être intégrés au DMP si la capacité de stockage prévue par la plateforme le permettait.

En conséquence, cet amendement vise à faire un état des lieux du DMP et à dégager des pistes afin d’améliorer ce système dont les professionnels de santé et les patients ont besoin.

Après l’article 7

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 6132-5 du code de la santé publique est complété par un paragraphe ainsi rédigé :

« …. – Les demandes des établissements souhaitant modifier le nombre d’établissements parties à un groupement existant, ou créer, à l’initiative d’au moins deux établissements parties, un nouveau groupement hospitalier de territoire en modifiant le périmètre initialement fixé dans le cadre du I du présent article, sont transmises au directeur général de l’agence régionale de santé accompagnées des principales orientations d’un futur projet médical partagé intégrant une convention d’association telle que mentionnée au III de l’article L. 6132-1.

« Après concertation des directoires, avis des commissions médicales et des conseils de surveillance des établissements souhaitant constituer un nouveau groupement, cette demande est transmise au directeur général de l’agence régionale de santé qui rend une décision motivée autorisant sa création. Dans l’hypothèse où le directeur général de l’agence régionale de santé estime devoir y donner une suite défavorable, au regard du schéma régional de santé tel que prévu à l’article L. 1434-3, la décision est motivée.

« La convention constitutive du groupement dont sont issus les établissements intégrant un nouveau groupement hospitalier de territoire est modifiée par voie d’avenant, par les établissements encore parties, selon les mêmes règles que celles ayant présidé à son adoption, pour tenir compte de la nouvelle composition du groupement. »

La loi de modernisation du système de santé a défini les modalités de constitution des Groupements hospitaliers de territoire. Après plus de 4 années et à l’aune de la crise sanitaire majeure qui a frappé notre système de santé, de réelles difficultés subsistent ou sont apparues, dans plusieurs établissements et groupements hospitaliers de territoire. Ces difficultés, objectivées tant par l’inspection générale des affaires sociales dans son rapport portant bilan d’étape des Groupements hospitaliers de territoire de décembre 2019 que par la cour des comptes dans son rapport annuel d’octobre 2020, sont liées à des problématiques de dimensionnement, de pertinence territoriale, de management ou de cohérence avec les filières de soins. Les attentes fortes autour de ces Groupements en termes de structuration de l’offre de soins, ainsi que le progressif renforcement des compétences qui leurs seront dévolues, nécessitent de définir des modalités permettant de réajuster des périmètres non pertinents afin de relancer une dynamique structurante et réellement opérante. Les raisons des difficultés rencontrées pouvant être multifactorielles, une évaluation préalable de chacune de ces situations est souhaitable. La mise en œuvre de ce processus de redéfinition de périmètre doit permettre d’engager une trajectoire d’intégration approfondie au sein du groupement hospitalier de territoire nouvellement créé ou remodelé. Si le nouveau Groupement ainsi créé n’en comporte pas, une convention d’association avec un centre hospitalier universitaire devra être conclue. Par ailleurs et compte tenu du territoire parfois très important couvert par les Agences régionales de santé, il convient de veiller à promouvoir l’initiative des acteurs locaux qui, sur un territoire donné et cohérent, peuvent avoir la volonté d’assumer pleinement leur responsabilité populationnelle, en développant des coopérations concrètes et plus efficaces, en y associant d’autres acteurs (privés, libéraux, médico sociaux…) présents sur le territoire.

Cette disposition nouvelle permet de valoriser pleinement la dynamique née des accords du Ségur de la santé, rend tangible la confiance placée dans les acteurs de santé du territoire et répond pleinement à l’objectif de simplification des organisations.

Après l'article 2 quater

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’approche préventive des complications de la grossesse et des risques psychosociaux repose sur la création d’une relation de confiance des futurs parents avec les professionnels de santé. Or ceux-ci sont souvent nombreux et surtout multiples au cours du suivi, engendrant parfois la confusion et une perte de confiance. Il est donc nécessaire de coordonner les interventions sans les multiplier pour permettre une cohérence et une gradation des propositions, adaptées aux besoins et à la temporalité des parents.

Un référent parcours doit être identifié dès le début de la grossesse soit au sein d’une maternité lors de l’inscription, soit en ville au moment de la découverte de la grossesse.  Il doit s’accompagner de la possibilité pour les parents de s’adresser au professionnel qu’ils ont choisi comme référent afin de poursuivre et de personnaliser l’accompagnement qui pourra constituer une ressource en cas de difficultés (dépressions prénatales) ou d’évènements nouveaux (séparations…).

Recommandée par le rapport 1000 jours remis au secrétaire d’Etat Adrien Taquet le 8 septembre dernier, cette disposition vise aussi à faciliter le suivi des futurs parents dans les territoires en manque de spécialistes.

Alinéa 2, première phrase

Les protocoles de coopération visent à améliorer les parcours de soins des patients. Souvent conclus entre les acteurs hospitaliers et la médecine de ville, ces derniers doivent aussi inclure une dimension géographique. En effet, les déserts médicaux se constatent souvent dans les territoires ruraux dans lesquels la mobilité peut s'avérer être un frein à l'accès aux soins. Par ailleurs, l'offre de soins de proximité tend à disparaître dans les territoires les plus enclavés de notre République. Ainsi, les protocoles de coopération doivent prendre en compte la notion de maillage territorial de l’offre de soins.

Après l’article 4 quater

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa du I de l’article L. 6112-2, les mots : « exercent en leur sein » sont remplacés par les mots : « y exercent dans le cadre de ce service » ;

2° Au sixième alinéa de l’article L. 6112-3, après le mot : « activité » sont insérés les mots : « de service public » ;

3° Après la deuxième phrase du premier alinéa de l’article L. 6161-9, est insérée une phrase ainsi rédigée : « Sans préjudice du 4° du I de l’article L. 6112-2, ces professionnels libéraux peuvent facturer directement à leurs patients un complément d’honoraires, calculé sur la base des dispositifs conventionnels de maîtrise des dépassements d’honoraires prévus au 6° de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale. »

Cet amendement part du constat d’une inégalité de traitement figurant dans la loi entre l’activité libérale exercée par un praticien hospitalier d’un établissement public de santé et l’activité libérale exercée par un praticien salarié d’un établissement de santé privé à intérêt collectif (ESPIC).

Les deux cas sont en apparence semblables : les établissements, sous ces deux statuts, sont astreints au service public hospitalier, et leurs praticiens bénéficient de la possibilité d’exercer une activité libérale en parallèle de leur service hospitalier. Il y a néanmoins une différence de taille : dans le cas des hôpitaux publics, le praticien est directement conventionné avec l’assurance maladie et peut à ce titre, dans les limites du secteur 2, pratiquer des dépassements d’honoraires dans la mesure où ces derniers n’impactent pas la mise en œuvre du service public hospitalier. Dans le cas de l’ESPIC, le praticien salarié ne peut exercer d’activité libérale que dans le cadre d’un contrat négocié avec l’établissement qui l’emploie, ce qui, d’une part, conditionne sa pratique à l’acquiescement de l’établissement et, d’autre part, limite considérablement sa capacité à demander des dépassements d’honoraires puisque ces derniers lui sont directement versés sur le budget de l’établissement.

La situation qui en résulte est pour le moins paradoxale : l’exercice de l’activité libérale est plus aisé pour le praticien lorsque celui-ci exerce en hôpital public que lorsqu’il exerce en ESPIC.

Aussi, l’amendement entend corriger cet écueil en recentrant l’activité hospitalière de ces praticiens sur le strict service public hospitalier et en  permettant aux praticiens salariés d’un ESPIC de pratiquer des dépassements d’honoraires, dans la limite des dispositifs de maîtrise prévus par la convention médicale.

Après l'article 2 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L.4331-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Ils peuvent prescrire ou, sauf indication contraire du médecin, renouveler les prescriptions médicales des dispositifs médicaux et aides techniques dont la liste est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale pris après avis de l’Académie nationale de médecine, dans des conditions définies par décret. »

Cet amendement vise à inscrire dans le code de la santé publique, le droit à la prescription aux ergothérapeutes des dispositifs médicaux notamment des aides techniques.

Cette délégation de prescription a été récemment proposée par le Dr Philippe DENORMANDIE dans un rapport intitulé : « Des aides techniques pour l’autonomie des personnes en situation de handicap ou âgées : une réforme structurelle indispensable ».

Elle a pour objectif d’améliorer et fluidifier le parcours de santé des personnes âgées et/ou handicapées.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

.... – Le premier alinéa de l’article L. 4151-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Les sages-femmes contribuent auprès de la femme et de l’enfant aux soins de premier recours définis à l’article L. 1411-11. »

Les actions de dépistage, de prévention et de diagnostic, de dispensation et d'administration des médicaments, produits et dispositifs médicaux, ainsi que de conseils pharmaceutiques, d'orientation dans le système de soins et d'éducation de la santé, telles que définies par l'article L. 1411-11, positionnent les sages-femmes comme praticiennes de premier recours pour la santé des femmes. Cet amendement vise à reconnaître officiellement la contribution des sages-femmes à ces soins de premier recours. Cette place dans le système de santé français nécessite d’être clairement identifiée dans la loi, d'autant plus que les compétences des sages-femmes restent peu connues des patientes et des autres professionnels de santé. Ces soins de premier recours contribuent à pallier le manque de médecins, et à assurer un meilleur accès aux soins pour les françaises, sur l'ensemble du territoire, tout en préservant la sécurité des soins.

Rédiger ainsi cet article :

L’article L. 4151-4 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 4151-4. - Les sages-femmes peuvent prescrire tous les actes, produits et prestations strictement nécessaires à l’exercice de leur profession.

« Un décret en Conseil d’État, pris après avis du Conseil national de l’ordre des sages-femmes, détermine les conditions d’application du présent article. »

Les sages-femmes peuvent aujourd’hui prescrire les actes, produits et prestations sur des listes fixées par voie réglementaire. Ces listes pouvant devenir rapidement obsolètes exposent la patiente à une double consultation, d’abord chez la sage-femme, puis chez le médecin.

Le présent amendement vise à supprimer ces restrictions et ouvrir plus largement mais strictement, dans le champ de compétences des sages-femmes, leur droit de prescription, pour simplifier partout sur le territoire l’accès aux soins, tout en préservant la sécurité des soins. Cet amendement alignerait de surcroît le régime applicable aux sages-femmes sur celui d’autres professions médicales, comme les chirurgiens-dentistes, qui disposent dans leur champ de compétences, d’une pleine faculté de prescription.

