Supprimer cet article.

Inséré par l’Assemblée nationale, cet article vise la création d’un forfait de réorientation et d’un forfait de consultation aux urgences. Toutefois, les conséquences de cet article peuvent être extrêmement graves pour la santé des Français sous couvert de vouloir réduire le temps d’attente dans les services d’urgences hospitalières.

En effet, en établissant un nouveau mode de tarification aux urgences qui pourrait s’élever de 20 à 60 euros par établissement et par réorientation de patient vers un médecin de ville pour une consultation ultérieure ou bien au sein d’un autre service hospitalier, deux risques sont encourus.

Le premier risque est d’envoyer un mauvais signal comptable, qu’il serait préférable de réorienter plutôt que de soigner notamment à l’heure où la fiabilisation des comptes des établissements est un facteur déterminant pour la réalisation des classements généraux.

Le second risque est médical car si pour certaines pathologies simples, le dispositif peut être pertinent, comment prendre la décision de réorienter certains patients et avoir la certitude que toute urgence vitale est écartée, d’autant que lors des passages aux urgences, les antécédents et les informations de santé sont généralement parcellaires.

Enfin, l’article est parcellaire puisque se pose la question de la responsabilité de la direction des établissements de soins et des personnels soignants. Sur qui reposeront les conséquences d’une éventuelle erreur de diagnostic ou de posologie pour un traitement ou bien d’un retard de prise en charge dû à la réorientation chez un médecin de ville plusieurs jours après le passage aux urgences qui aura peut-être fait perdre un temps précieux dans la réalisation du diagnostic ?

En théorie, si le refus de réorientation par le patient est prévu, la pratique ne laissera guère le choix et sera source d’une prise en charge complexifiée.

I. – Alinéas 6 à 8 et 10

Supprimer ces alinéas.

II. – Alinéa 11

Rédiger ainsi cet alinéa :

IV. – Les 1° et 2° du I et le II s’appliquent aux gardes d’enfants réalisées à compter du 1^er janvier 2020 et celles issues du 3° du I s’appliquent aux gardes d’enfants réalisées à compter du 1^er janvier 2022.

Cet amendement vise à conserver la logique actuelle de versement de l’Allocation de rentrée scolaire (ARS) dès le début de la scolarité obligatoire, sous condition de ressources, pour que les familles continuent à être aidées au moment de la rentrée scolaire.

La scolarisation des enfants entraîne des frais que certaines familles peuvent avoir des difficultés à prendre en charge, et cela dès l’école maternelle.

Il est donc cohérent de maintenir la concordance entre le versement de cette allocation et le début de la scolarité.

Tel est l’objet de ce présent amendement.

Après l’article 19

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La section 1 du chapitre 3 du titre 2 du livre 1^er du code de la sécurité sociale est complétée par un article L. 123-2-… ainsi rédigé :

« Art. L. 123-2-… – Les conventions collectives du travail prévues aux articles L. 123-1, L. 123-2 et L. 123-2-1, les accords collectifs nationaux et leurs avenants, pris en application des mêmes articles, ne peuvent pas avoir pour effet de permettre aux employeurs des agents auxquels s’appliquent ces conventions collectives ou accords collectifs de prendre en charge le premier jour de salaire non couvert par l’assurance maladie en application de l’article L. 323-1. »

Les organismes de sécurité sociale sont des organismes de droit privé chargé d’une mission de service public. Les personnels de ces organismes sont des agents de droit privé relevant pour le régime général de la convention UCANSS (union des caisses nationales de sécurité sociale). Comme tous salariés du secteur privé, les agents des organismes de sécurité sociale voient, en cas d’arrêt maladie, leur salaire maintenu par la sécurité sociale après trois jours de carence. Toutefois, comme dans de nombreux secteurs d’activité, la convention collective garantit un maintien de salaire dès le premier jour d’arrêt maladie.

Or, le service public se caractérise par un fort absentéisme de courte durée qui a justifié l’instauration d’un jour de carence dans la fonction publique. La sécurité sociale est également connue pour son fort absentéisme de courte durée critiqué à de multiples reprises par la Cour des Comptes (cf rapport annuel 2016).

La présente mesure vise à rendre effective l’application d’un jour de carence pour les agents des organismes de sécurité sociale dans le prolongement de la décision d’instaurer un jour de carence dans la fonction publique. Il s’agit d’une mesure d’équité entre agents publics, d’autant plus justifiée que dans un certain nombre d’organismes comme les agences régionales de santé (ARS) se côtoient fonctionnaires et agents d’organismes de sécurité sociale.

Cette mesure renforcera également l’efficience des organismes de sécurité sociale, leur permettant d’atteindre les objectifs de réduction de coûts de fonctionnement sans remettre en cause le service rendu aux assurés sociaux.

I. – Alinéas 35 et 38

Supprimer les mots :

, par application des dispositions du règlement (CE) n° 883/2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 sur la coordination des systèmes de sécurité sociale, 

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Cet amendement vise à rectifier une anomalie, celle de l’assujettissement des Français établis hors de France au paiement de la contribution sociale généralisée et de la contribution pour le remboursement de la dette sociale.

En effet, la loi de finances rectificatives pour 2012 a étendu les prélèvements sociaux aux revenus immobiliers (revenus fonciers et plus-values immobilières) de source française perçus par les personnes physiques fiscalement domiciliées hors de France.

Par cette mesure, les Français non-résidents contribuent au financement des régimes obligatoires de la sécurité sociale, dont ils ne bénéficient pourtant pas dans la majorité des cas, leur protection sociale relevant soit d’un régime volontaire de la Caisse des Français de l’étranger soit d’un système de protection sociale de leur pays de résidence.

Il en résulte une double imposition pour les contribuables non-résidents affiliés à un régime de sécurité sociale dans leur pays de résidence et assujettis de fait aux prélèvements sociaux à la fois en France et dans le pays où ils résident.

Cette situation est contraire au droit de l’Union européenne et particulièrement au Règlement (CEE) n° 1408/71 du Conseil, du 14 juin 1971, relatif à l’application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés, aux travailleurs non-salariés et aux membres de leur famille qui se déplacent à l’intérieur de la Communauté, qui subordonne le paiement des cotisations sociales au bénéfice du régime obligatoire de sécurité sociale.

Si le Gouvernement entend supprimer cette cotisation, comme l’a énoncé le Ministre de l’Action et des Comptes publics Gérald Darmanin aux questions au gouvernement mardi 16 octobre dernier, il a limité son champ d’application aux seuls résidents de l’Union Européenne.

Cette discrimination est injuste, injustifiable et expose l’État à de lourdes condamnations devant la justice administrative.

C’est pourquoi, le présent amendement vise à supprimer l’assujettissement pour l’ensemble des Français établis hors de France, sans distinction, au paiement de la contribution sociale généralisée et de la contribution pour le remboursement de la dette sociale.

Après l’article 8

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Après l’article L. 161-22-1 A du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 161-22-1 … ainsi rédigé :

« Art. L. 161-22-1 … – L’article L. 161-22 ne fait pas obstacle à l’exercice par un médecin retraité d’une activité de remplacement dans une zone définie sous-dense par l’agence régionale de santé pour une durée cumulée n’excédant pas vingt-quatre mois. Les revenus perçus par le médecin retraité au titre de son activité de remplacement sont exonérés de la totalité des cotisations sociales et de retraite dès lors qu’ils n’excèdent pas 90 000 euros annuels. »

II. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Avec 20 % de la population française qui vit dans un désert médical, le diagnostic des difficultés de la démographie médicale est connu de tous, et l’attractivité de la médecine libérale est en berne. Or, la santé de nos concitoyens ne saurait être bradée pour des raisons comptables. C’est pourquoi cet amendement octroie une exonération fiscale aux médecins retraités en doublant quasiment le plafond actuel. Cette exonération est limitée à une période cumulée de 24 mois. Il s’agit d’une mesure de bon sens, au coût limité, qui ne résoudra certes pas le problème des déserts médicaux mais permettra d’apporter une première réponse d’urgence à la détresse qui frappe nos territoires. Ce dispositif instaure une forme de compagnonnage entre un médecin à la retraite et un jeune médecin, installé ou à la recherche d’une installation en exercice libéral, afin de répondre à un double objectif, fondé autour de la transmission du savoir entre un professionnel expérimenté et un jeune professionnel et sur l’intérêt pour les patients d’avoir une prise en charge continue et suivie entre le médecin et son successeur. 1. D’une part cela permettra de donner au jeune médecin la certitude d’être remplacé lors de ses congés ou de ses absences par ce médecin retraité. 2. D’autre part, c’est la garantie d’un accompagnement du jeune médecin tant pour l’exercice médical que pour la gestion de son cabinet, les étudiants regrettant ne pas avoir de cours de management et de gestion au cours de leurs études.

I. – Alinéas 35 et 38

Supprimer les mots :

, par application des dispositions du règlement (CE) n° 883/2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 sur la coordination des systèmes de sécurité sociale,

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Cet amendement vise à rectifier une anomalie, celle de l’assujettissement des Français établis hors de France au paiement de la contribution sociale généralisée et de la contribution pour le remboursement de la dette sociale.

En effet, la loi de finances rectificatives pour 2012 a étendu les prélèvements sociaux aux revenus immobiliers (revenus fonciers et plus-values immobilières) de source française perçus par les personnes physiques fiscalement domiciliées hors de France.

Par cette mesure, les Français non-résidents contribuent au financement des régimes obligatoires de la sécurité sociale, dont ils ne bénéficient pourtant pas dans la majorité des cas, leur protection sociale relevant soit d’un régime volontaire de la Caisse des Français de l’étranger soit d’un système de protection sociale de leur pays de résidence.

Il en résulte une double imposition pour les contribuables non-résidents affiliés à un régime de sécurité sociale dans leur pays de résidence et assujettis de fait aux prélèvements sociaux à la fois en France et dans le pays où ils résident.

Cette situation est contraire au droit de l’Union européenne et particulièrement au Règlement (CEE) n° 1408/71 du Conseil, du 14 juin 1971, relatif à l’application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés, aux travailleurs non-salariés et aux membres de leur famille qui se déplacent à l’intérieur de la Communauté, qui subordonne le paiement des cotisations sociales au bénéfice du régime obligatoire de sécurité sociale.

Si le Gouvernement a supprimé cette cotisation, par application des dispositions du règlement (CE) n°883/2004 du Parlement Européen et du Conseil du 29 avril 2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale, il a limité son champ d’application aux seuls résidents l’UE, de l’EEE ou de la Suisse.

Cette décision politique crée une distorsion du principe d’équité fiscale entre Français de l’étranger.

C’est pourquoi, le présent amendement vise à supprimer l’assujettissement pour l’ensemble des Français établis hors de France, sans distinction, au paiement de la contribution sociale généralisée et de la contribution pour le remboursement de la dette sociale.

Après l’article 39 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Des expérimentations peuvent être menées, à compter du 1^er janvier 2019 et pour une période n’excédant pas trois ans, dans des régions pilotes, portant sur le déploiement de la télé-orthophonie, pour des patients pris en charge, d’une part, en ville, et, d’autre part, en établissements hospitaliers et en structures médico-sociales par télé-expertise et télé-intervention orthophonique.

Les conditions de mise en œuvre de ces expérimentations sont définies dans un cahier des charges arrêté par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

La liste des régions pilotes est définie par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

Les expérimentations sont mises en œuvre par les agences régionales de santé.

Les organismes locaux d’assurance maladie ainsi que les orthophonistes volontaires peuvent participer à ces expérimentations.

II. – Pour la mise en œuvre des expérimentations mentionnées au I, il peut être dérogé :

1° Aux règles de facturation, de tarification et de remboursement mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-9, L. 162-11, L. 162-14-1, L. 162-26 et L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale en tant qu’ils concernent les tarifs, honoraires, rémunérations et frais accessoires dus aux établissements de santé, centres de santé et orthophonistes par les assurés sociaux et par l’assurance maladie ;

2° Aux articles L. 314-1, L. 314-2 et L. 314-8 du code de l’action sociale et des familles en tant qu’ils concernent les modes de tarification des établissements et services mentionnés à l’article L. 312-1 du même code ;

3° Aux règles tarifaires et d’organisation applicables aux établissements et services mentionnés à l’article L. 312-1 dudit code ;

4° Aux articles L. 160-13 et L. 160-14 du code de la sécurité sociale relatifs à la participation de l’assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations.

Les dépenses qui résultent de la mise en œuvre des expérimentations sont prises en charge par le fonds prévu aux articles L. 1435-8 et suivants du code de la santé publique.

Elles s’imputent sur la dotation mentionnée au 1° de l’article L. 1435-9 du même code et font l’objet d’une identification spécifique au sein de l’arrêté prévu au même article L. 1435-9.

Par dérogation audit article L. 1435-9, les crédits affectés aux régions pilotes par cet arrêté ne peuvent être affectés au financement d’autres activités.

III. – Les agences régionales de santé et les organismes de sécurité sociale des régions pilotes transmettent et partagent les informations qu’ils détiennent dans la stricte mesure de leur utilité pour la connaissance et le suivi du parcours des patients pris en charge par télé-orthophonie dans le cadre de l’expérimentation définie au I et des dépenses associées.

Ces informations peuvent faire l’objet d’un recueil à des fins d’évaluation ou d’analyse des pratiques ou des activités de soins et de prévention dans des conditions garantissant le respect du secret médical. La Caisse nationale d’assurance maladie met en œuvre les adaptations de ses systèmes d’information qui s’avéreraient nécessaires pour le suivi de l’activité réalisée en télé-orthophonie dans le cadre de l’expérimentation.

IV. – Au terme de cette expérimentation, une évaluation est réalisée par la Haute Autorité de santé, en vue d’une généralisation, en liaison avec les agences régionales de santé, les organismes d’assurance maladie, les orthophonistes participant à l’expérimentation. Elle fait l’objet d’un rapport transmis au Parlement par le ministre chargé de la santé.

Tel que prévu le 18 juillet 2017 à l’article 6 de l’avenant 16 à la convention nationale organisant les rapports entre les orthophonistes et l’assurance maladie signée le 31 octobre, cet article autorise l’expérimentation du financement d’actes de télé-orthophonie avec pour but d’accélérer le déploiement des nouveaux usages de la télé-orthophonie en ville, au sein des établissements hospitaliers et des structures médico-sociales.

Cette expérimentation poursuivra un triple objectif :
– faciliter l’accès aux soins, notamment dans les zones de désertification médicale ;
– optimiser le parcours de santé principalement des personnes âgées ou des personnes à mobilité réduite ;
– renforcer l’efficacité de la prise en charge des patients.

Cette expérimentation porte sur le déploiement de la télé-orthophonie pour les patients pris en charge en ville, au sein des établissements hospitaliers et dans des structures médico-sociales, sur plusieurs régions pilotes, sur une durée de trois ans. Cette expérimentation, fondée sur un cahier des charges national défini par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale et dont le pilotage reposera fortement sur les agences régionales de santé, portera sur des activités de télé-expertise et télé-intervention orthophonique. Elle pourra notamment s’appliquer au suivi des séquelles des AVC ou dans le cadre de traitement en cancérologie, ayant un impact majeur au niveau de la communication du langage et des fonctions oro-faciales par exemple.

L’évaluation de cette expérimentation sera conduite par la Haute Autorité de santé. Elle nécessite de déroger aux règles de tarification de droit commun. Le développement de la télé-orthophonie constitue une réponse importante aux défis auxquels est confrontée l’offre de soins aujourd’hui (accès aux soins, démographie). Des études nord-américaine francophones ainsi que la pratique de l’exercice de l’orthophonie au Québec intègre à l’intervention orthophonique une partie de télé-orthophonie. Dans les faits, il ne s’agit pas de l’intégralité de la prise en charge. En outre, ces études ont montré l’efficacité du traitement pour certaines pathologies bien ciblées.

Supprimer cet article.

L’article 31 entend permettre le salariat d’auxiliaires médicaux par la société interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA), structure juridique des Maisons de Santé Pluridisciplinaires (MSP).

Or dans le projet de loi, il est noté que les professionnels de santé souhaitent une diversification de leur rémunération au sein de structures libérales. Mais, cette interprétation est fausse si l’on en juge toutes les enquêtes menées auprès des étudiants en santé et des professionnels eux-mêmes. L’exercice libéral au sein d’une MSP est un des premiers arguments en faveur d’un choix d’installation.

D’autre part, cet article ne concerne que les auxiliaires médicaux. Il ne peut y avoir une discrimination entre les professions médicales et les auxiliaires médicaux. Les deux doivent avoir la possibilité d’avoir le même statut dans une même structure.

Enfin, l’argument du salariat d’auxiliaires médicaux par les SISA pour permettre d’améliorer l’accès aux soins est une aberration. À ce jour, l’exercice salarié de l’ensemble des auxiliaires médicaux est dans une situation critique en raison de l’absence de revalorisation de leurs grilles salariales. Par cet article qui prône le salariat, le risque est de provoquer une vacance des postes d’auxiliaires médicaux dans les MSP.

I. – Alinéa 5

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Ce parcours de soins est nécessairement coordonné et gradué avec trois niveaux de recours aux soins selon le degré de complexité de la situation de l’enfant.

