Alinéa 1

Rédiger ainsi le début de cet alinéa :

I. – A. – Dans l’attente de la mise en place de la dispense d’avance de frais portant à la fois sur la part obligatoire et sur la part complémentaire, il est institué une participation à la prise en charge des modes de rémunération mentionnés au 17° de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale…

L’article 4 crée une contribution de 150 millions d’euros à la charge des organismes complémentaires pour financer le forfait de cinq euros pour les médecins traitants. Cet engagement des Ocam était contenu dans l’avenant n° 8 à la convention médicale que l’Unocam a signé.

Il aurait été plus logique que les Ocam versent directement aux médecins leur participation à ce forfait mais il n’existe pas aujourd’hui de moyens pour mettre en place ce circuit direct.

En l’absence d’alternative, cet amendement entend bien préciser que le choix d’une participation des Ocam versée à l’assurance maladie est effectué « dans l’attente de la mise en place de la dispense d’avance de frais » (le tiers payant).

Cet amendement corrige également une référence : le 17° de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale fait directement référence aux « missions particulières des médecins traitants », alors que le 13° prévu dans le projet de loi fait référence aux activités de prévention ou de formation des médecins. Il semble plus adapté de faire référence au 17° plutôt qu’au 13°.

I. – Alinéa 3

Après le mot :

perçue

supprimer la fin de cet alinéa.

II. – En conséquence,

1° Alinéa 4, deuxième phrase

Remplacer les mots :

remplissant les conditions définies

par le mot :

mentionnés

2° Alinéa 5

Rédiger ainsi cet alinéa :

Les organismes mentionnés au premier alinéa transmettent le nombre des assurés et ayants droit mentionnés au troisième alinéa dans des conditions fixées par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

Simplification du dispositif de la participation des Ocam au forfait du médecin traitant.

Les modalités de la participation sont temporaires (2013 à 2015). Il est donc inutile de rendre complexe le mécanisme en le basant sur le nombre d’assurés et d’ayants droit qui ont consulté leur médecin traitant au moins une fois dans l’année. Cette condition nécessite en effet un échange de données lourd entre l’assurance maladie et les Ocam pour un intérêt limité puisqu’on estime qu’une très grande majorité des personnes concernées consulte effectivement son médecin traitant une fois dans l’année.

Avec cet amendement, les Ocam devront uniquement transmettre le nombre de leurs assurés et ayants droit, ce qui est plus simple et tout aussi efficace.

Après l’alinéa 5

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

Lorsque les caisses d’assurance maladie informent les médecins du versement d’une rémunération mentionnée au premier alinéa, elles leur font part de la participation prévue au présent A.

Cet amendement vise à ce que les médecins soient informés du fait que les Ocam participent, aux côtés de l’assurance maladie, au forfait des médecins traitants.

Alinéa 11

Remplacer les mots :

les contributions des employeurs destinées au financement des prestations complémentaires de prévoyance sont assujetties

par les mots :

la contribution de l'employeur destinée au financement des prestations complémentaires de prévoyance est assujettie

Rédactionnel.

Alinéa 2, seconde phrase

Rédiger ainsi cette phrase :

Ces projets pilotes concernent un nombre restreint de pathologies dont la liste est fixée par le décret en Conseil d’État mentionné au deuxième alinéa ou un nombre restreint de régions dans lesquelles ils sont mis en œuvre.

Rédactionnel.

Alinéa 4

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Ce cahier des charges est arrêté après consultation des commissions parlementaires saisies au fond des projets de loi de financement de la sécurité sociale.

L’article 27 A vise à mettre en place un cadre global pour toutes les expérimentations relatives à l’organisation des soins.

Au regard du champ potentiellement très large de ces expérimentations et des dérogations législatives qu’elles entraînent, cet amendement demande que le cahier des charges qui les définit soit arrêté uniquement après consultation des commissions des affaires sociales de l’Assemblée nationale et du Sénat.

Alinéa 5

Après les mots :

les organismes locaux d’assurance maladie

rédiger ainsi la fin de cet alinéa :

et, le cas échéant, les professionnels de santé, les centres de santé, les établissements de santé, les établissements et services sociaux et médico-sociaux, les collectivités territoriales volontaires et des organismes complémentaires d’assurance maladie.

Rédactionnel : les conventions de mise en œuvre des expérimentations ne nécessitent pas obligatoirement d’être signées par l’ensemble des personnes citées dans cet alinéa ; en outre, cet amendement permet aux services sociaux ou médico-sociaux de signer ces éventuelles conventions.

Alinéa 9, seconde phrase

Remplacer les mots :

un an après

par les mots :

six mois avant

Cet alinéa prévoit que le Gouvernement présente au Parlement, au plus tard un an après la fin des expérimentations, un rapport d’évaluation portant sur l’opportunité de leur généralisation.

Si l’expérimentation doit être généralisée, autant qu’elle le soit sans rupture temporelle.

Cet amendement prévoit donc que ce rapport doit être présenté six mois avant la fin de l’expérimentation.

Alinéa 10

Supprimer cet alinéa.

Cet alinéa prévoit que, pour la préparation, la mise en œuvre et l’évaluation des expérimentations, les médecins de l’ARS et les personnels placés sous leur responsabilité ont accès aux données individuelles non nominatives du système d’information de l’assurance maladie (Sniiram).

Même si l’article L. 161-28-1 du code de la sécurité sociale prévoit que le Sniiram préserve l’anonymat des personnes ayant bénéficié des prestations de soins, la question de l’accès aux données de santé doit être traitée de manière globale dans la prochaine loi de santé publique, et non au cas par cas au gré d’articles divers du PLFSS.

Qui plus est, l’article L. 1435-6 du code de la santé publique prévoit déjà que « l’ARS a accès aux données nécessaires à l’exercice de ses missions » contenues dans le Sniiram. Si des problèmes sont survenus, ils ne viennent donc pas nécessairement de la rédaction de la loi.

Il est parfaitement légitime que l’ARS puisse accéder dans des conditions satisfaisantes aux données de santé mais on ne peut régler cette question que dans une perspective d’ensemble et après une évaluation précise.

Rédiger ainsi cet article :

I. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° L’article L. 162-32-1 est ainsi modifié :

a) Le 2° est complété par une phrase ainsi rédigée :

Ces conditions prévoient que les modes de rémunération autres que le paiement à l’acte prévus par ces conventions font l’objet, au plus tard trois mois après la conclusion de ces conventions ou d’avenants à ces conventions, d’un examen par les instances conventionnelles prévues par l’accord en vue de leur intégration au sein de celui-ci, dans les conditions prévues au premier alinéa de l’article L. 162-32-2 ;

b) Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Les différentes rémunérations et aides prévues à l’accord national sont versées pour le compte de l’ensemble des régimes d’assurance maladie par la caisse primaire d’assurance maladie dans la circonscription de laquelle est implanté le centre de santé. Les rémunérations liées à un paiement à l’acte sont dues par le régime dont relève l’assuré. Les autres rémunérations et aides sont réparties après accord entre tous les régimes ayant une organisation financière propre. A défaut d’accord, l’État fixe cette répartition dans les conditions prévues à l’article L. 174-2. »

2° Le dernier alinéa de l’article L. 162-32-2 est remplacé par deux alinéas ainsi rédigés :

« En cas de rupture des négociations préalables à l’élaboration de l’accord national mentionné à l’article L. 162-32-1 ou d’opposition à un nouvel accord dans les conditions prévues à l’article L. 162-15, un règlement arbitral est arrêté dans les conditions prévues à l’article L. 162-14-2.

« Les tarifs applicables aux centres de santé qui n’ont pas adhéré à l’accord national sont ceux fixés pour chacune des professions dans les conditions prévues aux sections I, II et III du présent chapitre. »

II. – Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa de l’article L. 6314-1 est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Les centres de santé peuvent également participer à la permanence des soins en faisant appel à des médecins salariés volontaires. »

2° Le septième alinéa de l’article L. 6323-1 est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Toutefois, les centres de santé peuvent avoir recours, pour une part minoritaire de leur activité, à des médecins exerçant à titre libéral qui ne peuvent réaliser plus de deux demi-journées de vacations dans le centre concerné. »

III. - L’accord national destiné à organiser les rapports entre les centres de santé et les caisses nationales d’assurance maladie conclu le 19 novembre 2002 et publié au journal officiel du 19 avril 2003 ne peut être reconduit au-delà du 1er juillet 2014. A défaut de nouvel accord à cette date, les dispositions de l’article L. 162-14-2 s’appliquent.

L’Assemblée nationale a adopté un article (27 bis) relatif aux centres de santé. Il prévoit notamment la négociation régulière entre l’assurance maladie et les représentants des centres pour transposer les modes de rémunération, autres que le paiement à l’acte, contenus dans les conventions avec les professionnels libéraux.

Cet amendement vise à compléter cet article. Il reprend certaines conclusions du rapport de l’Igas de juillet 2013.

Il vise à simplifier la gestion des centres de santé (b du 1° du I) en confiant à la CPAM où se situe le centre de santé le rôle de « caisse pivot » : les centres n’auront ainsi qu’un seul interlocuteur pour le remboursement des prestations. Chaque caisse reste redevable des frais de ses propres assurés et les rémunérations non liées à l’acte seront réparties entre les caisses selon les mêmes modalités que pour un établissement hospitalier.

Il améliore les relations conventionnelles entre l’assurance maladie et les centres de santé, d’une part, en demandant la conclusion d’ici le 1^er juillet 2014 d’un nouvel accord alors que l’actuel est reconduit depuis 2003 sans modification (III), d’autre part, en transposant la procédure du règlement arbitral qui existe pour les autres professions de santé en cas d’échec des négociations conventionnelles (2° du I).

Par ailleurs, il permet aux centres de santé de participer en tant que personne morale à la permanence des soins (1° du II) pour éviter aux médecins salariés des centres de relever parallèlement, et pour des sommes faibles, du statut libéral.

Il permet enfin aux médecins des centres de santé n’exerçant qu’au maximum deux demi-journées de vacations par semaine de conserver leur statut libéral, ce qui apporterait de la souplesse, allègerait certaines procédures et faciliterait le recrutement dans certaines spécialités.

I. – Alinéa 2

Remplacer les mots :

 , d’une part, en médecine de ville et, d’autre part, en structures médico-sociales

par les mots :

en ville ou en structure médico-sociale

II. – Alinéa 4

Après les mots :

établissements de santé et les établissements

insérer les mots :

et services

III. – Alinéa 11, deuxième phrase

Rédiger ainsi cette phrase :

Elles font l’objet d’une identification spécifique au sein de l’arrêté prévu au 1° de l’article L. 1435-9 du même code.

IV. – Alinéa 13

Rédiger ainsi cet alinéa :

IV. – En vue d’une généralisation, la Haute autorité de santé évalue les expérimentations en liaison avec les personnes y participant. Sur cette base, le Gouvernement transmet un rapport d’évaluation au Parlement avant le 1^er octobre 2017.

Simplifications et précisions en ce qui concerne l’expérimentation relative à la télémédecine.

Alinéa 3

Après les mots :

une analyse des prescriptions

rédiger ainsi la fin de la phrase :

de transport des praticiens exerçant dans l’établissement

Simplification rédactionnelle.

Alinéa 10

Rédiger ainsi cet alinéa :

Lorsque le transport est prescrit par un médecin de l’établissement de santé expérimentateur, l’établissement fournit au patient la liste des entreprises ayant adhéré à la convention et l’informe que, s’il ne fait pas appel à l’une de ces entreprises et par dérogation au 2° de l’article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, le transport ainsi effectué n’est pas pris en charge par les régimes d’assurance maladie. Cette disposition ne s’applique pas aux transports régulés par les services d’aide médicale urgente.

L’article 31 met en place une nouvelle expérimentation relative aux transports sanitaires. Les entreprises de transport adhèreront à une convention élaborée par l’établissement de santé.

Cet article prévoit que, si le patient ne recourt pas à une entreprise adhérente, il ne sera pas remboursé par l’assurance maladie.

Selon les informations recueillies par votre rapporteur, cette disposition ne serait qu’exceptionnellement appliquée car l’expérimentation vise à ce que le maximum d’entreprises de transports sur le territoire adhèrent à la convention.

Pour autant, il est préférable de prévoir que les patients sont dûment informés de la liste des entreprises adhérentes et du fait qu’ils ne seront pas remboursés s’ils empruntent un autre transport.

En outre, cet amendement prévoit que le non remboursement ne s’applique que si le transport est prescrit par un médecin de l’établissement ; s’il est prescrit par un médecin de ville ou par un médecin d’un autre établissement, le patient ne pourrait pas en effet être informé des conditions de remboursement.

Alinéa 11, seconde phrase

Supprimer cette phrase.

L’article 31 met en place une nouvelle expérimentation relative aux transports sanitaires pour des établissements de santé « volontaires ».

Cependant, les ARS pourraient, selon l’alinéa 11, « enjoindre » certains établissements à mettre en œuvre l’expérimentation, ce qui apparait contradictoire avec l’idée d’une expérimentation. Qui plus est, les ARS disposent déjà d’outils de régulation au travers des contrats d’amélioration de la qualité et de l’organisation des soins (Caqos).

Alinéa 18

Supprimer les mots :

et de retour aux modalités de financement de droit commun

Cet alinéa prévoit que la convention de mise en place de l’expérimentation détermine les conditions de son interruption et « de retour aux modalités de financement de droit commun ». Or, l’article 31 ne prévoit nullement des modalités de financement qui seraient dérogatoires… Il est donc inutile de prévoir un retour au droit commun.

Alinéas 3 à 6

Supprimer ces alinéas.

L’article 32 vise un objectif de simplification en supprimant le fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins (Fiqcs) dont la plupart des missions ont été transférées au FIR. Ses autres missions sont exercées par d’autres organismes, le Fiqcs ne servant alors que de « filtre » de financement.

Supprimer le Fiqcs permet en conséquence des économies de gestion et une simplification de la « tuyauterie » administrative.

Pour autant, en raison d’une enveloppe résiduelle de 4 millions d’euros destinée à des actions de portée nationale, cet article recrée par ailleurs une complexité en demandant au Conseil national de pilotage des ARS (CNP) de définir des « orientations stratégiques relatives aux actions et expérimentations nationales concourant à l’amélioration de la qualité et de la coordination des soins » et en prévoyant que la Cnam attribue les aides ainsi définies.