Après l'article 2 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 4331-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé : 

« Ils peuvent prescrire ou, sauf indication contraire du médecin, renouveler les prescriptions médicales des dispositifs médicaux et aides techniques dont la liste est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale pris après avis de l’Académie nationale de médecine, dans des conditions définies par décret. »

Le présent amendement vise à inscrire dans le code de la santé publique le droit à la prescription aux ergothérapeutes de dispositifs médicaux, notamment des aides techniques.

Ce droit n'est actuellement pas accordé à la profession d'ergothérapeute, définie au chapitre premier du titre III du livre III de la quatrième partie du code de la santé publique.

Le récent rapport "Denormandie-Chevalier" (Des aides techniques pour l’autonomie des personnes en situation de handicap ou âgées : Une réforme structurelle indispensable), remis en octobre 2020 au ministre de la santé, préconise par sa troisième proposition d'« ouvrir le droit de prescription des aides techniques aux ergothérapeutes, dès lors qu’ils sont formés et que l’exercice s’inscrit au sein d’une structure collective et, dès que nécessaire, pluridisciplinaire hors structure ou réseau ayant une vocation commerciale ».

Soutenue par la communauté médicale, qu'elle déchargerait d'actes demandant du temps mais nécessaires à la santé des personnes en situation de handicap ou âgées, cette mesure l'est aussi par l'Association nationale française des ergothérapeutes.

Dès lors, il convient d'ouvrir dans ces conditions ce droit à la prescription, la liste des actes étant définie par arrêté du ministre de la santé. 

Rédiger ainsi cet article :

L’article L. 6146-3 du code de la santé publique est complété par quatre alinéas ainsi rédigés :

« Dans un délai maximal de six mois après la publication de la loi n° ... du ... visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification, les agences régionales de santé établissent, chacune en ce qui les concerne, un état des lieux du respect des conditions fixées par la réglementation concernant les rémunérations des praticiens réalisant des vacations ou facturées par les entreprises de travail temporaire. Cet état des lieux comprend une analyse des impacts d’une mise en conformité des rémunérations avec les conditions fixées par la règlementation.

« Au vu de cet état des lieux, les agences régionales de santé élaborent, chacune en ce qui les concerne et avec le concours, notamment, des groupements hospitaliers de territoire concernés, un plan territorial de continuité des soins visant à prévoir l’ensemble des dispositions garantissant la réponse aux besoins de santé des territoires et éviter toute carence des services des soins à compter de la mise en conformité systématique des rémunérations avec les conditions fixées par la règlementation.

« L’élaboration de l’état des lieux et du plan territorial de continuité des soins associe les élus, les professionnels des établissements concernés et les représentants des usagers.

« Dans un délai de six mois, quand le comptable public constate que le montant de rémunération excède les plafonds prévus par la réglementation, le comptable public est autorisé à procéder à l’ajustement de la rémunération conformément aux conditions prévues par la réglementation. Sans délai, il en informe le praticien ou l’entreprise de travail temporaire concernés ainsi que le directeur de l’établissement public de santé. Le directeur de l’établissement public de santé en informe sans délai le directeur de l’agence régionale de santé concernée qui met en œuvre, le cas échéant, le plan territorial de continuité des soins. »

Cet amendement vise à permettre aux agences régionales de santé d'établir un état des lieux du respect des conditions fixées par la réglementation concernant les rémunérations des praticiens réalisant des vacations ou facturées par les entreprises de travail temporaire. 

L'élaboration de cet état des lieux associe élus, professionnels des établissements et représentants des usagers.

Après l’alinéa 15

Insérer un alinéa ainsi rédigé : 

« Le chef de service et le cadre de santé sont conjointement responsables d’établir un ratio minimal d’encadrement des patients par le personnel soignant.

Beaucoup de soignants ont la sensation de ne pas pouvoir exercer leurs fonctions correctement, de bâcler leur travail et de ne pas accorder une attention suffisante aux patients dont ils ont la charge.

Il est indispensable de tenir compte de cette revendication cruciale chez les infirmiers et aides-soignants pour améliorer la qualité des soins en imposant des seuils minimaux de soignants par nombre de patients dans chaque service d’un établissement de santé.

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

« Elles peuvent prescrire les examens et bilans strictement nécessaires de prévention et de dépistage au père biologique de l’enfant à naître, dans les conditions définies par arrêté du ministre chargé de la santé. »

Dans la continuité de cet article, le présent amendement propose de compléter la disposition en autorisant les sages- femmes à prescrire au père biologique de l'enfant des examens et bilans nécessaires à la prévention et dépistage.

Après l’alinéa 2

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

Toute proposition de conclusion d’une démarche en ligne est accompagnée de la transmission, de manière claire et accessible, des coordonnées des structures de proximité directement concernées par l’objet de la démarche en capacité de proposer un accueil physique aux utilisateurs.

Cet amendement vise à assurer à l’utilisateur de la plateforme l’accès clair et accessible aux contacts des structures de proximité directement concernées par sa démarche, afin qu’il puisse s’adresser à elles pour tout besoin d’un conseil que ce soit par le biais d’un contact téléphonique ou d’un rendez-vous physique.

Après l?article 2 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le I de l?article L. 6211-18 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, après le mot : « patient », sont insérés les mots : « ou lorsque sa réalisation permet de répondre à un enjeu de santé publique » ;

2° Après le 2°, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« ?° Soit, pour des motifs liés à des enjeux de santé publique déterminés en cohérence avec les objectifs fixés au 1° et au 7° de l?article L. 1411-1 du présent code, dans des lieux définis par arrêté du ministre chargé de la santé et, le cas échéant, du ministre de la défense. »

L'identification, le dépistage et la gestion précoce des pathologies chroniques et des maladies infectieuses sont devenus un enjeu majeur de santé publique. La crise du Covid-19 est venue également souligner la nécessité de mieux préparer la réponse à un besoin de masse et imprévu de détection virologique.

La délocalisation des examens biologiques, à travers l?utilisation de solutions diagnostic moléculaire rapides et à proximité des patients, doit pouvoir contribuer, en articulation avec les examens réalisés dans les laboratoires, à répondre à ses enjeux en permettant d'optimiser la prise en charge des patients.

Elle est rendue possible par l'arrivée de technologies de diagnostic innovantes qui simplifient l'utilisation des systèmes de test et réduisent considérablement le temps nécessaire à la délivrance des résultats, tout en garantissant par ailleurs un niveau de performance maximal, identique à celui du laboratoire de biologie médicale.

Toutefois, le déploiement de la biologie délocalisée demeure aujourd?hui limité à la notion d?urgence thérapeutique liée à l?état de santé du patient, ce qui freine son utilisation en ville notamment pour répondre à des enjeux de santé publique pourtant clairement identifiés comme par exemple la lutte contre l?antibiorésistance ou les infections sexuellement transmissibles.

Il conviendrait au contraire de pouvoir y recourir dans des structures de soins de premiers recours et de proximité tels que les Ehpad, les maisons de santé, ou encore les pharmacies d?officine, pour étoffer l?offre diagnostic et optimiser les parcours de soin.

La stratégie de détection du Covid-19, qui demeure pour encore une longue période un pilier central de la lutte contre l?épidémie, pourrait également être renforcée grâce à l?utilisation renforcée de ces solutions de diagnostic moléculaire rapide à proximité des patients.

Le présent amendement vise ainsi dans cette perspective à élargir les objectifs et les conditions pour lequel des examens de biologie médicale peuvent être délocalisés.

Après l'article 2 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 4331-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé : 

« Ils peuvent prescrire ou, sauf indication contraire du médecin, renouveler les prescriptions médicales des dispositifs médicaux et aides techniques dont la liste est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale pris après avis de l’Académie nationale de médecine, dans des conditions définies par décret. »

Cet amendement vise à inscrire dans le code de la santé publique le droit à la prescription aux ergothérapeutes de dispositifs médicaux, notamment des aides techniques.

Cette délégation de prescription a été récemment proposée par le rapport du Dr Philippe Denormandie intitulé « Des aides techniques pour l’autonomie des personnes en situation de handicap ou âgées : Une réforme structurelle indispensable » (https ://handicap.gouv.fr/grands-dossiers/transformation-de-l-offre-d-accompagnement/rapport-denormandie-chevalier-aides-techniques-pour-l-autonomie). Elle a pour objet d’améliorer et fluidifier le parcours de santé des personnes âgées et/ou en situation de handicap. La proposition n° 3, visant à renforcer l’évaluation des besoins et l’accompagnement des personnes, est formulée ainsi : « ouvrir le droit de prescription des aides techniques aux ergothérapeutes, dès lors qu’ils sont formés et que l’exercice s’inscrit au sein d’une structure collective et, dès que nécessaire, pluridisciplinaire hors structure ou réseau ayant une vocation commerciale » (p103). Cette proposition est soutenue par l’ANFE (Association Nationale Française des Ergothérapeutes) et par la communauté médicale. 

Pour les professions non médicales, la capacité de prescription doit être écrite dans le code de la santé publique. Ainsi, seul un article de loi peut donner la capacité de prescription. Le périmètre du droit à prescription doit être large. La liste des dispositifs médicaux pouvant être prescrits pourra être fixée par voie d’arrêté. 

Le chapitre II de la proposition de loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification s’intéresse à L’évolution des professions de sage-femme et de certains auxiliaires médicaux et traite notamment de la prescription par les masseurs-kinésithérapeutes, également auxiliaires médicaux au même titre que les ergothérapeutes. 

Un amendement donnant la capacité de prescription aux ergothérapeutes aurait donc toute sa place dans cette proposition de loi.

Après l’article 4 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 6152-5-1 du code de la santé publique s’applique à compter du lendemain de la publication du décret en Conseil d’État mentionné au dernier alinéa du même article L. 6152-5-1 et au plus tard le 1^er juillet 2021.

Cet amendement vise à assurer l’entrée en vigueur des dispositions légales relatives à la clause de non-concurrence des praticiens hospitaliers, définies à l’article L. 6152-5-1 du code de la santé publique et adoptées dans le cadre de la loi du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé.

