En application de l'article 44, alinéa 3, du règlement, le Sénat décide qu'il n'y a pas lieu de poursuivre la délibération sur le projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2005 (n° 53, 2004-2005).

Conformément à un amendement adopté au Sénat au cours de l'examen de la réforme de l'assurance maladie, il est indispensable d'inscrire dans le rapport annexé au PLFSS pour 2005 la mise en place d'un système de modulation des honoraires des médecins afin de les inciter à s'installer dans des déserts médicaux.

Jusqu'à présent, le stationnement des professionnels de santé en visite fait l'objet d'une tolérance. Il s'agit par cet amendement de lui donner une base légale et de l'étendre.

Il est nécessaire de créer une caisse spécifiquement dédiée aux accidents du travail et aux maladies professionnelles. La gestion paritaire de cette caisse est justifiée par le fait qu'elle doit pouvoir bénéficier d'une large autonomie.

La création de maisons médicales rurales et dans les zones urbaines difficiles s'impose afin d'éviter les zones désertifiées, l'isolement des médecins ainsi que les problèmes d'insécurité.

Compléter le 1de l'Annexe par un paragraphe additionnel ainsi rédigé :

… - Une nouvelle politique pour les soins palliatifs

La reconnaissance du droit de chacun à vivre dans la dignité doit être reconnu comme le droit de chacun à vivre jusqu'à la fin de sa vie dans la dignité. Cette reconnaissance doit se concrétiser par un développement des réseaux de soins palliatifs sur tout le territoire. Ce développement passera par :

- un renforcement des équipes mobiles et des réseaux

- une revalorisation des actes des soins palliatifs à l'hôpital et à domicile

- une aide des familles accompagnantes

- en favorisant le bénévolat

- une formation des professions de santé aux situations de fin de vie

Sur le modèle de l'APL il serait intéressant de mettre en place une aide inversement proportionnelle aux revenus afin de permettre aux bénéficiaires de la CMU de financer l'assurance complémentaire qu'ils choisiront librement.

Dans le premier alinéa de cet article, remplacer les mots :

deux phrases ainsi rédigées

par les mots :

un alinéa ainsi rédigé

Rédiger comme suit le début de la première phrase du texte proposé par cet article pour compléter l'article L. 132-3-2 du code des juridictions financières :

Elle établit, en liaison avec les chambres régionales des comptes, un programme trisannuel des travaux à mener sur l'évaluation…

Après le mot :

dans

rédiger comme suit la fin de la seconde phrase du texte proposé par cet article pour compléter l'article L. 132-3-2 du code des juridictions financières :

le rapport mentionné à l'article L. 132-3

Dans le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 131-8 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots :

dans un délai de sept jours suivant la réunion de la commission des comptes de la sécurité sociale d'automne

par les mots :

avant le 1^er octobre

Compléter in fine le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 131-8 du code de la sécurité sociale par un alinéa ainsi rédigé :

« - le montant des créances sur l'État détenues par les organismes de sécurité sociale, ou par les fonds concourant à leur financement, au titre de l'application des dispositions de l'article L. 131-7. »

Après les mots :

productivité du réseau et

rédiger comme suit la fin du texte proposé par le 1° de cet article pour le 2° bis du I de l'article L. 227-1 du code de la sécurité sociale :

de son organisation territoriale ;

Dans le deuxième alinéa (a) du 2° de cet article, avant les mots :

de quatre ans

ajouter le mot :

minimale

I - Rédiger comme suit le texte proposé par le b) du 2° de cet article pour compléter le III de l'article L. 227-1 du code de la sécurité sociale :

« Les conventions, et le cas échéant les avenants qui les modifient, sont transmises à la commission mentionnée à l'article L. 111-9. »

II - En conséquence, dans le premier alinéa du b) du 2° de cet article, remplacer les mots :
deux phrases ainsi rédigées
par les mots :
un alinéa ainsi rédigé

A. – Compléter cet article par un II ainsi rédigé :

II - Avant le dernier alinéa de l'article L. 228-1 du même code, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le président du conseil de surveillance peut solliciter de l'Inspection générale des affaires sociales une mission d'appui dans le cadre des travaux préparatoires à la rédaction de l'avis mentionné à l'alinéa précédent.

B. – En conséquence, faire précéder le premier alinéa de cet article par un I.

Dans le texte proposé par le II du A de l'amendement n° 8, après les mots :

inspection générale des affaires sociales

insérer les mots :

, en accord avec le ministre chargé de la sécurité sociale,

Cet amendement se justifie par son texte même.