Cette insertion va à l’encontre de la simplification souhaitée et paraît inutile car le FIR peut d’ores et déjà financer « des actions, des expérimentations et, le cas échéant, des structures concourant à … l’amélioration de la qualité et de la coordination des soins ». En outre, le CNP « détermine les orientations nationales » du FIR.

L’adoption de cet article aboutirait à créer une procédure nouvelle faisant appel au CNP et à la Cnam pour une enveloppe dont les contours restent mal déterminés aujourd’hui et qui ne s’élève qu’à 4 millions d’euros (la dotation de l’assurance maladie au FIR représente 3,2 milliards en 2014…). Il serait nettement plus simple d’utiliser l’outil du FIR, quitte à prévoir explicitement, si le besoin en était si essentiel, qu’il puisse financer des actions de portée nationale, ce qui n’est pas interdit aujourd’hui.

Alinéa 3

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Art. L. 162-22-8-1. – Les activités mentionnées au 1° de l’article L. 162-22 exercées par des établissements de santé situés dans des zones à faible densité de population ou répondant à des critères d’isolement géographique peuvent être financées selon des modalités dérogatoires aux dispositions des articles L. 162-22-6 et L. 162-22-10, lorsque la situation financière des établissements le justifie et que le maintien des prestations d’hospitalisation est nécessaire pour l’accès aux soins de la population. Un décret en Conseil d’État détermine les modalités dérogatoires de financement, les critères d’isolement et de densité géographique, ainsi que les critères d’éligibilité des établissements.

Outre une simplification de la rédaction de cet alinéa qui concerne le financement dérogatoire des établissements de santé isolés ou situés dans des zones à faible densité de population, cet amendement vise à rendre les deux critères (faible densité de population / isolement géographique) alternatifs plutôt que cumulatifs, comme cela est bien écrit dans l’exposé des motifs de l’article.

Les conditions d’application sont en tout état de cause renvoyées à un décret en Conseil d’Etat ; il serait donc réducteur au niveau législatif d’exclure a priori des établissements situés dans des zones à faible densité de population mais pas isolés, et réciproquement.

Après l’alinéa 7

Insérer trois alinéas ainsi rédigés :

c) Il est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« Pour les activités de soins de suite et de réadaptation et de psychiatrie, la part prise en charge par l’assurance maladie des consultations et actes externes facturés dans les conditions mentionnées au premier alinéa est incluse dans l’objectif quantifié national mentionné à l’article L. 162-22-2.

« Un décret détermine les honoraires qui peuvent être facturés dans les conditions mentionnées au premier alinéa, ainsi que la part maximale de l’activité du médecin salarié pouvant être ainsi facturée. »

L’article 33 permet aux établissements de santé privés ex-OQN (principalement des établissements privés à but lucratif) de facturer les consultations et actes externes pratiqués par leurs médecins même lorsqu’ils sont salariés.

Cette mesure existe pour les établissements ex-DG mais elle est assortie du fait que, pour les soins de suite et de réadaptation (secteur le plus concerné par la modification de l’article 33), cette facturation est prise en charge au sein de l’enveloppe nationale de financement de ces établissements.

Par parallélisme, cet amendement propose d’introduire le même mécanisme pour les établissements ex-OQN.

Par ailleurs, la rédaction qui résulterait de l’article ne définit aucune limite : les établissements peuvent facturer « les honoraires liés à l’activité réalisée au sein de l’établissement » par les médecins salariés. Il serait étrange que l’établissement facture toute l’activité de ce médecin, alors qu’il est salarié et que l’établissement perçoit une rémunération par ailleurs (prix de journée en SSR par exemple).

Alinéa 17

Rédiger ainsi cet alinéa :

- au dernier alinéa, la référence : « et 4° » est remplacée par les références : « , 4° et 5° ».

La fixation du seuil d’activité déclenchant une minoration des tarifs doit plutôt prendre effet à la même date que la campagne tarifaire (1^er mars) plutôt qu’à celle relative aux forfaits annuels (1^er janvier).

Cet amendement vise à apporter cette correction.

Alinéa 18

Supprimer cet alinéa.

Cet alinéa, ajouté à l’Assemblée nationale, demande la remise d’un rapport du Gouvernement au Parlement sur le financement des établissements de santé, avant le 31 mai 2014.

Or, un tel rapport existe déjà, il est inscrit à l’article L.162-22-19 du code de la sécurité sociale. Il est vrai que, théoriquement remis avant le 15 septembre, ce rapport est chaque année transmis avec retard, si bien que l’Assemblée nationale n’en a, en pratique, connaissance qu’après l’examen du PLFSS…

Après l’article 33

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après la première phrase du deuxième alinéa de l’article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale, il est inséré une phrase ainsi rédigée :

« Pour réaliser ce contrôle, il peut également être fait appel à des praticiens hospitaliers en activité ou ayant cessé leur activité depuis moins de deux ans et ne travaillant pas ou n’ayant pas travaillé dans l’établissement de santé concerné. »

Les agences régionales de santé peuvent prendre des sanctions contre des établissements de santé à la suite de contrôles de la tarification à l’activité.

Ces contrôles sont importants et mériteraient d’être enrichis par l’expérience de professionnels en activité et confrontés dans leur établissement aux difficultés de la tarification. Offrir la possibilité de les intégrer, le cas échéant, dans les équipes de contrôle permettrait à celles-ci de mieux comprendre le terrain et aux praticiens de faire partager leur expérience au retour dans leur établissement d’exercice.

Cette proposition est contenue dans le rapport de la Mecss sur le financement des établissements de santé et a été adopté l’an passé par la commission lors de l’examen du PLFSS pour 2013.

Après l’article 33

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après la première occurrence du mot : « représentants », la fin de la deuxième phrase du deuxième alinéa de l’article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigée : « , d’une part, de l’agence et des organismes d’assurance maladie et du contrôle médical et, d’autre part, de représentants des fédérations hospitalières représentatives publiques et privées. »

Les agences régionales de santé peuvent prendre des sanctions contre des établissements de santé à la suite de contrôle de la tarification à l’activité. Ces sanctions sont prises après avis d’une commission composée de représentants de l’ARS et de l’assurance maladie.

Afin de mieux partager la procédure de codification des actes entre l’ensemble des acteurs, cet amendement propose de composer cette commission, qui rend un avis simple, à parité entre ARS et assurance maladie, d’un côté, et fédérations hospitalières, de l’autre.

Cette proposition a été adoptée au Sénat dans le PLFSS pour 2012 puis dans le rapport de la Mecss sur le financement des établissements de santé. Elle a également été adoptée par la commission lors de l’examen du PLFSS pour 2013.

I. – Alinéa 3

Rédiger ainsi cet alinéa :

a) Dans la première phrase, après les mots : « 1° de l’article L. 162-22-6 du présent code ainsi que », sont insérés les mots : « , dans les conditions mentionnées au deuxième alinéa, » ;

II. – Alinéa 6

Après les mots :

Haute Autorité de santé

rédiger ainsi la fin de cet alinéa :

 . Cette mise sous accord préalable est effectuée sur la base d’un programme régional établi par le directeur général de l’agence régionale de santé sur proposition de l’organisme local d’assurance maladie, après avis des fédérations régionales représentatives des établissements de santé publics et privés. »

Rédactionnel et précision.

Alinéa 3

Remplacer les mots :

à l’article L. 4211-5

par les mots :

aux dispositions du 4° de l’article L. 4211-1

Correction d’une référence.

Alinéa 5, deuxième et dernière phrases

Rédiger ainsi ces phrases :

Le cahier des charges détermine les catégories d’établissements de santé, d’établissements et services médico-sociaux, de prestataires mentionnés à l’article L. 5232-3 du code de la santé publique et de professionnels de santé participant au projet pilote. La mise en œuvre est prévue par une convention conclue, pour la durée de l’expérimentation, entre l’agence régionale de santé, les établissements de santé, les établissements et services médico-sociaux, les organismes locaux d’assurance maladie, les professionnels concernés et, le cas échéant, le promoteur de l’expérimentation.

Rédactionnel : cet amendement vise principalement à insérer les services médico-sociaux dans les personnes qui peuvent conclure la convention de mise en œuvre de l’expérimentation relative à l’insuffisance rénale chronique. L’alinéa 2 de l’article prévoit que l’expérimentation peut déroger aux règles de tarification de ces services, ils font donc bien partie de l’expérimentation en tant que de besoin.

Alinéas 6 et 11

I. – Première phrase

Remplacer les mots :

au terme de

par les mots :

six mois avant le terme de

II. – Seconde phrase

Remplacer les mots :

avant le 30 septembre 2016

par les mots :

cinq mois avant le terme de l’expérimentation

La rédaction de l’article prévoit qu’un rapport d’évaluation est réalisé au terme des expérimentations (IRC et cancer). Il serait plus utile, si l’on souhaite les généraliser, de disposer d’une évaluation quelques mois avant leur terme pour éviter une rupture de prise en charge des patients.

Dans le même objectif, cet amendement prévoit en outre que le rapport est transmis au Parlement dans le mois qui suit.

Après l’article 34

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa de l’article L. 6122-15 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Les mots : « dans un délai de deux ans à compter de la promulgation de la loi n° 2011-940 du 10 août 2011 modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, » sont remplacés par les mots : « pour une durée de quatre ans » ;

2° Les mots : « impliquant au moins un établissement de santé » sont remplacés par les mots : « impliquant au moins un établissement public de santé ».

La loi dite « Fourcade » du 10 août 2011 a permis d’insérer dans le code de la sécurité sociale la possibilité pour les agences régionales de santé d’autoriser à titre expérimental la création de plateaux d’imagerie médicale mutualisés entre plusieurs acteurs.

L’expérimentation n’a jamais été mise en œuvre alors que les questions d’imagerie médicale sont de plus en plus difficiles à gérer pour les établissements publics de santé, notamment en termes de recrutement de professionnels.

Cet amendement propose au Gouvernement de retravailler cette question en supprimant la date limite de l’expérimentation qui était le 10 août 2013, en fixant sa durée à quatre ans (la Constitution exige qu’une expérimentation ait un objet et une durée limités) et en précisant que le projet doit inclure au moins un établissement public.

Alinéa 2, dernière phrase

Supprimer les mots :

dans la limite de 1 % du montant des dotations régionales concernées

L’article 35 permet une fongibilité des crédits des enveloppes SSR et psychiatrie vers le fonds d’intervention régional (FIR), et inversement.

Il est prévu que les transferts de crédits seront plafonnés par arrêté des ministres en charge de la santé et de la sécurité sociale dans la limite de 1 % des enveloppes.

Cette référence à 1 % est inutile puisqu’un arrêté fixera effectivement un plafond.

En outre, prévoir une limite en pourcentage peut handicaper la gestion de certains projets dans des « petites » régions où le montant de la dotation est faible en euros (exemples : en 2013, la DAF, dotation annuelle de financement qui finance SSR et psychiatrie, s’élève à 65,7 millions en Corse, à 27,6 millions en Guyane ou à 227,5 millions dans le Limousin).

I. – Alinéa 5

Remplacer les mots :

de l’article L. 174-1-2

par les mots :

des articles L. 162-22-2-1 et L. 174-1-2

II. – Compléter cet article par deux paragraphes ainsi rédigés :

III. – Après le deuxième alinéa de l’article L. 162-22-2 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le montant de cet objectif est constitué en dotations régionales. Certaines des dépenses incluses dans l'objectif mentionné au premier alinéa peuvent ne pas être incluses dans ces dotations régionales. Le montant des dotations régionales, qui présente un caractère limitatif, est fixé par l'Etat en tenant compte de l'activité des établissements, des orientations des schémas d'organisation des soins et des priorités nationales ou locales en matière de politique sanitaire. »

IV. – Après l’article L. 162-22-2 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-22-2-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-22-2-1. – Une part du montant de la dotation régionale mentionnée à l’article L. 162-22-2 peut être transférée, par arrêté du directeur général de l’agence régionale de santé, au fonds d’intervention régional mentionné à l’article L. 1435-8 du code de la santé publique. De la même manière, une part du montant du fonds d’intervention régional dont la gestion est déléguée à l’agence régionale de santé peut être transférée vers la dotation régionale mentionnée à l’article L. 162-22-2. Ces transferts ne peuvent conduire à ce que l’une ou l’autre des dotations concernées soit diminuée au-delà d’un montant fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

« Les transferts réalisés en cours d’année sont pris en compte en fin d’année par correction, d’une part, du montant de l’objectif mentionné au même article L. 162-22-2 et, d’autre part, de la dotation mentionnée au 1° de l’article L. 1435-9 du code de la santé publique. »

L’article 35 permet une fongibilité des crédits des enveloppes SSR et psychiatrie des établissements publics et privés à but non lucratif vers le fonds d’intervention régional (FIR), et inversement.

Cet amendement propose de créer le même mécanisme de et vers les enveloppes SSR et psychiatrie des établissements privés à but lucratif vis-à-vis du FIR. De manière identique, les possibilités de transferts de crédits seront plafonnées par arrêté. Il s’agit d’augmenter légèrement la souplesse de gestion dont peuvent disposer les ARS.

Après l’article 35

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le III de l’article 48 de la loi n° 2012-1404 du 17 décembre 2012 de financement de la sécurité sociale pour 2013 est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Pour la mise en œuvre de l’expérimentation, il peut être dérogé au b) dudit article L. 1435-9. »

L’article L. 1435-9 du code de la santé publique fixe le principe de fongibilité asymétrique entre les crédits médico-sociaux et les crédits sanitaires du FIR.

Cet amendement prévoit une dérogation à ce principe pour la mise en œuvre de l’expérimentation adoptée dans le PLFSS pour 2013 relative au parcours de soins des personnes âgées en risque de perte d’autonomie. Cette expérimentation se situe justement à la frontière entre sanitaire et médico-social et les ARS ont besoin de souplesse de gestion pour mettre en œuvre l’expérimentation.