En effet, l’application de cette loi devient urgente pour éviter le départ massif de professionnels des hôpitaux publics, en particulier pour les établissements situés dans ou à proximité immédiate d’une zone de revitalisation rurale (ZRR), comme le centre hospitalier Émile Roux du Puy-en-Velay. Les forts avantages fiscaux de la ZRR créent alors une réelle distorsion de concurrence au détriment des établissements publics de santé, dont les praticiens sont parfois activement démarchés par des cabinets de conseil.

Cet amendement laisse un ultime délai au Gouvernement pour prendre enfin les mesures d’application de ces dispositions, pendant le premier semestre de 2021.

Après l'article 1^er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa du II de l’article L. 4301-1 du code de la santé publique est complété par les mots : « , ainsi que les détenteurs du diplôme d’état d’infirmier anesthésiste, du certificat d’aptitude aux fonctions d’infirmier spécialisé en anesthésie réanimation ou du certificat d’aptitude aux fonctions d’aide anesthésiste ».

Cet amendement vise à intégrer la profession réglementée des infirmiers anesthésistes dans le dispositif de la pratique avancée.

Après l’article 11 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 6316-4 du code du travail est complété par un paragraphe ainsi rédigé :

« …. – Les instituts et écoles de formation mentionnés à l’article L. 4383-3 du code de la santé publique et les établissements publics et privés soumis à l’agrément mentionné à l’article L. 451-1 du code de l’action sociale et des familles sont réputés avoir satisfait à l’obligation de certification mentionnée à l’article L. 6316-1 du présent code. »

L’article 6 de la loi LCAP du 5 septembre 2018 dispose que les prestataires de formation mentionnés à l’article L. 6351-1 du code du travail doivent être certifiés qualité dès lors que les actions qu’ils dispensent sont prises en charge ou financées par un opérateur de compétences, par la commission mentionnée à l’article L. 6323-17-6 du code précité, par l’État, par les régions, par la Caisse des dépôts et consignations, ou par Pôle emploi. Cette obligation de certification qualité doit être effective au 1^er janvier 2022 pour les prestataires de formation concernés.

La loi susmentionnée a prévu des dispositions spécifiques permettant une exonération de cette obligation pour les établissements d’enseignement supérieur mentionnés au II de l’article L. 6316-4 du code du travail, déjà soumis à des procédures d’évaluation et donc réputés de qualité.

Les établissements délivrant des formations de la filière sanitaire et sociale (professionnels du secteur paramédical et du travail social) financés par les régions sont soumis à une autorisation et à un agrément délivrés par ces dernières après avis de l’État (ARS ou DRJSCS). Ces formations sont autorisées après instruction de dossiers de demandes qui couvrent très largement les critères et indicateurs du référentiel national qualité, définis par le décret n° 2019-565 du 6 juin 2019. 

Au regard de ces éléments, le présent amendement vise à permettre, dans une optique de simplification, aux établissements du secteur sanitaire et social d’être réputés satisfaire à l’obligation de certification qualité.

Après l’article 5

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la première phrase du premier alinéa de l’article L. 6144-1 du code de la santé publique, après le mot : « qualité », sont insérés les mots : « , de la pertinence ».

Cet amendement repose sur une recommandation du rapport Claris. Il vise à élever cette notion au niveau des compétences de la CME sur la politique qualité pour impulser une nouvelle dynamique sur le sujet. Elle doit permettre d’entraîner l’ensemble des équipes médicales sur ces sujets aux enjeux qualitatifs et médico-économiques majeurs. Cela permettrait également de mieux préparer la certification HAS V2020.

La rédaction finale est la suivante :
« Dans chaque établissement public de santé, la Commission Médicale d'Etablissement contribue à l'élaboration et à la mise en oeuvre de la stratégie médicale de l'établissement et de son projet médical en lien avec le projet médical partagé du groupement, et à l'élaboration de la politique d'amélioration continue de la qualité, de la pertinence et de la sécurité des soins ainsi que des conditions d'accueil et de prise en charge des usagers ; elle propose au directeur un programme d'actions assorti d'indicateurs de suivi. Ce programme prend en compte les informations contenues dans le rapport annuel de la commission des usagers »

Après l’article 5

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le troisième alinéa de l’article L. 6143-7 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Sur proposition du chef de service et après avis du chef de pôle, le directeur et le président de la commission médicale d’établissement proposent conjointement au directeur général du Centre national de gestion la nomination et/ou la mise en recherche d’affectation des personnels médicaux, odontologiques et pharmaceutiques mentionnés au 1° de l’article L. 6152-1 dans les conditions fixées par voie réglementaire. »

Cet amendement concrétise un des engagements pris par le gouvernement dans le cadre du Plan Investir pour l’Hôpital, visant à garantir des décisions conjointes entre le directeur et le Président de la CME dans des domaines de compétence partagés.
Prenant appui sur les recommandations de la mission Claris, il vise à conforter le binôme comme clé de voute de la gouvernance hospitalière.
Cette proposition repositionne par ailleurs le rôle du Chef de service au travers d’une proposition qui l’engage vis-à-vis de ses responsabilités retrouvées en termes d’animation de l’équipe et de cohésion de l’équipe en cohérence avec le projet du service.

I. – Alinéa 11, première phrase

Supprimer les mots :

et les centres hospitaliers universitaires

II. – Après l’alinéa 11

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Dans les centres hospitaliers et universitaires, les chefs de service sont nommés par décision conjointe du directeur d’établissement, du président de la commission médicale d’établissement et du directeur de composante ou d’unité de formation et de recherche médicale, pharmaceutique et odontologique, et après avis du chef de pôle.

Le présent amendement propose un nouvel alinéa à l'article 5, dédié aux centres hospitaliers et universitaires, et prévoit la nomination conjointe du chef de service, par le directeur de l’établissement hospitalier, par le président de la commission médicale d’établissement et par le directeur de composante ou d’unité de formation et de recherche médicale, pharmaceutique et odontologique.

C’est le sens des ordonnances Debré dont l’objectif était de renforcer les interactions entre centres hospitaliers et universités qui définissent les missions des centres hospitaliers et universitaires. La désignation d’un chef de service universitaire aura un impact en matière de formation et de recherche. La désignation du chef de service pris conjointement par le directeur de l’établissement, le président de CME et le directeur de composante ou doyen est indispensable au bon fonctionnement des CH&U.

Alinéa 6

Après la deuxième occurrence du mot :

avec

insérer les mots :

les présidents d’université et

L'objectif de cet amendement est de renforcer les interactions entre centres hospitaliers et universités qui sont au cœur des missions des "CHetU".

Il est proposé d’associer au projet médical le président de l’université avec laquelle le centre hospitalier a passé la convention prévue à l’article L6142-3 du code de santé publique, pour préparer les objectifs stratégiques en matière de recherche en santé et de formation du projet médical dans le but de renforcer la place de l’ensemble des disciplines de recherche et l’interdisciplinarité dans la définition de ces objectifs.

Cela amènera aussi de la cohérence au moment de l’évaluation des établissements, notamment par le HCÉRES.

Alinéa 6

Après le mot :

hospitaliers

insérer le mot :

et

Amendement rédactionnel visant à rappeler la relation et les interactions entre le centre hospitalier régional et l'université.

L'appellation des "centres hospitaliers et universitaires" serait ainsi conforme à l'article L6142-3 du code de santé publique et aux articles L952-21 et L713-5 du code de l’éducation qui organisent précisément les "CHetU".

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Dans un délai de six mois à compter de la publication de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport portant sur l’attractivité des postes de praticiens au sein des établissements de santé publics, privés d’intérêt collectif et privés. Ce rapport s’attache notamment à faire le point sur l’évolution du traitement indiciaire des professionnels de santé de ces établissements. Il propose des actions visant à réduire les écarts constatés en termes de contraintes, notamment relevant de la permanence des soins, et de rémunérations entre les praticiens hospitaliers, salariés et exerçant à titre libéral.

L’asymétrie des contraintes et des rémunérations entre les carrières médicales publiques, associatives et privées est reconnue comme le principal facteur de perte d’attractivité des carrières à l’hôpital public. Elle concourt à la fragilisation du maillage territorial hospitalier par une plus grande concentration des médecins libéraux au sein des villes de taille importante. Elle participe au malaise grandissant exprimé par les hospitaliers ces derniers mois. Les accords de Ségur n’ont apporté qu’une réponse partielle aux attentes des praticiens hospitaliers après une décennie de gel du point d’indice.
Les écarts de rémunération sont variables entre spécialités mais peuvent atteindre des écarts de 3 à 4 en moyenne entre une activité publique et libérale.
Le différentiel se creuse par contre entre les spécialités à acte technique ou médico-technique, et celles à acte intellectuel. Le statut de praticien hospitalier limite ces effets et assure une cohésion des équipes.
Cet amendement vise à répondre à la déconnection progressive entre certaines rémunérations et les besoins d’accès aux soins de la population, alors que l’ensemble des spécialités médicales sont financées par la solidarité nationale.
Il a également vocation à rattraper les inégalités de traitement qui s’observent actuellement entre les nouveaux entrants dans la carrière de praticien hospitalier dans le cadre de la mise en oeuvre des accords de Ségur et ceux nommés précédemment.
Il s’inscrit dans la continuité de l’action gouvernementale et des rapports commandés par Agnès Buzyn au HCAAM en 2019 pour objectiver la situation et adapter sa politique sur le sujet, et à l’IGAS sur la permanence des soins.

Supprimer cet article.

La création d'une commission médico-soignante d'établissement  telle que définit dans cet article rend sa faisabilité opérationnelle peu probable. Elle fragilise la proposition portée par la conférence et l'association des directeurs de soins, reprise par la mission Claris, de sous-commission mixte de la CME réunissant des praticiens, soignants, usagers et représentants de ville.

En application de l’article 44, alinéa 5, du Règlement, le Sénat décide qu’il a lieu de renvoyer à la commission la proposition de loi, adoptée par l’Assemblée nationale en première lecture, visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification (n° 357 rect., 2020-2021).

La proposition de loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification est censée traduire dans notre droit les mesures non budgétaires annoncées dans le cadre du Ségur de la santé, or, il aurait été opportun qu’elle fasse l’objet d’un projet de loi et non d’un texte d’origine parlementaire. Les Sénateurs du Groupe Socialiste Écologiste et Républicain estime que ce texte n’est pas dans le bon véhicule législatif.