Compléter in fine cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

III - Le chapitre V du titre premier du livre premier du code de la sécurité sociale, est complété par un article L. 115-8 ainsi rédigé :

« Art. L. 115-8. - Dans le respect des lois de financement de la sécurité sociale, l'autorité compétente de l'État peut conclure des conventions comportant des engagements réciproques avec les organismes relevant des dispositions des articles L. 151-1 ou L. 152-1. Ces conventions comportent les dispositions prévues à l'article L. 227-1 correspondant aux missions de ces organismes. »

Après l'article 1^er quater, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le II de l'article L. 723-12 du code rural est ainsi modifié :

I - Dans la deuxième phrase du premier alinéa, les mots : « minimale de trois ans » sont remplacés par les mots : « minimale de quatre ans ».

II - Après la deuxième phrase du second alinéa, sont insérés deux phrases ainsi rédigées :

« La convention est transmise au Parlement. Un bilan de son application, notamment au regard des orientations fixées par les lois de financement de la sécurité sociale, lui est également transmis dans les trois années suivant sa signature. »

Après l'article 5, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le gouvernement présentera au Parlement avant le 1^er mars 2005 un rapport sur les conséquences de l'ensemble des déremboursement mis en œuvre depuis 2002.

Le gouvernement Raffarin a laissé pendant deux ans se creuser le « trou » de la sécurité sociale. La loi de Douste-Blazy n'améliorera en aucune façon cette situation dramatique. Elle n'a pas mis en œuvre la nécessaire réorganisation de notre système de santé. Elle n'a fait que multiplier les sanctions sur les assurés sociaux, reporter le poids des déficits passés, actuels et à venir sur les générations futures.

Avec la loi adoptée cet été, nous constatons un écart de plus en plus en plus grand entre ce qui ait payé par l'assuré et ce qui lui ait remboursé. L'autorisation des dépassements d'honoraires pour les médecins spécialistes ne va faire que renforcer cet écart. La mise en place de la franchise d'un euro sur chaque consultation est un nouveau déremboursement qui touchera les personnes les plus modestes et les plus malades. Nous sommes bien dans la mise en place d'une médecine à deux vitesses.

C'est pourquoi cet amendement a pour objet de demander au gouvernement d'éclairer la représentation nationale sur les conséquences de ces déremboursements.

Cet amendement vise à élargir les ressources de la protection sociale.

Il faut mettre en pratique le principe « pollueur-payeur » au profit de l'assurance-maladie.

Avant l'article 2, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le cinquième alinéa de l'article L. 241-2 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Le taux de ces cotisations est modulé pour chaque entreprise selon la variation de sa masse salariale dans la valeur ajoutée globale, ratio pour le contrôle duquel sont associés le comité d'entreprise, ou à défaut, les délégués du personnel. »

Cet amendement vise à revenir sur le principe des exonérations et allégements de cotisations sociales accordées sans contrepartie.

Avant l'article 2, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'affectation de la totalité du produit des droits prévus à l'article 403 du code général des impôts sera effectuée dans le cadre de la loi de finances rectificative pour 2004.

Il est proposé par cet amendement que la totalité de droits sur les alcools soient affectés à terme au financement de l'assurance maladie. Conformément à l'article 36 de la loi organique relative aux lois de finances, cette affectation ne pourra être effectuée que dans le cadre d'une loi de finances.

Cet amendement permettrait d'abord de clarifier les sources de financement de l'assurance maladie.

Surtout, il permettrait de mettre face à leurs responsabilités le gouvernement et sa majorité, qui depuis l'été 2002 ont multiplié les baisses ciblées et injustes d'impôts au profit des ménages les plus aisés, privant ainsi la sphère publique – Etat, sécurité sociale, collectivités locales – de ressources.

Aujourd'hui, la nécessité de financer l'assurance maladie les pousse au contraire à multiplier les prélèvements sur le plus grand nombre.

Les impôts progressifs d'Etat sont ainsi abaissés dans un premier temps, sans effet sur la croissance, l'emploi – et donc indirectement les comptes de la sécurité sociale. Dans un second temps, ce sont en revanche les prélèvements proportionnels ou forfaitaires qui sont relevés, au détriment de la très grande majorité des ménages. Il faut éviter pour l'avenir de tels comportements.

Avant l'article 2, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I- L'affectation de la totalité du produit de la taxe prévue à l'article 235 ter ZC du code général des impôts sera effectuée dans le cadre de la loi de finances rectificative pour 2004.

II- Les pertes de recettes pour l'Etat sont compensées à due concurrence par un relèvement des taux de l'impôt de solidarité sur la fortune définis à l'article 885 V du code général des impôts.