II. – Alinéa 7

1° Deuxième phrase

Remplacer les mots :

pour chaque catégorie de professionnels

par les mots :

pour les professionnels de santé mentionnés aux articles L. 4331-1 et L. 4332-1 du présent code et les psychologues

2° Dernière phrase

Remplacer les mots :

. Pour les professionnels mentionnés aux articles L. 4331-1 et L. 4332-1 et les psychologues, le contrat prévoit également

par les mots :

ainsi que

III. – Alinéa 8

Remplacer les mots :

du parcours

par les mots :

des bilans et des interventions

Dans le guide Comment améliorer le parcours de santé d’un enfant avec troubles spécifiques du langage ainsi que dans les recommandations de bonne pratique formulées par la Haute Autorité de Santé en février 2018 sur les Troubles Spécifiques du Langage, plusieurs niveaux d’intervention sont prévus. Pour les premiers niveaux, il est stipulé dans les recommandations que la prescription des bilans est assurée par le médecin assurant le suivi habituel de l’enfant.
Ces recommandations ne préconisent pas que les professionnels de santé libéraux sollicités par les familles soient rattachés à une structure ou un établissement agréés par l’ARS. Cela risque d’une part d’engorger les structures, réservées par la HAS au niveau 3, donc aux cas très complexes, et de ne plus laisser le libre choix des interventions et des professionnels de santé par le patient.
L'objectif de cet amendement est de rappeler les préconisations prises et d'en intégrer certaines modifications.

I. – Après l'alinéa 58

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

- À la fin de la seconde phrase du dernier alinéa, les mots : « dans leur rédaction en vigueur au 31 décembre 2010 » sont supprimés ;

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

L’article L. 741-16 du Code rural et de la pêche maritime concerne la réduction de charges patronales pour l’embauche de main d’œuvre occasionnelle. Il prévoit notamment, pour le calcul de l'exonération, que la rémunération mensuelle et le salaire minimum de croissance sont définis dans les conditions prévues à l’article L 241-13 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction en vigueur au 31 décembre 2010. Or, dans la rédaction en vigueur au 31 décembre 2010, le calcul de la réduction ne se fait pas sur la totalité du contrat de travail mais chaque mois civil.

Aussi, dans un souci de simplification, il est proposé de prendre en compte la durée totale de travail du contrat d’un saisonnier, sans « effet couperet » de la fin du mois civil.

I. – Alinéa 56

Remplacer le taux :

15 %

par le taux :

25 %

II. – Alinéa 57

Remplacer le taux :

10 %

par le taux :

25 %

III. – Alinéa 60

Supprimer cet alinéa.

IV. – Pour compenser la perte de recettes résultant des I, II, et III, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Cet amendement vise à pérenniser le dispositif transitoire adopté par l’Assemblée nationale pour compenser la suppression de l’exonération spécifique sur les travailleurs occasionnels – demandeurs d’emploi (TO-DE) et à relever le taux de majoration de ce dispositif de 1,15 à 1,25 SMIC.

En effet, le projet de loi initial de financement de la sécurité sociale pour 2019 proposait une suppression du dispositif TO-DE au profit de la bascule vers les allègements généraux de cotisations.

Or, pour les filières concernées, la double suppression du CICE et du TO-DE ne sera pas intégralement compensée par le nouvel allègement de charges prévu par le Gouvernement. De fait, les contrats ouvrant droit aux allègements généraux ne sont pas majoritaires pour les secteurs de l’arboriculture, du maraichage et de la viticulture. De surcroît, les exonérations spécifiques pour les travailleurs occasionnels et demandeurs d’emploi sont plus avantageuses que les allègements renforcés, avec un plateau d’exonération jusqu’à 1,25 SMIC et une exonération déjà effective de retraite complémentaire.

Ainsi, la suppression cumulée du CICE et du dispositif TO-DE engendrerait une perte totale de 144 millions d’euros pour les employeurs de saisonniers, soit 189 euros par mois et par salarié saisonnier.

L’article initial a été amendé à l’Assemblée nationale, pour prévoir un dispositif d’atténuation des effets de la suppression du dispositif TO-DE au titre des années 2019 et 2020. Les emplois saisonniers seraient intégralement exonérés de charges sociales jusqu’à 1,15 SMIC pour l’année  2019 et jusqu’à 1,10 SMIC pour l’année 2020, avec un point de sortie à 1,6 SMIC. En 2021, ce dispositif transitoire serait supprimé, dans l’optique d’une harmonisation complète avec le régime des allègements généraux renforcés.

Ces modifications ne sont cependant pas suffisantes :

– la mesure proposée par le Gouvernement continuerait de faire 40 000 perdants parmi les arboriculteurs et de générer 39 millions de pertes pour le secteur agricole ; en effet, alors que le dispositif TO-DE s’applique au salaire horaire et prévoit une dégressivité de l’exonération à partir de 1,25 SMIC, l’exonération retenue par le Gouvernement porterait sur le salaire mensuel et deviendrait dégressive dès 1,15 SMIC. Or, la plupart des travailleurs qualifiés, en particulier dans le secteur arboricole, perçoivent en général des salaires plus élevés, aux alentours de 1,2 SMIC.

– la mesure d’atténuation ne concernerait que les années 2019 et 2020. Il s’agirait ainsi d’un dispositif transitoire, se contentant de repousser l’impact de la bascule vers les allègements généraux pour le secteur agricole.

Votre rapporteur pour avis propose donc que les emplois saisonniers soient intégralement exonérés de charges sociales jusqu’à 1,25 SMIC et que ce dispositif d’exonération soit pérennisé.

I. – Après l’alinéa 1

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... – Le II de l’article L. 136-8 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« …° Sont exonérés de la contribution sociale au taux de 9,9 % les revenus mentionnés au a du I de l’article L. 136-6 perçus par les personnes percevant une pension de retraite dont les revenus de l’avant-dernière année, définis au IV de l’article 1417 du code général des impôts, n’excèdent pas 11 018 euros pour la première part du quotient familial, majorée de 2 942 euros pour chaque demi-part supplémentaire. »

II. – Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... – La perte de recettes pour les organismes de sécurité sociale résultant de l’exonération de contribution sociale généralisée sur les revenus fonciers est compensée à due concurrence par la majoration des droits mentionnés aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Cet amendement vise à exonérer de CSG sur les revenus fonciers les retraités dont le revenu fiscal de référence ne dépasse pas 11 018 euros pour une personne seule (16 902 euros pour un couple).

Le présent amendement permettrait à ces retraités modestes (anciens commerçants, agriculteurs, indépendants, etc.), qui tirent une partie essentielle de leurs revenus  de revenus fonciers, de ne pas avoir à s’acquitter de la contribution sociale généralisée au taux de 9,9 % sur ces revenus.

Les retraités ont été durement touchés par la hausse de 1,7 % de la CSG décidée en loi de financement de la sécurité sociale pour 2018. Ils le seront également par la désindexation des prestations sociales en 2019 et 2020.

Cet amendement vise à atténuer l’effet de ces mesures successives pour les retraités les plus modestes.

Après l’alinéa 4

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…) Après le 7° , il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« …° Les collectivités territoriales et leurs groupements. » ;

Il s'agit par cet amendement de permettre aux collectivités territoriales, notamment les plus petites (communes, syndicats intercommunaux), de pouvoir recourir à un dispositif simplifié de déclaration et de recouvrement de cotisations et de contributions sociales.

L'article 13 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 propose que les dispositifs du TESE (titre emploi service entreprise) et du CEA (chèque emploi associatif) soient ouverts à compter du 1^er janvier 2019 à toutes les entreprises et associations quelle que soit leur taille, et non plus aux seules structures de moins de 20 salariés.

C'est pourquoi, dans un souci de simplification du fonctionnement des collectivités territoriales ou de leurs regroupements, il serait pertinent de leur permettre d'accéder à ces dispositifs, au même titre que les associations ou les entreprises.

Après l'article 15

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Après le premier alinéa de l’article L. 138-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le montant des ventes de spécialités génériques définies au a du 5° de l’article L. 5121-1 du code de la santé publique et inscrites au répertoire des groupes génériques n’est pas inclus dans l’assiette de la contribution. »

II. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits visés aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Les entreprises de répartition pharmaceutique sont essentielles. Elles garantissent l’approvisionnement quotidien des pharmacies sur l'ensemble du territoire national. Elles contribuent par ailleurs pleinement au développement du générique en proposant l’ensemble des références aux patients qui peuvent conserver leurs habitudes de traitement.

Pour autant, ces entreprises connaissent depuis quelques années des difficultés économiques importantes. Les médicaments génériques sont en effet moins rémunérateurs pour ces entreprises, alors qu’ils nécessitent le même travail de distribution.

Aussi, cet amendement propose d’exclure les médicaments génériques de l’assiette de la taxe sur le chiffre d’affaires des distributeurs en gros.

Supprimer cet article.

L’article 7 bis du PLFSS pour 2019, introduit par amendement à l’Assemblée nationale, vise à instaurer des plafonds d’exonérations de cotisations sociales pour les avantages versés aux salariés par les comités d’entreprise ou l’employeur, au titre des activités culturelles et sociales concernant notamment le sport, l’aide au départ en vacances, l’achat de biens ou prestations culturels, les loisirs.

Cette mesure, présentée comme une mesure de pouvoir d’achat, risque d'entraîner la disparition de nombreux emplois en particulier dans le secteur du tourisme.

Il serait souhaitable que cette mesure fasse l'objet d'une étude d'impact en vue de trouver un dispositif équilibré en lien avec les acteurs concernés, pour le prochain PLFSS.

C’est pourquoi nous demandons la suppression de cet article.

I. – Alinéa 3

Supprimer les mots :

, sous réserve que leur montant global n’excède pas, au cours d’une année civile, les limites prévues au 2° du présent article

II. – Alinéa 4

1° Première phrase

Supprimer les mots:

, sous réserve que leur montant global n’excède pas, au cours d’une année civile et par salarié, 10 % de la valeur mensuelle du plafond mentionné à l’article L. 241-3

2° Seconde phrase

Supprimer cette phrase.

III. – Pour compenser la perte éventuelle de recettes résultant du I et du II, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Amendement de repli qui vise à supprimer les plafonds d’exonération de cotisations sociales institués à l’article 7 bis du PLFSS, qui sont extrêmement bas.

Rédiger ainsi cet article :

I. – À compter du 1^er janvier 2020, à l’article L. 758-1 du code de la sécurité sociale, le montant : « 0,04 euro » est remplacé par le montant : « 0,061 euro ».

II. – À compter du 1^er janvier 2021, à l’article L. 758-1 du code de la sécurité sociale, le montant : « 0,061 euro » est remplacé par le montant : « 0,083 euro ».

III. – À compter du 1^er janvier 2022, à l’article L. 758-1 du code de la sécurité sociale, le montant : « 0,083 euro » est remplacé par le montant : « 0,104 euro ».

IV. – À compter du 1^er janvier 2023, à l’article L. 758-1 du code de la sécurité sociale, le montant : « 0,104 euro » est remplacé par le montant : « 0,125 euro ».

V. – À compter du 1^er janvier 2024, à l’article L. 758-1 du code de la sécurité sociale, le montant : « 0,125 euro » est remplacé par le montant : « 0,147 euro ».

VI. – À compter du 1^er janvier 2025, à l’article L. 758-1 du code de la sécurité sociale, le montant : « 0,147 euro » est remplacé par le montant : « 0,168 euro ».

VII. – À compter du 1^er janvier 2026, à l’article L. 758-1 du code de la sécurité sociale, le montant : « 0,168 euro » est remplacé par le montant : « 0,189 euro ».

VIII. – À compter du 1^er janvier 2027, à l’article L. 758-1 du code de la sécurité sociale, le montant : « 0,189 euro » est remplacé par le montant : « 0,211 euro ».

IX. – À compter du 1^er janvier 2028, à l’article L. 758-1 du code de la sécurité sociale, le montant : « 0,211 euro » est remplacé par le montant : « 0,232 euro ».

X. – À compter du 1^er janvier 2029, l’article L. 758-1 du code de la sécurité sociale est abrogé.

XII. – Le montant de la taxe au-delà de 0,04 euro par décilitre ou fraction de décilitre est affecté à un fonds de prévention et lutte contre l'alcoolisme outre-mer.

Cet amendement a vocation à aligner la fiscalité des spiritueux en Outre-mer sur celle applicable dans l’hexagone, sur 10 ans. L’article additionnel résultant de l’amendement AS522 porté par le Rapporteur Général en Commission des affaires sociales prévoit un alignement trop rapide, sans concertation avec les producteurs et sans préavis. Pour rappel, les quatre territoires concernés regroupent non moins de 23 distilleries. Au total, ce sont près de 15.000 emplois, directs et indirects en Guadeloupe, en Guyane, en Martinique et à la Réunion qui en dépendent. Compte tenu du marasme économique et du taux de chômage deux fois plus élevé sur ces territoires par rapport à l’hexagone, il est indispensable de protéger cette filière et d’en sécuriser ses emplois. Par ailleurs, il est à noter que les spiritueux ultra-marins sont en concurrence avec ceux des producteurs des pays tiers et ACP. Ces dernières années, les producteurs français de spiritueux ont perdu des parts de marché en France et même en Outre-mer.

Par exemple : « Le rhum Guyanais en est l’illustration même, face aux boissons alcoolisées qui rentrent illégalement sur le territoire Guyanais en provenance du Brésil et du Surinam (bières Skol et Parbo) et qui, de surcroît ne sont frappées par aucune taxation et sont vendus à des prix dérisoires en toute illégalité. »

Si l’argument de santé publique destinée à lutter contre l’alcoolisme en Outre-mer est légitime, il y a lieu de s’interroger sur le lien entre le prix des boissons et la consommation d’alcool.

Le présent amendement a pour objet d’allonger le délai prévu par la proposition du rapporteur général pour l’alignement de cette fiscalité afin de préserver l’équilibre entre les enjeux économiques et les enjeux de santé publique.

Alinéa 8

1° Première phrase

a) Après la référence :

L. 5125-1-1 A

insérer les mots :

et l’article L. 4311-1

b) Après les mots :

pharmaciens d’officine

insérer les mots :

et aux infirmiers

2° Seconde phrase

Remplacer les mots :

et le pharmacien

par les mots :

, le pharmacien et l’infirmier

Cet amendement a pour objet de permettre aux infirmiers de participer également à l’expérimentation permettant aux pharmaciens d’officine d’intervenir auprès d’un patient pour renouveler leurs traitements chroniques ou en adapter la posologie, en concertation étroite avec le médecin traitant. Cette solution apparaît particulièrement pertinente pour assurer une continuité de soins dans les territoires touchés par la désertification médicale.

De plus, l’infirmier réalisant la plupart de ses interventions au domicile du patient, il semble tout à fait qualifié pour exercer ce suivi quotidien, surveiller l’observance du traitement et recueillir des informations cliniques utiles.

Afin de garantir une bonne collaboration avec le médecin prescripteur, ces infirmiers devront être obligatoirement être adhérents ou signataires du projet d’une maison de santé pluriprofessionnelle ou d’une équipe de soins primaire.

Supprimer cet article.

La création des « assistants médicaux » a été introduite par amendement à l’ Assemblée nationale. La responsabilité d’en définir les contours est renvoyée à la convention entre l’Assurance maladie et les médecins. Or, aucune discussion n’a eu lieu afin de s’interroger sur l’opportunité de cette création de profession ni sur son articulation avec les professions existantes. Le flou est total sur l’étendue de leurs compétences.

C’est pourquoi cet amendement propose de supprimer cet article dans l’objectif de renvoyer à un débat parlementaire la création de la profession d’assistants médical.

Après l’article 39

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le directeur général de l’Agence régionale de santé peut autoriser, à titre expérimental et pour une durée de trois ans, la détention par l’infirmier exerçant à titre libéral, en vue de son administration, du vaccin contre la grippe saisonnière pour les personnes ciblées par les recommandations identifiées dans le calendrier vaccinal mentionné à l’article L. 3111-1 du code de la santé publique.

Pour la mise en œuvre de l’expérimentation, il peut être dérogé aux règles de facturation, de tarification et de remboursement mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-9, L. 162-14-1 et L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale, en tant qu’ils concernent les tarifs, honoraires, rémunérations et frais accessoires dus aux infirmiers et centres de santé par les assurés sociaux et par l’assurance maladie.

Un décret en Conseil d’État fixe les conditions d’application de cette expérimentation et notamment les conditions de désignation des professionnels des régions retenues pour participer à cette expérimentation, les modalités applicables à la détention du vaccin, à la traçabilité, les modalités d’évaluation et de financement.

Cet amendement a pour objet de permettre à titre expérimental aux infirmiers libéraux de détenir un stock de vaccins contre la grippe saisonnière dans leurs cabinets.

Cette mesure permet de simplifier le parcours de soins du patient, de renforcer la couverture vaccinale et donc la prévention.

En effet, les infirmiers se rendant au domicile des patients pourront ainsi administrer le vaccin sans que le patient ait eu à se rendre préalablement chez le pharmacien pour acquérir le vaccin.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… - Après le 2° de l’article L. 314-8 du code de l’action sociale et des familles, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« …° Le périmètre des dépenses, notamment médicales et paramédicales, couvertes par la tarification. »

Il s'agit d'un amendement issu du rapport que le groupe de travail dont j'ai assuré la présidence sur le financement du handicap.

Bien que le financement du soin médical en structure médico-sociale soit défini par circulaire ministérielle et obéisse à des règles théoriquement homogènes, les carences de la réglementation relative au versement direct des dotations aux structures engendrent d’importantes disparités.

L’attribution aux structures médico-sociales d’une dotation financière limitative, assortie d’une réglementation permettant une interprétation large des missions de l’établissement ou du service, n’encourage a priori pas les structures à assurer une couverture de soins plus étendue que les actes les plus nécessaires, et les incite à renvoyer la personne handicapée vers leur caisse d’affiliation pour le remboursement de tout soin complémentaire, là aussi largement interprété.

