AMENDEMENT

I. - Alinéa 3, première phrase

Avant les mots :

Le contrôle

insérer les mots :

Dans le cadre de la lutte contre les fraudes,

II. - Alinéa 4

Rédiger comme suit cet alinéa : 

« En cas de constat de sommes indûment versées par l'organisme local d'assurance maladie, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut alors prononcer une pénalité selon la procédure prévue à l'article L. 162-1-14, dont le montant est fixé, dans les cas de fraude définis par voie réglementaire, par dérogation aux dispositions de cet article. »

III. - Alinéa 5, dernière phrase

Supprimer cette phrase.

IV. - Alinéa 7

Rédiger comme suit cet alinéa : 

« Les modalités d'application du présent article qui prennent notamment en compte, la situation conventionnelle des professionnels de santé concernées sont précisées par décret en Conseil d'État. »

Si l’on ne peut qu’être favorable à des sanctions dissuasives en cas de fraude avérée, l’application du dispositif proposé par l’article 54 n’est pas limitée aux seuls cas de fraude mais à tout cas de versement indu de prestations par l’assurance maladie. Une simple négligence peut appeler la mise en œuvre d’une pénalité d’un montant extrêmement élevé.

Dès lors, ce mécanisme conduit, dans le cas d’activités générant de forts volumes d’actes ou de prestations, à l’application d’une pénalité sans commune mesure avec la gravité des faits reprochés – l’individualisation de la sanction prévue par le dispositif ne constituant qu’une simple faculté pour le directeur de l’organisme local d’assurance maladie.

En effet, le montant de cette pénalité n’est pas calculé en pourcentage des sommes dont le remboursement est demandé mais en pourcentage de l’ensemble des dépenses prises en charge par l’assurance maladie sur la période d’activité contrôlée.

Dans le même temps, la pénalité infligée aux auteurs de fraudes commises en bande organisée, en application de l’article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale, est calculée en pourcentage des seules sommes indûment présentées au remboursement. Cette différence de traitement peut conduire à sanctionner plus lourdement les professionnels et structures à fort volume d’activité que les auteurs d’une fraude commise en bande organisée, ce qui est pour le moins paradoxal.

Enfin, l’absence de tout plafonnement du montant de la pénalité ainsi calculée ne fait que rendre les conséquences de cette sanction plus dramatiques, sur un plan économique, professionnels et entreprises concernés exerçant la plupart du temps à titre individuel. Dans une conjoncture économique difficile, ces pénalités ne peuvent qu’entraîner la mort économique de structures essentielles au bon fonctionnement de notre système de santé.

C’est la raison pour laquelle le présent amendement tend à circonscrire le dispositif dérogatoire de pénalité institué par l’article 54 aux seuls cas de fraude définis par voie réglementaire, conformément aux dispositions de l’article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale.

Les modalités d’application du contrôle sur échantillon devront par ailleurs tenir compte du niveau d’avancement des différentes professions de santé qui ne sont pas dans une même situation conventionnelle au regard notamment de la transmission électronique des actes et prestations.