 En effet, en procédant de la sorte, le Gouvernement se soustrait à deux obligations : le texte n’a fait l’objet ni d’un avis du Conseil d’État ni d’une étude d’impact. Pourtant, le respect que nous devons aux soignants aurait exigé qu’un tel texte soit non seulement sécurisé juridiquement par un avis du Conseil d’État, mais aussi qu’il fasse l’objet d’une étude d’impact afin que ses conséquences soient analysées.

Cette proposition de loi sans fil conducteur, n’est qu’une tentative, incomplète, d’assemblage de mesures mal articulées entre elles.

Le temps imparti pour l’examen de ce texte pose également problème, examiner plus d’une trentaine d’articles dont certaines dispositions viendraient changer la gouvernance des hôpitaux, en seulement une demie journée, c’est irresponsable et irrespectueux à l’égard du travail parlementaire.

Par ailleurs, certaines dispositions du texte sont concernées par des mesures réglementaires prises par le Gouvernement très récemment. Des dispositions de la PPL sont également concernées par des ordonnaces qui n’ont toujours pas été publiées.

 Ce texte manque cruellement d’une vision globale, nous n’avons pas suffisament de recul, pour nous pronnoncer sur des mesures  dont les effets n’ont pour l’instant pas pu faire l’objet d’évaluations.

Nous ne pouvons pas légiférer sans visibilité.

De fait, nous demandons un renvoi du texte en commission afin de nous permettre d’examiner le texte dans des délais plus appropriés et d’avoir plus de visibilité sur les ordonnances en cours.

Après l’article 1^er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 4011-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au début, est insérée la mention : « I » ;

2° Il est ajouté un paragraphe ainsi rédigé :

« II. – Par dérogation au I, des acteurs issus des associations mentionnées à l’article L. 1114-1 du présent code peuvent prendre part à des activités de dépistage, de prévention et de diagnostic, dans le cadre des démarches de coopération engagées à l’initiative de professionnels de santé. Ces acteurs interviennent dans les limites de leurs connaissances et de leur expérience, dans le cadre de protocoles définis par décret. »

Les associations de santé disposent d'une expérience du dépistage, de la prévention, de la sensibilisation et du diagnostic. Ces compétences, validées par des formations dont le cahier des charges est réglementé, font d'elles des actrices de santé à part entière. Elles sont régulièrement amenées à exercer aux côtés de professionnels-les de la santé, que ce soit dans leurs locaux, en extérieur, ou dans les structures et établissements de santé. Tout au long de la crise sanitaire, leur rôle n'a cessé d'être renforcé, au point que la Haute autorité de la santé recommande de les intégrer à la stratégie de dépistage de la COVID-19. Il semble donc logique de formaliser la participation des associations en santé aux actions de dépistage, de prévention et de diagnostic et de l'élargir aux protocoles de coopération.

Cet amendement nous a été proposé par AIDES. 

Alinéa 3

Rétablir les articles L. 4011-4-4 à L. 4011-4-7 dans la rédaction suivante :

« Art. L. 4011-4-4. – Des professionnels de santé exerçant dans le cadre des expérimentations mentionnées à l’article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale, peuvent, à leur initiative, élaborer et mettre en œuvre des protocoles locaux de coopération avec l’accord du Conseil stratégique de l’innovation en santé.

« Ces protocoles satisfont aux exigences essentielles de qualité et de sécurité mentionnées à l’article L. 4011-2 du présent code.

« Art. L. 4011-4-5. – Des professionnels de santé exerçant au sein des centres mentionnés à l’article L. 6323-1, peuvent, à leur initiative, élaborer et mettre en œuvre des protocoles locaux de coopération sur décision du directeur du centre.

« Ces protocoles satisfont aux exigences essentielles de qualité et de sécurité mentionnées à l’article L. 4011-2.

« Art. L. 4011-4-6. – Des professionnels de santé exerçant au sein des centres mentionnés à l’article L. 3121-2, peuvent, à leur initiative, élaborer et mettre en œuvre des protocoles locaux de coopération sur décision du directeur du centre.

« Ces protocoles satisfont aux exigences essentielles de qualité et de sécurité mentionnées à l’article L. 4011-2.

« Art. L. 4011-4-7. – Les associations mentionnées à l’article L. 1114-1, lorsqu’elles emploient des professionnels de santé, peuvent, à l’initiative de ces derniers, élaborer et mettre en œuvre des protocoles locaux de coopération avec l’accord des autorités administratives citées au même article.

« Ces protocoles satisfont aux exigences essentielles de qualité et de sécurité mentionnées à l’article L. 4011-2. »

Les protocoles de coopérations permettent d'innover dans le parcours de soins et de répondre au mieux aux attentes des populations. De telles opportunités, élargies aux équipes de soins primaires, aux CPTS et aux ESMS par cette proposition de loi, doivent s'ouvrir à d'autres structures accueillant des publics rencontrant des besoins spécifiques. Certains centres de santé, y compris ceux créés dans le cadre des expérimentations mentionnées à l'article L. 162-31-1 du CSP, font déjà le pari d'une approche adaptée aux populations qui les fréquentent. Les Centres gratuits d'information, de dépistage et de diagnostic (CEGIDD), qui concentrent des publics particulièrement exposés aux risques de contamination par les infections sexuellement transmissibles, doivent aussi pouvoir moduler leurs modalités d'accueil et d'accompagnement. Enfin de nombreuses associations accueillent des professionnels-les de santé de le cadre de leurs activités ; de fait les elles devraient aussi être concernées par ces dispositifs et par les avantages qu'ils offrent.

Cet amendement nous a été proposé par AIDES. 

Supprimer cet article.

L’UNPS n’est pas issue des élections professionnelles comme les URPS, c’est une association suprasyndicale dont les représentants sont désignés par les syndicats appartenant à l’UNPS. Plusieurs syndicats de professionnels de santé n’acceptent pas de voir confier à l’UNPS la mission de parler en leur nom.

Après l’article 2 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le premier alinéa de l’article L. 6211-3-1 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Dans les établissements d’enseignement du second degré et les établissements d’enseignement supérieur, les infirmiers peuvent, dans le cadre d’un protocole national déterminé par décret, pratiquer pour les élèves et étudiants mineurs et majeurs, qui en font la demande. »

Cet amendement vise à autoriser les infirmiers scolaires et universitaires à proposer ou à administrer un test de dépistage du VIH par TROD ou autotest. 

A la demande du Sénat, la Cour des comptes a mené une enquête sur les évolutions majeures de la politique de prévention et de prise en charge du VIH. En 2016, 172 700 personnes environ vivaient dans notre pays avec le VIH, dont 31 000 hors de toute prise en charge et 24 000 ignorant leur statut sérologique. L’épidémie est toujours active et le nombre de cas découverts, estimé à 6 424 en 2017, demeure à un niveau élevé.

Une des recommandations du rapport publié en 2019 consiste à diversifier les acteurs et relais proposant des tests de dépistage. Partant du constat que les jeunes sont aujourd’hui peu informés sur le VIH et difficilement ciblés par les actions de prévention, les médecins et infirmiers scolaires devraient être autorisés à proposer et à administrer un test de dépistage du VIH par TROD ou par autotest soit dans les situations d’urgence, soit en routine sur simple demande des élèves. Ce dépistage pourrait se faire dans les mêmes conditions que pour la contraception d’urgence.

La médecine préventive universitaire est un relai important auprès des étudiants français mais aussi étrangers puisque la loi du 7 mars 2016 relative aux droits des étrangers en France précise que les établissements d’enseignement supérieur sont responsables du suivi préventif sanitaire des étudiants étrangers. L’examen préventif qui doit être réalisé au cours des trois premières années d’études est l’occasion de proposer systématiquement le dépistage du VIH, couplé au VHC/VHB et autres IST, à l’aide de TROD ou d’autotest.

Cette mesure contribue à la construction d’une offre de dépistage diversifiée, cohérente et accessible.

Après l'article 2 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le 3° de l’article L. 3121-2-2 du code de la santé publique, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« …° Les infirmières et infirmiers ;

« …° Les médecins généralistes de premier recours. »

Cet amendement vise à autoriser les infirmières et les infirmiers ainsi que les médecins généralistes à délivrer des dispositifs médicaux de diagnostic in vitro destinés à réaliser des autotests de détection de maladies infectieuses transmissibles, communément appelés « autotests VIH ».

En France, plus de 170.000 personnes vivent avec le VIH, près de 6.500 personnes découvrent leur séropositivité chaque année et on estime à 30.000 le nombre de personnes porteuses du virus sans le savoir. Malgré les progrès réalisés en matière de dépistage, ce sont encore près d’un tiers des découvertes de séropositivités qui sont trop tardives.

Dans une perspective de développement de l’offre de dépistage, la France a autorisé la vente en pharmacie d’autotests VIH. Ils offrent de nouvelles opportunités d’autonomie pour des personnes qui veulent faire un test en toute discrétion ou qui ont un accès plus difficile aux services de dépistage et vient compléter l’offre de dépistage.

En 2017, plus de 90.000 autotests ont été vendus en France, un chiffre qui ne permet pas d’augmenter significativement le nombre de dépistages. C’est pourquoi, il apparait nécessaire de multiplier les endroits où il est possible de se procurer un autotest, notamment dans les zones à forte prévalence.

Dans cette perspective, les consultations infirmières et auprès de son généraliste sont bien souvent l’occasion pour un patient d’échanger et de se confier ; il semble opportun qu’une infirmière ou un infirmier ainsi qu'un médecin généraliste puisse proposer et délivrer le cas échéant un autotest à cette occasion.

Après l'article 2 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 4311-9 du code de la santé publique est ainsi rétabli :

« Art. L. 4311-9. – Dans le cadre d’un protocole de coopération conclu entre l’agence régionale de santé et les établissements de santé volontaires, des infirmiers de coordination peuvent effectuer, à l’hôpital et en ville, des consultations intermédiaires, prescrire des actes ou examens et renouveler ou adapter des prescriptions médicales au bénéfice de personnes vivant avec le virus de l’immunodéficience humaine, dans des conditions fixées par ledit protocole de coopération. Le protocole de coopération précise les exigences de formation ou d’expérience applicables aux infirmiers de coordination. »

Cet amendement vise à généraliser la possibilité pour des infirmiers "de coordination" d'assurer la continuité de prise en charge entre l'hôpital et la ville, dans le cadre d'un protocole de coopération entre l'ARS et des établissements de santé volontaire.