Avec l’amorce du virage inclusif, il est particulièrement urgent que la réglementation en vigueur détermine clairement la part de ce qui doit être couvert par l’établissement au titre de sa dotation et ce qui doit être remboursé par la Cpam au titre des prestations libérales extérieures.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – L’article L. 247-2 du code de l’action sociale et des familles est complété par une phrase ainsi rédigée : « Elles sont alors revêtues, concurremment avec les établissements et services mentionnés à l’article L. 312-1 pour les données ne concernant que les personnes qu’ils accompagnent, de la qualité de responsable conjoint du traitement au sens de l’article 26 du règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données, et abrogeant la directive 95/46/CE. »

Il s'agit d'un amendement issu du rapport que le groupe de travail dont j'ai assuré la présidence sur le financement du handicap.

Cet amendement vise à approfondir l’interopérabilité entre les systèmes d’information des MDPH et les systèmes d’information des gestionnaires d’établissements et de services chargés de l’accompagnement des personnes.

L’idée avancée par plusieurs développeurs de logiciels serait de prévoir un fichier d’extraction de la base de données de la MDPH, auquel pourraient avoir accès les différentes structures équipées du module « Via Trajectoire PH ». Le règlement général sur la protection des données (RGPD) offre un cadre tout à fait exploitable pour ce partage de données. Son article 26 évoque le cas des responsables conjoints du traitement de la donnée, qui définissent de manière transparente, par voie d’accord entre eux, leurs obligations respectives aux fins d’assurer le respect des droits de la personne concernée.

I. - Alinéa 17

Après la référence :

L. 162-16-5-1-1,

rédiger ainsi la fin de cet alinéa :

la compensation accordée à l’entreprise exploitant la spécialité pharmaceutique pour sa mise à disposition dans le cadre de l’indication pour laquelle une prise en charge est autorisée est fixée par convention entre l’entreprise exploitant le médicament et le Comité économique des produits de santé conformément à l’article L. 162-17-4 ou, à défaut, par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

II. - Alinéa 18

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Lorsque la spécialité pharmaceutique fait l’objet d’une prise en charge en application du II de l’article L. 165-16-5-2, la compensation accordée à l’entreprise exploitant pour sa mise à disposition dans le cadre de l’indication pour laquelle une prise en charge est autorisée est fixée par convention entre l’entreprise exploitant le médicament et le Comité économique des produits de santé conformément à l’article L. 162-17-4 ou, à défaut, par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

En élargissant l’accès précoce aux innovations (Autorisation Temporaire d’Utilisation dans les nouvelles indications et prise en charge temporaire), cet article offre des chances supplémentaires aux patients atteints de maladie grave sans alternative thérapeutique.

Néanmoins, les modalités de fixation autoritaire du prix par arrêté ministériel sont perçues comme un repoussoir et constituent un frein à la mise à disposition de ces traitements par les industriels.

Afin d’assurer l’accès des patients à ces innovations, il est proposé que les conditions économiques d’accès au marché soient négociées dans le cadre habituel de la politique conventionnelle, c’est à dire entre le CEPS et l’industriel. A défaut d’accord conventionnel, le ministre de la santé garde la possibilité de décider du prix. Les mécanismes de régulation existant (clause de sauvegarde notamment) garantissent l’encadrement des dépenses de médicament.

Alinéa 8

Remplacer le mot :

médicale

par les mots :

d'un médecin ou d'un psychologue des structures désignées

Les psychologues des structures désignées (CMP, centre de ressource, etc.) sont des professionnels reconnus, formés et compétents dans le repérage, le diagnostic et la prise en charge coordonnée des troubles du neuro-développement.

Leur expérience dans ce domaine est quotidienne.

A ce titre, il apparaît cohérent qu’outre les médecins, les psychologues des structures désignées puissent également déclencher et coordonner les parcours de bilan et intervention précoce pour les troubles du neuro-développement.

L’article 68 de la loi financement de la sécurité sociale pour 2017 par exemple, prévoit que les médecins ou psychologues scolaires peuvent, après évaluation de leur souffrance psychique, orienter des jeunes de 6 à 21 ans vers des consultations de psychologues libéraux donnant lieu à un remboursement.

De même, le guide de la Haute Autorité de Santé sur la coordination entre le médecin généraliste et les acteurs du soin en santé mentale encourage la mise en place de parcours dont la coordination pourrait être confiée à d’autres professionnels que les seuls médecins, notamment les psychologues. Ces dispositifs innovants, qui décloisonnent les parcours en santé mentale de la seule référence médicale tout en répondant à l’exigence de coordination et de pertinence des soins, méritent d’être soutenus car ils peuvent faciliter l’accès aux bilans et interventions précoces pour les enfants avec trouble du neuro-développement.

I. – Alinéa 30

Supprimer les mots :

et des particuliers employeurs

II. – Après l’alinéa 44

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

 « Pour les particuliers employeurs, l’exonération se cumule avec la déduction forfaitaire mentionnée au 3° du I bis de l’article L. 241-10 du code de la sécurité sociale. » ;

III. – Pour compenser la perte de recettes résultant des I et II, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Il existe actuellement environ 53000 particuliers employeurs dans les DOM, soit 1, 9% du total métropolitain, alors que les DOM représentent presque 4% du total de la population.

Il y a donc la un gisement d’emploi conséquent qui nécessite un dispositif d’aide à la hauteur des enjeux.

Outre le volume d’emplois, il s’agit aussi d’accroitre les rémunérations des employés en question, particulièrement basses et donc peu attractives ( d’où travail dissimulé parfois)

Une pièce maitresse de ce dispositif est constituée par une déduction forfaitaire de 3, 7 euros par heure de charges patronales, contre 2 euros en métropole. (art L24-10)

Néanmoins, ce dispositif ne peut se cumuler avec aucune autre exonération, sauf pour des publics bien particuliers.

Le présent amendement prévoit à la fois d’inclure les particuliers employeurs dans les exonérations LODEOM comme c’était le cas jusqu’à présent, et de prévoir la possibilité avec un cumul avec la déduction forfaitaire.

Après l'article 29 octies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le sixième alinéa de l’article L. 4342-1 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée : « Il peut renouveler et adapter, sauf indication contraire du médecin, les prescriptions médicales des verres correcteurs d’amétropie et lentilles de contact oculaire correctrices selon des dispositions fixées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale pris après avis de l’Académie nationale de médecine. »

Le présent amendement entend donner la possibilité aux orthoptistes qui disposent de toutes les compétences légales pour déterminer la réfraction des patients (leur besoin de changer leurs lunettes ou pas), de pouvoir renouveler et/ou adapter les corrections optiques de la population nationale selon les mêmes critères et conditions que les opticiens lunetiers.

Si les orthoptistes peuvent aujourd’hui réaliser un bilan visuel dans le cadre du renouvellement ou de l’adaptation des corrections optiques, ils sont tenus de demander ensuite au médecin prescripteur de rédiger l’ordonnance correspondant au diagnostic orthoptique. Cela est source de complications et de coûts inutiles dans la mesure où la formation des orthoptistes (Bac+3 à l’université) leur permet largement d’assumer le renouvellement ou l’adaptation des équipements optiques.

Dans son rapport d’application des lois de financement de la sécurité sociale, la Cour des comptes pointait les difficultés d’accès aux soins dans la filière visuelle, liées au déclin de la démographie des ophtalmologistes (qui perdra 20% de ses effectifs à l’horizon 2030). Ainsi, une récente étude de la DREES pointait que les délais d’attente sont parmi les plus longs chez les ophtalmologistes : 80 jours en moyenne. 

Plus encore, les difficultés d’accès aux soins visuels résultent des coûts trop importants du secteur : près de 58% des ophtalmologues exercent en secteur 2 (ou 1 à honoraires libres), avec un taux moyen de dépassement de 54,3% en 2017.

Outre le désengorgement des cabinets d’ophtalmologie, l’adoption de la mesure proposée serait source d’économies pour l’assurance maladie dans la mesure où les actes des orthoptistes sont moins coûteux.

I. – Alinéa 9

Après la référence :

3°

insérer la référence :

, 4°

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Cet amendement vise à faire bénéficier les Chambres consulaires de la réduction du taux ces cotisations d’assurance.

L’objectif du gouvernement est d’encourager l’embauche des salariés, en baissant son coût net pour l’employeur, par l’instauration d’un dispositif d’allégement général des charges sociales patronales.

Les Chambres consulaires sont des établissements publics administratifs qui emploient partiellement du personnel de droit privé. Le champ d’application de l’allégement des charges sociales patronales renvoie aux dispositions relatives au régime d’assurance chômage et à l’obligation d’adhésion obligatoire au risque de privation d’emploi qui ne s’impose pas aux établissements publics administratifs.

En conséquence, les Chambres consulaires assurent elles-mêmes le coût de l’indemnisation de l’ensemble de leurs agents, qu’ils soient de droit public ou de droit privé.

Il serait inéquitable qu’elles soient exclues de mesures qui leur permettraient d’employer et de rémunérer du personnel exerçant une activité dans le champ concurrentiel dans les mêmes conditions que tout employeur du secteur privé et qu’elles en assurent le coût de l'assurance chômage en cas de privation d’emploi (fin de contrat à durée déterminée, licenciement).

Rendre les Chambres consulaires bénéficiaires de ces allégements est d’autant plus nécessaire que le financement public de ces EPA, plafonné et même diminué ces dernières années, les contraint à développer les prestations marchandes dans le secteur concurrentiel.

Après l'article 33

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La première phrase du dernier alinéa de l’article L. 4381-1 du code de la santé publique est supprimée.

Cet amendement a pour objet de permettre aux étudiants en orthoptie d’effectuer, durant leur cursus universitaire, des stages pratiques en cabinet d’orthoptie de ville afin qu’ils puissent connaitre la particularité du travail en exercice libéral.

En effet, seuls les orthoptistes salariés peuvent aujourd’hui recevoir des stagiaires, réduisant de fait la visibilité et l’attractivité de l’exercice libéral auprès des jeunes générations qui ne peuvent avoir l’occasion de s’y familiariser.

Or, les versants historiques de la profession que sont la rééducation et la réadaptation vivent presque exclusivement au sein des cabinets libéraux et la disparition de ces compétences constituerait un problème majeur de santé publique : multiplication des troubles de l’apprentissage, des arrêts de travail…

Il est donc proposé de lever l’interdiction faite aux libéraux d’accroître leur activité rémunérée du fait de la présence d’un stagiaire qui, par nature, permet à son formateur de gagner du temps sur ses tâches. C’est là le lot commun de toutes les entreprises.

On notera d’ailleurs que l’arrêté du 20 octobre 2014 relatif aux études en vue du certificat de capacité d’orthoptiste, qui est venu acter les travaux de réingénierie de la formation, prévoit que les stages « peuvent notamment être situés dans des structures publiques ou privées, hospitalières, médico-sociales, en cabinets libéraux, dans des structures éducatives ».

Il importe de préserver le pilier libéral de la profession, qui garantit aux Français un accès à des soins visuels de qualité sur le territoire, en ouvrant cette possibilité.

I. – Alinéas 35 et 38

Supprimer les mots :

, par application des dispositions du règlement (CE) n° 883/2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 sur la coordination des systèmes de sécurité sociale,

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Les 4° bis et 4° ter de cet article, adoptés par l’Assemblée nationale, limitent l’exonération de la CSG et de la CRDS aux non-résidents qui sont affiliés à un régime d’assurance maladie d’un Etat membre de l’Union européen, de l’EEE ou de la Suisse.

Cette condition créée une discrimination entre non résidents et pénalise en particulier nos compatriotes expatriés. Nous proposons donc de la supprimer.

Après l’article 41

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 314-7-1 du code de l’action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° À la première phrase, les mots : « dont les tarifs ou les règles de calcul des tarifs sont fixés par arrêtés des ministres chargés de la sécurité sociale et des affaires sociales » sont remplacés par les mots : « mentionnés aux 2° , 3° , 5° , 6° , 7° et 9° et 12° du I de l’article L. 312-1 » ;

2° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque ces établissements et services ne relèvent pas du IV ter de l’article L. 313-12 et de l’article L. 313-12-2, le remplacement des documents mentionnés à l’alinéa précédent est subordonné à l’accord de la personne morale gestionnaire de ces établissements et services. »

L’article 58 de la loi d’adaptation de la société au vieillissement du 28 décembre 2015 a prévu la généralisation progressive des CPOM dans les EHPAD. Il généralise également de manière immédiate (au 1er janvier 2017) le passage à l’EPRD de ces établissements, déconnectant ainsi CPOM et EPRD pour assouplir le dialogue de gestion entre les autorités de contrôle et de tarification et les gestionnaires et permettre une plus grande souplesse de gestion. En sus, les établissements publics ont un EPRD unique dès lors qu’un établissement social et médico-social est sous CPOM.

L’EPRD permet de concilier la transparence sur l’emploi des crédits et une souplesse de gestion accrue pour les organismes gestionnaires afin, notamment, de pouvoir conduire la transformation de l’offre attendue par les pouvoirs publics.

Il est proposé dans cet article d’étendre l’EPRD, pour les gestionnaires qui le souhaitent, à l’ensemble des ESMS (établissements pour enfants et adultes en situation de handicap et les structures de la prévention et des soins en addictologie ainsi que lits halte soins santé et lits d’accueil médicalisé) dans un souci de simplification et d’égalité de traitement entre les établissements.

Il s’agit d’une mesure de cohérence permettant d’homogénéiser les règles de présentation budgétaire pour l’ensemble des ESMS (CPOM ou non, tarification à la ressource ou non) et d’assurer une présentation des budgets de fonctionnement plus lisible et plus adaptée, notamment pour les organismes gestionnaires gérant plusieurs autorisations.

Après l'article 41

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la première phrase du premier alinéa de l’article L. 313-12-2 du code de l’action sociale et des familles, la référence : « et 7° » est remplacée par les références : « , 7°et 9° ».

Cet amendement a pour objet de faire entrer les structures de la prévention et des soins en addictologie ainsi que les lits halte soins santé et les lits d’accueil médicalisé, dans le champ de l’obligation de la contractualisation d’un CPOM avec l’ARS

Après l’alinéa 31

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

- les mots : «, le cas échéant » sont supprimés ;

Par cet amendement, il est proposé que tout devis remis par un professionnel de santé à un assuré lors de la vente comporte obligatoirement les modalités de prise en charge par les organismes d’assurance maladie complémentaire.

Dans le cadre de la mise en place du 100 % Santé, les organismes complémentaires se sont engagés à améliorer la lisibilité des contrats et leur comparaison afin de faciliter un choix éclairé du consommateur.

Ils se sont ainsi engagés à ce que tous les contrats comportent un tableau de garanties avec des libellés communs pour les grands postes de soins et un tableau d’exemples de remboursement exprimés en euros.

Toutefois, dans son avis rendu en juin 2018, le Comité Consultatif du Secteur Financier regrettait le caractère non-contraignant de cette mesure, ainsi que l’absence de toute disposition visant à permettre à l’assuré de connaître son montant de remboursement par sa mutuelle au moment du choix de son équipement correcteur.

Cette absence de contraintes est également regrettée par la Cour des comptes, dans son rapport d’application des Lois de financement de la sécurité sociale : « les pouvoirs publics [devraient adopter] des mesures contraignantes à même d’améliorer la lisibilité et la comparabilité des contrats d’assurance complémentaire afin de permettre aux assurés et à leurs employeurs (en tant que souscripteurs et financeurs des garanties de leurs salariés) de mieux orienter leurs choix ».

I. – Après l’alinéa 23

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

… – Au premier alinéa du I de l’article L. 241-18 du code de la sécurité sociale, le mot : « vingt » est remplacé par le mot : « cinquante ».

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... – La perte de recettes résultant pour l’État du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

A partir de septembre 2019, les cotisations salariales sur les heures supplémentaires seront supprimées.

Si cette disposition va dans le bon sens en termes de redistribution du pouvoir d'achat, elle ne constitue pas une économie de charges pour les entreprises de taille moyenne.

Aussi, le présent amendement propose que les entreprises employant moins de cinquante salariés puissent bénéficier d’une déduction forfaitaire des cotisations patronales sur les heures supplémentaires effectuées par leurs salariés

Après l'article 32 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° L’article L. 323-6 est ainsi modifié :

a) Le 4° est ainsi rédigé :

« 4° De s’abstenir de toute activité professionnelle donnant lieu à des revenus d’activité ou rémunération ; » 

b) Au dernier alinéa, les mots : « En outre, si l'activité mentionnée au 4° a donné lieu à des revenus d'activité » sont remplacés par les mots : « En cas de méconnaissance de l'obligation mentionnée au 4° » ;

2° Le 3° de l’article L. 324-1 est ainsi rédigé :

« 3° De s’abstenir de toute activité professionnelle donnant lieu à des revenus d’activité ou rémunération ; ».

Cet amendement a pour objet de préciser la notion d’activité en cas d’indemnité journalière et à faciliter le maintien d’activité en dehors de l’activité professionnelle, telle que par exemple la représentation des usagers du système de santé.

En effet, la notion d’activité autorisée ou non autorisée, lors des arrêts de travail n’est pas juridiquement définie. Il peut donc s’agir d’activités de loisirs, sportives, politiques ou sociales voire familiales.

Dans un arrêt du 15 juin 2017, sur la base des dispositions prévues à l’article L323-6 du Code de la Sécurité sociale, la Cour de cassation a précisé qu’un salarié bénéficiant d’un arrêt de travail pour une maladie ou un accident ne peut exercer aucune activité qui ne soit pas expressément autorisée par le médecin traitant.