Après l'article 36

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

A. – Le 1° de l’article L. 161-37 est ainsi modifié :

1° Dans la première phrase, les mots : « du service attendu des produits, actes ou prestations de santé et du service qu'ils rendent » sont remplacés par les mots : « de l’intérêt thérapeutique relatif des produits, actes ou prestations de santé »

2° Dans la dernière phrase, les mots : « l’amélioration du service médical rendu par le produit ou la technologie » sont remplacés par les mots : « l’intérêt thérapeutique relatif du produit ou de la technologie »

B. – Au premier alinéa de l’article L. 161-39, les mots : « du service attendu d’un produit, d'un acte ou d'une prestation de santé ou du service qu'ils rendent » sont remplacés par les mots : « de l’intérêt thérapeutique relatif d’un produit, d’un acte ou d’une prestation de santé »

C. - Dans la dernière phrase du premier alinéa de l’article L. 162-12-15, les mots : « le service médical rendu » sont remplacés par les mots : « l’intérêt thérapeutique relatif ».

D. – Le premier alinéa de l’article L. 162-16-4 est ainsi modifié :

1° Dans la deuxième phrase, les mots : « l'amélioration du service médical rendu apportée par le médicament » sont remplacés par les mots : « l’intérêt thérapeutique relatif du médicament »

2° Dans la dernière phrase, les mots : « l'amélioration du service médical rendu » sont remplacés par les mots : « l’intérêt thérapeutique relatif »

E. – Au premier alinéa de l’article L. 162-17-6, les mots : « l'amélioration du service médical rendu » sont remplacés par les mots : « l’intérêt thérapeutique relatif ».

F. – Au premier alinéa de l’article L. 162-17-7, les mots : « le service médical rendu ou l'amélioration du service médical rendu par ce médicament » sont remplacés par les mots : « l’intérêt thérapeutique relatif du médicament »

G. – Au troisième alinéa de l’article L. 165-2, les mots : « du service rendu, de l'amélioration éventuelle de celui-ci » sont remplacés par les mots : « de l’intérêt thérapeutique relatif »

H. – Au cinquième alinéa de l’article L. 861-3, les mots : « du service médical rendu des produits, actes ou prestations de santé » sont remplacés par les mots : « de l’intérêt thérapeutique relatif des produits, actes ou prestations de santé »

II. – Le I entre en vigueur à compter du 1^er janvier 2015.

Après son autorisation de mise sur le marché, l’inscription au remboursement d’un médicament et son taux de prise en charge par l’assurance maladie sont déterminés par le service médical rendu (SMR) et par l’amélioration du service médical rendu (ASMR).

Le SMR prend en compte la gravité de la pathologie pour laquelle le médicament est indiqué et les données propres au médicament lui-même dans une indication donnée. Il répond à la question : le médicament a-t-il suffisamment d’intérêt pour être pris en charge par la solidarité nationale ? Il existe quatre niveaux de SMR : insuffisant (IV), alors le médicament n’est pas remboursé ; faible (III) : remboursement à 15 % ; modéré (II) : remboursement à 30 % ; important (I) : remboursement à 65 %.

L’ASMR correspond au progrès thérapeutique apporté par un médicament. Elle répond à la question : le médicament apporte-t-il un progrès par rapport aux traitements disponibles ? Si oui, à quelle hauteur ? Il existe cinq niveaux et, s’il n’y a pas d’AMSR (niveau V), le médicament est remboursé à la condition qu’il apporte une économie.

La fixation du prix des médicaments tient compte « principalement » de l’ASMR, mais aussi des prix des médicaments à même visée thérapeutique ou des volumes de ventes prévus.

L’inscription sur la liste des produits remboursables et la fixation du taux de remboursement est uniquement liée au SMR comme indiqué précédemment.

Cette procédure complexe a été critiquée à maintes reprises, notamment dans des rapports du Sénat, et la Haute Autorité de santé a proposé de remplacer ces deux notions par une seule, plus simple, « l’intérêt thérapeutique relatif » (ITR). Cet indice synthétique éviterait en outre d’inscrire au remboursement des médicaments dont l’ASMR est nulle.

Tel est l’objet de cet amendement dont les dispositions entreraient en application au 1^er janvier 2015 pour permettre aux différentes procédures de se mettre en place en toute transparence.

I. – Alinéa 1

1° Après les mots :

À titre expérimental

insérer les mots :

à compter du 1^er janvier 2014

2° Remplacer les mots :

des médicaments

par les mots :

de certains médicaments

3° Remplacer les mots :

se fait

par les mots :

peut se faire

II. – Alinéa 2

1° Première phrase

Remplacer les mots :

, pour ces médicaments,

par les mots :

la liste des médicaments concernés, ainsi que

2° Deuxième phrase

a) Après les mots :

pour les médicaments concernés

insérer les mots :

et après consultation des professionnels concernés,

b) En conséquence, supprimer les mots :

après la consultation des professionnels concernés

III. – Alinéa 4

Remplacer la date :

2017

par la date :

2016

Rédactionnel : cet article concerne l’expérimentation de la délivrance de médicaments à l’unité. Il est nécessaire de prévoir explicitement la date de début de l’expérimentation et le fait que le décret fixera la liste des médicaments concernés.

Alinéa 13

Après les mots :

et à l’article L. 5121-10-2

supprimer la fin de cet alinéa.

A la suite d’un amendement de l’Assemblée nationale, un décret en Conseil d’Etat devrait non seulement déterminer la procédure d’inscription à la liste de référence des groupes biologiques similaires, mais aussi le contenu de la liste.

Cette rédaction nécessiterait de modifier le décret en Conseil d’Etat dès qu’un nouveau médicament biologique devrait être inscrit sur la liste. Or, cette compétence, comme il est écrit à un autre endroit de l’article, relève évidemment de l’ANSM. On peut d’ailleurs douter de la compétence du Conseil d’Etat pour vérifier la pertinence de cette inscription.

Alinéa 15

1° Première phrase

Après les mots :

médicament biologique

insérer les mots :

ou avec un médicament biologique similaire

2° Deuxième phrase

Après les mots :

médicament biologique

insérer les mots :

ou le même médicament biologique similaire

3° Dernière phrase

Supprimer les mots :

sous forme exclusivement manuscrite

Précision pour ne pas obliger le médecin à prescrire un médicament biologique de référence en première intention. Il peut tout aussi bien prescrire un biosimilaire.

Suppression de l’obligation pour le médecin d’écrire à la main sur l’ordonnance que le médicament biologique est non substituable. Cette obligation ne permet pas particulièrement d’éviter l’opposition à la substitution et certains médecins estiment qu’elle peut être détournée puisque les patients peuvent aisément écrire eux-mêmes sur l’ordonnance la mention non substituable…

Alinéa 21

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

« Il inscrit cette information dans le dossier pharmaceutique mentionné à l’article L. 1111-23 du présent code. »

Cet amendement prévoit que le pharmacien inscrive dans le dossier pharmaceutique la substitution d’un médicament biologique.

Alinéa 9, seconde phrase

Supprimer les mots :

ou font l’objet d’une extension d’autorisation de mise sur le marché en cours d’évaluation.

Amendement de précision.

L’article 39 permet la prise en charge par l’assurance maladie de médicaments ayant bénéficié d’une autorisation temporaire d’utilisation (ATU) puis d’une AMM mais qui ne sont pas encore inscrits sur la liste des produits remboursés.

Or, la rédaction de l’article permet cette prise en charge lorsqu’un médicament fait l’objet d’une extension d’AMM « en cours d’évaluation ». Cette précision peut ouvrir la voie à des dérives s’il suffit de déposer une demande d’extension d’AMM pour bénéficier de ce dispositif dérogatoire de prise en charge.

I. - Alinéas 1 à 4

Remplacer ces alinéas par un alinéa ainsi rédigé :

Il est ajouté à la section 1 du chapitre VIII du titre III du livre I^er du code de la sécurité sociale un article L. 138-9-1 ainsi rédigé :

II. – En conséquence, alinéa 11

Supprimer cet alinéa.

Retour au texte initial du projet de loi.

Les remises de toute nature que les fournisseurs de génériques peuvent octroyer aux pharmaciens sont aujourd’hui plafonnées à 17 %. Un amendement déposé par Christian Paul à l’Assemblée nationale prévoit qu’un arrêté fixera dorénavant ce plafond, dans la limite de 50 %.

Si l'on peut comprendre l'idée d'intégrer les "coopérations commerciales" dans le plafond légal des remises, cette mesure peut constituer une évolution sensible dans l’économie générale du médicament en France. Or, elle n’a pas été expertisée de manière approfondie, notamment en termes d'impact pour la production. Un rapport de l’Igas, s'inspirant de l'expérience britannique, propose bien ce dispositif mais dans un cadre expérimental pour quelques médicaments et, surtout, avec un équilibre qui permette un « partage des gains » entre les officines et l’assurance maladie.

En France, les prix des médicaments sont administrés, puisqu’ils sont fixés par le Comité économique des produits de santé (Ceps), après négociation avec les laboratoires ; parallèlement, le prix « réel » pourrait être inférieur de 50 % à ce prix administré ce qui est à première vue surprenant. Or, la prise en charge par l’assurance maladie est calculée en pourcentage du prix officiel ; la négociation du pharmacien ne profiterait donc pas à l’assurance maladie ou alors avec un retard important une fois que le Ceps aura ajusté à la baisse le prix du médicament.

Par ailleurs, accorder plus de possibilités de négociations favorise évidemment les volumes importants et défavorise les petites pharmacies qui ne pourront jamais négocier de remises aussi élevées.

Au total, il semble prématuré de s’engager dans cette voie sans une évaluation précise de ses conséquences pour tous les acteurs. Une telle réforme doit s’accompagner d’autres mesures liées aux modalités de fixation des prix et de prise en charge par l’assurance maladie.

Alinéas 5 et 10

Remplacer le mot :

consenties

par le mot :

consentis

Orthographe.

Alinéa 2

Après les mots :

8° de ce même article,

insérer les mots :

et après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie,

Cet amendement prévoit que l’extension aux pharmacies mutualistes et minières de certaines dispositions de la convention avec les officines de pharmacies soit bien prise par arrêté, mais après avis de l’Uncam.

Après l’alinéa 5

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

1° ter Le deuxième alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Ce contrat vise notamment une plus grande efficience des prescriptions, en particulier en ce qui concerne les médicaments génériques et les médicaments biosimilaires. »

L’agence régionale de santé conclut avec les établissements de santé des contrats de bon usage du médicament.

Cet amendement prévoit que ces contrats ont pour objectif d’améliorer la prescription des médicaments génériques et des médicaments biosimilaires. La primo-prescription, notamment hospitalière, est en effet déterminante pour l’acceptation des génériques et des biosimilaires par les patients.

Alinéa 8

Après les mots :

manquements constatés,

Rédiger ainsi la fin de cet alinéa :

prononcer la sanction prévue au troisième alinéa du I.

L’article 41 apporte une simplification dans le dispositif de régulation des dépenses des médicaments onéreux à l’hôpital (« liste en sus »).

Il instaure la possibilité pour l’ARS de conclure un avenant au contrat de bon usage (CBU), contrat qui existe aujourd’hui ; cet avenant est destiné à améliorer les pratiques de prescription.

L’ARS peut aujourd’hui sanctionner les établissements qui ne respectent pas les obligations du CBU : dans ce cas, le remboursement de l’assurance maladie peut être réduit dans la limite de 30 % de la prise en charge.

L’article 41 ajoute une autre sanction en ce qui concerne l’avenant au CBU : le remboursement serait réduit de 10 %.

Cet amendement prévoit que l’ARS pourra sanctionner l’établissement dans les mêmes conditions que celles du CBU, ce qui simplifie le dispositif et, surtout, laisse la liberté à l’ARS de fixer le montant de la sanction. Dans la rédaction actuelle de l’article 41, la sanction est en effet automatique à un niveau de 10 %, ce qui correspond certainement à une erreur de rédaction parce que l’article dit également que l’ARS tient compte des manquements constatés.

I. – Après l’alinéa 13

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…° Après la première phrase du premier alinéa, est insérée une phrase ainsi rédigée :

« Le bénéfice de ces mêmes dispositions est subordonné à la condition que l’organisme ne recueille pas d’informations médicales auprès de l’assuré ou des personnes souhaitant bénéficier de cette couverture et que les cotisations ou les primes ne soient pas fixées en fonction de l'état de santé de l'assuré ou des personnes souhaitant bénéficier de cette couverture. »

II. – Après l’alinéa 17

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

… – Le 2° bis de l’article 1001 du code général des impôts est ainsi rédigé :

« 2° bis à 7 % pour les contrats d’assurance maladie relatifs à des opérations individuelles ou collectives à adhésion facultative ou obligatoire à la condition que leurs garanties respectent les conditions mentionnées à l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale ; »

Dans le droit actuel, les contrats de complémentaire santé sont dits responsables et solidaires parce qu’ils respectent certaines conditions :

- de responsabilité fixées dans le code de la sécurité sociale (parcours de soins ; pas de prise en charge des franchises…) ;

- de solidarité fixées dans le code général des impôts (pas de questionnaire médical ; pas de cotisation fixée en fonction de l’état de santé).

Alors que l’article 45 renforce les critères de prise en charge par ces contrats, il est utile de rassembler dans un seul article du code de la sécurité sociale l’ensemble des critères de responsabilité et de solidarité.

Cette simplification obligera en outre les contrats sélectionnés pour les bénéficiaires de l’ACS à respecter les critères de non-discrimination et de solidarité, ce qui n’est pas explicite dans la rédaction actuelle du texte.

Alinéa 9

Supprimer les mots :

pour chaque niveau de garantie

Simplification.

Alinéa 16

I. – Supprimer les mots :

de tout ou partie

II. – Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Elles prévoient notamment la prise en charge totale de la participation de l’assuré pour au moins deux prestations de prévention considérées comme prioritaires au respect d’objectifs de santé publique.

Les contrats responsables et solidaires devront prendre en charge un minimum du ticket modérateur à la charge des assurés sur les prestations de l’assurance maladie.

Cet amendement (II) insère l’obligation pour ces contrats de prendre en charge totalement la participation de l’assuré pour au moins deux prestations de prévention, comme cela est aujourd’hui prévu.

Le I est rédactionnel.

Alinéa 17

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Elles fixent les conditions dans lesquelles peuvent être pris en charge les dépassements d’honoraires perçus par les médecins et les frais exposés, en sus des tarifs de responsabilité, pour les soins dentaires prothétiques ou d’orthopédie dento-faciale et pour certains dispositifs médicaux à usage individuel admis au remboursement. Pour ces frais, ces conditions peuvent comprendre un niveau minimal et un plafond de prise en charge. Pour les dépassements d’honoraires perçus par les médecins, ces conditions fixent un plafond de prise en charge. »

Cet amendement propose une rédaction plus claire de cet alinéa.