Le suivi de ces patients doit se caractériser par la continuité des prises en charge entre les établissements de santé et les professionnels en ville, qu’on parle de suivi « partagé et coordonné avec l’hôpital » comme la HAS ou de suivi « alterné » comme le collège de médecine générale, autour de protocoles de prise en charge.

Pour la Cour des comptes, dans son rapport de 2019 sur les évolutions majeures de la politique de prévention et de prise en charge du VIH, ce parcours partagé entre la ville et l'hôpital reste largement à construire. Plusieurs facteurs peuvent expliquer ce retard, notamment une mobilisation hétérogène des professionnels de santé libéraux. 

Ainsi, conforter des infirmiers dans un rôle de coordination pour mettre en place un suivi partagé entre la ville et l'hôpital et en faire les garants de la qualité et la sécurité de cette prise en charge irait tout-à-fait dans le bon sens. 

Après l’article 2 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 3121-2-2 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 3121-2-… ainsi rédigé :

« Art. L. 3121-2-…. – I. – Lorsqu’une situation d’urgence justifie la prise d’un traitement indiqué dans la prévention de l’infection au virus de l’immunodéficience humaine, les premières prises de ce traitement peuvent être prescrites par un médecin de ville ou peuvent être délivrées sans ordonnance par un pharmacien, après information du patient sur le protocole à suivre pour la poursuite efficace du traitement.

« Par dérogation à l’article L. 1111-5, la personne mineure, qui s’oppose à la consultation du ou des titulaires de l’autorité parentale préalablement à la mise en œuvre du traitement prévu au premier alinéa du présent I, est dispensée de se faire accompagner d’une personne majeure.

« II. – Sous réserve de la réalisation préalable des examens nécessaires, la prescription d’un traitement indiqué dans la prévention de l’infection au virus de l’immunodéficience humaine peut intervenir à l’occasion d’une téléconsultation assurée par un médecin, sans nécessité pour le patient d’avoir été préalablement orienté par son médecin traitant ni d’avoir déjà consulté en présentiel le médecin téléconsultant.

« III. – Les modalités d’application des I et II du présent article sont précisées par décret, pris après avis de la Haute Autorité de santé et de l’Agence nationale de la sécurité du médicament et des produits de santé. »

Cet amendement vise à autoriser les médecins de ville à prescrire la prophylaxie pré et post-exposition (PrEP) et le traitement post exposition (TPE) au VIH ainsi que les pharmaciens à les délivrer sans ordonnance. 

La prescription de la PrEP, initialement réservée aux médecins hospitaliers expérimentés, a été élargie en juin 2016 aux médecins des CeGIDD. Depuis le 1er mars 2017, le traitement peut être renouvelé par tout médecin, en ville ou à l’hôpital, dans le cadre du suivi trimestriel obligatoire. L’accès demeure trop restrictif alors qu’aucun obstacle justifie de barrer la voie aux médecins de ville pour la primo-prescription. 

En dépit des résultats probants démontrant l’efficacité de la PrEP dans la réduction des infections à l’échelle d’une population, cette stratégie souffre d’un déficit de connaissance auprès des populations cibles en raison de l’absence de campagne d’information et de prévention à la hauteur des enjeux. La meilleure information des professionnels de santé et la multiplication des lieux proposant la primo-prescription de la PrEP, notamment par la médecine de ville, constituent un autre levier pour permettre aux personnes les plus à risque de bénéficier de ce dispositif. Des travaux de recherche ont relevé l’intérêt de santé publique de l’accès à la PrEP pour des mineurs particulièrement exposés à une contamination par le VIH. 

Les deux mesures portées par le présent amendement contribueraient donc à diversifier et augmenter les points d’accès et donc à faciliter la diffusion des prophylaxies pré et post-exposition, outil majeur de prévention. 

Après l’article 2 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 4311-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Un patient en perte d’autonomie ou en affection longue durée peut désigner, au sein d’une équipe de soins et en dehors du cadre des coopérations prévues à l’article L. 4011-1, une infirmière ou un infirmier référent afin d’assurer la coordination clinique de proximité en lien étroit avec le médecin traitant et le pharmacien référent. L’infirmière ou l’infirmier référent, le médecin traitant et le pharmacien correspondant sont signataires d’un projet de santé au sens des articles L. 1411-11-1, L. 1434-12, L. 6323-1-10 ou L. 6323-3. »

Cet amendement vise à permettre la désignation d’infirmières ou infirmiers référents, en tant que professionnels à part entière d’un trio efficient autour du patient avec le médecin traitant et le pharmacien référent.

L’amélioration de la coordination des parcours est un enjeu majeur de santé publique face au vieillissement de la population et à l’augmentation des maladies chroniques. C’est également un enjeu de libération de temps médical pour le médecin traitant. C’est enfin un enjeu financier comme l’on montré les travaux sur le vieillissement du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM) en avril 2010 : les recours inappropriés à l’hôpital, le manque de réactivité dans l’adaptation des traitement médicamenteux, le manque de prévention et d’éducation thérapeutique…

En France, la profession des infirmières et infirmiers et leur rôle dans l’offre de soins demeurent insuffisamment reconnus.

Le concept d’infirmière référente, ou infirmière « de famille », recommandé dans le programme « Santé 21 » de l’OMS pour l’Europe et déjà mis en œuvre dans de nombreux pays, prend tout son sens. Il permet de redonner au chainon que sont ces professionnels toute leur importance pour la qualité et l’efficacité dans la prise en charge des personnes : consultation, évaluation de la dépendance, élaboration d’un plan d’aide et de soins, mais aussi coordination sociale et soignante seraient ses principales missions.

Cette mesure marquerait un pas non négligeable dans l’évolution stratégique de notre système de soins vers davantage de coordination, de reconnaissance des complémentarités au sein des équipes de soins, de qualité et d’efficacité dans le suivi des personnes.

Après l'article 1^er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa du II de l’article L. 4301-1 du code de la santé publique est complété par les mots : « , ainsi que les détenteurs du diplôme d’état d’infirmier anesthésiste, du certificat d’aptitude aux fonctions d’infirmier spécialisé en anesthésie réanimation ou du certificat d’aptitude aux fonctions d’aide anesthésiste ».

Le présent amendement a pour objet de favoriser le déploiement de l'exercice en pratique avancée en intégrant la profession réglementée des infirmiers anesthésistes dans le dispositif législatif existant.

La pratique avancée paramédicale est vertueuse vis-à-vis des finances publiques puisqu'elle permet de libérer du temps médical, d'optimiser et favoriser les coopérations interprofessionnelles et de rendre plus efficientes les structures de soin, tout en offrant aux professionnels une reconnaissance renforcée. Ce constat a été repris dans l'exposé des motifs du projet de loi créant la pratique avancée dans notre pays.

Les infirmiers anesthésistes forment une profession ancienne dont l'apport crucial au système de santé est très largement démontré au quotidien comme durant la pandémie actuelle ou lors de chaque situation sanitaire exceptionnelle d'ampleur.

 Elle a d'ores et déjà le niveau de qualification requis puisque le diplôme d'état d'infirmier anesthésiste est adossé au grade master 2 depuis 2014.

 Indispensable à la réalisation des quelques 11 millions d'anesthésies par an, très impliquée dès leur origine dans les secours pré-hospitaliers, de par son historique et grande autonomie de pratique sous supervision médicale, elle correspond aussi depuis toujours à une profession de santé intermédiaire en pratique avancée comme en attestent de nombreuses institutions et organisations nationales et internationales.

L'intégration de cette profession dans le dispositif de pratique avancée permettrait un élargissement et une optimisation de ses capacités, mais aussi un renforcement des possibilités de coopérations avec les médecins et donc une libération importante de temps disponible pour ces derniers. Au final, cela générera un gain d'efficience pour notre système de santé.

 Cet amendement vise aussi, au-delà de la rectification d?un oubli manifeste, à reconnaitre ces professionnels de santé et leur rôle essentiel en temps de crise comme cela a été plusieurs fois spécifiquement souligné lors des communications du Ministère des solidarités et de la santé comme des interventions du Président de la République.

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

…° Le même deuxième alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée : « Les contrats conclus avec les médecins, sages-femmes et odontologistes exerçant à titre bénévole ne se substituent pas aux postes de titulaires laissés vacants. » 

Si la situation de l’hôpital public et de son personnel est très précaire, le bénévolat ne peut et ne doit se substituer au recrutement de personnel de santé. Cette disposition risque, à terme, d’entraîner des manques en personnel et de restreindre davantage l’accès aux soins. Elle risque également de freiner le recrutement de jeunes praticiens.

Le bénévolat n’est pas un moyen pérenne pour pallier les carences de notre système de santé, et est loin de l'objectif à poursuivre : donner à l’hôpital public les moyens de mener sa mission en lui conférant des moyens humains, matériels et financiers durables et adaptés.

Cet amendement vise donc à ce que l’accueil de professionnels de santé bénévoles nevienne pasremplir une mission laissée vacante par l'absence de recrutement d'un professionnel titulaire.

Supprimer cet article.

Cet amendement vise à supprimer l’article 3 de la présente proposition de loi. En effet, les dispositions de cet article concernent celles de l’article 35 de la loi n°2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, dont l’ordonnance est toujours en attente de publication.

Or, ajouter un nouveau dispositif à un dispositif qui reste encore inappliqué ne semble pas opportun et ne nous permet pas de nous prononcer sur des mesures qui n’ont pour l’instant pas pu porter leurs effets.

Après l’article 4 quater

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le chapitre I^er du titre V du livre IV de la première partie du code la santé publique est complété par un article L. 1451-... ainsi rédigé :

« Art. L. 1451-…. – Le contrôle des pratiques de rémunération s’appliquant aux étudiants de troisième cycle des études de médecine, de pharmacie, de biologie médicale ou d’odontologie et de chirurgie orale, qui accomplissent la phase 3 dite de consolidation, au sein des établissements de santé est renforcé. »

Cet amendement vise à alerter sur la situation des docteurs juniors et des décisions budgétaires court-termistes qui menacent tant les internes concernés que leurs collègues et les usagers des établissements de santé.

 Il s’est avéré en septembre 2020, malgré la parution du décret du 3 juillet 2018 portant dispositions applicables aux étudiants de troisième cycle des études de médecine, d’odontologie et de pharmacie, que les moyens budgétaires nécessaires à cette réforme, n’ont pas été mis en place à échelle des hôpitaux, ni à échelle supérieure, régionale ou nationale.