En l’espèce, la Cour a validé l’obligation faite à un salarié de restituer les indemnités journalières perçues pour un arrêt de travail car celui-ci s’était rendu à quelques réunions de conseil municipal et d’associations pendant la période d’arrêt, au sein des horaires de sorties autorisées.

Or, dans les faits, de nombreux médecins encouragent, des personnes à avoir des activités pendant leur arrêt de travail, notamment quand il s’agit d’arrêts liés à une affection psychique ou mentale, ou à une maladie chronique, pour lesquelles une activité en dehors de l’activité professionnelle peut s’avérer bénéfique à l’amélioration de l’état de santé et susceptible d’accélérer la reprise d’activité professionnelle.

Rédiger ainsi cet article :

I. – Après l’article 81 ter du code général des impôts, il est inséré un article 81 quater ainsi rédigé :

« Art. 81 quater – I. – Sont exonérés de l’impôt sur le revenu :

« 1° Les salaires versés aux salariés au titre des heures supplémentaires de travail définies à l’article L. 3121-28 du code du travail et, pour les salariés relevant de conventions de forfait annuel en heures prévues à l’article L. 3121-56 du même code, des heures effectuées au-delà de 1 607 heures, ainsi que des heures effectuées en application de l’avant-dernier alinéa de l’article L. 3123-2 dudit code. Sont exonérés les salaires versés au titre des heures supplémentaires mentionnées à l’article L. 3121-41 du code précité, à l’exception des heures effectuées entre 1 607 heures et la durée annuelle fixée par l’accord lorsqu’elle lui est inférieure.

« L’exonération mentionnée au premier alinéa du présent I est également applicable à la majoration de salaire versée, dans le cadre des conventions de forfait annuel en jours, en contrepartie de la renonciation par les salariés, au-delà du plafond de deux cent dix-huit jours mentionné au 3° du I de l’article L. 3121-64 du même code, à des jours de repos dans les conditions prévues à l’article L. 3121-59 du même code ;

« 2° Les salaires versés aux salariés à temps partiel au titre des heures complémentaires de travail définies au 4° de l’article L. 3123-14, aux articles L. 3123-17 et L. 3123-18 ou au onzième alinéa de l’article L. 212-4-3 du code du travail applicable à la date de publication de la loi n° 2000-37 du 19 janvier 2000 relative à la réduction négociée du temps de travail ;

« 3° Les salaires versés aux salariés par les particuliers employeurs au titre des heures supplémentaires qu’ils réalisent ;

« 4° Les salaires versés aux assistants maternels régis par les articles L. 421-1 et suivants et L. 423-1 et suivants du code de l’action sociale et des familles au titre des heures supplémentaires qu’ils accomplissent au-delà d’une durée hebdomadaire de quarante-cinq heures, ainsi que les salaires qui leur sont versés au titre des heures complémentaires accomplies au sens de la convention collective nationale qui leur est applicable ;

« 5° Les éléments de rémunération versés aux agents publics titulaires ou non titulaires au titre, selon des modalités prévues par décret, des heures supplémentaires qu’ils réalisent ou du temps de travail additionnel effectif ;

« 6° Les salaires versés aux autres salariés dont la durée du travail ne relève pas des dispositions du titre II du livre Ier de la troisième partie du code du travail ou du chapitre III du titre Ier du livre VII du code rural et de la pêche maritime au titre, selon des modalités prévues par décret, des heures supplémentaires ou complémentaires de travail qu’ils effectuent ou, dans le cadre de conventions de forfait en jours, les salaires versés en contrepartie des jours de repos auxquels les salariés ont renoncé au-delà du plafond de deux cent dix-huit jours.

« II. – L’exonération prévue au I s’applique :

« 1° Aux rémunérations mentionnées aux 1° à 4° et au 6° du I du présent article et, en ce qui concerne la majoration salariale correspondante, dans la limite :

« a) Des taux prévus par la convention collective ou l’accord professionnel ou interprofessionnel applicable ;

« b) À défaut d’une telle convention ou d’un tel accord :

« – pour les heures supplémentaires, des taux de 25 % ou 50 %, selon le cas, prévus à l’article L. 3121-36 du code du travail ;

« – pour les heures complémentaires, du taux de 25 % ;

« – pour les heures effectuées au delà de 1 607 heures dans le cadre de la convention de forfait prévue à l’article L. 3121-56 du même code, du taux de 25 % de la rémunération horaire déterminée à partir du rapport entre la rémunération annuelle forfaitaire et le nombre d’heures de travail prévu dans le forfait, les heures au-delà de la durée légale étant pondérées en fonction des taux de majoration applicables à leur rémunération ;

« 2° À la majoration de salaire versée dans le cadre des conventions de forfait mentionnées au second alinéa du 1° et au 6° du I du présent article, dans la limite de la rémunération journalière déterminée à partir du rapport entre la rémunération annuelle forfaitaire et le nombre de jours de travail prévu dans le forfait, majorée de 25 % ;

« 3° Aux éléments de rémunération mentionnés au 5° du I précité dans la limite des dispositions applicables aux agents concernés.

« III. – Les I et II sont applicables sous réserve du respect par l’employeur des dispositions légales et conventionnelles relatives à la durée du travail.

« Les I et II ne sont pas applicables lorsque les salaires ou éléments de rémunération qui y sont mentionnés se substituent à d’autres éléments de rémunération au sens de l’article 79 du présent code, à moins qu’un délai de douze mois ne se soit écoulé entre le dernier versement de l’élément de rémunération en tout ou partie supprimé et le premier versement des salaires ou éléments de rémunération précités.

« De même, ils ne sont pas applicables :

« – à la rémunération des heures complémentaires lorsque ces heures sont accomplies de manière régulière au sens de l’article L. 3123-13 du code du travail, sauf si elles sont intégrées à l’horaire contractuel de travail pendant une durée minimale fixée par décret ;

« – à la rémunération d’heures qui n’auraient pas été des heures supplémentaires sans abaissement, après le 1er octobre 2012, de la limite haute hebdomadaire mentionnée à l’article L. 3122-4 du même code. »

II. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° L’article L. 241-17 est ainsi rétabli :

« Art. L. 241-17. – I. – Toute heure supplémentaire ou complémentaire effectuée, lorsqu’elle entre dans le champ d’application du I de l’article 81 quater du code général des impôts, ouvre droit, dans les conditions et limites fixées par les dispositions de cet article, à une réduction de cotisations salariales de sécurité sociale proportionnelle à sa rémunération, dans la limite des cotisations et contributions d’origine légale ou conventionnelle rendues obligatoires par la loi dont le salarié est redevable au titre de cette heure. Un décret détermine le taux de cette réduction.

« Ces dispositions sont applicables aux heures supplémentaires ou complémentaires effectuées par les salariés relevant des régimes spéciaux mentionnés à l’article L. 711-1 du présent code dans des conditions fixées par décret, compte tenu du niveau des cotisations dont sont redevables les personnes relevant de ces régimes et dans la limite mentionnée au premier alinéa.

« II. – La réduction de cotisations salariales de sécurité sociale prévue au I est imputée sur le montant des cotisations salariales de sécurité sociale dues pour chaque salarié concerné au titre de l’ensemble de sa rémunération.

« III. – Le cumul de cette réduction avec l’application de taux réduits en matière de cotisations salariales, d’assiettes ou de montants forfaitaires de cotisations ou avec l’application d’une autre exonération, totale ou partielle, de cotisations salariales de sécurité sociale ne peut être autorisé que dans des conditions fixées par décret. Ce décret tient compte du niveau des avantages sociaux octroyés aux salariés concernés.

« IV. – Le bénéfice de la réduction est subordonné à la mise à disposition du service des impôts compétent et des agents chargés du contrôle mentionnés à l’article L. 243-7 du présent code et à l’article L. 724-7 du code rural et de la pêche maritime, par l’employeur, d’un document en vue du contrôle des dispositions du présent article dans des conditions fixées par décret. Pour les salaires pour lesquels il est fait usage des dispositifs mentionnés aux articles L. 133-8, L. 133-8-3 et L. 531-8 du présent code, les obligations déclaratives complémentaires sont prévues par décret. »

2° L’article L. 241-18 est ainsi rédigé :

« Art. L. 241-18. – I. – Toute heure supplémentaire effectuée par les salariés mentionnés au II de l’article L. 241-13 du présent code, lorsqu’elle entre dans le champ d’application du I de l’article 81 quater du code général des impôts, ouvre droit à une déduction forfaitaire des cotisations patronales à hauteur d’un montant fixé par décret. Ce montant peut être majoré dans les entreprises employant au plus vingt salariés.

« II. – Une déduction forfaitaire égale à sept fois le montant défini au I est également applicable pour chaque jour de repos auquel renonce un salarié dans les conditions prévues par le second alinéa du 1° du I de l’article 81 quater du même code.

« III. – Le montant mentionné aux I et II est cumulable avec les autres dispositifs d’exonérations de cotisations patronales de sécurité sociale dans la limite des cotisations patronales de sécurité sociale, ainsi que des contributions patronales recouvrées suivant les mêmes règles, restant dues par l’employeur, et, pour le reliquat éventuel, dans la limite des cotisations salariales de sécurité sociale précomptées, au titre de l’ensemble de la rémunération du salarié concerné.

« Il est déduit des sommes devant être versées par les employeurs aux organismes de recouvrement mentionnés aux articles L. 213-1 du présent code et L. 725-3 du code rural et de la pêche maritime.

« Le bénéfice des déductions mentionnées aux I et II est subordonné au respect des conditions prévues au III de l’article 81 quater du code général des impôts.

« Le bénéfice de la majoration mentionnée au I est subordonné au respect des dispositions du règlement (CE) n° 1998/2006 de la Commission du 15 décembre 2006 concernant l’application des articles 87 et 88 du traité aux aides de minimis.

« IV. – Les employeurs bénéficiant de la déduction forfaitaire se conforment aux obligations déclaratives prévues par le IV de l’article L. 241-17 du présent code. »

III. – Les dispositions du B du II sont applicables aux rémunérations perçues à raison des heures de travail accomplies à compter du 1er janvier 2018, avec effet rétroactif pour les rémunérations perçues dès le 1er juillet 2017.

IV. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

V. – La perte de recettes résultant pour l’État du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La suppression de la défiscalisation des heures supplémentaires a été une erreur majeure sous le quinquennat précédent. Beaucoup de salariés y étaient attachés. Travailler plus pour gagner plus avait un réel impact sur le pouvoir d’achat des Français. C’était gagnant, gagnant à la fois pour les salariés et les chefs d’entreprise qui pouvaient ajuster leurs commandes en fonction de la demande.

Le Ministre du budget a annoncé que seules les cotisations sociales sur les heures supplémentaires feraient l’objet d’une exonération à partir du 1^er septembre 2019. Il faut aller plus loin et rétablir une politique qui avait démontré son efficacité économique et sociale.

Le présent amendement vise à rétablir la défiscalisation des heures supplémentaires, sous le modèle de 2007.

I. – Après l'alinéa 1

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... – Au 2° du II de l’article L. 136-8 du code de la sécurité sociale, le taux : « 8,3 % » est remplacé par le taux : « 6,6 % ».

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Le présent amendement vise à exonérer toutes les pensions de retraite et d’invalidité, sans exception, de l’augmentation de 1,7 point du taux de la CSG applicable depuis le 1^er janvier 2018.

Ceux qui ont contribué toute leur vie de travail à l’effort national, les mêmes qui ont cotisé et épargné, ont le sentiment que l’Etat s’acharne, au nom de la solidarité intergénérationnalle que les retraités incarnent en fait depuis toujours (ne répondent-ils pas présents lorsque leurs enfants ou petits-enfants les sollicitent ?) avec générosité.

Pour autant, faut-il s’offusquer qu’un retraité ait une pension plus importante qu’un jeune qui débute dans la vie active ? Evidemment non.

La relance de l’économie grâce au travail est une évidence, mais elle ne doit nullement être menée au détriment de ceux qui ont façonné le monde d’aujourd’hui par leur travail d’hier et qui ont encore beaucoup à apporter.

Après l’article 39 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Des expérimentations peuvent être menées, à compter du 1^er janvier 2019 et pour une période n’excédant pas trois ans, dans des régions pilotes, portant sur le déploiement de la télé-orthophonie, pour des patients pris en charge, d’une part, en ville, et, d’autre part, en établissements hospitaliers et en structures médico-sociales par télé-expertise et télé-intervention orthophonique.

Les conditions de mise en œuvre de ces expérimentations sont définies dans un cahier des charges arrêté par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

La liste des régions pilotes est définie par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

Les expérimentations sont mises en œuvre par les agences régionales de santé.

Les organismes locaux d’assurance maladie ainsi que les orthophonistes volontaires peuvent participer à ces expérimentations.

II. – Pour la mise en œuvre des expérimentations mentionnées au I, il peut être dérogé :

1° Aux règles de facturation, de tarification et de remboursement mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-9, L. 162-11, L. 162-14-1, L. 162-26 et L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale en tant qu’ils concernent les tarifs, honoraires, rémunérations et frais accessoires dus aux établissements de santé, centres de santé et orthophonistes par les assurés sociaux et par l’assurance maladie ;

2° Aux articles L. 314-1, L. 314-2 et L. 314-8 du code de l’action sociale et des familles en tant qu’ils concernent les modes de tarification des établissements et services mentionnés à l’article L. 312-1 du même code ;

3° Aux règles tarifaires et d’organisation applicables aux établissements et services mentionnés à l’article L. 312-1 dudit code ;

4° Aux articles L. 160-13 et L. 160-14 du code de la sécurité sociale relatifs à la participation de l’assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations.

Les dépenses qui résultent de la mise en œuvre des expérimentations sont prises en charge par le fonds prévu aux articles L. 1435-8 et suivants du code de la santé publique.

Elles s’imputent sur la dotation mentionnée au 1° de l’article L. 1435-9 du même code et font l’objet d’une identification spécifique au sein de l’arrêté prévu au même article L. 1435-9.

Par dérogation audit article L. 1435-9, les crédits affectés aux régions pilotes par cet arrêté ne peuvent être affectés au financement d’autres activités.

III. – Les agences régionales de santé et les organismes de sécurité sociale des régions pilotes transmettent et partagent les informations qu’ils détiennent dans la stricte mesure de leur utilité pour la connaissance et le suivi du parcours des patients pris en charge par télé-orthophonie dans le cadre de l’expérimentation définie au I et des dépenses associées.

Ces informations peuvent faire l’objet d’un recueil à des fins d’évaluation ou d’analyse des pratiques ou des activités de soins et de prévention dans des conditions garantissant le respect du secret médical. La Caisse nationale d’assurance maladie met en œuvre les adaptations de ses systèmes d’information qui s’avéreraient nécessaires pour le suivi de l’activité réalisée en télé-orthophonie dans le cadre de l’expérimentation.

IV. – Au terme de cette expérimentation, une évaluation est réalisée par la Haute Autorité de santé, en vue d’une généralisation, en liaison avec les agences régionales de santé, les organismes d’assurance maladie, les orthophonistes participant à l’expérimentation.

Elle fait l’objet d’un rapport transmis au Parlement par le ministre chargé de la santé.

Tel que prévu le 18 juillet 2017 à l’article 6 de l’avenant 16 à la convention nationale organisant les rapports entre les orthophonistes et l’assurance maladie signée le 31 octobre, le présent article autorise l’expérimentation du financement d’actes de télé-orthophonie dans le but d’accélérer le déploiement de nouveaux usages de la télé-orthophonie en ville, au sein des établissements hospitaliers et des structures médico-sociales.

Cette expérimentation poursuit un triple objectif :
– faciliter l’accès aux soins, notamment dans les zones sous-denses ou enclavées ;

– optimiser les parcours de santé, notamment des personnes âgées et handicapées ; – renforcer l’efficience de la prise en charge pour les patients.

L’expérimentation porte sur le déploiement de la télé-orthophonie pour les patients pris en charge en ville, au sein des établissements hospitaliers et dans des structures médico-sociales, sur plusieurs régions pilotes, sur une durée de trois ans.
Cette expérimentation, fondée sur un cahier des charges national défini par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale et dont le pilotage reposera fortement sur les agences régionales de santé, portera sur des activités de télé-expertise et télé-intervention orthophonique.

Elle pourra notamment s’appliquer au suivi des séquelles des AVC, ou dans le cadre des traitements en cancérologie, ayant un impact majeur au niveau de la communication du langage et des fonctions oro-faciales par exemple.
L’évaluation de cette expérimentation sera conduite par la Haute Autorité de santé.

Elle nécessite de déroger aux règles de tarification de droit commun.

Le développement de la télé-orthophonie constitue une réponse importante aux défis auxquels est confrontée l’offre de soins aujourd’hui (accès aux soins, démographie).

Des études nord-américaine francophones ainsi que la pratique de l’exercice de l’orthophonie au Québec intègre à l’intervention orthophonique une partie de télé-orthophonie.
Dans les faits, il ne s’agit pas de l’intégralité de la prise en charge.
En outre, ces études ont montré l’efficacité du traitement pour certaines pathologies bien ciblées.

Après l’article 29

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Après la première phrase de l’article L. 162-21-2 du code de la sécurité sociale, est insérée une phrase ainsi rédigée : « La publication ou la notification annuelles de ces tarifs et dotations aux établissements de santé fait apparaître la part représentée dans leur montant par le financement des transports susmentionnés. »

II. – L’article 80 de la loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2017 est complété par un paragraphe ainsi rédigé :

« … – Avant le 1^er février 2019, le Gouvernement procède à l’évaluation de l’impact financier pour les établissements de santé issu de l’application de l’article L. 162-21-2 du code de la sécurité sociale afin de permettre, le cas échéant, l’ajustement des tarifs, des prix de journées et des dotations ; la prise en compte des activités isolées ; la prise en compte des activités de recours. Cette évaluation est transmise au Parlement. »

L’article 80 de la loi 2016-1827 du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2017 introduit l’article L 162-21-2 du code de la sécurité sociale selon lequel tous les transports inter-établissements devraient être pris en charge par les établissements de santé (…), en lieu et place d’une facturation directe à l’assurance maladie.