Alinéa 18

Après la référence :

L. 863-7

insérer les mots :

, dans leur rédaction résultant du 2° du A du I,

Rétablissement du texte initial en ce qui concerne la date d’entrée en vigueur des dispositions de l’article 45.

Prévoir, comme l’a fait l’Assemblée nationale, que l’article L. 863-1 du code de la sécurité sociale s’applique aux contrats complémentaires à compter du 1^er janvier 2015 crée un vide juridique pour l’ensemble de l’ACS en 2014.

Après l’article 45

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Le premier alinéa de l’article L. 861-2 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° À la première phrase, les mots : « L’ensemble des ressources du foyer » sont remplacés par les mots : « Le revenu fiscal de référence » ;

2° Après la première phrase, il est inséré une phrase ainsi rédigée :

« Toutefois, à titre dérogatoire, seules les ressources des trois derniers mois peuvent être prises en compte pour l’ouverture des droits. » ;

3° À la deuxième phrase, les mots : « les périodes de référence pour l’appréciation des ressources prises en compte » sont remplacés par les mots : « les situations dans lesquelles ne sont prises en compte que les ressources des trois derniers mois ».

II. - Le I entre en vigueur dans le délai fixé par le décret en Conseil d'État mentionné au premier alinéa de l'article L. 861-2 du code de la sécurité sociale, et au plus tard le 1^er janvier 2015.

Dans son rapport au Premier ministre sur l’accès aux soins des plus démunis, notre collègue Aline Archimbaud a proposé quarante mesures pour un « choc de solidarité ». Sa proposition n° 2 vise à fonder l’attribution de la CMU-c et de l’ACS sur le revenu fiscal de référence plutôt que sur les ressources des douze derniers mois glissants.

Il s’agit ainsi de simplifier et d’alléger la gestion des dossiers pour les caisses, ainsi que la constitution du dossier par le demandeur. Pour autant, cette solution entraîne un éventuel retard dans l’appréciation des droits ; il est donc nécessaire de prévoir la possibilité d’ouvrir ces droits à partir des ressources des trois derniers mois lorsque la situation du demandeur a changé.

Tel est l’objet de cet amendement, présenté avec l’accord d’Aline Archimbaud.

Alinéa 7

Remplacer les références :

L. 861-3 et L. 863-2

par les références :

L. 861-1 et L. 863-1

Correction d’une référence.

I. – Alinéa 2

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Sont réputés satisfaire aux conditions mentionnées au premier alinéa de l’article L. 863-1 les bénéficiaires de l’allocation mentionnée à l’article L. 815-1 ou d’une des allocations mentionnées à l’article 2 de l’ordonnance n° 2004-605 du 24 juin 2004 simplifiant le minimum vieillesse, ainsi que les bénéficiaires de l’allocation aux adultes handicapés mentionnée à l’article L. 821-1. Le droit à la déduction est renouvelé automatiquement pour ces mêmes bénéficiaires. »

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I ci-dessus, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Inspiré du rapport d’Aline Archimbaud au Premier ministre sur l’accès aux soins des plus démunis, l’article 45 ter, introduit à l’Assemblée nationale à l’initiative du Gouvernement, constitue une simplification bienvenue. Il prévoit que le droit à l’ACS est automatiquement renouvelé pour les bénéficiaires de l’allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa).

Cet amendement propose d’aller plus loin. Même si les ressources prises en compte ne sont pas tout à fait les mêmes, notamment en ce qui concerne les allocations logement, on peut estimer que, le plafond de ressources de l’Aspa étant fixé à 787,26 euros, quasiment tous ses bénéficiaires sont éligibles à l’ACS dont le plafond est de 966,67 euros.

Il en est de même pour les allocataires de l’AAH, dont le plafond de ressources mensuelles est de 790,18 euros ; il est vrai que, si l’allocataire bénéficie du complément de ressources, il dépasse le plafond de l’ACS de 2,82 euros...

Pour simplifier la gestion de l’ACS et faciliter l’accès au dispositif pour les personnes âgées et pour les personnes handicapées, cet amendement propose de considérer que les allocataires de l’Aspa et de l’AAH sont réputés satisfaire aux conditions pour bénéficier de l’ACS s’ils en font la demande. Cette mesure existe déjà pour les bénéficiaires du RSA-socle avec la CMU-c.

De plus, cet amendement élargit aux allocataires de l’AAH le renouvellement automatique des droits à l’ACS prévu dans l’article pour les bénéficiaires de l’Aspa.

Supprimer cet article.

Cet article demande la remise d’un rapport annuel sur le droit à indemnité journalière maladie.

Il est redondant avec l’article suivant du PLFSS (46 ter) qui fait la même demande.

Cet amendement propose de conserver uniquement l’article 46 ter pour la seule raison que l’article 46 ter ne demande un rapport qu’en 2014 et pas tous les ans comme l’article 46 bis.

Après l’article 47 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le III quinquies de l'article 40 de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001 est abrogé.

Simplification d’un circuit de financement.

Il est déjà prévu que le GIP Asip Santé (Agence des systèmes d’information partagés de santé) soit financé notamment par une dotation de l’assurance maladie.

Or, le III quinquies de l’article 40 de la loi de financement pour 2001 prévoit que le GIP peut aussi être financé par le fonds de modernisation des établissements de santé (Fmespp), lui-même entièrement financé par l’assurance maladie.

Passer par l’intermédiaire du Fmessp est donc inutile et ne peut qu’ajouter des frais de gestion (au profit de la Caisse des dépôts) et de la complexité.

Cet amendement a été adopté l'an passé par la commission.

Après les mots :

Chaque année,

insérer les mots :

avant le 30 septembre,

Rédactionnel : précision sur la date à laquelle le rapport demandé doit être remis.

Après l’article 47 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 314-3-1 du code de l’action sociale et des familles, il est inséré un article L. 314-3-1-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 314-3-1-1 – Le Gouvernement présente au Parlement, avant le 15 septembre de chaque année, un rapport sur le financement des établissements et services mentionnés à l’article L. 314-3-1, incluant un bilan rétrospectif des actions menées et présentant les évolutions envisagées. »

Avant le 15 septembre de chaque année, le Gouvernement transmet au Parlement un rapport sur le financement des établissements de santé, qui porte en particulier sur la tarification à l’activité et sur les missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (Migac). Ce document constitue un support utile pour l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Dans le secteur médico-social, il n’existe aucun rapport de ce type, alors même que les règles de financement y sont complexes et qu’il est difficile d’avoir une visibilité pleine et entière sur les processus de réformes en cours.

Le présent amendement a donc pour objet d’introduire dans le code de l’action sociale et des familles un article qui constituera le pendant, pour les établissements et services financés par l’Ondam médico-social, de l’article L. 162-22-19 du code de la sécurité sociale portant sur le rapport relatif au financement des établissements de santé.

Rédiger ainsi cet article :

Le chapitre X du titre IV du livre I^er du code de l’action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° L’article L. 14-10-5 est ainsi modifié :

a) Le I est ainsi modifié :

- Au a du 1, le taux : « 14 % » est remplacé par le taux : « 13 % » ;

- Le a bis du 1 est abrogé ;

- Au a du 2, le taux : « 40 % » est remplacé par le taux : « 39 % » ;

- Le a bis du 2 est abrogé ;

b) Le III est ainsi modifié :

- Au cinquième alinéa, le taux : « 40 % » est remplacé par le taux : « 39 % » ;

- Le dernier alinéa est supprimé ;

c) Les a bis et b bis du V sont abrogés ;

d) Avant le dernier alinéa, il est inséré un VII ainsi rédigé :

« VII - Une section consacrée à l’aide à l’investissement. Elle retrace :

« a) En ressources, au moins 2 % du produit des contributions mentionnées aux 1° et 2° de l’article L. 14-10-4 ;

« b) En charges, le financement d'opérations d'investissement immobilier portant sur la création de places, la mise aux normes techniques et de sécurité et la modernisation des locaux des établissements et des services mentionnés à l'article L. 314-3-1, ainsi que des établissements de santé autorisés à dispenser des soins de longue durée.

« En vue de faciliter des investissements immobiliers dans les établissements relevant des 2°, 3° et 4° de l'article L. 342-1 et les établissements habilités à l'aide sociale pour la totalité de leurs places relevant du 6° du I de l'article L. 312-1 ayant conclu la convention prévue au I de l'article L. 313-12, ces crédits peuvent être utilisés pour prendre en charge les intérêts des emprunts contractés à cet effet.

« Ces crédits viennent abonder le budget de chaque agence régionale de santé, à hauteur d’une contribution arrêtée par décision du directeur de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie dans la limite du montant national fixé par arrêté des ministres chargés des personnes âgées, des personnes handicapées et de la sécurité sociale. Cet arrêté détermine également les conditions d’utilisation et d’affectation de ces crédits, ainsi que celles dans lesquelles les agences régionales de santé rendent compte de son exécution. » ;

2° L’article L. 14-10-9 est ainsi modifié :

a) Le a est ainsi rédigé :

« a) Ces crédits peuvent être utilisés au financement des opérations d’investissement mentionnées au VII de l’article L. 14-10-5 ; »

b) Au dernier alinéa, les mots : « visés par le présent article » sont remplacés par les mots : « mentionnés au b ».

Cet amendement a pour objet de sécuriser les crédits affectés au plan d’aide à l’investissement et de leur donner davantage de lisibilité.

Pour cela, il supprime le dispositif transitoire de financement mis en place par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 en prévoyant d'affecter de façon pérenne au moins 2 % du produit de la contribution de solidarité pour l'autonomie au sein d'une nouvelle section VII du budget de la CNSA (1°).

Il maintient par ailleurs la possibilité d'utiliser les réserves de la CNSA pour abonder le plan d'aide à l'investissement (2°).

Il conserve en outre les évolutions prévues initialement par l'article 47 concernant la délégation aux ARS de la gestion des crédits du plan d'aide à l'investissement.

Après l’article 47 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

A la première phrase de l’article L. 313-12-2 du code de l’action sociale et des familles, les mots : « et qui atteignent ensemble, en raison tant de leur taille que des produits de leur tarification, un seuil fixé par arrêté des ministres chargés des affaires sociales et de l’assurance maladie, » sont supprimés.

Cet amendement a pour objet d’interpeller le Gouvernement sur un sujet de préoccupation récurrent pour les acteurs du secteur médico-social.

Pour les établissements et services médico-sociaux qui relèvent de la compétence tarifaire exclusive de l’ARS ou du représentant de l’Etat dans la région, la loi « HPST » a rendu obligatoire la conclusion de contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (Cpom) à partir d’un certain seuil d’activité qui doit être défini par arrêté.

En apportant davantage de souplesse à la procédure budgétaire, les Cpom contribuent à une allocation plus rapide des crédits de l’objectif global de dépenses, dont la sous-consommation récurrente dans le secteur personnes âgées est régulièrement regrettée.

Pourtant, l’arrêté prévu à l’article L. 313-12-2 n’a toujours pas été pris. Quelles que soient les raisons qui freinent l’application de cette mesure, il convient d’alerter le Gouvernement sur la nécessité de trouver au plus vite une solution afin que les Cpom puissent jouer tout leur rôle d’outil budgétaire au service d’une meilleure consommation de l'objectif global de dépenses.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

III. – À la seconde phrase du II de l’article L. 161-38 du même code, après les mots : « d’indiquer l’appartenance d’un produit au répertoire des génériques », sont insérés les mots : « ou à la liste de référence des groupes biologiques similaires ».

Les logiciels d’aide à la prescription médicale doivent inclure des informations sur l’appartenance du médicament au répertoire des génériques.

Cet amendement élargit cette disposition à la nouvelle liste de référence des biosimilaires prévue à cet article du PLFSS. Il est important que les prescripteurs eux-mêmes soient informés des caractéristiques des médicaments biosimilaires et des regroupements décidés par l'ANSM entre médicaments de référence et similaires.

Après l’article 53 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au 1° de l’article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques, après les mots : « d’invalidité » sont insérés les mots : « des bénéficiaires de l’allocation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante ».

Cet amendement tend au maintien de la garantie complémentaire de santé des personnes titulaires de l’Acaata après la rupture de leur contrat de travail avec l’employeur.

I. - Alinéa 2

Rédiger ainsi cet alinéa :

« L'aide personnalisée au logement n'est pas due aux personnes qui sont locataires d'un logement lorsqu'elles-mêmes, leur conjoint, concubin ou toute personne liée à elles par un pacte civil de solidarité, ou l'un de leurs ascendants ou descendants, jouissent d'une part supérieure à un seuil fixé par décret de la propriété ou de l'usufruit de ce logement ou détiennent une part supérieure à ce même seuil dans le capital social d'une société telle que définie au 1° de l'article 8 du code général des impôts, propriétaire du logement. Le seuil précité ne peut excéder 20 % de la propriété du logement ou du capital social de la société. »

II. - En conséquence, alinéa 5

Rédiger ainsi cet alinéa :

« L'allocation de logement n'est pas due aux personnes qui sont locataires d'un logement lorsqu'elles-mêmes, leur conjoint, concubin ou toute personne liée à elles par un pacte civil de solidarité, ou l'un de leurs ascendants ou descendants, jouissent d'une part supérieure à un seuil fixé par décret de la propriété ou de l'usufruit de ce logement ou détiennent une part supérieure à ce même seuil dans le capital social d'une société telle que définie au 1° de l'article 8 du code général des impôts, propriétaire du logement. Le seuil précité ne peut excéder 20 % de la propriété du logement ou du capital social de la société. » ;

Amendement de clarification.

Les aides au logement ne peuvent être perçues lorsque le locataire et le propriétaire du logement présentent un lien de parenté. Cependant, cette interdiction est parfois contournée par la constitution de sociétés de personnes venant faire écran entre le locataire et le propriétaire du bien.

L'article 67 a pour objet d'empêcher ce type de contournements en prévoyant que les aides au logement ne soient pas versées quand le locataire ou la personne avec qui il a un lien de parenté détient une partie de la propriété ou de l'usufruit du logement ou une partie du capital d'une société de personnes, propriétaire du logement. Cette interdiction n'a vocation à s'appliquer qu'au-delà d'un certain seuil qui doit être fixé par décret.