Il en résulte, des arbitrages contraires aux objectifs visés par ce dispositif : la suppression de postes de médecins expérimentés qui auraient dû être pourvus, médecins dont la fonction est également de superviser les docteurs juniors.

Ces derniers, qui sont des étudiants de troisième cycle risquent de se retrouver isolés dans leur travail, ne disposant plus de supervision.

En conséquence, l’économie réalisée l’est aux dépens de la compétence dans les services, des seniors ainsi redéployés et des internes ainsi isolés dans leur travail pour des logiques exclusivement budgétaires.

Alors même, que cette problématique a déjà été pointée lors de l’examen du PLFSS 2021, rien n’a été fait pour tenir les engagements budgétaires qui sont censés conditionner une telle réforme.

L’intention de cet amendement n’est évidemment pas d’interdire la rémunération des docteurs juniors telle que pratiquée, faute de ligne budgétaire propre, mais d’attirer l’attention sur les conséquences qui peuvent en résulter, à savoir un déséquilibre de gestion pour les services d’urgences. Des services d’urgence qui sont actuellement en pleine gestion de crise liée à la pandémie de Covid-19.

Alinéas 16 à 23

Supprimer ces alinéas.

Cet amendement vise à supprimer la possibilité laissée au directeur de fusionner la commission médicale d’établissement et la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques. 

En effet, le dispositif prévoit qu’en cas de fusion : « la commission médico-soignante élit son président parmi les représentants des personnels médicaux, odontologiques, maïeutiques et pharmaceutiques ainsi que son vice-président parmi les représentants des cadres de santé, des personnels infirmiers, de rééducation et médico-techniques et des aides-soignants. ». On voit ici les limites de ce dispositif.

Il convient au contraire d’aller dans le sens d’une plus grande autonomie et d’une plus grande place confiée à la CSIRMT dans la définition du projet médical et dans l’organisation des soins. Les soignants appellent à être mieux représentés dans la gouvernance de l’hôpital et cette disposition va à rebours de cette demande. 

Après l’article 14

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Un référent handicap est nommé dans chaque établissement de santé relevant de l’article L. 6112-1 du code de la santé publique ainsi que dans les services relevant de l’article L. 6311-3 du même code.

Un décret définit ses missions et le cadre de son intervention.

« Les personnes handicapées doivent bénéficier des mêmes soins que l'ensemble de la population. Le handicap ne peut être un critère de refus de soin, qu'il s'agisse d'hospitalisation ou de réanimation. Afin de faciliter l'accès aux soins, les Centres 15 seront sensibilisés pour la prise en charge particulière de certains types de handicap et les médecins régulateurs spécialistes du handicap, activés. » déclarait Sophie Cluzel le 30 octobre dernier.

L'axe handicap du Ségur de la Santé pointe quant à lui la nécessité de lancer un programme d'adaptation des conditions de soins pour les personnes handicapées. La HAS dans son guide Accueil, accompagnement et organisation des soins en établissement de santé pour les personnes en situation de handicap met en exergue comme bonne pratique la désignation d'un référent handicap,

Aussi, la désignation d'un référent handicap dans les établissements de santé pourrait être le premier levier d'une adaptation des conditions de soins aux personnes en situation de handicap d'autant plus indispensable dans le contexte de la crise sanitaire. Le référent désigné dans les établissements de santé s'attachera particulièrement à l'adaptation des soins dans les services d'urgence ou ambulatoires, 

Il convient en outre de désigner également un tel référent dans les services d'accès aux soins pas nécessairement adossés aux centres hospitaliers.

Supprimer cet article.

Cet amendement s’oppose à l’institutionnalisation du recours à l’intervention individuelle de praticiens bénévoles dans les établissements des santés.

Si nous saluons l’élan solidaire fort qui a permis à des soignants de venir prêter main forte dans les établissements de santé en cette période de crise, nous nous opposons à l’institutionnalisation d’un statut de «médecins, sages-femmes et odontologistes exerçant à titre bénévole ».

Pérenniser ce statut revient à considérer le bénévolat comme supplétif aux carences en ressources humaines constatées depuis de longues années et n’est autre que du salariat déguisé.

De plus, la proposition de loi ne prévoit pas les conditions de leur intégration au sein des équipes médicales et du projet médical d’établissement. Elle ne précise pas non plus les conditions d’engagements ni les modalités d’encadrement de ces bénévoles.

Le recours à ces bénévoles ne doit pas être une réponse pour pallier les insuffisances de moyens des établissements de santé. Tel est l’objectif de notre amendement.

Alinéa 2

Supprimer cet alinéa.

Cet amendement d'appel vise à interroger la dynamique de mutualisation à l’œuvre dans les GHT.

Celle-ci est beaucoup trop récente pour décider de son extension. Le récent rapport de l'IGAS relatif au bilan d’étape de la mise en œuvre des GHT estime que les gains générés par la mutualisation des ressources des GHT sont difficiles à évaluer : les retours sur investissement sont « encore non objectivés ou inexistants ».

Or ce sont précisément ces gains attendus qui ont justifié la mise en place de cette mutualisation, dans le cadre de la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, qui date de moins de deux ans et n'est même pas mise en œuvre dans sa globalité.

Après l’article 7

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 6132-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6132-1-… ainsi rédigé :

« Art. L. 6132-1-…. – Lorsque les organes et instances du groupement sont réunis pour délibérer par vote sur décision, il est établi le principe de l’attribution d’une voix par membre ayant voix délibérative. Ce principe concerne le comité stratégique, le comité territorial des élus locaux, le comité des usagers ou la commission des usagers du groupement et la conférence territoriale de dialogue social. »

La mise en place des groupements hospitaliers de territoire (GHT) doit permettrede concilier la nécessaire autonomie des établissements et le développement de synergies territoriales. Pas de subordination, pas d’uniformisation : chaque GHT doit s’adapter aux réalités de son territoire. Dans ce contexte, le projet médical commun doit garantir l’adéquation de l’offre de soins aux besoins de la population. Il est la traduction d’une « stratégie de groupe » impliquant l’ensemble des équipes médicales, des élus et de représentants d’usagers pour organiser la gradation des soins hospitaliers sur le territoire.

Pour articuler ce dispositif, la convention constitutive énonce les principes structurant le GHT et le projet médical partagé. Elle contient des mentions obligatoires à adapter au contexte et à la spécificité du groupement. Outre la convention constitutive, les établissements parties au GHT élaborent un règlement intérieur. Ces deux documents, obligatoires, sont fondamentaux et constituent le socle juridique du groupement hospitalier de territoire (GHT).

Le règlement intérieur précise et complète la convention constitutive. Il a vocation à fixer l’organisation interne et le fonctionnement du groupement.

Toutefois, s’agissant des organes et instances du groupement, les établissements parties peuvent tout à fait prévoir le renvoi à un règlement intérieur spécifique pour chaque instance, qui pourrait fixer les conditions de réunion de chaque instance, les règles de quorum, de convocation, de compte-rendu, les règles de vote le cas échéant...Cela peut concerner : le comité stratégique ; le comité territorial des élus locaux ; le collège médical ou la commission médicale de groupement ; la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques du groupement ; le comité des usagers ou la commission des usagers du groupement ; la conférence territoriale de dialogue social.

Aussi, afin que chacun puisse être acteur de ce projet de territoire et éviter certaines dérives qui nuiraient à la philosophie du dispositif basée sur la mutualisation, il est proposé pour les règles de votes au sein des organes et instances du groupement, un principe unique qui ne peut être modifié par l’écriture d’un règlement intérieur celui de l’attribution d’une voix par membre ayant voix délibérative plutôt qu’une pondération des voix en fonction de l’activité de chaque établissement.

Après l’article 2 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 4331-1 du code de la santé publique est complété par alinéa ainsi rédigé :

« Ils peuvent prescrire ou, sauf indication contraire du médecin, renouveler les prescriptions médicales des dispositifs médicaux et aides techniques dont la liste est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale pris après avis de l’Académie nationale de médecine, dans des conditions définies par décret. »

Cet amendement vise à inscrire dans le code de la santé publique le droit à la prescription aux ergothérapeutes de dispositifs médicaux, notamment des aides techniques.

Dans le rapport Denormandie-Chevalier intitulé « Des aides techniques pour l’autonomie des personnes en situation de handicap ou âgées : Une réforme structurelle indispensable »remis le 30 octobre 2020 à la Secrétaire d’Etat chargée des personnes handicapées, Madame Cluzel, cette délégation de prescription a été proposée par les rapporteurs (proposition 3 de l’axe 1^er).

 Elle a pour objet d’améliorer et fluidifier le parcours de santé des personnes âgées et/ou en situation de handicap.

La proposition n°3, visant à renforcer l’évaluation des besoins et l’accompagnement des personnes, est formulée ainsi : « ouvrir le droit de prescription des aides techniques aux ergothérapeutes, dès lors qu’ils sont formés et que l’exercice s’inscrit au sein d’une structure collective et, dès que nécessaire, pluridisciplinaire hors structure ou réseau ayant une vocation commerciale » (p103). Cette proposition est soutenue par l’ANFE (Association Nationale Française des Ergothérapeutes) et par la communauté médicale.

Pour les professions non médicales, la capacité de prescription doit être écrite dans le code de la santé publique. Ainsi, seul un article de loi peut donner la capacité de prescription. Le périmètre du droit à prescription doit être large. La liste des dispositifs médicaux pouvant être prescrits pourra être fixée par voie d’arrêté.

Le chapitre II de la proposition de loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification s’intéresse à L’évolution des professions de sage-femme et de certains auxiliaires médicauxet traite notamment de la prescription par les masseurs-kinésithérapeutes, également auxiliaires médicaux au même titre que les ergothérapeutes.

Un amendement donnant la capacité de prescription aux ergothérapeutes aurait donc toute sa place dans ce texte.

Alinéa 2, première phrase

1° Après le mot :

équipe

insérer les mots :

de soins mentionnée au 3° de l’article L. 1110-12

2° Après la première occurrence du mot :

protocole

insérer les mots :

de coopération

Cet amendement vient préciser deux aspects : les équipes mentionnées sont les équipes de soins définies dans le code de la santé publique, d’une part, et les protocoles concernés sont des protocoles de coopération.