Force est de constater que cette réforme radicale n’a pas suffisamment été anticipée. Ce désengagement de la solidarité nationale créé des inégalités importantes en fonction des territoires et des établissements concernés. Le coût ne sera pas le même en ville qu’à la campagne.

Certains établissements font directement payer les transports aux familles. Or, elles ne disposent pas toujours des moyens suffisants.

Cet amendement propose que ce montant figure expressément dans les arrêtés relatifs aux dotations et tarifs de tous les établissements de santé et, d’autre part, qu’une évaluation du dispositif permette de revoir les tarifs calculés en 2018, et de prendre en compte des facteurs d’augmentation des coûts des transports (activités isolées, activités de recours).

Après l'article 46

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa de l’article L. 521-1 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : « Elles sont universelles. »

Le principe d’universalité des allocations familiales a été supprimé sous le quinquennat de François Hollande suite à la mise en place de modulations et de baisses successives du quotient familiale. Pourtant, la politique famille n’est pas comme les autres !

Depuis sa création, les pouvoirs publics ont systématiquement généralisé sans distinction sociale les allocations familiales, quelles que soient les ressources des parents, considérant que chaque enfant à naître est une chance pour l’avenir de notre pays.

Cet amendement vise à réintroduire le principe d’universalité.

Supprimer cet article.

Cet amendement propose de supprimer l'article 7 bis.

Certes, il importe préciser et de sécuriser les règles applicables aux avantages relevant des activités sociales et culturelles ainsi qu’aux chèques-vacances  en matière de cotisations et contributions sociales.

Néanmoins, le paramétrage du dispositif introduit par l’Assemblée nationale ne semble pas avoir fait l’objet d’une concertation approfondie avec l’ensemble des parties prenantes.

Cet article ne peut donc être adopté à ce stade.

Supprimer cet article.

Afin de disposer d’une vision consolidée des modifications apportées par ce projet de loi aux articles du code de la sécurité sociale relatifs au forfait social, les dispositions de cet article doivent être déplacées dans l’article 11 ter. Elles se retrouvent dans l'amendement à cet article.

A. - Alinéas 2 à 5

Remplacer ces alinéas par un alinéa ainsi rédigé :

I. - Au premier alinéa du III de l’article L. 136-8 du code de la sécurité sociale, après les mots : « dont les revenus », sont insérés les mots : « de l’antépénultième ou ».

B. – Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… - La perte de recettes pour les organismes de sécurité sociale résultant de l’introduction d’une condition d’assujettissement à la contribution sociale généralisée au taux de 3,8 % des retraités, des bénéficiaires d’une pension d’invalidité et des allocataires de l’assurance chômage au dépassement du seuil de revenu fiscal de référence deux années consécutives est compensée, à due concurrence, par une majoration des droits mentionnés aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Cet amendement propose de conditionner l’assujettissement à la CSG au taux de 3,8 % des  retraités, des bénéficiaires d’une pension d’invalidité et des allocataires de l’assurance chômage au dépassement du seuil de revenu fiscal de référence deux années consécutives.

Il s’agit de traiter les personnes franchissant le seuil d’assujettissement à  la CSG au taux de 3,8 % comme cet article traite déjà les personnes qui franchissent le seuil de la CSG au taux de 8,3 %.

En effet, les foyers concernés, par définition plus modestes que ceux assujettis au taux de 8,3 %, subissent eux aussi un effet de seuil particulièrement conséquent (de 4,3 % en incluant la CRDS au taux de 0,5 %) et tout aussi incompris que le passage au seuil supérieur.

Il n’a pas été possible d’obtenir le chiffrage de cette mesure.

Rédiger ainsi cet article :

I. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° L’article L. 137-15 est ainsi modifié :

a) Au 3° , après le mot : « emploi », sont insérés les mots : « et des indemnités mentionnées au 7° de l’article L. 1237-18-2 du code du travail et aux 5° et 7° de l’article L. 1237-19-1 du même code, » ;

b) Cet article est complété par les deux alinéas suivants :

« Par dérogation au premier alinéa, ne sont pas assujetties à cette contribution les sommes versées au titre de la participation aux résultats de l’entreprise mentionnée au titre du II du livre III de la troisième partie du code du travail et au titre de l’intéressement mentionné au titre Ier du même livre III ainsi que les versements des entreprises mentionnés au titre III dudit livre III quel que soit le support sur lequel ces sommes sont investies, dans les entreprises qui ne sont pas soumises à l’obligation de mettre en place un dispositif de participation des salariés aux résultats de l’entreprise prévue à l’article L. 3322-2 du même code.

« Par dérogation au premier alinéa, ne sont pas assujetties les entreprises qui emploient au moins cinquante salariés et moins de deux cent cinquante salariés pour les sommes versées au titre de l’intéressement mentionné au titre I^er du même livre III. ».

2° L’article L. 137-16 est ainsi modifié :

a) Le deuxième alinéa est complété par les mots : « sans préjudice de l’application des quatrième à dernier alinéas du présent article » ;

b) Les troisième et quatrième alinéas sont remplacés par un alinéa ainsi rédigé :

« Ce taux est également fixé à 8 % pour les versements des entreprises prévus à l’article L. 3332-11 du code du travail lorsque l’entreprise abonde la contribution versée par le salarié ou la personne mentionnée à l’article L. 3332-2 du même code pour l’acquisition d’actions ou de certificats d’investissement émis par l’entreprise ou par une entreprise incluse dans le même périmètre de consolidation ou de combinaison des comptes au sens de l’article L. 3344-1 dudit code. »

II. – Le b du 1° et le 2°  du I entrent en vigueur le 1^er janvier 2019.

III. – La perte de recette pour les organismes de sécurité sociale résultant du b du 2° du I de cet article est compensée, à due concurrence, par une augmentation du droit à consommation mentionné aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Cet amendement déplace les dispositions de l’article 8 bis supprimé au sein du présent article.

Il procède en outre à deux modifications. En premier lieu, il déplace sans les modifier les dispositions relatives aux deux nouvelles exonérations du forfait social prévues dans cet article, au bénéfice des entreprises de moins de 50 salariés d’une part et des entreprises d’au moins 50 salariés et de moins de 250 salariés d’autre part, de l’article L. 137-16 à l’article L. 137-15. Ce dernier concerne l’assiette du forfait social et prévoit déjà des dispositifs d’exonération, tandis que l’article L.137-16 concerne le taux normal et les taux dérogatoires du forfait social.

En second lieu, il aligne le taux dérogatoire prévu pour les versements des entreprises sur les fonds d’actionnariat salarié, fixé à 10 %, sur celui déjà existant de 8 % afin de ne pas créer un troisième taux dérogatoire. Les règles encadrant le forfait social se sont considérablement complexifiées depuis 2012 au point de lui faire perdre sa cohérence. Il convient donc de simplifier, autant que faire se peut, les règles dérogatoires.

Après l’article 12

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – À compter du 1^er janvier 2019, au premier alinéa du II de l’article L. 862-4 du code de la sécurité sociale, le taux : « 13,27 % » est remplacé par le taux : « 18,02 % ».

II. – À compter du 1^er janvier 2020, au premier alinéa du II de l’article L. 862-4 du code de la sécurité sociale, le taux : « 18,02 % » est remplacé par le taux : « 13,27 % ».

Cet amendement a pour objet d'instaurer une participation exceptionnelle des organismes complémentaires d'assurance maladie à l'équilibre des comptes de la sécurité sociale en 2019.

I. – Alinéas 1 à 17

Remplacer ces alinéas par deux alinéas ainsi rédigés :

I. – L’article L. 131-6 du code de la sécurité sociale est complété par un IV ainsi rédigé :

« IV. – Les organismes mentionnés aux articles L. 213-1, L. 641-2, L 651-1 et L. 752-4 du même code mettent en place un téléservice permettant aux travailleurs indépendants de procéder à tout moment au calcul du montant des cotisations mentionnées au I. »

II. – Alinéas 18 à 20

Supprimer ces alinéas.

III. – Alinéa 21

Remplacer cet alinéa par trois alinéas ainsi rédigés :

III – Le XVII de l’article 15 de la loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018 est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, la date : « 30 juin 2019 » est remplacée par la date : « 31 décembre 2019 » ;

2° Le cinquième alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée : « Il examine en particulier les modifications du code général des impôts et du code de la sécurité sociale nécessaires à la détermination de modalités de calcul harmonisées et intelligibles du montant des cotisations sociales demandées au travailleur indépendant. »

IV. – Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

... – Le I du présent article entre en vigueur le 1^er janvier 2020.

Si l’intention du Gouvernement de vouloir simplifier le calcul des cotisations sociales des travailleurs indépendants est louable, la solution proposée par cet article n’est pas aboutie et soulève plus de difficultés qu’elle n’en résout.

C’est particulièrement le cas de la formule proposée dans le I de l’article 16, censée simplifier le calcul des cotisations. Cette formule, outre le caractère difficilement intelligible de la disposition, ne prend pas en compte les règles d’assiette minimales, d’exonération ou de progressivité des taux de cotisations qui s’applique aux travailleurs indépendants et s’avère inopérante pour la grande majorité des cas. Elle apporte même de la confusion, pour les travailleurs indépendants soumis à une comptabilité de caisse, qui déduisent de leur assiette sociale les cotisations effectivement payées l’année de référence et non les cotisations afférentes aux revenus bruts dégagés.

Le présent amendement vise donc à supprimer le I du présent article tout en maintenant le principe de la création d’un téléservice permettant aux travailleurs indépendants de procéder à tout moment au calcul de leur cotisation. Afin d’assurer un service pleinement effectif y compris aux professionnels libéraux, l’amendement inscrit les caisses de retraite des professionnels libéraux (la caisse nationale d’assurance vieillesse des professionnels libéraux et ses dix sections professionnelles et la caisse nationale du barreau français) dans la liste des organismes chargés de produire ce service.

En conséquence, le II de l’amendement supprime le II de l’article 16 qui proposait certes une simplification du calcul de l’assiette de CSG-CRDS des travailleurs indépendants mais en faisant référence à la nouvelle rédaction de l’article L. 131-6. Cette simplification nécessaire doit s’inscrire dans une refonte plus large de la définition des cotisations sociales que propose le III de cet amendement.

Le III complète en effet l’article 15 de la LFSS pour 2018 qui prévoit l’expérimentation de l’auto-liquidation des cotisations.

Il maintient tout d’abord le report de six mois de la fin de ladite expérimentation.

Il précise également que le rapport remis par le Gouvernement au Parlement, à l’issue de l’expérimentation, pour présenter les propositions retenues pour simplifier le calcul des cotisations et contributions sociales des indépendants, doit examiner les évolutions nécessaires du code général des impôts et du code de la sécurité sociale pour déterminer des modalités de calcul harmonisées et intelligibles du montant de ces cotisations.

L’auteur de cet amendement s’interroge en particulier sur l’opportunité de rapprocher la définition des cotisations sociales à déduire pour l’ensemble des travailleurs indépendants sur celle retenue en pratique pour les travailleurs indépendants en comptabilité de caisse. La loi pourrait-elle prévoir que les cotisations sociales à déduire et à déclarer au cours de l’année N en même temps que les revenus de l’année N-1, soient les cotisations sociales effectivement payées au cours de l’année N-1 ?

Cette piste a peut-être des incidences financières importantes pour la sécurité sociale mais mérite d’être examinée : elle simplifierait considérablement la déclaration de revenus du travailleur indépendant tout en la fiabilisant.

Enfin, le IV prévoit une date d’entrée en vigueur du téléservice au 1^er janvier 2020, de façon à laisser le temps aux organismes mentionnés de le mettre à disposition des assurés.

I. – Alinéa 12

Remplacer le taux :

0,95 %

par le taux :

2,40 %

II. – Alinéa 20

Supprimer cet alinéa.

III. – Après l’alinéa 48

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…° L’article L. 241-6-2 est ainsi rétabli :

« Art. L. 241-6-2.- Le taux des cotisations mentionnées au 1° de l’article L. 241-6 est réduit de 2,40 points pour les revenus d'activité des salariés au titre desquels l'employeur est soumis à l'obligation édictée par l'article L. 5422-13 du code du travail, dans la limite de quatre fois le montant du plafond défini au premier alinéa de l’article L. 241-3. »

IV. – Après l’alinéa 96

Insérer deux paragraphes ainsi rédigés :

… – L’article 54 de la loi n° 2018-771 du 5 septembre 2018 pour la liberté de choisir son avenir professionnel est abrogé.

… – Pour l’année 2019, les contributions salariales prévues à l’article L. 5422-9 du code du travail sont prises en charge par leurs employeurs, dans des conditions définies par décret.

Cet amendement de principe propose de maintenir dans le droit l’existence des contributions des salariés à l’assurance chômage.

En pratique, cet amendement serait neutre pour l’ensemble des parties prenantes : en 2019, les contributions des salariés seraient prises en charge par leurs employeurs ; ceux-ci bénéficieraient d’une réduction équivalente de cotisations patronales à la branche famille ; et la fraction de CSG fléchée vers l’Unédic pour compenser la disparition des contributions salariales seraient réacheminée vers la CNAF.

Mais il permet d’aborder sous l’angle des droits la question de la disparition programmée des contributions salariales à l’assurance-chômage, et non sous le seul angle, certes important, du pouvoir d’achat.

En effet, jusqu’à présent, à un financement fiscal correspond, en matière d’assurance chômage, une prestation forfaitaire, souvent de niveau relativement modeste – comme c’est le cas pour le dispositif propre aux indépendants issu de la récente loi pour la liberté de choisir son avenir professionnel. Il importe donc de savoir si telle est l’évolution que porte en germe le fait que les salariés ne contribuent plus au financement de leur risque chômage. Le cas échéant, le gain de pouvoir d’achat résultant de la réforme de l’année dernière mériterait d’être sérieusement relativisé.

Alinéas 129 à 160

Supprimer ces alinéas.

Cet amendement a pour objet de rejeter le principe de réduction d’affectation de TVA à la sécurité sociale,  dont l’article 19 de ce PLFSS entend tirer les conséquences en matière de répartition de taxe sur les salaires et de CSG entre organismes.

En effet, s’il est légitime que l’État puisse bénéficier, dans une certaine mesure, du retour à l’équilibre des comptes de la sécurité sociale, ces coupes ne sont pas acceptables en l’état :

- en premier lieu parce qu’elles préemptent dès à présent des excédents hypothétiques dont la réalité devra être constatée ;

- en deuxième lieu, parce qu’elles ne semblent pas compatibles avec le remboursement de la dette résiduelle de la branche maladie et du FSV d’ici à 2022, selon la trajectoire définie par le Gouvernement lui-même en annexe B ;

- en troisième lieu, parce qu’il est nécessaire que le Gouvernement et le Parlement s’entendent sur les principes qui régiront l’équilibre à long terme des comptes sociaux, par exemple lors de la réforme institutionnelle à venir, avant de prendre des mesures jusqu’en 2022. À cet égard, la remise d’un rapport du Gouvernement ne saurait engager à elle seule l’ensemble des pouvoirs publics.

Il est donc proposé de supprimer les réaffectations de ressources prévues pour les années 2021 et 2022.

I. – Alinéa 3

Remplacer les mots :

des branches mentionnés aux 1° , 3° et 4° de l’article L. 200-2 du code de la sécurité sociale et du fonds mentionné à l’article L. 135-1 du même code

par les mots :

de la branche mentionnée au 1° de l’article L. 200-2 du code de la sécurité sociale, du fonds mentionné à l’article L. 135-1 du même code et de la branche mentionnée au 4° de l’article L. 200-2 dudit code

II. – Alinéa 4

Supprimer les mots :

des branches

Cet amendement a pour objet de transférer prioritairement à la Cades les déficits des branches et du fonds dont la trajectoire de solde rend le plus aléatoire le remboursement de la dette restante.

Dans cette optique, la branche maladie et le Fonds de solidarité vieillesse doivent pouvoir transférer leur dette prioritairement à la branche famille, qui devrait pouvoir financer ses déficits par elle-même. Quant à la branche vieillesse, elle n’a pas besoin de transférer de dette à la Cades.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – Pour les années 2020 à 2023, la Caisse d’amortissement de la dette sociale instituée par l’ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996 relative au remboursement de la dette sociale bénéficie du versement d’une fraction supplémentaire du produit des contributions mentionnées aux 1° et 3° du I et aux II et III de l’article L. 136-8 du code de la sécurité sociale correspondant, par rapport au produit perçu en 2019, à un montant de :

1° 1,5 milliard d’euros en 2020 ;

2° 3,5 milliards d’euros en 2021 ;

3° 5 milliards d’euros en 2023.

Cet amendement a pour objet de tirer les conséquences de la suppression de la répartition de la CSG entre administrations de sécurité sociale pour les années 2021 et 2022 à laquelle a procédé la commission à l’article 19 afin de refuser le principe d’une diminution d’affectation de TVA à la sécurité sociale.

Il importe, en revanche, de conserver le principe d’une majoration de la part dévolue à la Cades pour lui permettre de financer la dette qui lui sera transférée en application de l’article 20.

Il est également expressément indiqué que la Cades percevra un produit supplémentaire de 5 milliards d’euros en 2023 afin de boucler le financement de l’amortissement de cette nouvelle dette.