La rédaction actuelle de l'article étant peu claire, le présent amendement a pour objet de la préciser. Il fixe en outre un seuil unique de 20 %, au lieu de deux seuils différents de 2% et 50%, à partir duquel la détention d'une partie de la propriété ou du capital social fera obstacle au versement des aides au logement. Ce seuil constituera un plafond: le pouvoir réglementaire aura donc la possibilité d'étendre le champ de l'interdiction mais pas de le restreindre.

I. - Alinéa 3

Compléter cet alinéa par les mots :

dans un délai de trente jours, au terme duquel la décision est adressée par l’Union aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

II. - Alinéa 4

Supprimer cet alinéa.

Amendement de simplification rédactionnelle.

Rédiger ainsi cet article :

L’article L. 162-1-11 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° À la première phrase du troisième alinéa, les mots : « Les caisses » sont remplacés par les mots : « Les organismes gestionnaires des régimes obligatoires de base de l’assurance maladie » ;

2° Après le quatrième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les caisses nationales d’assurance maladie peuvent mettre en place des programmes d’aide au sevrage tabagique visant à apporter des conseils et un soutien pour favoriser l’arrêt du tabac à destination des personnes bénéficiaires de la prescription d’un traitement de substitution nicotinique. Ces programmes sont mis en œuvre en coordination avec l’établissement public mentionné à l’article L. 1417-1 du code de la santé publique. »

L’article 43 ouvre la possibilité aux caisses nationales d’assurance maladie de mettre en place des programmes d’aide au sevrage tabagique.

Ces programmes complèteront les dispositifs existants, notamment le service téléphonique « Tabac Info Services » de l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes).

Cet amendement vise à assurer la coordination entre les programmes mis en œuvre par les caisses et l’action déjà menée par l’Inpes dans ce domaine.

Alinéas 6 à 9

Supprimer ces alinéas.

Selon l’article 48 du PLFSS, la dotation des régimes d’assurance maladie aux ARS sera fixée à compter de 2015 par arrêté, et non plus par la loi de financement de la sécurité sociale. Cette dotation s’élève à 162 millions d’euros en 2014.

Cet amendement a pour objet de maintenir le vote par le Parlement de la dotation de l’assurance maladie aux ARS.

Première phrase

Supprimer les mots :

, constatées au 31 décembre 2012,

Amendement de simplification rédactionnelle.

Le montant du prélèvement effectué sur les réserves du FEH étant exprimé en euros et non en pourcentage, il est inutile de préciser la date à laquelle les réserves ont été constatées.

Avant l’article 8

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I - À la seconde phrase du septième alinéa du I de l’article 14 de la loi n° 94-628 du 25 juillet 1994 relative à l'organisation du temps de travail, aux recrutements et aux mutations dans la fonction publique, les mots : « qui ne peut excéder 1,8 p. 100, est fixé par décret » sont remplacés par les mots : « est fixé à 0,9 % ».

II - La perte de recettes resultant pour le fonds institué par l’article 14 de la loi n° 94-628 du 25 juillet 1994 relative à l'organisation du temps de travail, aux recrutements et aux mutations dans la fonction publique du I ci-dessus est compensée à due concurrence par la création d’une taxe additionnelle aux droits visés aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Cet amendement propose de faire passer de 1 % à 0,9 % le taux de la cotisation versée par les établissements hospitaliers au titre du financement du fonds pour l'emploi hospitalier (FEH).

Aux termes des différents éléments financiers rendus publics par la Caisse des dépôts et consignation, les comptes du FEH sont en effet structurellement excédentaires.

Le Fonds a ainsi affiché un résultat net supérieur à 30 millions d’euros par an au cours des cinq derniers exercices, pour des dépenses de l’ordre de 180 millions d’euros.

La diminution de 0,1 point proposée tend ainsi à alléger le montant de la taxe pesant sur les établissements hospitaliers au moment où les comptes de ceux-ci sont particulièrement contraints.

Cette diminution devrait par ailleurs préserver le caractère excédentaire des comptes du FEH. En dépit de la diminution de ce taux, ceux-ci devraient présenter un résultat net proche de 14 millions d’euros fin 2014 et des réserves de 27 millions d’euros.

Alinéa 26

Après le mot :

et

insérer les mots :

au deuxième alinéa de l’article

Amendement rectifiant une erreur de référence.

La rédaction actuelle de cet alinéa supprime une partie du produit des prélèvements sur les jeux, concours et paris affecté à l’INPES.

Alinéa 64

Supprimer cet alinéa.

Cet amendement propose de supprimer le rapport demandé par l’Assemblée nationale au Gouvernement sur le financement de la protection sociale.

En effet, le Haut Conseil du financement de la protection sociale est d’ores et déjà chargé d’établir un état des lieux du système de financement de la protection sociale et de formuler des propositions d’évolution de ce dernier.

Crée le 20 septembre 2012 à l’initiative du premier ministre, il réunit régulièrement des représentants des partenaires sociaux, des parlementaires, des représentants de l’État, le directeur de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale, le président du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, le président du Conseil d’orientation des retraites, le président délégué du Haut Conseil de la famille, le président du Conseil d’orientation pour l’emploi ainsi que des personnalités qualifiées.

Le Haut Conseil, dont les travaux se poursuivent, a déjà rédigé deux rapports :

- un « État des lieux du financement de la protection sociale en France » (octobre 2012) ;

- un « Rapport d’étape sur la clarification et la diversification des ressources du financement de la protection sociale » (juin 2013).

Alinéa 61

Remplacer les mots

est insérée une phrase ainsi rédigée :

par les mots :

sont insérées deux phrases ainsi rédigées

Correction d’une erreur matérielle

I. – Après l’alinéa 3

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« 2° quater - À 3,5 % pour les contrats d’assurance maladie mentionnés à l’article L. 863-6 du code de la sécurité sociale et bénéficiant du crédit d’impôt mentionné à l’article L. 863-1 du même code ; »

II. – En conséquence, alinéa 2

Rédiger ainsi cet alinéa  :

1° Après le 2° bis, sont insérés un 2° ter et un 2° quater ainsi rédigés :

III. – Alinéa 9

Rédiger ainsi cet alinéa :

III. – Le 2° du I et le II du présent article ainsi que le 2° ter de l’article 1001 du code général des impôts, dans sa rédaction issue du 1° du I, s’appliquent aux primes ou cotisations échues à compter du 1^er janvier 2014. Le 2°quater de l’article 1001 du code général des impôts, dans sa rédaction issue du 1° du I, s’applique à compter de la publication de la liste des contrats sélectionnés dans le cadre de la procédure de mise en concurrence prévue par l’article L. 863-6 du code de la sécurité sociale.

IV. – Pour compenser la perte de recettes résultant des I à  III ci-dessus, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Cet amendement vise à fixer le taux de la taxe spéciale sur les contrats d’assurance (TSCA) à 3,5 % pour les contrats réservés aux bénéficiaires de l’ACS (aide à l'acquisition d'une complémentaire santé).

Devant le constat selon lequel les bénéficiaires de l’ACS souscrivent des contrats offrant des niveaux de garantie inférieurs à la moyenne des contrats individuels, le Gouvernement a souhaité simplifier le dispositif de l’ACS et améliorer le rapport qualité-prix des contrats souscrits.

Aux termes de l’article 45 du projet de loi, les contrats réservés aux bénéficiaires de l’ACS seront désormais sélectionnés via une procédure de mise en concurrence permettant de déterminer les assureurs présentant les meilleurs tarifs sur la base d’un cahier des charges précis sur les garanties minimales attendues.

Cet amendement propose de compléter ce volet administratif par un volet fiscal incitatif.

D’une part, la définition d’un taux réduit pour les contrats ACS devrait inciter les assureurs, par le biais d’un « signal prix », à proposer effectivement le meilleur rapport qualité-prix pour les contrats concernés.

D’autre part, le bon rapport qualité-prix des contrats proposés aux bénéficiaires de l’ACS devrait inciter ceux-ci à y souscrire, diminuant ainsi le taux de non-recours à une complémentaire santé.

L’adoption de cet amendement entrainerait l’existence de trois taux de TSCA :

-          14 % pour les contrats « non responsables » ;

-          7 % pour les contrats « responsables » ;

-          3,5 % pour les contrats réservés aux bénéficiaires de l’ACS.

Rédiger ainsi cet article :

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

I. - À la première phrase de l’avant dernier alinéa de l’article L. 162-17-2-1, après le mot : « sociale », sont insérés les mots : « selon les modalités prévues aux articles L. 137-3 et L. 137-4 ».

II. - La première phrase du seizième alinéa de l’article L. 162-17-4, du troisième alinéa du II de l’article L. 162-17-4-1, de l’avant-dernier alinéa des articles L. 162-17-7 et L. 162-17-8, du dernier alinéa du II de l’article L. 165-1-2, de l’avant-dernier alinéa du II de l’article L. 165-3 et de l’avant dernier alinéa des articles L. 165-5, L. 165-8-1 et L. 165-13 est complétée par les mots : « selon les modalités prévues aux articles L. 137-3 et L. 137-4 ».

Cet amendement rédactionnel vise à corriger trois erreurs de références.

Après l'article 42

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° L’article L. 161-41 est ainsi modifié :

a) À la dernière phrase du deuxième alinéa, les mots : « , qui en fixe la composition et les règles de fonctionnement » sont supprimés ;

b) Au troisième alinéa, les mots : « de la commission spécialisée mentionnée au treizième alinéa de l'article L. 161-37 » sont remplacés par les mots : « des commissions spécialisées » ;

2° Au deuxième alinéa de l’article L.165-1, les mots : « ainsi que la composition et le fonctionnement de la commission, » sont supprimés.

II. – Au premier alinéa de l’article L. 5123-3 du code de la santé publique,  les mots : « dont la composition et le fonctionnement sont fixés par décret en Conseil d'État » sont supprimés.

Cet article additionnel tend à donner à la Haute Autorité de santé la compétence pour définir les règles de dénomination, de composition et de fonctionnement de la commission de la transparence et de la commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé

En effet, ces deux commissions, dont la création est antérieure à celle de la HAS, relèvent de dispositifs législatifs spécifiques, et n’ont pas un statut identique au regard de leur dénomination, de leur composition et de leurs règles de fonctionnement. Ces incohérences posent à la Haute Autorité des problèmes d’organisation auxquels il convient de remédier.

Après l’article 46 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 314-6 du code de l’action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° La première phrase du premier alinéa est ainsi modifiée :

a) Les mots : « , conventions d’entreprise ou d’établissement » sont supprimés ;

b) Les mots : « d’une commission où sont représentés des élus locaux et dans des conditions fixées par voie réglementaire» sont remplacés par les mots : « le conseil national d’évaluation des normes » ;

c) Sont ajoutés les mots : «, et sous réserve de leur compatibilité avec les enveloppes limitatives de crédits mentionnées à l’article L. 313-8 et aux articles L. 314-3 à L. 314-5. » ;

2° Après le premier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les accords d’entreprise ou d’établissement sont agréés par les autorités de tarification compétentes dans le cadre des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens prévus à l’article L. 313-11. » ;

3° Les deuxième et troisième alinéas sont supprimés ;

4° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« L’agrément d’un accord d’entreprise d’un organisme gestionnaire implanté sur plusieurs départements dans plusieurs régions relève de la procédure d’agrément des accords nationaux prévue au présent article. »

Il est impératif pour les finances publiques d'améliorer la maîtrise de la masse salariale dans le secteur médico-social, qui, le plus souvent, n’est pas connue en pratique, d'où des dépassements des enveloppes limitatives de crédits, notamment celui de l’ONDAM personnes handicapées.

Cet amendement vise à accorder une primauté aux articles du code de l’action sociale et des familles relatifs aux crédits limitatifs des financeurs publics (Etat, assurance maladie et conseils généraux), afin, d’une part, de mettre fin « aux contrariétés » soulignées par les juridictions de la tarification entre ces derniers articles et l’article L.314-6 sur la procédure d’agrément des conventions collectives, ce qui entraîne de coûteuses condamnations pour les financeurs, et, d’autre part, de responsabiliser les partenaires sociaux et les organismes gestionnaires. Ces derniers ne devraient plus proposer des évolutions non soutenables financièrement.

Après l’article 47 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 313-11 du code de l’action sociale et des familles est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les transformations, les mutualisations de moyens et les extensions de capacités programmées dans le cadre d’un contrat pluriannuel d’objectifs ne sont pas soumis à la procédure d’appels à projets prévue à l’article L. 313-1-1. »

Il convient de rechercher des économies d’échelles et des « gains de productivité » dans un jeu « gagnants gagnants » pour les financeurs, les gestionnaires et les bénéficiaires.

C’est bien pourquoi, il serait pragmatique et pertinent d’exonérer de la procédure d’appels à projets les transformations, les mutualisations de moyens et les extensions de capacités programmées dans le cadre d’un contrat pluriannuel ainsi que les transformations d’agrément d’établissements existants, avec le risque à défaut, d’observer bientôt des appels à projets de pure forme, juridiquement périlleux, pour mener à bien des opérations dont tout un chacun s’accorderait pleinement sur le bien-fondé par ailleurs.

Tel est l’objet de cet amendement.

I. – Alinéa 4, première phrase

Remplacer les mots :

peuvent soumettre

par le mot :

soumettent

II. – Alinéa 5

1° Première phrase

Remplacer les mots :

d’un modèle économique

par les mots :

d’un modèle médico-économique élaboré avec l’agence régionale de santé et

2° Deuxième et dernière phrases

Remplacer ces phrases par une phrase ainsi rédigée :

Le contenu type de ce modèle est précisé par arrêté du ministre chargé de la santé.

III. – Alinéa 6

Remplacer cet alinéa par deux alinéas ainsi rédigés :

« Le directeur général de l’agence régionale de santé vérifie que les protocoles répondent à un besoin de santé constaté au niveau régional puis les soumet à la Haute Autorité de santé. Après avis conforme de la Haute Autorité de santé, le directeur général de l’agence régionale de santé autorise la mise en œuvre du protocole par arrêté.

« Le protocole accompagné de l’avis conforme de la Haute Autorité de santé, est transmis par l’agence régionale de santé au collège des financeurs prévu à l’article L. 4011-2-1.

IV. –Alinéas 8 à 11

Remplacer ces alinéas par deux alinéas ainsi rédigés :

« Art. L. 4011-2-1. - Un collège des financeurs, dont la composition est fixée par décret, propose des modèles médico-économiques adaptés aux coopérations que les professionnels de santé peuvent utiliser pour une durée limitée dans leurs démarches de coopérations. Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent ces modèles médico-économiques ainsi que les indicateurs permettant d’évaluer la pertinence des modèles en vue de leur pérennisation.