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

« Elles peuvent prescrire, en vue de protéger la femme enceinte et le fœtus, les examens et bilans strictement nécessaires de prévention et de dépistage, au père biologique de l’enfant à naître, dans les conditions définies par arrêté du ministre chargé de la santé. »

I. – Alinéa 11, première phrase

Supprimer les mots :

et les centres hospitaliers universitaires

II. – Après l’alinéa 11

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Dans les centres hospitaliers et universitaires, les chefs de service sont nommés par décision conjointe du directeur d’établissement, du président de la commission médicale d’établissement et du directeur de composante ou d’unité de formation et de recherche médicale, pharmaceutique et odontologique, et après avis du chef de pôle.

L'article 5 insère un nouvel article L.6146-1-1 au code de la santé publique. Cet article est important car il rétablit "le service" comme structure interne des pôles d'activité des centres hospitaliers et universitaires, alors qu’actuellement la structuration interne de prise en charge du malade au sein des pôles était laissée à la discrétion des établissements hospitaliers dont certains avaient supprimé le terme de service en utilisant l'appellation "d'unité interne", plus réductrice. Le 3ème alinéa de l'article L.6146-1 précise clairement que "dans les centres hospitaliers et universitaires, les pôles d'activité clinique et médico-technique sont dénommés pôles hospitalo-universitaires;"

Cet article rétablit également et fort justement l'appellation de "chef de service", plus valorisant et plus reconnu dans le monde hospitalier y compris à l'international, qui avait aussi plus ou moins disparu dans certain centre hospitalier.

En revanche, en l’état, l’article est réducteurpuisqu'il exclut le directeur de l'UFR de santé concernée lorsqu'il s'agit de nommer lesdits chefs de service en médecine, en odontologie et en pharmacie dans les centres hospitaliers et universitaires.

Il est aussi peu cohérent avec le même article L.6146-1 dont il est la déclinaison. En effet dans les 2ème, 3ème, 5ème, 6ème et 8ème alinéas l'article L.6146-1 associe systématiquement le directeur de l'unité de formation et de recherche médicale que ce soit pour :

- définir le projet médical d'établissement

- établir conjointement avec le président de la CME les listes proposées au directeur général pour la nomination des chefs de pôle hospitalo-universitaire

- signer avec le chef de pôle le contrat de pôle

Il conviendrait instamment que la nomination des chefs de service respecte la place de l’université et prévoit une désignation conjointe avec le directeur de l'unité de formation et de recherche médicale et ce d'autant qu'au sein des pôles hospitalo-universitaires :

- les services en CH&U peuvent et sont souvent dirigés par des enseignants hospitalo-universitaires (Dans ce double statut, c'est l'université qui est d’ailleurs l'employeur principal) :

- les services relèvent quasiment toujours d'une discipline universitaire (ce qui n'est pas le cas des pôles) référencée au conseil national des universités (CNU) pour les disciplines médicales, odontologiques et pharmaceutiques notamment pour les nominations des enseignants hospitalo-universitaires

- le nouvel article L.6146-1-1 précise dans son 2ème alinéa que "les services constituent l'échelon de référence en matière d'organisation (...) d'encadrement des internes et des étudiants en santé ainsi qu'en matière de qualité de vie au travail."

Le présent amendement proposedonc un nouvel alinéa dédié aux centres hospitaliers et universitaires, et prévoit la nomination conjointe du chef de service, par le directeur de l’établissement hospitalier, par le président de la commission médicale d’établissement et par le directeur de composante ou d’unité de formation et de recherche médicale, pharmaceutique et odontologique.

C’est le sens des ordonnances Debré dont l’objectif était de renforcer les interactions entre centres hospitaliers et universités qui définissent les missions des centres hospitaliers et universitaires. La désignation d’un chef de service universitaire aura un impact en matière de formation et de recherche. La désignation du chef de service pris conjointement par le directeur de l’établissement, le président de CME et le directeur de composante ou doyen est indispensable au bon fonctionnement des CH&U.

Alinéa 11, première phrase

Après la seconde occurrence du mot :

hospitaliers

insérer le mot :

et

Amendement d’ordre rédactionnel. Sur le fond, cette conjonction de coordination a une importance cruciale car elle symbolise, au-delà de la rédaction prévue au premier alinéa de l’article L6142-1 du code de la santé publique, la relation forte et les interactions entre le centre hospitalier régional et l’université pour en faire des centres d’excellence en matière de recherche, de formation, de soins et d’innovation en santé. L'appellation des "centres hospitaliers et universitaires" serait ainsi conforme à l'article L6142-3 du code de santé publique (alinéa 4) et aux articles L952-21 (alinéa 1) et L713-5 (alinéa1) du code de l’éducation qui organisent précisément les "CH

Alinéa 6

Après la deuxième occurrence du mot : 

avec

insérer les mots : 

les présidents d’université et

Le projet médical définit les objectifs stratégiques d’évolution de l’organisation des filières de soins, du fonctionnement médical et des moyens médico-techniques permettant de répondre aux besoins de santé de la population. Le projet médical des CH&U comprend l’articulation avec les objectifs stratégiques en matière de recherche en santé et de formation qui ne peut être en contradiction avec le contrat de l’université.

Pour renforcer les interactions entre centres hospitaliers et universités qui sont au cœur des missions des CH&U, le présent amendement propose d’associer également le président de l’université, avec laquelle le centre hospitalier a passé la convention prévue à l’article L6142-3 du code de santé publique, pour préparer les objectifs stratégiques en matière de recherche en santé et de formation du projet médical dans le but de renforcer la place de l’ensemble des disciplines de recherche et l’interdisciplinarité dans la définition de ces objectifs ;

Enfin, cela amènera de la cohérence au moment de l’évaluation des établissements, notamment par le HCÉRES.

Alinéa 6

Après le mot :

hospitaliers

insérer le mot :

et

Amendement d’ordre rédactionnel. Sur le fond, cette conjonction de coordination a une importance cruciale car elle symbolise, au-delà de la rédaction prévue au premier alinéa de l’article L6142-1 du code de la santé publique, la relation forte et les interactions entre le centre hospitalier régional et l’université pour en faire des centres d’excellence en matière de recherche, de formation, de soins et d’innovation en santé. L'appellation des "centres hospitaliers et universitaires" serait ainsi conforme à l'article L6142-3 du code de santé publique (alinéa 4) et aux articles L952-21 (alinéa 1) et L713-5 (alinéa1) du code de l’éducation qui organisent précisément les "CHetU".

Alinéa 5

Compléter cet alinéa par les mots :

, notamment ceux en situation de handicap

D’après une étude d’handifaction qui concentre 4 384 réponses recueillies entre le 1er octobre et le 31 décembre 2020, 41,9% des personnes en situation de handicap n’ont pas pu effectuer leurs soins. Cette situation est le résultat de différents facteurs. Évaluer la prise en charge des personnes en situation de handicap dans un établissement de santé permet de mieux adapter les dispositifs de prise en charge. Cet amendement permet d’intégrer encore davantage le sujet du handicap dans le projet d’établissement

Après l’article 2 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 4311-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4311-1-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4311-1-… – L’infirmière ou infirmier exerçant en milieu scolaire est autorisé dans le cadre des missions qui lui sont confiées par le ministère de l’Éducation nationale à délivrer des produits médicamenteux non soumis à prescription médicale. »

Les compétences validées par le diplôme d’Etat, et l’exercice particulier en milieux scolaire et universitaire, légitiment les infirmier.ère.s de l’Education nationale à mettre en place des actions de soins pertinentes et efficaces. Ils établissent un diagnostic infirmier et délivrent des conseils de santé.

Pour effectuer pleinement leurs missions et prévenir l’auto-médication, les infirmier.ère.s doivent pouvoir délivrer des médicaments non soumis à prescription médicale. Actuellement, cela est rendu possible par le B.O. n°1 du 6 janvier 2000 “Protocole national sur l’organisation des soins et des urgences dans les écoles et les établissements publics locaux d’enseignement (EPLE)”. Or des difficultés sont rencontrées sur le terrain. Cet amendement vise à acter cette possibilité dans la loi et ainsi lever un frein à la pratique des infirmières et infirmiers de l’Education Nationale.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

L’article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Lorsque le patient est adressé par une sage-femme à un autre médecin à l’occasion des soins qu’il est amené à lui dispenser. »

Dans le cadre du suivi de la grossesse, ou du suivi gynécologique de prévention et de contraception, une sage-femme peut devoir adresser sa patiente à un médecin spécialiste qui n’est pas en accès direct (dermatologue, cardiologue suite à l’examen cardio-respiratoire de grossesse…). La patiente doit alors consulter préalablement son médecin traitant pour être pleinement remboursée par l’Assurance maladie. Cette situation peut entraîner une perte de chance ou un surcoût financier pour la patiente.

L'amendement propose de rétablir l’article 2 quinquies B tel que voté par l’Assemblée nationale afin de permettre aux sages-femmes d’adresser leurs patientes à un médecin spécialiste. 

Cette mesure reconnaît le rôle des sages-femmes dans le cadre du parcours de soin coordonné, constitue une amélioration dans le parcours de soin des femmes et représente une source d’économie substantielle pour la sécurité sociale, en évitant les doubles consultations.

Après l’article 2 quater

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 162-8-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-8-… ainsi rédigé : 

« Art. L. 162-8-…. – Afin de favoriser la coordination des soins en lien avec le médecin, pendant et après la grossesse, toute assurée ou ayant droit enceinte peut déclarer à son organisme gestionnaire de régime de base de l’assurance maladie le nom de sa sage-femme référente. 

« Les modalités d’application du présent article sont définies par voie réglementaire. »

Le modèle périnatal français doit évoluer pour mieux répondre aux besoins et aux attentes des femmes mais aussi des professionnels. Un point clé est le renforcement du lien incontournable ville-hôpital aujourd’hui insuffisant en créant de véritables parcours coordonnés pour les femme enceintes au sein de chaque territoire.

Dans cet optique, cet amendement offre la possibilité à chaque femme enceinte de déclarer à l’assurance maladie une sage-femme référente qui tient à jour un dossier obstétrical complet : cela permettra d’aider à la construction du projet de naissance dans un climat de confiance, de faire le lien avec la maternité, de diminuer les passages aux urgences, de réguler l’offre de soin sage-femme en organisant des relais et de rendre effectif le volet anténatal du Programme d’Accompagnement du Retour à Domicile (PRADO) en organisant en amont les sorties de maternité, précoces ou non, des femmes et des nouveau-nés.