Compléter cet article par les mots :

et qui sont affiliés à un régime de travailleurs non salariés

Cet amendement a pour objet de maintenir les experts relevant du régime général dans ce même régime quand ils sont requis, commis ou désignés par l'autorité judiciaire.

Comme cela était prévu par l'article D. 311-1 du code de la sécurité sociale avant son annulation par le Conseil d’État, seuls les experts déjà affiliés à un régime de travailleurs non salariés ne relèveraient pas du régime général.

Alinéa 8

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Les indicateurs pris en compte ne peuvent être identiques à ceux fixés par le contrat mentionné à l’article L. 162-30-2 du code de sécurité sociale pour l’application de la sanction financière prévue par le premier alinéa de l’article L. 162-30-4 du même code.

L’article 27 renforce la portée de la dotation IFAQ d’incitation à la qualité et à la sécurité des soins des établissements de santé en assortissant la non-atteinte des résultats d’un mécanisme de pénalité financière.

Les objectifs visés sont louables. Toutefois, l’articulation des différents instruments d’incitation à la qualité devient peu lisible : le CAQES (contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins) est également assorti d’un mécanisme d’intéressement et de sanction. Même si les deux outils pourraient être complémentaires, il n'est pas exclu qu'ils reposent sur des indicateurs communs.

L’amendement vise à éviter, dans ce cas, toute possibilité de « double peine » pour les établissements de santé. Il serait nécessaire, au-delà, de clarifier l’articulation entre les outils existants pour renforcer la lisibilité de la politique - essentielle - en faveur de la qualité et de la pertinence des soins en direction des établissements de santé.

I. – Alinéa 10

Compléter cet alinéa par les mots :

et propose des mesures d’accompagnement

II. – Alinéa 11

Rédiger ainsi cet alinéa :

« L’établissement faisant l’objet d’une pénalité financière présente un plan d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, élaboré dans les conditions prévues aux articles L. 6144-1 ou L. 6161-2-2 du code de la santé publique. » ;

Cet amendement vise d’abord à assortir l’avertissement donné par l’ARS à l’établissement n’atteignant pas les objectifs de qualité fixés une année donnée de la proposition de mesures d’accompagnement, afin d’aider l’établissement, s’il le souhaite, à atteindre les objectifs fixés.

Il s’agit ensuite de confirmer le principe d’un plan d’amélioration de la qualité présenté par l’établissement faisant l’objet d’une pénalité financière - utilement ajouté par l’Assemblée nationale - tout en associant la commission ou conférence médicale d’établissement à son élaboration. Cet ajout fait ainsi le lien entre ce plan et la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins mentionnée aux articles L. 6144-1 et L. 6161-2-2 du code de la santé publique.

Alinéa 17

Compléter cet alinéa par les mots :

, et n’est pas prise en compte pour l’appréciation de la pénalité financière mentionnée au II du même article

L’année « blanche » prévue en 2020 pour le test des indicateurs de qualité et de sécurité de soins dans le secteur de la psychiatrie ne donnera pas lieu au versement de la dotation IFAQ pour les établissements les plus « vertueux » ; il n’y a pas lieu, non plus, qu’elle soit prise en compte pour l’appréciation de la sanction attachée à la non-atteinte des résultats pendant trois années.

Alinéa 4

Après les mots :

pertinence des soins

rédiger ainsi la fin de cet alinéa :

, servant de base à la conclusion d'un volet additionnel au contrat mentionné à l’article L. 162-30-2. »

Cet article 29 bis, issu d’un amendement du Gouvernement, affiche l’objectif louable de « dynamiser » les actions conduites dans le domaine de la pertinence des soins. Ce faisant, il introduit un nouvel instrument, le programme d’amélioration de la pertinence des soins, dont on comprend mal l’articulation avec les outils existant déjà pour intervenir auprès des établissements identifiés pour leurs pratiques « atypiques » (à savoir notamment la conclusion d'un volet additionnel au CAQES, le contrat d'amélioration de la qualité et de l'efficience des soins). Cet amendement vise donc à clarifier l’articulation entre ces outils.

Supprimer cet article.

Cet amendement propose de supprimer cet article, qui vise à permettre aux établissements publics de santé de contracter de nouveaux emprunts en dérogeant au taux d'usure pour sécuriser des emprunts toxiques.

Il ne s'agit pas de rejeter le dispositif proposé dans son principe.

Toutefois, ces dispositions gagneraient à faire l'objet d'un projet de loi spécifique, assortie d'une étude d'impact détaillée, afin que le Parlement puisse se prononcer en connaissance de cause.

Les établissements concernés devraient pouvoir patienter encore quelques semaines avant de restructurer leur dette, leur cas n'ayant, par définition, pas été traité depuis le lancement du premier plan d'aide, en 2014.

Par ailleurs, cet article ne semble pas s'inscrire dans le périmètre des lois de financement de la sécurité sociale.

Après l’alinéa 9

Insérer cinq alinéas ainsi rédigés :

3° L’article L. 162-16-1 est ainsi modifié :

a) Le début du quinzième alinéa est ainsi rédigé :

« 12° Des mesures...(le reste sans changement) » ;

b) Après le quinzième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« 13° Les conditions de majoration de la rémunération des pharmaciens en fonction de leur participation à une prise en charge coordonnée. »

L’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale que l'article 29 quater prévoit de compléter vise les conventions passées avec l’ensemble des professionnels de santé à l’exception des pharmaciens titulaires d’officine. Il est donc proposé d’étendre à ces derniers les dispositions prévues pour des autres professions de santé, dans la mesure où les pharmaciens ont toute leur place dans l’exercice coordonné des soins de ville.

L'amendement procède par ailleurs à une rectification formelle dans le code de la sécurité sociale.

Supprimer cet article.

Cet article, inséré par l’Assemblée nationale, tend à autoriser les établissements de santé à facturer une prestation d’hospitalisation pour la réorientation des patients par les services et unités d’accueil et de traitement des urgences, sous la forme d’une expérimentation d’une durée de trois ans.

• La commission des affaires sociales du Sénat, qui a consacré en 2017 un rapport d’information à la situation des urgences hospitalières, ne peut que partager la préoccupation qui a conduit à l’adoption de cet article. Ce rapport relevait en effet que le mode actuel de financement des urgences hospitalières est par nature incitatif à l’activité, alors même qu’une proportion non négligeable des patients qui s’y présentent ne relève pas de la compétence de ces services.

La commission recommandait en conséquence une évolution du mode de financement des urgences reposant sur trois piliers : la conservation d’un financement mixte incluant une part de financement à l’activité et une part forfaitaire ; la modulation du montant du financement à l’activité en fonction de la gravité des pathologies et de la technicité des actes réalisés, afin d’inciter les services à se concentrer sur la prise en charge des patients classés en CCMU 3, 4 ou 5 ; la création d’un forfait de réorientation visant à inciter les services à réadresser les patients ne nécessitant pas de prise en charge hospitalière vers les acteurs de ville. Il s’agissait ainsi de « donner à l’hôpital un intérêt financier à agir dans le sens d’un recentrement sur son cœur de métier pour chacun des acteurs de la prise en charge en urgence ».

• Au regard de cet objectif comme de la construction de la proposition de la mission, le dispositif retenu apparaît problématique à quatre titres au moins.

En premier lieu, il repose sur la reprise d’un seul des trois éléments constitutifs de la recommandation de la mission, qui avait été conçue comme un tout. Le choix du seul forfait de réorientation, qui fait l’économie d’une réflexion plus générale sur le mode de financement des urgences, ne saurait constituer qu’une solution de « bricolage » transitoire venant complexifier encore la tuyauterie du financement des services d’urgences, sans y apporter de solution de redressement pérenne.

Le dispositif pose, en second lieu, une question d’organisation des soins. Quand bien même la réorientation du patient passerait par une consultation préalable, cette réorientation s’analyse au total comme un acte médical non accompli et pour autant rémunéré. Le patient devra donc être pris en charge par un autre professionnel de santé, le plus souvent de ville, qui ne percevra quant à lui aucune rémunération supplémentaire.

En troisième lieu, le caractère réellement incitatif de cette mesure peut être questionné, dans la mesure où la facturation d’une consultation et d’examens complémentaires emporte des montants généralement plus élevés que ceux envisagés pour le forfait de réorientation (20 et 60 euros, selon les informations transmises par la DSS).

Cette solution paraît enfin poser des problèmes pratiques importants en ce que son succès devrait reposer sur une coopération forte entre la ville et l’hôpital, dont les contours restent encore très largement à construire.

• Pour l’ensemble de ces raisons, le dispositif proposé, quoiqu’il ait le mérite de proposer une solution innovante au problème de l’engorgement des urgences, ne répond que partiellement aux enjeux du juste mode de financement des services d’urgences et du développement des prises en charge non programmées en ville.

Supprimer cet article.

Cet article, inséré par l’Assemblée nationale, vise à étendre le champ des expérimentations pour l’innovation au sein du système de santé aux initiatives en matière d’éducation thérapeutique.

Cette intention est légitime. Pour autant, cet objectif transverse est déjà pris en compte dans la rédaction issue de l’article 51 de la précédente loi de financement de la sécurité sociale : optimiser le parcours de santé et la qualité des prises en charge ne peut se faire en effet sans associer étroitement le patient.

Alinéa 7

Supprimer cet alinéa.

L’Assemblée nationale a demandé la remise d’un rapport au Parlement sur le déploiement des pratiques avancées sur le territoire et leur impact en termes d’accès aux soins. Le champ très large du rapport prévu dépasse celui de l’article 31 et n’a pas de lien direct avec le champ du projet de loi de financement de la sécurité sociale, ce qui risquerait de faire tomber cette disposition sous le coup de la jurisprudence du Conseil constitutionnel.

Alinéa 25

Après les mots :

ces numéros

insérer les mots :

, ou le cas échéant leur absence,

Si l’ordonnance ne comporte pas le numéro RPPS du médecin prescripteur ou l’identifiant de sa structure d’exercice, le pharmacien ne saurait être tenu responsable de l’absence de report de ces informations sur les documents transmis à l’assurance maladie. Cette responsabilité incombe aux professionnels et établissements prescripteurs. L’amendement vise à supprimer toute ambigüité à cet égard.

Alinéas 27 et 28

Supprimer ces alinéas.

Le texte du projet de loi ouvre la possibilité de déroger à la procédure « classique » de négociations des tarifs de responsabilité des produits et prestations éligibles au remboursement par l’assurance maladie (LPP), fixés par convention entre le fabricant ou le distributeur et le comité économique des produits de santé ou, à défaut, par décision de ce comité : par dérogation, les tarifs des produits hors panier « 100% santé » pourraient être fixés par arrêté ministériel.

Cet amendement vise à supprimer cette possibilité de fixation unilatérale des tarifs, conformément à la volonté de la commission de privilégier, d’une manière générale, les procédures de conventionnement entre les acteurs du système de santé. 

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – Le Gouvernement présente au Parlement, au plus tard le 1^er janvier 2022, un bilan de la mise en place des offres à prise en charge renforcée en matière d’optique, de prothèses dentaires et d’aides auditives, présentant l’équilibre financier de cette réforme et son impact en termes d’accès aux soins.

La réforme du "reste à charge zéro" présente encore à ce stade de nombreuses inconnues, s'agissant de son coût pour l'assurance maladie comme pour les assurés et de l’évolution éventuelle des tarifs des contrats des complémentaires santé, de ses conséquences économiques pour les acteurs des filières concernées ou encore de l'attractivité des offres des paniers "100% santé" pour les assurés. Ces raisons justifient cette demande de formalisation d'un premier bilan transmis au Parlement après une année pleine de mise en œuvre, parallèlement aux travaux du comité de suivi qui doit être mis en place.

Supprimer cet article.

L'article 38 bis prévoit la remise au Parlement au plus tard le 1^er juin 2019 d’un rapport évaluant l’efficacité des dépenses de prévention dans la lutte contre les addictions, notamment contre l’alcoolisme. Or l’article 38 du PLFSS prévoit d’ores et déjà qu’un arrêté fixera, chaque année, la liste des bénéficiaires des financements attribués dans le cadre du fonds de lutte contre les addictions aux substances psychoactives, les montants et la destination des sommes distribuées. En outre, la ministre des solidarités et de la santé a annoncé en séance publique lors de l'examen du PLFSS à l'Assemblée nationale qu’un rapport d’activité du fonds serait publié tous les ans et évaluera nécessairement l’efficacité des actions de prévention conduites dans ce cadre, notamment en matière de lutte contre l'alcoolisme. Enfin, ces informations pourront être approfondies, le cas échéant, dans le cadre de travaux d’évaluation et de contrôle engagés par le Parlement. Il n'apparaît donc pas nécessaire de prévoir dans la loi la remise d'un rapport pour la fin du premier semestre 2019.

I. - Alinéa 1

Remplacer les mots :

les régions Grand Est et Auvergne-Rhône-Alpes

par les mots :

deux régions volontaires

et les mots :

des frais occasionnés par l'amélioration des pratiques des professionnels et établissements de santé

par les mots :

d’actions de formation et de sensibilisation des professionnels de santé et des campagnes d’information au sein des établissements de santé et des centres médico-sociaux scolaires mentionnés à l’article L. 541-3 du code de l’éducation, en partenariat avec les médecins et infirmiers de l’éducation nationale et les services de santé scolaire,

II. - Alinéa 2

1° Première phrase

a) Après le mot :

précise

insérer les mots :

le délai dans lequel les régions informent le représentant de l’État de leur volonté de participer à cette expérimentation,

b) Remplacer les mots :

du projet à présenter dans chaque région

par les mots :

de l’appel à projets

c) Compléter cette phrase par les mots :

en vue d’une éventuelle généralisation

2° Dernière phrase

a) Remplacer les mots :

concernés au sein des agences régionales de santé des régions Grand Est et Auvergne-Rhône-Alpes

par le mot :

retenus

b) Après le mot :

expérimentation

rédiger ainsi la fin de cet alinéa :

, après avis des agences régionales de santé concernées.

Cet amendement vise à préciser la nature et le champ des actions qui pourront être mises en œuvre dans le cadre de l'expérimentation destinée à développer la couverture vaccinale des jeunes filles et garçons contre les papillomavirus humains, en mettant en avant l’indispensable partenariat avec les acteurs de la santé scolaire. Il s’agira de financer des actions de formation et de sensibilisation des professionnels de santé et des campagnes d’information au sein des établissements de santé et des centres médico-sociaux scolaires, en partenariat avec les médecins et infirmiers de l’éducation nationale et les services de santé scolaire.

L'amendement entend également confier à l’État le soin de sélectionner les deux régions pilotes de cette expérimentation dans le cadre d'un appel à projets régionaux.

Après l'alinéa 1

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Le deuxième alinéa de l’article L. 2132-2 est complété par les mots : « et sont effectués conformément aux recommandations de bonne pratique diffusées par l’autorité mentionnée à l’article L. 161-37 du code de la sécurité sociale » ;

Cet amendement vise à préciser le dispositif porté par l’article 40, qui crée un parcours de soins intégré et financé par l’assurance maladie pour les enfants atteints de troubles du neuro-développement.

Cette mesure utile risque néanmoins de ne trouver qu’une effectivité limitée si l’étape préalable – et cruciale – du repérage de ces troubles ne fait l’objet d’aucune réforme. C’est pourquoi cet amendement propose de faire explicitement mention des recommandations de bonne pratique produites par la HAS en février 2018, qui offrent un outil didactique aux médecins de la PMI et aux pédiatres pour leur permettre de détecter ces troubles le plus tôt possible.

Alinéa 5

Après le mot :

accompagnement

insérer les mots :

, avant ou pendant leur scolarité,

Cet amendement a pour objet de préciser le public cible du parcours de bilan et intervention précoce pour les troubles du neuro-développement.

Cette nouvelle catégorie de troubles, qui ne sera opérationnelle qu’à partir de 2022, englobe de nombreux syndromes, dont les troubles du spectre autistique, les troubles de la déficience intellectuelle et les troubles de l’apprentissage. L’âge de repérage de ces troubles peut fortement varier et n’intervenir qu’au moment de la première scolarité. Or l’étude d’impact de l’article 40 semble insister sur les enfants de moins de 6 ans, alors que de nombreux troubles du neuro-développement ne sont pour la première fois repérés qu’après cet âge.

Cet amendement entend sécuriser leur inclusion.

Alinéa 7

1° Première phrase

Remplacer les mots :

peuvent conclure

par le mot :

concluent

2° Dernière phrase

Remplacer le mot :

prévoit

par les mots :

peut prévoir

Cet amendement vise à rendre obligatoire la conclusion d’un contrat entre les professionnels de santé libéraux et la structure chargée de la coordination du parcours de bilan de l’enfant atteint d’un trouble du neuro-développement.

Ce contrat prévoyant notamment un engagement de bonnes pratiques professionnelles, sa signature est indispensable, alors que la rédaction actuelle de l’article 40 se contente de la rendre facultative.

Par ailleurs, l’amendement soulève le cas où l’ergothérapeute ou le psychomotricien est déjà financé par le forfait global versé au CAMSP ou au CMPP, et ne nécessite donc pas par ailleurs de prise en charge de ses prestations par l’assurance maladie.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – Le titre I^er du livre III du code de l’action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° La deuxième phrase du V de l’article L. 313-12 est complétée par les mots : « , qu’il peut lui-même réaliser en cette qualité » ;

2° Le deuxième alinéa de l’article L. 314-12 est complété par une phrase ainsi rédigée : « Des clauses spécifiques sont prévues dans le cas où le médecin coordonnateur de l’établissement intervient également auprès d’un ou de plusieurs résidents comme médecin traitant. »

Cet amendement a pour objet d’attribuer un pouvoir général de prescription médicamenteuse aux médecins coordonnateurs des EHPAD.