« Art. L. 4011-2-2. – I. – Les modèles médico-économiques accompagnant les protocoles peuvent être autorisé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale pour une durée n’excédant pas trois ans, renouvelable une fois, s’ils sont dérogatoires à une ou plusieurs des dispositions suivantes du code de la sécurité sociale :

V. – Alinéas 17 à 20

Rédiger ainsi ces alinéas :

« Art. L. 4011-2-3. – I. – À l’issue de la première année du financement d’un protocole de coopération, ou dans un délai de trente-six mois suivant l’autorisation d’un protocole de coopération ne bénéficiant pas d’un financement dérogatoire, les professionnels de santé transmettent à l’agence régionale de santé les éléments nécessaires à son évaluation. Ces éléments sont définis par arrêté du ministre chargé de la santé, pris après avis de la Haute Autorité de santé.

« L’agence transmet ces éléments à la Haute Autorité de santé et au collège des financeurs.

« II. - Sur la base des éléments transmis par l’agence, la Haute Autorité de santé rend un avis sur le protocole de coopération, y compris sur son efficience. Elle peut également proposer d’étendre le protocole à l’ensemble du territoire national.

« III. – Sur la base des éléments transmis par l’agence et de l’avis de la Haute Autorité de santé, le collège des financeurs rend un avis sur la pérennisation de la prise en charge financière du protocole par inscription aux nomenclatures. Dans le cas d’un avis favorable du collège des financeurs, le financement du protocole peut être prolongé pour une durée limitée ou pérennisé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

VI. – Après l’alinéa 20

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Art. L. 4011-2-4. – Sur proposition de la Haute Autorité de santé, un protocole de coopération peut être étendu à l’ensemble du territoire national par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

VII. – Alinéa 22

Rédiger ainsi cet alinéa :

« 9° Rendre les avis mentionnés aux articles L. 4011-2 et L. 4011-2-3 du code de la santé publique sur les protocoles de coopération. »

VIII. – Alinéa 23

Rédiger ainsi cet alinéa :

III. – Les professionnels de santé dont les protocoles de coopération ont fait l’objet d’un avis favorable de la Haute Autorité de santé ou d’un arrêté d’autorisation par une ou plusieurs agences régionales de santé, avant le 1er janvier 2014, peuvent soumettre un modèle médico-économique des protocoles concernés dans les conditions prévues à l’article L. 4011-2 du code de la santé publique dans sa rédaction issue du présent article.

IX. – Alinéa 24

Remplacer les mots :

Sur avis du collège des financeurs, les

par le mot :

Les

Cet amendement tend à simplifier l’insertion d’un nouveau collège des financeurs proposé par l’article 28 dans le mécanisme de validation des protocoles de coopération entre les professionnels de santé en limitant son rôle à la mise en place de modèles médico-économiques utilisables par les professionnels de santé et à la question de la pérennisation des financement dérogatoires. Il tend également à préciser le rôle de la Haute Autorité de santé.

Après l’article 15

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Après la section 2 du chapitre II du titre VI du livre II de la troisième partie du code du travail, il est inséré une section … ainsi rédigée :

« Section 2 bis

« Prise en charge des frais de transport partagés

« Art. L. 3261-2-... – L’employeur prend en charge, sur pièce justificative, dans une proportion et des conditions déterminées par voie réglementaire, les frais de déplacements entre la résidence habituelle et le lieu de travail accomplis, en tant que passagers covoiturants, par ceux de ses salariés :

« 1° Dont le lieu de travail n’est pas accessible depuis la résidence habituelle par une liaison valable définie par décret en utilisant un mode collectif de transport ;

« 2° Ou pour lesquels l’utilisation d’un véhicule personnel est rendue indispensable par des conditions d’horaires de travail particuliers ne permettant pas d’emprunter un mode collectif de transport. »

II. – La perte de recettes pour l’État résultant du I est compensée à due concurrence par la création d’une taxe additionnelle aux droits visés aux articles 575 et 575 A au code général des impôts.

III. – La perte de recettes pour les organismes de sécurité sociale résultant du I est compensée à due concurrence par la création d'une taxe additionelle aux droits visés aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Les dispositions prises depuis le PLFSS 2009 ont traité la question de l’obligation de l’employeur à prendre en charge les frais de déplacements domicile-travail de ses salariés :

- en transport collectif : 50 %

- en transport individuel : 0 %

Le présent amendement prévoit une obligation de prise en charge des transports partagés qui découleront des services de mise en relation entre demandes de covoiturage mis à disposition du public par les autorités organisatrices de la mobilité.

Les effets attendus d’une telle disposition incitative à la pratique régulière du covoiturage domicile-travail sont :

- une réduction des facteurs cancérogènes exogènes et autres effets négatifs sur la santé liés à la pollution de l’air par les émissions de particules fines d’un parc de véhicule fortement diesélisé.

- une diminution des dépenses de la branche Accidents du Travail de la Sécurité Sociale qui pourra appeler les garanties au titre de la responsabilité civile obligatoirement incluses aux contrats d’assurance auto des conducteurs responsables d’accidents de la circulation, pour contribution à la prise en charge des préjudices subis, lors de tels accidents, par les salariés et assimilés passagers de trajets covoiturés.

- une augmentation de la productivité, par effet de « catalyse », des services de mises en relation entre demandes de covoiturage mis à disposition du public par les autorités organisatrices de la mobilité urbaine (art. 34 ter du projet de loi « Métropoles »)

une répartition plus équitable de l’augmentation législative du coût des trajets domicile-travail qui pourra résulter des augmentations prévues de la TICPE au PLF 2014 (+9,2 % sur le diesel et + 5.6 % sur le super) ou, ultérieurement, de la mise en œuvre de la contribution climat-énergie sur la consommation des énergies carbonées.

- la préservation de la taille des bassins d’emplois des entreprises face aux effets de la hausse du coût des trajets en voiture.

- un accompagnement de la tendance sociétale qui, préservation du pouvoir d’achat oblige, voit se développer chez nos concitoyens la consommation collaborative centrée sur le partage de l’usage plutôt que sur la possession individuelle.

Alinéas 10 à 13

Remplacer ces alinéas par deux alinéas ainsi rédigés :

« Art. L. 162-22-9-2. - L’État peut fixer, pour tout ou partie des prestations d’hospitalisation mentionnées au 1° de l’article L. 162-22-6, des seuils exprimés en taux d’évolution ou en volume d’activité, sur le fondement d’un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci. Lorsque l’évolution de l’activité ou le volume de l’activité d’un établissement est supérieur aux seuils susmentionnés et n’est pas conforme au référentiel de la Haute Autorité de santé susvisé, les tarifs nationaux mentionnés au 1° du I de l’article L. 162-22-10 applicables aux prestations de cet établissement sont minorés.

« Un décret en Conseil d’État détermine les modalités d’application du présent article, notamment les critères pris en compte pour fixer les seuils ainsi que les critères pris en compte pour fixer les seuils et la non-conformité au référentiel de la Haute Autorité de santé susvisé, ainsi que les modalités de mesure de l’activité et de minoration des tarifs. »

Cet amendement s’inscrit dans le cadre de la pertinence des soins et des référentiels de l’HAS, car il est possible d’observer des développements d’indications discutables, tant du point de vue de la qualité des soins que de la bonne gestion des ressources d’assurance-maladie. Toutefois, les mesures de dégressivité tarifaire doivent être inscrites dans le cadre de la pertinence des actes et séjours hospitaliers, et partant de la compétence de la Haute Autorité de santé.

À défaut, la mesure pourrait s’avérer rapidement absurde dans son principe et kafkaïenne dans sa mise en application. Il n’est pas possible de pénaliser un établissement indispensable dans un territoire, parce que seul à réaliser telle ou telle activité de soins où certains établissements spécialisés sur des domaines ou la demande de soins est en forte progression, de manière objective (cancérologie, insuffisance rénale).

Le rapport charges et produits pour 2014 de la CNAMTS montre que certaines maladies chroniques progressent jusqu’à 7 % par an, sans que la pertinence des soins ne soit contestable.

Après l'article 10

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – À la première phrase du I bis de l’article L. 241-10 du code de la sécurité sociale, les mots : « par décret » sont remplacés par les mots : « à 1,5 euros ».

II. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I ci-dessus est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Le secteur de l’emploi à domicile concerne aujourd’hui 3,6 millions de particuliers employeurs et 1,7 million de salariés. En 2011, les particuliers employeurs ont versé 12,1 milliards d’euros de salaires nets et cotisations sociales pour 1,7 milliard d’heures rémunérées. Ce secteur était alors l’un des plus dynamique et connaissant l’un des plus fort taux de recrutement du pays.

Malheureusement, au premier trimestre 2013, l’emploi déclaré à domicile a sensiblement décroché, connaissant une chute d'une ampleur inédite : -7,9% du volume horaire déclaré entre le 1er trimestre 2012 et le 1er trimestre 2013. Cette baisse est particulièrement forte pour l'emploi à domicile hors garde d'enfants (-8,4% contre -4% pour la garde d'enfants à domicile).

Lors du précédent projet de loi de financement de la sécurité sociale, la suppression de la déclaration au forfait avait pour objectif légitime de renforcer les droits sociaux des salariés du secteur. Mais avec près de 30.000 emplois équivalents temps plein détruits dans le secteur sur un an, ce sont les emplois autant que les droits sociaux des salariés qui sont fragilisés.

Porter à 1,50 € cette exonération pour les particuliers employeurs est l'opportunité d’envoyer un signe de confiance à nos concitoyens dans leur capacité à créer de l'emploi et à agir pour plus de cohésion sociale et de solidarité locale. Il s'agit de limiter l'impact des augmentations du coût de l'emploi à domicile (consécutives à la suppression des exonérations de charges précédentes, puis de la déclaration au forfait) en renforçant leur pouvoir d’achat qui se révèle être du pouvoir d’emploi.

Après l'alinéa 13

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque l’affiliation des salariés ou les modalités de calcul des prestations répondent à des caractéristiques déterminées par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale, les accords collectifs peuvent organiser la couverture de ces risques ou la constitution de ces avantages, pour l’ensemble des entreprises de la branche, auprès d’un des organismes mentionnés au deuxième alinéa du I du présent article qu’ils constituent à cet effet et dont le champ est limité aux entreprises de la branche. Le même arrêté prévoit les modalités de dispense d’adhésion des entreprises lorsque celles-ci avaient institué antérieurement à la date d’entrée en vigueur de l’accord collectif, des  couvertures identiques pour chaque risque ou avantage. »

Les partenaires sociaux disposent du droit de créer eux-mêmes un organisme assureur dans le cadre d'une branche professionnelle. Cet organisme peut être une institution de prévoyance professionnelle, une mutuelle professionnelle ou une société d'assurance. Dans ce cas, l'objet de l'organisme assureur est de couvrir exclusivement les salariés et anciens salariés ainsi que leurs ayants droits de la branche professionnelle concernée. Ces organismes assureurs n'interviennent donc pas pour couvrir les entreprises d'autres branches professionnelles.

À partir du moment où l'ensemble des partenaires sociaux d'une branche ont fait le choix de créer et de gérer eux-mêmes leur propre organismes assureur dans la branche, l'organisation d'une mise en concurrence pour l'assurance des risques des salariés et anciens salariés de la branche est dépourvue d'objet.

I. Après l'alinéa 7

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

- après le mot : « laboratoire », sont insérés les mots : « , pour les indemnités supérieures aux prix constatés dans le corridor européen (Allemagne, Espagne, Italie, Royaume-Uni), » ;

II. Pour compenser la perte de recettes résultant du I ci-dessus, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé:

... - La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

L’article 39 du présent PLFSS 2014 organise un encadrement économique des ATUs en appelant le reversement systématique du chiffre d’affaires lié à la différence entre le prix pratiqué sous ATU et le prix ultérieurement fixé par le CEPS au titre de l’AMM.

Les dispositions donnant accès au médicament avant la mise sur le marché sont bien définies et permettent un encadrement strict, assurant ainsi la meilleure sécurité possible pour les patients tout leur en accordant un accès précoce à des traitements répondant à des situations limitées, graves et bien souvent critiques pour lesquelles il n’existe pas alternative thérapeutique.

Du fait de l’incertitude financière et du risque économique engendré par l’application de l’encadrement complémentaire tel que proposé par le présent article, une véritable rupture pèse sur la possibilité donnée aux malades français, souffrant de maladies graves en impasse thérapeutique, d’accéder précocement à des thérapeutiques répondant à leurs besoins.

En effet, du fait du mécanisme proposé (anticipation du prix qui sera fixé par le CEPS pour fixer les reversements éventuels de chiffres d’affaires alors qu’aucune discussion ou évaluation par les autorités de santé compétentes n’aura pu avoir lieu) la lisibilité d’une telle mesure est très difficile pour les industriels concernés et plus particulièrement pour les petits laboratoires indépendants vulnérables aux aléas économiques. Pour mémoire, selon le site de l’ANSM, la liste des spécialités faisant l'objet d'une ATU de cohorte au 23 octobre 2013 mentionne 8 ATUs de cohorte dont 50% concernent de très petites entités économiques.

Un tel manque de lisibilité, au-delà d’une incertitude difficile à gérer pour les industriels, représente aussi un risque réel pour la viabilité des entreprises concernées.

C’est la somme de ces risques qui pourra ainsi amener les dirigeants concernés à ne pas prendre de risque « à l’aveugle » et de préférer suivre les procédures normales d’obtention d’autorisation de mise sur le marché ainsi que du statut prix-remboursement auprès des autorités françaises.

Il reste cependant essentiel de mettre en œuvre un mécanisme assurant un encadrement  économique à cet accès précoce à des thérapies nouvelles et innovantes permettant d’éviter tout risque de dépense injustifiable sans pour autant compromettre ce mécanisme.

C’est dans cette perspective de recherche de solution permettant à la fois, la bonne gestion des dépenses publiques, la considération du besoin d’accès à des molécules innovantes pour les patients gravement malades et la viabilité des laboratoires de recherche,  que le présent amendement propose d’encadrer toute inflation injustifiée sur les prix en se référant au corridor européen.