Cette mesure correspond aux recommandations du rapport des 1000 jours et de la HAS de 2012, dans une perspective de suivi global, de limiter le nombre d’intervenants et de coordonner les acteurs et le parcours, afin d’améliorer la continuité du suivi et la prévention en créant un espace de confiance.

Cette mesure correspond également à une attente des organisations représentatives des sages-femmes.

Après l’article 2 quinquies A

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 2122-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé : 

« Un entretien postnatal est systématiquement proposé. Il est réalisé par un médecin ou une sage-femme. L’objectif de cet entretien est d’assurer une continuité dans l’accompagnement et de prévenir d’éventuelles difficultés suite à l’accouchement. »

Actuellement, seul un entretien prénatal est obligatoire et permet d’évaluer avec la femme enceinte ses éventuels besoins en termes d’accompagnement au cours de la grossesse.  Les difficultés potentielles que peut rencontrer une femme enceinte ne s’arrêtant pas au moment de l’accouchement. 

Cet amendement vise à proposer systématiquement un entretien postnatal, étape supplémentaire indispensable. Il permettra notamment de faciliter la détection et l’accompagnement des femmes dans des situations de dépression du postpartum et donc de participer à la prévention de situations extrêmement préoccupantes comme le suicide maternel (13,4% des décès maternels entre 2013 et 2015 selon Santé publique France et l’Inserm).

Rédiger ainsi cet article :

L’article L. 4321-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° La première phrase de l’avant-dernier alinéa est remplacée par deux phrases ainsi rédigées : « Le masseur-kinésithérapeute peut pratiquer son art sur prescription médicale. Dans ce cas, il est habilité à renouveler et adapter, sauf indication contraire du médecin, les prescriptions médicales d’actes de masso-kinésithérapie datant de moins d’un an. » ;

2° Le dernier alinéa est ainsi modifié :

a) La première phrase est supprimée ;

b) La seconde phrase est ainsi rédigée : « Un compte-rendu des soins ayant été réalisés par le masseur-kinésithérapeute est adressé au médecin traitant et peut être reporté dans le dossier médical partagé. »

Le présent amendement vise à permettre aux patients d’accéder directement au diagnostic et aux traitements kinésithérapiques, comme cela est déjà permis dans les cas d’urgence et dans le cadre de protocoles de coopération pour la torsion de la cheville et la douleur lombaire.

L’accès direct simplifie et raccourcit le parcours de soin du patient. Il apporte également une réponse aux risques de défaut de prise en charge des patients vivant dans des territoires où il est difficile d’avoir accès à un médecin généraliste. 

Il n’entraîne pas de surcoût pour la sécurité sociale. Les consultations « d’orientation » du médecin seraient en effet limitées et le remboursement des soins dispensés pourrait être conditionné à des référentiels émis par l’Assurance maladie après avis de la Haute autorité de santé comme c’est déjà le cas pour l’entorse de la cheville (10 séances). 

Enfin, le risque de perte d’informations par le médecin traitant serait évité en conditionnant le remboursement au versement du bilan kinésithérapique et du compte-rendu des soins au dossier médical partagé et à leur transmission au médecin traitant.

Après l’article 2 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 4341-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le cinquième alinéa est ainsi rédigé :

« L’orthophoniste peut pratiquer son art sur prescription médicale. Dans ce cas, il est habilité à renouveler et adapter, sauf indication contraire du médecin, les prescriptions médicales d’actes d’orthophonie datant de moins d’un an. » ;

2° Le sixième alinéa est ainsi modifié :

a) La première phrase est supprimée ;

b) La seconde phrase est ainsi rédigée : « Un compte rendu du bilan ayant été réalisé par l’orthophoniste est adressé au médecin traitant et peut être reporté dans le dossier médical partagé. »

Le présent amendement vise à permettre aux patients d’accéder directement aux diagnostiques et aux soins en orthophonie. 

L’accès direct simplifie et raccourcit le parcours de soin du patient. Il apporte également une réponse aux risques de défaut de prise en charge des patients vivant dans des territoires où il est difficile d’avoir accès à un médecin généraliste. 

N’entraînant pas de surcoût pour la sécurité sociale, l’accès direct vise à réduire le nombre de consultations « d’orientation » du médecin. Depuis mai 2002, les médecins prescrivent « bilan orthophonique et rééducation si nécessaire », ce sont les orthophonistes qui déterminent le nombre de séances nécessaires au traitement de leur patient à l’issue du bilan et du diagnostic orthophonique qu’ils ont ainsi posé. La mise en œuvre du traitement, le nombre de séances, la décision d’arrêt ou de poursuite, est donc depuis de nombreuses années, décidée en totale autonomie, et a montré une régulation des dépenses d’orthophonie.

Enfin, la perte d’informations par le médecin traitant serait évitée en conditionnant le remboursement au versement du bilan et du compte-rendu des soins au dossier médical partagé et à leur transmission au médecin traitant.

Supprimer cet article.

En commission, un amendement du rapporteur a remplacé la rédaction initiale de l’article qui notamment rend obligatoire l’élaboration d’un projet territorial de santé (PTS) ainsi que l’implication des GHT dans la construction dudit PTS.

L’article contribue d’autant plus à réduire l’autonomie des établissements de santé et limite la liberté d’organisation. Il participe au renforcement du pouvoir des Groupements hospitaliers de territoire, ce qui contrevient à la philosophie générale qui doit gouverner cette proposition de loi : la confiance, ainsi qu’aux observations du rapport de la mission Claris sur le sujet. 

Celui-ci précise notamment que les dysfonctionnements du quotidien sont notamment liés à l’éloignement de plus en plus important des centres de décision du terrain, "diluant" la responsabilité managériale.

En conséquence, cet amendement du groupe Écologiste - Solidarité et Territoires s'oppose à la possibilité de confier la décision de création d'un poste de praticien hospitalier au seul directeur de l'établissement support du groupement hospitalier de territoire (GHT).

Après l’article 5

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 6146-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6146-1-… ainsi rédigé :

« Art. L. 6146-1-…. – À titre expérimental pour une durée de trois ans suivant la promulgation de la loi n° du visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification, dans les centres hospitaliers généraux, sur décision du chef d’établissement, après avis conforme de la commission médicale d’établissement et de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-technique, il est procédé à l’élection des chefs de service par l’ensemble des praticiens hospitaliers affectés dans le service depuis un an au moins. Le chef de service est élu pour une durée de quatre ans.

« Un décret en Conseil d’État fixe les conditions d’application du présent article. Ledit décret précise également les modalités de l’information délivrée aux personnels votants.

« Au plus tard trois mois avant son terme, le Gouvernement remet au Parlement un rapport d’évaluation de cette expérimentation. Ce rapport évalue en particulier la contribution de ce dispositif à l’amélioration de la démocratie dans le système de santé. »

Cet amendement propose une expérimentation de l’élection des chefs de service par un régime plus démocratique permettant son élection par les pairs.

L’initiative de s’inscrire dans cette expérimentation revient au chef d’établissement, et est soumise à avis conforme de la commission médicale d’établissement et de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-technique.

Cette expérimentation est prévue pour une durée de trois ans à compter de la promulgation du présent texte et prévoit la remise au Parlement d’un rapport du Gouvernement afin d’évaluer les apports de l’élection des chefs de service à la démocratie sanitaire.

Alinéa 11, seconde phrase

Remplacer les mots :

revient au directeur d’établissement

par les mots :

est renvoyée à une commission paritaire au niveau de l’agence régionale de santé composée de médecins et de directeurs

L’objet de cet amendement est de remplacer, en cas de désaccord, le dernier mot accordé au directeur d’établissement, par une prise de décision à la charge d’une commission paritaire organisée par l’agence régionale de santé (ARS).

L’objectif est de proposer une solution d’arbitrage en cas de désaccord entre le chef d’établissement et le président de la commission médicale d’établissement pour la désignation du chef de service.

Supprimer cet article.

Cet amendement vise à supprimer l’article 7 bis introduit à l’Assemblée nationale et visant à faire du 113 le numéro unique « santé » dévolu au service d’accès aux soins (SAS) en cours d’expérimentation.

Cet ajout paraît prématuré aux regard des diverses expérimentations territoriales qui semblent donner des résultats satisfaisants en faisant du 112, numéro européen de l’urgence, le numéro unique pour tous les appels de secours d’urgence, qu’ils relèvent des SAMU, de la police, de la gendarmerie ou des sapeurs-pompiers. 

Comme l’a souligné la fédération nationale des sapeurs-pompiers de France dans son interpellation aux parlementaires, faire subsister des numéros dédiés aux secours et à la sécurité (112) d’une part, à la santé (113) d’autre part, reviendrait à laisser subsister l’organisation inefficace et insuffisamment coordonnée qui résulte aujourd’hui de la coexistence du 18 et du 15, et ainsi à renoncer à une importante simplification et modernisation de l’action publique.

Ainsi, l’article 7 bis semble au mieux prématuré, puisqu’il peut porter préjudice à l’accès des publics aux numéros d’urgence. En conséquence, cet amendement propose sa suppression.

Alinéa 10, première phrase

Remplacer les mots : 

peut en outre, après avis conforme du président de la commission médicale d’établissement et après concertation du directoire, désigner

par le mot : 

désigne

Cet article prévoit que le directoire, organe collégial qui approuve le projet médical, qui appuie et conseille le Directeur dans la gestion et la conduite de l’établissement, puisse comprendre un représentant des soignants, un représentant des étudiantes en santé, un représentant des usagers.

Or il est primordial d’intégrer ces derniers car ils sont particulièrement à même d’appréhender pour la population, les réponses aux besoins en santé des usagers.

En conséquence, cet amendement vise à rendre obligatoire la présence de ces membres au sein du Directoire.

Alinéa 1, première phrase

Compléter cette phrase par les mots :

en collaboration avec le Conseil national consultatif des personnes handicapées

L’article 14 prévoit la création d’une plateforme numérique nationale d’information et de services personnalisés destinée aux personnes en situation de handicap. 

L’amendement proposé prévoit que la publication de la plateforme qui sera confiée à la Caisse des dépôts et consignations, implique également le Conseil National Consultatif des Personnes Handicapées (CNCPH) afin de prendre en compte au mieux les préoccupations et problématiques des usagers et les professionnels de santé ou leurs représentants.

Après l’article 5

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la première phrase du premier alinéa de l’article L. 6144-1 du code de la santé publique, après le mot : « qualité », sont insérés les mots : « , de la pertinence ».