Cette mesure simple aurait pour impact de simplifier les procédures de prescription actuellement applicables en EHPAD, qui doivent nécessairement faire intervenir les médecins traitants de chaque résident. Elle permettrait également de renforcer le rôle du médecin d’établissement, bien souvent l’acteur médical ayant la plus grande proximité de fait avec la personne accueillie.

L’amendement n’entend pas pour autant revenir sur la collaboration avec le médecin traitant, qui reste maintenue au code de l’action sociale et des familles.

I. – Alinéa 17, première phrase

Remplacer les mots :

Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixent la compensation accordée à l’entreprise exploitant la spécialité pour sa mise à disposition dans le cadre de l’indication pour laquelle une prise en charge est autorisée

par les mots :

, la compensation accordée à l’entreprise exploitant la spécialité pour sa mise à disposition dans le cadre de l’indication pour laquelle une prise en charge est autorisée est fixée par convention entre l’entreprise exploitant la spécialité et le Comité économique des produits de santé ou, à défaut, par décision de ce dernier

II. – Alinéa 18

Remplacer les mots :

Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixent également une compensation

par les mots :

Une compensation est également fixée par convention entre l’entreprise exploitant la spécialité et le Comité économique des produits de santé ou, à défaut, par décision de ce dernier

III. – Alinéa 19, première phrase

Remplacer les mots :

par les ministres en charge de la santé et de la sécurité sociale

par les mots :

dans les conditions prévues au premier alinéa du présent V 

IV. – Alinéa 89

Rédiger ainsi cet alinéa :

« La compensation accordée à l’entreprise commercialisant le produit ou la prestation dans le cadre de l’indication pour laquelle une prise en charge est autorisée en application du présent I est fixée par convention entre l’entreprise exploitant la spécialité et le Comité économique des produits de santé ou, à défaut, par décision de ce dernier.

V. – Alinéa 90, première phrase

Remplacer les mots :

par les ministres en charge de la santé et de la sécurité sociale

par les mots :

dans les conditions prévues au deuxième alinéa du I

Cet amendement tend à prévoir, pour la détermination de la compensation applicable aux extensions d’indication et à l’accès direct en post-ATU, ainsi que pour le mécanisme d'accès précoce proposé pour les dispositifs médicaux, un mécanisme de négociation conventionnelle semblable à celui qui a communément cours en matière de fixation des prix des produits de santé.

Le mécanisme dérogatoire proposé constitue en effet une complexification supplémentaire des modalités de fixation des prix du médicament. Le principe de la primauté conventionnelle doit par ailleurs continuer de régir la régulation des produits de santé de manière prioritaire, à rebours de la multiplication des solutions unilatérales mises en place dans le cadre des derniers Plfss.

Il en va de l’efficacité de l’action publique, qui ne saurait découler que de la bonne implication et coopération de l’ensemble des acteurs concernés, ainsi que du maintien de l’attractivité de la France dans un marché pharmaceutique mondialisé.

Après l’alinéa 92

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…° Le II de l’article L. 165-2 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Un intervalle d’au moins trois années doit être respecté entre deux applications successives du critère mentionné au 3° pour un même produit ou une même prestation. » ;

Cet amendement tend à modifier le II de l’article L. 165-2 du code de la sécurité sociale, qui fixe les critères pouvant être pris en compte pour décider de la baisse du tarif de responsabilité de certains produits et prestations, pour préciser que le critère du prix d'achat des produits et prestations constaté par les établissements de santé ou les distributeurs doit être apprécié sur trois ans.

Les professionnels du secteur indiquent en effet que l’application de la rédaction actuelle de ces dispositions, qui ne prévoit pas d’intervalle de temps, est susceptible d’entraîner, pour certains dispositifs médicaux, une spirale des prix à la baisse.

Après l’alinéa 92

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Le 6° du II de l’article L. 165-2 est complété par les mots : « , lorsque leur évolution ne correspond pas à celle des besoins en santé » ;

Cet amendement tend à modifier le II de l’article L. 165-2 du code de la sécurité sociale, qui fixe les critères pouvant être pris en compte pour décider de la baisse du tarif de responsabilité de certains produits et prestations, pour préciser que le critère des volumes de vente prévus ou constatés doit être apprécié au regard des besoins en santé.

L’application de la rédaction actuelle emporte en effet une régulation strictement comptable, qui ne tient aucunement compte des besoins en santé de la population, ni des orientations par ailleurs prises pour le développement des prises en charge non hospitalières.

Supprimer cet article.

Cet article, inséré par l’Assemblée nationale, prévoit la remise au Parlement d’un rapport d’évaluation de l’ouverture des ATU aux extensions d’indication dans les deux années suivant la promulgation du présent projet de loi.

Le sujet du rapport proposé ne manque pas d’intérêt, et le suivi des extensions d’indication prises en charge dans le cadre des ATU devra effectivement faire l’objet d’un intérêt particulier.

Pour autant, suivant sa position habituelle sur ce point, la commission des affaires sociales n’est pas favorable à la multiplication des demandes de rapport, et propose donc la suppression de celui-ci.

Elle souligne que cette analyse trouverait au demeurant toute sa place dans le rapport annuel du comité économique des produits de santé (Ceps).

I. – Alinéas 2 à 12

Supprimer ces alinéas.

II. – Alinéa 15

Supprimer cet alinéa.

III. – Alinéas 26 et 30

Supprimer les mots :

ou hybrides 

IV. – Alinéa 26, 27, 28 et 30

Supprimer les mots :

ou hybride

V. – Alinéa 32

Après le mot :

publique

supprimer la fin de cet alinéa.

VI. – Alinéa 47

Après l’année :

2019

supprimer la fin de cet alinéa.

Cet amendement tend à suspendre l’adoption des dispositions relatives aux médicaments hybrides dans la mesure où leur mise en œuvre semble prématurée.

La notion de médicament hybride est en effet largement absente du débat public, et n’a pas fait l’objet de travaux ni de conclusions particulières dans le cadre du dernier Csis. La tenue d’un débat parlementaire éclairé sur cette question nécessiterait que la question puisse être étudiée de manière plus approfondie, afin que ses implications en termes de santé publique, de coût, de transposition du droit communautaire ou encore d’évolution du tissu industriel puissent être mieux saisies.

Ces observations ne remettent pas en cause l’encadrement du recours à ces médicaments proposés par l’article 43, qui paraît à première vue garantir une sécurisation adéquate de leur utilisation, ni l’intérêt de santé publique associé à leur diffusion. L’adoption en l’état du dispositif proposé n’apparaît cependant à ce stade ni de bonne politique, ni de bonne gestion.

Il est par ailleurs à souligner que difficultés de diffusion des médicaments génériques en France sont en partie liées à la méfiance des patients face à des produits de santé encore trop souvent mal connus.

I. – Alinéas 14 et 46

Supprimer ces alinéas.

II. – Après l’alinéa 20

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

...° Le II de l’article L. 162-14-1 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Un accord conventionnel interprofessionnel conclu entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et une ou plusieurs organisations représentatives des médecins et des pharmaciens habilitées à participer aux négociations des conventions nationales de ces professions détermine des objectifs de prescription et de délivrance de médicaments appartenant à un groupe générique ou biologique similaire tel que définis à l’article L. 5121-1 du code de la santé publique. » ;

• Cet amendement vise tout d’abord à supprimer la restriction du recours par les prescripteurs à la mention « non substituable » prévue par l’article 43, en ce qu’elle ne saurait constituer une solution opérante à l’enjeu de la diffusion du médicament générique.

Suscitant l’opposition de l’ensemble des acteurs concernés -médecins comme pharmaciens-, cette mesure paraît en effet devoir rester inopérante en pratique, voire contre-productive.

L’obligation de faire porter sur l’ordonnance la justification médicale de la non substitution du princeps est ressentie comme une obligation supplémentaire à la charge des prescripteurs. Le conditionnement de l’absence de substitution à une telle justification est par ailleurs pointé comme potentiellement créateur de tensions avec les médecins comme avec les pharmaciens, dans la mesure où cette disposition s’articule avec celle qui prévoit de faire porter la différence entre le prix du princeps et celui du générique à la charge des patients qui refuseraient la substitution.

Il apparaît en outre sinon impossible, du moins très difficile de contrôler la réalité des motifs médicaux qui seront avancés par les prescripteurs, ce qui ne peut que faire douter de l’efficacité pratique de la mesure proposée.

• La bonne diffusion du médicament générique ne pourra que résulter d’une coopération active entre prescripteurs et pharmaciens, à rebours des politiques menées jusqu’ici. C’est pourquoi cet amendement propose en second lieu de confier à la négociation conventionnelle le soin de définir les contours d’une politique interprofessionnelle de diffusion des médicaments génériques et biosimilaires.

I. – Alinéas 42 à 44

Remplacer ces alinéas par quatre alinéas ainsi rédigés :

3° L’article L. 162-30-2 est ainsi modifié :

a) Le 1° est complété par une phrase ainsi rédigée : « Les établissements de santé exerçant les activités mentionnées au 1° de l’article L. 162-22 peuvent bénéficier d’une dotation du fonds mentionné à l’article L. 1435-8 du code de la santé publique lorsqu’ils atteignent des résultats évalués à l’aide d’indicateurs relatifs à la pertinence et à l’efficience de leurs prescriptions de produits de santé, mesurés tous les ans par établissement. » ;

b) Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Pour l’application du 1°, un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale dresse la liste des indicateurs relatifs à la pertinence et à l’efficience des prescriptions et précise, pour chaque indicateur, les modalités de calcul du montant de la dotation par établissement. »

II. – Alinéa 45

Rédiger ainsi cet alinéa :

III. – Les modalités de détermination de la dotation mentionnée à l’article L. 162-30-2 du code de la sécurité sociale peuvent se fonder sur l’analyse des prescriptions effectuées à compter du 1^er janvier 2018.

Cet amendement vise, dans un objectif de cohérence et de lisibilité, à intégrer le dispositif d’intéressement des établissements de santé à la pertinence de leurs prescriptions prévu par l’article 43 dans les dispositions du code de la sécurité sociale encadrant les contrats d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins (Caqes).

Ces contrats poursuivent en effet le même objectif d’amélioration de la pertinence du recours aux produits de santé. Afin de ne pas compliquer la tâche des établissements hospitaliers, il ne paraît pas opportun de multiplier les outils d’orientation de la pertinence des soins.

Avant l’article 44

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° L’article L. 161-17-2 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, le mot : « soixante-deux » est remplacé par le mot : « soixante-trois » et la date : « 1^er janvier 1955 » est remplacée par la date : « 1^er mai 1958 » ;

b) Les deuxième à dernier alinéas sont remplacés par un alinéa ainsi rédigé :

« Cet âge est fixé par décret dans la limite de l’âge mentionné au premier alinéa pour les assurés nés avant le 1^er mai 1958. Pour les assurés nés entre le 1^er mai 1957 et le 30 avril 1958, cet âge est fixé à soixante-deux ans et six mois. » ;

2° Après le mot : « âge », la fin du 1° de l’article L. 351-8 est ainsi rédigée : « de soixante-sept ans ; ».

Le présent amendement vise à reporter l’âge minimum légal de départ à la retraite, fixée à l’article L. 161-17-2 du code de la sécurité sociale, de 62 à 63 ans à compter du 1^er mai 2020, pour les générations d’assurés nées à compter du 1^er mai 1958.

Reprenant la logique de la réforme des retraites de 2010, qui avait porté progressivement l’âge minimum légal de départ à la retraite de 60 à 62 ans, il aménage, pour les assurés nés entre le 1^er mai 1957 et le 30 avril 1958, un relèvement progressif de cet âge d’un semestre entre le 1^er mai 2019 et le 30 avril 2020.

Le calendrier de ce relèvement progressif est résumé dans le tableau ci-dessous :

Par cet amendement, la commission privilégie le recul de l’âge minimum légal plutôt que la sous-revalorisation des pensions tel que prévu par l’article 44 dans le texte transmis par l’Assemblée nationale.

Enfin, le relèvement progressif de l’âge minimum légal permettra de pallier la première inégalité réintroduite depuis 2003 entre le secteur privé et le secteur public dans le système des retraites : l’entrée en vigueur au 1^er janvier 2019 du mécanisme de bonus-malus temporaire sur les retraites complémentaires de l’Agirc-Arrco, devant inciter les assurés à décaler d’un an leur départ à la retraite.

Rédiger ainsi cet article :

L’article L. 161-25 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Après les mots : « sur la base », la fin du premier alinéa est ainsi rédigée : « de l’indice des prix hors tabac prévisionnel figurant dans le projet de loi de finances de l’année. » ;

2° Le second alinéa est remplacé par trois alinéas ainsi rédigés :

« Si l’indice des prix hors tabac diffère de la prévision, il est ensuite procédé à un ajustement. Cet ajustement comporte :

« 1° Une compensation de l’écart entre les sommes effectivement perçues et celles qui auraient dû l’être pour respecter la parité entre, d’une part, l’évolution des prestations et, d’autre part, l’indice des prix à la consommation hors tabac ;

« 2° Une revalorisation destinée à maintenir, pour l’avenir, ladite parité. »

Cet amendement propose de rejeter la mesure de sous-revalorisation des pensions et autres prestations sociales prévue par cet article.

L’ensemble des prestations serait ainsi réindexées dès 2019 sur l’indice des prix hors tabac prévu par le projet de loi de finances de l’année afin de protéger le pouvoir d’achat des personnes concernées pour l’année à venir.

En outre, comme cela était prévu par les dispositions législatives en vigueur entre 1993 et 2015, un mécanisme de correction serait institué dans le cas où l’inflation réelle se révèlerait supérieure à l’inflation prévisionnelle.

I. – Alinéas 2 à 12

Supprimer ces alinéas.

II. – Alinéas 17 et 18

Remplacer les mots :

pendant la durée minimale prévue à l’article L. 331-3 du code de la sécurité sociale

par les mots :

pendant une durée minimale fixée par décret

• Cet amendement revient sur la mise en place d’une durée minimale d’interruption d’activité conditionnant le bénéfice des prestations de maternité pour les travailleuses non salariées.

Il s’agit ainsi de revenir sur un dispositif présenté comme plus protecteur de ces travailleuses en ce qu’il aligne la durée minimale de leur congé de maternité indemnisé sur celle du congé bénéficiant au salarié, mais qui pourrait en pratique conduire certaines d’entre elles à se trouver contraintes de renoncer à toute forme d’indemnisation.

Un tel alignement n’apparaît en effet pas nécessairement adapté aux conditions d’activité des travailleuses non salariées, dont certaines doivent en pratique assurer une activité dans les semaines qui précèdent ou suivent leur accouchement pour garantir la viabilité de leur entreprise.  De ce fait, si un alignement de la durée maximale de versement des prestations apparaît tout à fait souhaitable, il n’en va pas de même s’agissant de la durée minimale d’interruption d’activité conditionnant le versement des prestations.

Les travailleuses indépendantes se trouvent en effet dans une situation objectivement différente de celle des salariées : l’enjeu n’est pas de garantir leur protection dans le cadre de l’organisation d’une entreprise, mais de leur permettre d’interrompre leur activité dans des conditions financièrement acceptables, tout en leur permettant de reprendre leur activité de manière souple et adaptée à la myriade de leurs situations personnelles.

Le rapport de notre collègue députée Marie-Pierre Rixain sur le congé de maternité relève à ce titre que « les spécificités de l’exercice libéral demandent à être prises en compte dans la protection sociale accordée à ces professionnelles », qui « attendent une meilleure adéquation de la législation à leurs activités professionnelles. Leurs besoins s’expriment en effet différemment de ceux des salariées : lisibilité, flexibilité, souplesse, préservation de l’outil de travail. Ces besoins sont d’autant plus vivement ressentis que la plupart de ces femmes officient seules dans l’exercice de leur activité ».

De ce point de vue, la mesure proposée pourrait se révéler désincitative en pratique, en ce qu’elle pourrait conduire certaines femmes à privilégier la poursuite de leur activité plutôt que le bénéfice des prestations de maternité - d’autant que la mesure n’est pas assortie d’une revalorisation du montant de ces prestations. Il pourrait en résulter une dégradation de l’indemnisation du congé de maternité pour les travailleuses non salariées, à rebours de l’objectif affiché par le présent article.

• Le présent amendement propose de régler les situations des travailleuses indépendantes et des exploitantes agricoles de manière différenciée :

- pour les travailleuses indépendantes, il est proposé de revenir au droit existant, plus protecteur en ce qu’il ne conditionne pas le versement de l’allocation de repos maternel à une durée minimale d’interruption d’activité ;

-  pour les exploitantes agricoles, pour lesquelles le régime proposé par le présent article comprend des avancées, il est proposé de renvoyer la définition de la durée minimale de cessation d’activité à la voie réglementaire. L’auteure de l’amendement considère que, afin de ne pas pénaliser les femmes qui pourrait se trouver contraintes de reprendre leur activité rapidement pour garantir la pérennité de leur entreprise, cette durée minimale devrait être plus proche de 3 à 4 semaines.

Après le mot :

bénéficier,

insérer les mots :

le cas échéant et

Amendement de précision permettant de distinguer l’obligation d’information générale sur les prestations de maternité et les droits associés, qui vaut pour l’ensemble des femmes enceintes, de celle qui porte sur la possibilité du report de cotisations, qui concerne seulement certaines travailleuses.

Supprimer cet article.

Amendement de cohérence avec l’amendement de suppression de la condition de durée minimale de cessation d’activité présenté à l’article 47.