Ainsi, s’il est constaté que le tarif pratiqué par le laboratoire en amont de la fixation du prix par les autorités françaises est supérieur au corridor de prix observé en Allemagne, au Royaume-Uni, en Italie ou en Espagne, le laboratoire reverse la part du chiffre d’affaires correspondant au différentiel.

L’application de cette disposition n’aura aucun coût pour la collectivité, voire lui permettra de récupérer des ressources. 

Avant l’article 8

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° L’article L. 136-6 est ainsi modifié :

a) Le I bis est abrogé ;

b) À la première phrase du premier alinéa du III, le mot : « à » est remplacé par le mot : « et » ;

2° L’article L. 136-7 est ainsi modifié :

a) Le I bis est abrogé ;

b) Le second alinéa du VI est supprimé ;

3° L’article L. 245-14 est ainsi modifié :

a) À la première phrase, les mots : « mentionnés aux I et II de » sont remplacés par les mots : « visés à » ;

b) La seconde phrase est supprimée ;

4° Au premier alinéa de l’article L. 245-15, la deuxième occurrence du mot : « à » est remplacée par le mot : « et ».

II. – L’ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996 relative au remboursement de la dette sociale est ainsi modifiée :

1° La seconde phrase du premier alinéa du I de l’article 15 est supprimée ;

2° À la première phrase du I de l’article 16, les références : « aux I et I bis » sont remplacées par la référence : « au I ».

III. – Les 1° et 3° du I et le 1° du II s’appliquent aux revenus perçus à compter du 1^er janvier 2014.

IV. – Les 2° et 4° du I et le 2° du II s’appliquent aux plus-values réalisées au titre des cessions intervenues à compter de la date de publication de la présente loi.

V. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale des I à IV ci-dessus est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

L’article 29 de la loi de finances rectificative pour 2012 soumet aux prélèvements sociaux (au taux global de 15,5 %) les revenus immobiliers (revenus fonciers et plus-values immobilières) de source française perçus par les personnes physiques fiscalement domiciliées hors de France.

Les revenus fonciers sont désormais imposés aux prélèvements sociaux dus sur les revenus du patrimoine, à un taux de 15,5 % et les plus-values immobilières sont imposées aux prélèvements sociaux sur les produits de placements (recouvrés à la source par l’intermédiaire notamment des notaires), à l’instar des personnes fiscalement domiciliées en France, déjà assujetties à ces prélèvements.

Ces mesures s’ajoutent aux prélèvements déjà appliqués s’agissant de l’imposition sur le revenu, et se sont traduites pour les 60.000 contribuables concernés par une hausse d’imposition moyenne de près de 4.200 euros.

Ces mesures, présentées au nom de l’universalité des prélèvements sociaux et de la cohérence de l’impôt, comportent nombre d’effets pervers :

- En premier lieu, elles ont pour conséquence de taxer les plus-values foncières à près de 50 %, ce qui rend les investissements fonciers nettement moins attractifs que d’autres placements.

- En second lieu, elles créent des risques de double imposition, dès lors que les revenus fonciers et les plus-values immobilières font parfois l’objet conformément aux conventions fiscales en vigueur d’une taxation du pays de résidence.

- Ces mesures sont également contraires au principe d’équité. La précédente majorité avait repoussée l’idée d’un assujettissement aux cotisations sociales des plus-values foncières des non-résidents, au motif que ces derniers ne bénéficient pas des prestations sociales financées par la sécurité sociale.

- Enfin, ces mesures ne tenaient pas compte du refus de la Cour de justice de l’Union européenne (CJEU) d’étendre la CSG et de la CRDS aux revenus de source française, dès lors que ces non-résidents sont assujettis à une imposition sociale dans un autre État membre (Cour plénière, 15 février 2000 ; Aff. C-34/98 : Commission des Communautés européennes c/ République française et Aff. C-169/98 : Commission des Communautés européennes c/ République française). Après consultation des autorités françaises sur la conformité au droit européen de l’extension de la CSG et de la CRDS aux revenus immobiliers perçus par les non-résidents (procédure EU Pilot 2013/4168), la direction générale de l’emploi, des affaires sociales et de l’inclusion de la Commission européenne a clôturé le dossier par un avis négatif. Une procédure d’infraction contre la France a été ouverte.

Le présent amendement vise à revenir sur ce mécanisme injuste et à préserver le régime fiscal des expatriés.

Alors que la majorité souhaite progressivement alourdir ce régime comme le met en évidence la proposition émise à la fin de l’année 2012 visant à exiger des Français établis hors de France, le paiement du différentiel entre l’impôt dont ils s’acquittent à l’étranger, et ceux dont ils devraient s’acquitter en France, l’adoption de cet amendement constituerait un signal positif fort vis-à-vis de nos compatriotes expatriés.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

F. – L’article 44 de la loi n° 2012-1404 du 17 décembre 2012 de financement de la sécurité sociale pour 2013 est abrogé.

Le présent article proposant un nouveau dispositif d’organisation et de régulation des transports, plus abouti et adapté à la situation, il n’y a pas lieu de maintenir celui mis en place l’année dernière.

En effet, l’expérimentation prévue en LFSS 2013, considérée comme prématurée par les acteurs du transport de patient et manquant d’incitation à agir n’a pas pu se développer efficacement.

L’amendement propose donc l’abrogation de l’article instaurant ce dispositif.

Après l'article 38

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le 8° de l'article L. 161- 37 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Lors d’une décision de déremboursement total ou partiel d'un médicament ou d'une classe de médicament, il y a une obligation pour la Haute Autorité de santé de procéder à une évaluation médico-économique des reports de prescriptions. »

Cet amendement a pour objet qu’avant toute décision de déremboursement, il est indispensable que les conséquences sanitaires et économiques soient systématiquement anticipées et prises en compte.

En effet, le déremboursement d'une spécialité ou d'une classe induit généralement son remplacement par un traitement non remboursé avec un coût plus élevé pour le patient ou l’arrêt du traitement pour des raisons financières. Cette mesure risque de pénaliser nos concitoyens les plus fragiles.

Supprimer cet article.

Cet article 38 engendre des risques de confusion entre les bio similaires et les génériques.

Alors que le médicament générique contient la même quantité de la même substance active dans la même forme pharmaceutique galénique et un degré de dissolution identique que la molécule princeps, tel n’est pas le cas du bio similaire.

Selon l’agence nationale du médicament, « Pour un même patient, les changements multiples ou fréquents de traitement entre médicaments déclarés similaires (y compris le médicament de référence) rend difficile le suivi des effets indésirables, en particulier d’origine immunitaire. Il sera en effet impossible d’affirmer lequel des traitements équivalents est responsable de l’effet observé. »

Pour assurer le suivi de pharmacovigilance et la sécurité des patients, l’ANSM recommande de changer le moins possible les traitements avec des médicaments bio similaires chez un même patient. Les risques engendrés par la modification de la prescription, la deuxième année du traitement délivré par le médecin, d’un bio similaire restent donc dans l’incertitude. 

Engager la responsabilité du professionnel de santé en cas de défaillance du traitement substitué est un risque qui ne peut être supporté par le pharmacien.

Cette décision est d’autant plus incompréhensible qu’elle n’a aucune incidence financière sur les comptes publics ou sur la tarification négociée entre le CEPS et les entreprises du médicament. Une telle confusion, unique dans les pays développés et contraire aux recommandations européennes de sécurité sanitaire, est contreproductive.

Elle n’aura pour conséquence que des effets négatifs sur la recherche et l’implantation de nouveaux sites de production en France à haute valeur ajoutée au niveau des emplois.

Cette assimilation du bio similaire et du générique engendre donc des risques de santé publique, sources d’inquiétude à la fois pour les prescripteurs, les pharmaciens comme pour les patients.

Supprimer cet article.

Sous couvert d’un « objectif d’équité fiscale », cet article propose une augmentation des prélèvements sociaux sur certains produits d’épargne (PEL, PEA, Assurances vie). Il s’agit de prélever 600 millions d’euros supplémentaires sur les ménages déjà pressurisés par les hausses d’impôts.

Il est donc proposé de supprimer cet article.

I. – Alinéas 4 à 7

Remplacer ces alinéas par deux alinéas ainsi rédigés :

« 4° Pour leurs montants excédant 10 % du capital social et des primes d’émission et des sommes versées en compte courant qu’ils détiennent en pleine propriété ou en usufruit, les revenus de capitaux mobiliers définis par les articles 108 à 115 du code général des impôts, perçus par le chef d’exploitation ou d’entreprise agricole, son conjoint ou le partenaire auquel il est lié par un pacte civil de solidarité ou ses enfants mineurs non émancipés ainsi que les revenus mentionnés au 4 de l’article 124 du même code, perçus par ces mêmes personnes.

« Un décret en Conseil d’État précise la nature des apports retenus pour la détermination du capital social au sens du 4 ci-dessus, ainsi que les modalités de prise en compte des sommes versées en compte courant. »

II. – Alinéas 8 et 9

Remplacer le mot :

neuvième

par le mot :

septième

L?amendement proposé supprime la mesure visant à élargir l?assiette des cotisations sociales des associés exploitants au sein d?une société passible de l?impôt sur le revenu en y ajoutant la part des bénéfices distribués à son conjoint, son partenaire pacsé et ses enfants mineurs, lorsque le montant de cette distribution excède 10 % du capital social.

Cette mesure est tout à la fois injuste, inopportune, inefficace et techniquement complexe à mettre en ?uvre.

Elle est injuste car sans équivalent dans les autres régimes de sécurité sociale. Elle est également injuste car s?il est prévu d?ajouter à la base de cotisations de l?exploitant les bénéfices perçus par son conjoint, il n?est pas corrélativement envisagé de déduite de cette base la fraction du bénéfice correspondant aux droits de l?exploitant mais qu?il ne perçoit pas du fait d?une mise en réserve.

Elle est inopportune car les charges sociales pèsent déjà trop lourdement sur les exploitations agricoles et compromettent leur compétitivité. L?assiette des cotisations sociales, dans les sociétés translucides, est déjà excessivement large, puisqu?elle englobe la quote-part des bénéfices mis en réserve. Ainsi, par exemple, dans une société dont le résultat est de 200.000 ?, ou où l?associé gérant qui détient 51 % du capital se voit attribuer une rémunération de 50.000 ?, les charges sociales du gérant sont déjà actuellement calculées sur une base de 50.000 + (200.000 ? 50.000) x 51 % = 126.500 ?, soit une assiette beaucoup plus large que la seule rémunération de son travail.

Elle est inefficace car, pour éviter ce surcroit de charges sociales, les exploitants seront amenés à augmenter le capital, soit en incorporant des réserves, soit en s?endettant davantage, ou à charger les comptes courants. Il en résultera, au mieux, de la paperasserie supplémentaire, au pire une fragilisation des entreprises, sans aucune rentrée sociale supplémentaire.

Elle est enfin techniquement très difficile à mettre en ?uvre car, dans les sociétés translucides, les distributions ne font l?objet d?aucune déclaration particulière. De plus, les distributions portent sur le résultat comptable, alors que la base de cotisations est un résultat fiscal. La traduction d?une distribution comptable en base fiscale et sociale s?avèrera très complexe.

Après l’article 46 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 314-6 du code de l’action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° La première phrase du premier alinéa est ainsi modifiée :

a) Les mots : « , conventions d’entreprise ou d’établissement » sont supprimés ;

b) Les mots : « d’une commission où sont représentés des élus locaux et dans des conditions fixées par voie réglementaire » sont remplacés par les mots : « le conseil national d’évaluation des normes » ;

c) Sont ajoutés les mots : «, et sous réserve de leur compatibilité avec les enveloppes limitatives de crédits mentionnées à l’article L. 313-8 et aux articles L. 314-3 à L. 314-5. » ;

2° Après le premier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les accords d’entreprise ou d’établissement sont agréés par les autorités de tarification compétentes dans le cadre des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens prévus à l’article L. 313-11. » ;

3° Les deuxième et troisième alinéas sont supprimés ;

4° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« L’agrément d’un accord d’entreprise d’un organisme gestionnaire implanté sur plusieurs départements dans plusieurs régions relève de la procédure d’agrément des accords nationaux prévue au présent article. »

La masse salariale n’est pas connue et n’est pas maitrisée et c’est une des explications des dépassements des enveloppes limitatives de crédits, notamment celui de l’ONDAM personnes handicapées.

Cet amendement vise à accorder une primauté aux articles du code de l’action sociale et des familles relatifs aux crédits limitatifs des financeurs publics (Etat, assurance maladie et conseils généraux), afin, d’une part, de mettre fin « aux contrariétés » soulignées  par les juridictions de la tarification entre ces derniers articles et l’article L.314-6 sur la procédure d’agrément des conventions collectives, ce qui entraîne de coûteuses condamnations pour les financeurs, et, d’autre part, de responsabiliser les partenaires sociaux et les organismes gestionnaires. Ces derniers ne devraient plus proposer des évolutions non soutenables financièrement.

Remplacer cet alinéa par treize alinéas ainsi rédigés :

1° L’article L. 14-10-5 est ainsi modifié :

a) Le I est ainsi modifié :

- Au a du 1, les mots : « au moins égale à 10 % et au plus égale à 14 % », sont remplacés par les mots : « égale à 10 % » ;

- Le a bis du 2 est abrogé ;

b) Le III est ainsi modifié :

- Au a, les mots : « au moins égale à 26 % et au plus égale à 30 % », sont remplacés par les mots : « égale à 30 % » ;

- Le dernier alinéa du b est abrogé ;

c) Le V est ainsi modifié :

- Le a bis est abrogé ;

- Le b bis est ainsi rédigé :

« b bis) Pour l’année 2014, une reprise sur les excédents cumulés de la caisse au 31 décembre 2013 à hauteur de 170 millions d’euros » ;

d) Est ajouté un VII ainsi rédigé :

« VII. - Pour l’année 2014, le programme d’aide à l’investissement est financé par une reprise sur les excédents cumulés au 31 décembre 2013 de la caisse. »

Dans l’attente du projet de loi sur le vieillissement de la société et compte tenu des excédents cumulés de la  CNSA et de la sous consommation de l’ODG personnes âgées, il est proposé:

- de fixer à son taux plancher (10%) le prélèvement de CSA qui permet actuellement de renforcer l’OGD personnes handicapées (OGD PH) ;

- d'affecter le point de CSA finançant aujourd’hui les PAI-PH (dirigés sur les établissements relevant essentiellement de l’assurance maladie) au financement de la PCH ;

- enfin, le relèvement de la fraction de CSA affectée au financement de l’APA, aujourd’hui fixée à 20%, pourrait lui aussi être envisagé.