Cet article 47 quinquies prévoit en effet la mise en place au 1er janvier 2020 d’une expérimentation relative à la reprise partielle d’activité pour les travailleuses indépendantes en congé de maternité, au terme de la durée minimale de huit semaines de cessation totale d’activité.

I. - Alinéa 15

Supprimer cet alinéa.

II. – Alinéa 43, tableau

1° Troisième ligne

a) Avant-dernière colonne

Remplacer le nombre :

225,7

par le nombre :

229,2

b) Dernière colonne

Remplacer le nombre :

230,6

par le nombre :

235,6

2° Cinquième ligne

a) Avant-dernière colonne

Remplacer le nombre :

0,0

par le nombre :

3,5

b) Dernière colonne

Remplacer le nombre :

0,0

par le nombre :

5,0

3° Dix-neuvième ligne

a) Avant-dernière colonne

Remplacer le nombre :

422,0

par le nombre :

425,5

b) Dernière colonne

Remplacer le nombre :

432,6

par le nombre :

437,6

4° Dernière ligne

a) Avant-dernière colonne

Remplacer le nombre :

1,6

par le nombre :

5,1

b) Dernière colonne

Remplacer le nombre :

1,2

par le nombre :

6,2

III. - Alinéa 44, tableau

1° Troisième ligne

a) Avant-dernière colonne

Remplacer le nombre :

227,3

par le nombre :

230,8

b) Dernière colonne

Remplacer le nombre :

232,2

par le nombre :

237,2

2° Cinquième ligne

a) Avant-dernière colonne

Remplacer le nombre :

0,0

par le nombre :

3,5

b) Dernière colonne

Remplacer le nombre :

0,0

par le nombre :

5,0

3° Dix-neuvième ligne

a) Avant-dernière colonne

Remplacer le nombre :

531,6

par le nombre :

535,1

b) Dernière colonne

Remplacer le nombre :

544,3

par le nombre :

549,3

4° Dernière ligne

a) Avant-dernière colonne

Remplacer le nombre :

1,0

par le nombre :

4,5

b) Dernière colonne

Remplacer le nombre :

- 0,1

par le nombre :

4,9

Cet amendement tire, dans le rapport sur la trajectoire financière des régimes obligatoires de base de sécurité sociale constituant l’annexe B de ce PLFSS, les conséquences du refus de votre commission de diminuer dès à présent les flux de TVA affectée à la sécurité sociale en 2021 et 2022.

I. - Alinéa 9

Après la référence :

3° 

insérer la référence :

, 4° 

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Cet amendement vise à rendre les chambres consulaires éligibles au dispositif qui remplace le CICE.

Après l’article 11

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Les personnes mentionnées au premier alinéa de l’article L. 382-1 du code de la sécurité sociale bénéficient d’une réduction du taux de la cotisation mentionnée à l’article L. 241-3 du même code.

II. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Le présent amendement a déjà été adopté le Sénat l’année dernière. Il a pour objet de prévoir le principe d’une compensation de la hausse de la CSG pour les artistes auteurs mentionnés au premier alinéa de l’article L. 382-1 du code de la sécurité sociale.

Il faut rappeler que, comme les auteurs ne cotisent pas au titre de l’assurance chômage, ils n’ont pas bénéficié des mesures de compensation de la hausse de la CSG, et ils ont subi une perte nette de revenus, à la différence du reste de la population. Lors des débats à l’Assemblée nationale, le gouvernement avait reconnu un « oubli », et s’était engagé à prévoir un système permettant une compensation pérenne. Pour cette année, un décret a été pris le 15 mai instituant une mesure de soutien au pouvoir d'achat des artistes-auteurs pour l'année 2018, et 18 millions d’euros ont été prévus à cet effet sur les crédits du ministère de la culture.

Or un an après l’examen du PLFSS 2018, et six mois après la parution de ce décret, aucune compensation n’a encore été versée, et aucune solution pérenne n’a été proposée pour les années suivantes. Le ministère de la culture et le ministère des affaires sociales ont reçu le 21 juin 2018 l’ensemble des organisations d’artistes auteurs pour un échange autour de la réforme du régime des artistes auteurs, et une vaste réflexion a été lancée, mais sans aucune décision à ce stade. Pendant ce temps, la profession des auteurs se paupérise, s’acquitte de la CSG et subit de plein fouets les réformes de son régime de protection sociale.

L’objet du présent amendement est donc prioritairement d’inciter le gouvernement à élaborer rapidement une solution pérenne, et à compenser très rapidement la hausse de la CSG pour l’année 2018.

Après l'article 9 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le I de l’article 1613 bis du code général des impôts est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Un ou plusieurs produits alcooliques, qui ne bénéficient pas d’indications géographiques protégées ou d’attestations de spécificité au sens de la réglementation communautaire, et qui contiennent plus de 35 grammes de sucre ou une édulcoration équivalente par litre exprimée en sucre inverti, font l’objet d’une taxe perçue au profit de la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés, dès lors que la boisson obtenue présente un titre alcoométrique acquis de plus de 1,2 % vol. et inférieur à 12 % vol. »

Cet amendement vise à étendre aux boissons aromatisées à base de vin ("vinipops") la taxe existante sur les "premix" qui vise à décourager l'entrée précoce dans la consommation d'alcool des jeunes au moyen de boissons très sucrées dissimulant le goût de l'alcool.

En 2004, la loi relative à la Santé publique a étendu cette taxe à l'ensemble des boissons alcoolisées "prêt-à-boire" ou "Ready to drink". Elle est désormais de 11 euros par décilitre d'alcool pur.

La loi de 2004 exclut du champ d'application de la taxe les vins aromatisés. Les industriels de l'alcool ont exploité cette faille.

C'est ainsi que les vins et les cidres aromatisés sont apparus ciblant clairement un public jeune via leur packaging ou leur appellation (Rosé sucette).

Ces produits représentent donc un réel problème de santé publique pour les jeunes contre lequel il convient de lutter en limitant la consommation précoce et/ ou excessive d'alcool chez les jeunes.

Après l’article 38

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le I de l’article 520 A du code général des impôts est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« …) Les conditionnements des bières titrant à plus de 5,5 % d’alcool ne peuvent dépasser une contenance de 33 centilitres par unité de conditionnement. »

Cet amendement vise à limiter à 33 cl la contenance des conditionnements de bière, notamment des canettes en métal, pour les bières tirant à plus de 5,5% d'alcool.

Le marché des bières fortes, dites spéciales, se développe considérablement titrant généralement à 8,5 % et parfois jusque 10 voire 12 %, soit autant que des vins.

Ces bières ont un succès important, notamment chez les jeunes et les populations en situation de précarité. Elles sont aussi bien souvent consommées sur l’espace public.

Elles contiennent une quantité importante d’alcool, en particulier dans les contenants de 50 cl. Ainsi, une cannette de 50 cl d’une bière titrant 8,5% ou plus représente 3 à 4 unités d’alcool (sachant que, pour limiter les risques pour sa santé, il est recommandé de ne pas consommer plus de 2 verres d’alcool par jour avec au moins deux jours sans consommation dans la semaine).

D'autre part, le conditionnement, et en particulier la canette en métal, pose problème dans la mesure où elle ne peut être refermée. Cela incite le consommateur à terminer chaque cannette entamée avant de se rendre dans un lieu où l’usage d’alcool est interdit ou impossible (milieu scolaire ou milieu professionnel, lieu d’accueil, administration, enceintes sportives) ou de commencer une activité.

Il en résulte une alcoolisation importante et rapide, avec un pic d’alcoolémie atteint au bout de 30 minutes, qui augmente le risque d’effets dommageables pour la personne (accident de la route, violence, risques socioprofessionnels, comportements à risque, etc.).

Cette disposition permettra aussi d'avoir un effet sur le prix par unité d'alcool dans la mesure où plus le contenant est petit, plus le prix du produit est élevé, ce qui aura un effet dissuasif.

Après l’article 34

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 323-7 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 323-... ainsi rédigé :

« Art. L. 323-... – Lors de la reprise du travail à temps complet à l’issue d’une période de reprise du travail à temps partiel pour motif thérapeutique, le salarié retrouve son emploi ou un emploi similaire assorti d’une rémunération au moins équivalente. »

Cet amendement vise à garantir aux personnes reprenant un travail à temps complet, après une période de travail à temps partiel pour motif thérapeutique, le retour à leur emploi initial ou à un emploi similaire assorti d'une rémunération au moins équivalente.

Il s’agit d’une mesure d’alignement sur le régime déjà en vigueur pour le congé maternité et le congé du proche-aidant, qui comble un vide juridique mettant en difficulté les personnes atteintes par une maladie chronique évolutive.

La France compte 10 millions de personnes souffrant d'une maladie chronique couverte dans la liste des affections de longue durée de l'Assurance maladie, ce qui représente un coût de 95,2 milliards d'euros de dépenses de santé, dont une partie est liée aux arrêts maladie.

Sans cette garantie apportée par la loi, les personnes atteintes par une maladie chronique évolutive sont confrontées à une perte de revenus et à terme à la désinsertion professionnelle.

Supprimer cet article.

La dilution du fonds actuel de lutte contre le tabac «chargé de la participation au financement des actions de lutte contre le tabac», dans un fonds dédié à la lutte contre toutes les addictions liées aux substances psychoactives ne tient aucun compte de la réalité du terrain. Les acteurs de la prévention du tabagisme, pourtant membres depuis l’origine du Comité de Pilotage du Programme national de lutte contre le tabac, ont été exclus de tout échange lié à la mise en place de ce fonds de lutte contre les addictions. Dévier la lutte contre le tabagisme vers la lutte contre l’ensemble des addictions sans financement à la mesure des enjeux affaiblit dangereusement les actions de prévention du Plan National de Lutte contre le Tabagisme 2018/2022, et supprime son caractère prioritaire.

Le produit des seules amendes forfaitaires sanctionnant la vente / consommation de cannabis ne peut constituer une ressource crédible pour couvrir le coût de l’alcool. Seul un fonds dédié basé sur une taxation spécifique des boissons alcooliques permettrait de mettre en phase les moyens avec les objectifs. Les coûts sociaux du tabac et de l’alcool étant égaux (chacun 120 milliards d’euros) un fonds dédié alcool devrait donc générer lui aussi 100 millions d’euros de revenus.

Enfin, les réponses apportées aux comportements à risque sont propres à chaque substance. Si la réduction du tabagisme et de la consommation d’alcool est liée aux politiques visant à encadrer l'offre de ces produits, les drogues illicites (dont cannabis) sont du domaine du soin et de la prise en charge des patients, leur offre étant illégale.

La disposition prévue par l’article 38, telle qu’envisagée, va entrainer un effondrement du financement des actions de lutte contre le tabac par dilution des ressources. Pendant ce temps, le tabagisme continue de faire des ravages au sein de la population, touchant encore 27% des 18-75 ans. La consommation de tabac est responsable de 40% des cancers, et reste la cause principale des maladies cardio-vasculaires et respiratoires, entrainant 73 000 décès par an en France avec un coût net social du tabac en France de 120 milliards d’euros par an, soit l’équivalent d’un impôt indirect annuel de 1 846 euros pesant sur chaque concitoyen.

C’est pourquoi il convient de poursuivre un financement efficace de la lutte contre le tabagisme à la hauteur de ce défi de santé publique.

Seuls des fonds dédiés, dotés d’un financement en provenance des produits incriminés, peuvent efficacement financer l’action pour en limiter les conséquences dommageables sur la santé et la société.

Tel est l’objet de ce présent amendement.

Après l’article 34

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 323-7 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 323-… ainsi rédigé :

« Art. L. 323-… – Lors de la reprise du travail à temps complet à l’issue d’une période de reprise du travail à temps partiel pour motif thérapeutique, le salarié retrouve son emploi ou un emploi similaire assorti d’une rémunération au moins équivalente. »

En 2016, la France compte 10 millions de personnes souffrant d’une maladie chronique couverte dans la liste des affections de longue durée (ALD 30) de l’Assurance Maladie, soit 15% de la population, pour 95,2 milliards d’euros de dépenses de santé, notamment liées aux arrêts maladie.

Cet amendement vise à garantir aux personnes reprenant un travail à temps complet, après une période de travail à temps partiel pour motif thérapeutique, le retour à leur emploi initial ou à un emploi similaire assorti d'une rémunération au moins équivalente.

Il s’agit d’une mesure d’alignement sur le régime déjà en vigueur pour le congé maternité et le congé du proche-aidant, visant à combler un vide juridique mettant en difficulté les personnes atteintes par une maladie chronique évolutive. Sans cette garantie apportée par la loi, ces personnes sont confrontées à une perte de revenus et à terme à la désinsertion professionnelle.

Après l'article 29

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Avant le 1^er septembre 2019, un rapport est remis par le Gouvernement au Parlement portant sur les modalités de prise en charge par l’assurance maladie de la participation des établissements et services exerçant une activité de soins à domicile à l’organisation de la continuité des soins assurée par les structures autorisées sous la forme d'alternatives à l'hospitalisation complète mentionnées à l’article D. 6124-301 du code de la santé publique.

En application des dispositions de l'article D. 6124-304 du Code de la santé publique, les structures autorisées sous la forme d'alternatives à l'hospitalisation complète « sont tenues d'organiser la continuité des soins en dehors de leurs heures d'ouverture, y compris les dimanches et jours fériés ». Les structures d'hospitalisation à temps partiel de jour ou de nuit et les structures pratiquant l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoires doivent ainsi s’organiser en interne pour ce faire.

Toutefois, dans le cas où l’une de ces structures ne serait pas en mesure d'assurer elle-même la continuité des soins, le même article prévoit qu’« elle est tenue de conclure une convention avec un autre établissement de santé accueillant en hospitalisation à temps complet des patients relevant de la ou des disciplines pratiquées par la structure ».

Cette disposition limite inutilement aux seuls établissements autorisés en hospitalisation complète la participation à la continuité des soins des patients admis dans des structures alternatives à cette même hospitalisation complète.

D’une part, cela implique que des patients pris en charge en dehors de l’hospitalisation complète, conformément aux inflexions données depuis plusieurs années en faveur du « virage ambulatoire », s’y trouvent replacer immédiatement après leur passage en hôpital de jour ou de nuit, au titre de la nécessaire continuité des soins qu’il convient d’assurer…

D’autre part, cela ne favorise pas la structuration de parcours de santé ouverts et coordonnés puisque les établissements d’HAD se voient nécessairement exclus de la possibilité de prendre en charge des patients directement après leur passage en ambulatoire.

Le présent amendement vise donc à favoriser, en dépit de la formulation restrictive de l’article D. 6124-304 précité, leur implication dans cette prise en charge, afin qu’ils puissent contribuer, au même titre que les autres établissements de santé, à la continuité des soins des patients admis initialement dans les structures autorisées sous la forme d'alternatives à l'hospitalisation complète mentionnées à l’article D. 6124-301 du Code de la santé publique.

Ne seraient donc ici concernés que les patients les plus lourds, nécessitant une prise en charge en HAD conformément aux dispositions de l’article R. 6121-4-1 du Code de la santé publique : « Les établissements d'hospitalisation à domicile (…) permettent d'assurer au domicile du malade, pour une période limitée mais révisable en fonction de l'évolution de son état de santé, des soins médicaux et paramédicaux continus et coordonnés. Ces soins se différencient de ceux habituellement dispensés à domicile par la complexité et la fréquence des actes ».

Après l'article 29

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Après la première phrase de l’article L. 162-21-2 du code de la sécurité sociale, est insérée une phrase ainsi rédigée : « La publication ou la notification annuelles de ces tarifs et dotations aux établissements de santé fait apparaître la part représentée dans leur montant par le financement des transports susmentionnés. »

II. – L’article 80 de la loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2017 est complété par un paragraphe ainsi rédigé :

« … – Avant le 1^er février 2019, le Gouvernement procède à l’évaluation de l’impact financier pour les établissements de santé issu de l’application de l’article L. 162-21-2 du code de la sécurité sociale afin de permettre, le cas échéant, l’ajustement des tarifs, des prix de journées et des dotations ; la prise en compte des activités isolées ; la prise en compte des activités de recours. Cette évaluation est transmise au Parlement. »

L’article 80 de la loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2017 a introduit un nouvel article L. 162-21-2 dans le Code de la sécurité sociale qui, selon l’étude d’impact du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, « a posé le principe selon lequel tous les transports inter-établissements devraient être pris en charge par les établissements de santé (…), et ce en lieu et place d’une facturation directe à l’assurance maladie ».

Cette réforme radicale du financement des transports inter-établissements, qui entre en vigueur le 1^er octobre 2018, n’a pas été suffisamment anticipée en amont et crée des inégalités importantes entre les établissements concernés. En effet, que l’établissement se trouve dans un territoire fortement doté en infrastructures hospitalières (de sorte que les trajets inter-hospitaliers seront courts) ou moins bien doté, le coût représenté par cette réforme sera très différent.

Par ailleurs, le coût précis de cette réforme pour chaque établissement demeure encore aujourd’hui inconnu. Car, selon leur régime financier, leurs tarifs de prestation ou leur dotation annuelle ne comportent pas le montant représenté par les transports inter-établissements qu’ils sont censé assumés désormais.

C’est pourquoi la présente proposition d’amendement tend à prévoir, d’une part, que ce montant figure expressément dans les arrêtés relatifs aux dotations et tarifs de tous les établissements de santé et, d’autre part, qu’une évaluation du dispositif permette de revoir les tarifs calculés en 2018, et de prendre en compte des facteurs d’augmentation des coûts des transports (activités isolées, activités de recours).