Le gouvernement dans son projet de loi prévoit d’affecter 70 millions d’euros d’excédents cumulés pour renforcer l’OGD de la CNSA.

La Cour des Comptes vient à nouveau de dénoncer la sous-consommation de l’OGD personnes âgées estimée par elle en 2013 entre 130 et 150 millions d’euros. De plus, il y a sur cet OGD 400 millions d’euros de crédits utilisés en crédits non reconductible. Cette consommation de l’ODG personnes âgées est structurelle compte tenu de la non publication du décret d’application de l’article 63 de la LFSS de 2009 et du refus des départements d’accompagner financièrement la médicalisation dite de « pathossification ».

Il est donc proposé en 2014 dans l’attente de la loi avancée en âges de reprendre sur les excédents cumulés au 31 décembre 2013 pour maintenir les montants de l’OGD prévus par le gouvernement et mieux compenser les dépenses d’APA et de PCH des départements conformément à l’accord de l’Elysée du 22 octobre 2012 entre le Premier Ministre et le président de l’ADF.

Après l’article 47

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le V bis de l’article L. 14-10-5 du code de l’action sociale et des familles est ainsi rédigé :

« V bis. – 1. Une section consacrée au financement des mesures qui seront prises pour améliorer la prise en charge des personnes âgées privées d’autonomie.

« 2. Elle retrace :

« - En ressource, 645 millions d’euros du produit de la contribution mentionnée au 1 bis de l’article L. 14-10-4 ;

« - En charge, l’augmentation des tarifs nationaux prévus à l’article L. 232-3, la revalorisation des emplois de la branche de l’aide et des soins à domicile, le financement des missions de prévention réalisées par les services d’aide et d’accompagnement à domicile, l’augmentation de la part de financement de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie au titre de l’aide aux personnes âgées à domicile. »

La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2013 a créé la Contribution Additionnelle pour la Solidarité et l’Autonomie. Cette contribution est prévue pour participer au financement de mesures pour améliorer la prise en charge des personnes âgées en perte d’autonomie. En 2013, elle a finalement été affectée au Fons Solidarité Vieillesse. Le projet de loi pour 2014 prévoit la même destination, détournant le produit de cette contribution une année de plus de son objet.

Cet amendement permet de donner un signe fort de soutien aux personnes âgées sur la volonté de la représentation nationale de leur permettre de vivre à domicile le plus longtemps possible.

Il permettrait de redonner de l’air immédiatement à un secteur de l’aide à domicile en difficulté économique et à ses salariés dont le pouvoir d’achat régresse depuis 10 ans.

Il permettrait à ce secteur d’être créateur d’emplois.

Il permettrait au service d’aide et d’accompagnement à domicile de devenir un véritable acteur de prévention de la perte d’autonomie des personnes âgées.

Il permettrait à la branche, en partenariat avec les Conseils généraux, de poursuivre une politique d’aide, d’accompagnement, de soins, et de services à domicile basée sur des critères de qualité et de professionnalisation, et non plus, du fait de leurs difficultés économiques croissantes, liées à la déconcentration des financements.

Cet amendement vise à affecter dès 2014, une partie du produit de la CASA :

- A l’augmentation de la part de financement de la CNSA au titre de l’APA à domicile

- Au financement de l’augmentation de la valeur du point de la convention collective de la branche de l’aide, de l’accompagnement, des soins et des services à domicile et de la prise en charge des frais professionnels de ses salariés, ceci, afin de revaloriser les emplois de cette branche professionnelle et de reconnaître la politique de professionnalisation de ses salariés

- Au financement des missions de prévention (chute à domicile, aide au retour rapide d’hospitalisation, etc.) des services d’aide et d’accompagnement à domicile

- Au financement de l’augmentation des plafonds d’APA à domicile afin de pallier partiellement le phénomène de saturation des plans d’aide et de baisse régulière du pouvoir d’aide de cette allocation depuis sa création.

Après l’article 47 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 313-11 du code de l’action sociale et des familles est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les transformations, les mutualisations de moyens et les extensions de capacités programmées dans le cadre d’un contrat pluriannuel d’objectifs ne sont pas soumises à la procédure d’appels à projets prévue à l’article L. 313-1-1. »

Il convient de rechercher des économies d’échelles et des « gains de productivité » dans un jeu « gagnants gagnants » pour les financeurs, les gestionnaires et les bénéficiaires.

C’est bien pourquoi, il serait pragmatique et pertinent d’exonérer de la procédure d’appels à projets les transformations, les mutualisations de moyens et les extensions de capacités programmées dans le cadre d’un contrat pluriannuel ainsi que les transformations d’agrément d’établissements existants, avec le risque à défaut, d’observer bientôt des appels à projets de pure forme, juridiquement périlleux, pour mener à bien des opérations dont tout un chacun s’accorderait pleinement sur le bien-fondé par ailleurs.

Tel est l’objet de cet amendement.

Après l’article 47 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 312-8 du code de l'action sociale et des familles, il est inséré un article L. 312-8-... ainsi rédigé :

« Art. L. 312-8-... Les évaluations mentionnées à l'article L. 312-8 peuvent être communes à plusieurs établissements et services gérés par le même organisme gestionnaire lorsque ces établissements et services sont complémentaires dans le cadre de la prise en charge des usagers ou lorsqu'ils relèvent du même contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens en application des articles L. 313-11 à L. 313-12-2.  Les recommandations, voire les injonctions, résultant de ces évaluations sont faites à chacun des établissements et services relevant d’une même évaluation commune.

« Les modalités d’application du présent article sont fixés par décret. »

40.000 établissements et services vont devoir procéder à leurs évaluations externes.

Le coût d’une évaluation externe par des organismes agréés par l’ANAESM se situe entre 10.000 et 20.000 euros.

L’amendement vise à permettre de procéder à l’évaluation commune de plusieurs services complémentaires gérés par le même organisme gestionnaire

A titre d’exemple, pourquoi évaluer un IME en 2011 et son SESSAD en 2013, sachant que chaque évaluation devra s’assurer que l’IME collabore dans le cadre de l’intégration scolaire des jeunes handicapés avec le SESSAD et que le SESSAD collabore bien lui aussi avec les IME, les CLIS et les UPI ?

Il apparaît pertinent d’évaluer ces institutions complémentaires ensemble et en même temps lorsqu’elles sont gérées par le même organisme gestionnaire. Cela devrait permettre d’éviter des évaluations qui se doublonnent et ainsi  générer des économies.

il ne s’agit pas avec cette évaluation commune d’établissements  et services complémentaires d’arriver à une évaluation moyenne, où un établissement déplorable serait sauvé par plusieurs autres établissements excellents.

D’ailleurs, lorsque l’évaluation porte sur un seul établissement, elle ne peut pas être «  en noir ou blanc » ou «  en tout ou rien ».

En effet, pour prendre un exemple sur un ESAT ; l’évaluation peut être favorable sur les activités professionnelles proposées qui tiennent bien compte de la nature des handicaps et critiques sur les activités de soutien.

Rappelons enfin qu’il s'agit d'une mesure de simplification, de mutualisation devant générer des économies. En effet, ces évaluations ont des coûts qui, s'agissant d'immobilisations incorporelles, sont certes amortissables mais majorent les tarifs des établissements et services sociaux et médicosociaux.

Alinéa 50

Remplacer l'année :

2014

par l'année :

2015

Le présent amendement vise à reporter d'un an l'application de cette disposition qui prévoit le transfert de la gestion des deux régimes agricoles (GAMEX et ATEXA) à la Mutualité Sociale Agricole.

Une décision prise sans consultation préalable des acteurs concernés entrainant d'importants changements pour les salariés et une atteinte à la liberté de choix pour les agriculteurs. C'est la raison pour laquelle, à défaut de proposer sa suppression, cet amendement la retarderait d'un an et laisserait le temps aux salariés et aux organismes de s'organiser.

Alinéa 4

Remplacer les mots :

un ou plusieurs

par les mots :

au moins deux

Cet amendement vise à imposer le choix minimal de deux organismes.

Alinéa 3

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Le salarié bénéficiant à titre personnel ou en tant qu’ayant droit d’une assurance complémentaire santé à la date de signature de l’accord de branche bénéficie à sa demande d'une dispense d'affiliation.

Après l’article 44

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au premier alinéa de l’article L. 381-6 du code de la sécurité sociale, après le mot : « maladie », sont insérés les mots : « à compter du premier jour du mois où débute la scolarité pour une durée totale de douze mois ».

L’affiliation à la sécurité sociale étudiante prend effet aujourd’hui impérativement au  1er octobre et se clôture au 30 septembre alors que la plupart des étudiants commencent depuis de nombreuses années leurs cours dans le courant du mois de septembre.

Cette date imposée pose des difficultés de gestion pour les "mutuelles" étudiantes qui ne peuvent procéder auparavant à l’affiliation à la sécurité sociale, ce qui engorge leur système et retarde l'envoi de la demande au GIE de la carte vitale.

Cette date complique aussi l'appréhension de leur protection sociale car les étudiants  ne sont pas couverts immédiatement par leur régime. 

Elle défavorise encore plus les étudiants étrangers puisqu’ils ne bénéficient pas de la sécurité sociale de leurs parents pendant ce délai.

Cette disposition n’allonge pas la durée d’affiliation qui demeure de 12 mois mais de septembre à aout de l'année suivante et n’entraine donc pas de dépense supplémentaire: les étudiants demeurent assurés sur le même nombre de jours en décalant d'une mois, de façon à répondre aux réalités du calendrier de la rentrée.

Après l’article 44

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au premier alinéa de l’article L. 381-9 du code de la sécurité sociale, après les mots : « sections de mutuelles d’étudiants », sont insérés les mots : « , appelées "sécurité sociale étudiante", ».

Cet article vise à préciser le nom des organismes obligatoires qui assurent la couverture sociale des étudiants. Le terme « mutuelle » est si ambigu que la plupart des étudiants pensent avoir une couverture complémentaire santé alors qu'ils ne bénéficient que du régime de base.

Cette précision n'empêchera pas les mutuelles étudiantes de continuer à accoler leur nom commercial à celui de "sécurité sociale étudiante".

Après l’article 44

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 381-6 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa est complété par les mots et une phrase ainsi rédigée : « , qui transmettent les informations pertinentes aux caisses sous format électronique. Les caisses engagent la procédure d’affiliation dès réception des informations adressées par les établissements et le répertoire national interrégimes mentionné à l’article L. 161-32 répond à leurs demandes dans un délai maximum d’un mois. » ;

2° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« S’il est rendu nécessaire pour les bénéficiaires mentionnés au premier alinéa, le renouvellement de la carte électronique individuelle interrégimes mentionnée à l’article L. 161-31 intervient dans un délai maximum de deux mois après l’affiliation. »

L’affiliation des étudiants à la sécurité sociale est un processus complexe et long. Cet amendement est issu des recommandations du rapport sénatorial de décembre 2012. Il vise à apporter trois améliorations à la situation actuelle.

Tout d’abord, de nombreux établissements d’enseignement supérieur transmettent encore aujourd’hui les informations nécessaires à cette affiliation sous format papier, ce qui entraîne retards et pertes d’informations. Cet amendement prévoit que la transmission entre établissements d’enseignement supérieur public et privé et  la sécurité sociale étudiante se fasse par voie électronique.

Ensuite, cet amendement permet aux organismes gérant la sécurité sociale des étudiants d’engager, dès réception des informations pertinentes, le processus de changement de régime (la « mutation interrégime »). Comment assurer une affiliation dès le 1^er octobre si le processus d’affiliation ne peut commencer qu’à cette date ! Anticiper les procédures permettrait de rembourser plus vite les étudiants de leurs frais de santé.

Enfin, cet amendement vise à fixer un délai maximum de deux mois pour l’obtention de la carte vitale  ou de son renouvellement. Or, de très nombreux témoignages prouvent que les étudiants doivent attendre parfois plusieurs mois, si ce n'est plusieurs trimestres pour recevoir cette carte indispensable pour leur santé.

Après l’article 44

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 381-9 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les sections ou correspondants locaux visés au premier alinéa ne peuvent proposer, au moment de l'affiliation mentionnée à l'article L. 381-6, aucune autre prestation que celles relatives à l'assurance maladie ou maternité. »

Les inscriptions universitaires ne doivent pas être l'occasion pour les mutuelles étudiantes de vendre des prestations de services sans lien avec l'assurance maladie, comme des assurances auto, de téléphonie ou autres prestations comme des abonnements de cinéma ou à des salles de sport non universitaires... 

Supprimer cet article.

Le candidat Hollande avait promis une revalorisation des retraites agricoles qui serait faite via la solidarité nationale et la baisse du nombre de retraités agricoles.

Ces mesures de revalorisation sont inscrites dans le projet de loi sur les retraites.

En revanche, le Gouvernement ne respecte pas la promesse du Président de la République puisque ce sont les agriculteurs et non la solidarité nationale, qui paieront les 300 millions que coûtent les mesures de revalorisation dont les modalités de financement sont inscrites dans le présent article.

Il est donc proposé de supprimer cet article.

Supprimer cet article.

En plus de la cotisation vieillesse de base plafonnée - qui augmentera de 0,10 point en 2014 – les artisans, commerçants et indépendants seront soumis à une nouvelle cotisation sur l’ensemble de leurs revenus d’activité. Le Gouvernement entend faire porter la hausse de la cotisation vieillesse décidée par la réforme des retraites sur cette nouvelle cotisation, la portant ainsi à 0,30 % en 2014.

Les auteurs de l’amendement se sont opposés au projet de loi sur les retraites dénonçant la hausse des cotisations qui renchérit le coût du travail et donc a un impact négatif sur l’emploi. Il est donc proposé de supprimer cet article.

Supprimer cet article.

La mesure consiste en l’introduction d’une troisième tranche dans l’assiette de cette contribution due par les grossistes répartiteurs et les laboratoires pratiquant la vente en gros.

Les auteurs de l’amendement considèrent que ce dispositif s’apparente à une aide d’état en faveur des grossistes-répartiteurs puisqu’il a pour objet de favoriser un canal de distribution plutôt qu’un autre. Il est donc contraire au regard du droit communautaire.

Il est donc proposé la suppression de cet article.