Il est proposé par cet amendement que la totalité du produit de la contribution sociale sur les bénéfices soit affectée à terme au financement de l'assurance maladie.

Conformément à l'article 36 de la loi organique relative aux lois de finances, cette affectation ne pourra être effectuée que dans le cadre d'une loi de finances (ou une loi de finances rectificative).

Ce financement représenterait plus de 740 millions à 1 milliard d'euros, et donc entre 1,5 à 2 milliard d'euros si le principe de son doublement, par ailleurs proposé, était adopté.

Ces augmentations de prix importantes et répétées, si elles ont sans doute eu un effet dissuasif à l'égard des fumeurs, ont également eu pour conséquence d'inciter ceux de nos concitoyens qui vivent dans des départements frontaliers à franchir régulièrement les frontières pour s'approvisionner en tabac. De véritables trafics se sont même progressivement mis en place, favorisant ainsi l'introduction en France de cigarettes étrangères en quantités qui sont loin d'être négligeables – comme les services des douanes peuvent eux-mêmes souvent le constater - et dans des zones géographiques de plus en plus éloignées des frontières espagnoles, luxembourgeoises, allemandes, belges ou italiennes.

 Cette situation ne doit à l'évidence pas perdurer.

D'abord, parce qu'elle ouvre une brèche regrettable dans la politique de santé publique conduite en France à la demande du Président de la République et sous l'impulsion du ministre de la santé, politique dont la cohérence est ainsi mise à mal et dont l'impact se trouve  considérablement affaibli.

Ensuite, parce que le réseau des buralistes, à qui l' Etat confie le monopole de la vente du tabac, se trouve confronté à une situation extrêmement difficile, en particulier dans les zones proches des frontières.

  La guerre faite au tabac ne doit évidemment pas se transformer , même de façon involontaire, en guerre aux buralistes et mettre en péril l'existence même d'un réseau de proximité dont la population et les élus mesurent chaque jour les services qu'ils peuvent rendre, en termes de présence commerciale, de service et d'animation de nos communes rurales et des quartiers de nos villes.

 A terme, seule une harmonisation des prix du tabac au niveau européen permettra de remédier efficacement à cette situation, d'autant que l'on comprendrait mal que la politique de lutte contre le tabagisme s'arrête aux frontières de la France … Dans l'immédiat, et en attendant cette harmonisation,  la seule façon de corriger les effets pervers de ces distorsions de prix serait de limiter l'introduction de cigarettes en France en modifiant l'article 575 G du code général des impôts.

 Cet article dispose que «  les tabacs manufacturés ne peuvent circuler, après leur vente au détail, par quantité supérieure à 2 kilogrammes, sans un document mentionné au II de l'article 302 M ».

A l'évidence, cette disposition ne correspond plus aux situations auxquelles se trouve aujourd'hui confronté le commerce du tabac, du fait du développement récent des trafics frontaliers.

Aussi, le présent amendement propose-t-il de substituer à la quantité figurant à l'article 575 G les quantités suivantes : « 200 unités pour les cigarettes, 100 unités pour les cigarillos, 50 unités pour les cigares, 250 grammes pour le tabac à fumer ».

Avant l'article 2, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. Dans le deuxième alinéa de l'article L. 3511-2 du code de la santé publique, le chiffre : « dix-neuf » est remplacé par le chiffre : « vingt ».
II. Cette disposition entrera en vigueur dans un délai de 6 mois à compter de la promulgation de cette loi.

A la fin de l'avant-dernier alinéa du texte proposé par le III de cet article pour insérer trois alinéas après le quatrième alinéa de l'article L. 651-5 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots :

les remises de gestion qui leur sont versées dans le cadre de leur activité définie au 4° de l'article L. 111-1 du code de la mutualité

par les mots :

les remises qui leur sont versées dans le cadre de leur participation à la gestion d'un régime légal d'assurance maladie et maternité

Amendement rédactionnel.

Supprimer cet article.

Rédiger comme suit cet article :

I – Le septième alinéa de l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Ces limites sont revalorisées chaque année par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale. »

II – Dans le huitième alinéa de l'article L. 454-1 du même code, les mots : « d'un montant maximum de 760 euros et d'un montant minimum de 76 euros » sont remplacés par les mots : « des montants maximum et minimum prévus au septième alinéa de l'article L. 376-1 ».

III – Les dispositions du présent article s'appliquent à compter du 1^er janvier 2005.

Après l'article 2 ter, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa de l'article 572 du code général des impôts est in fine complété par la phrase ainsi rédigée :

« Le prix de détail des tabacs de fine coupe destinés à rouler les cigarettes, exprimé aux 1 000 grammes, ne peut pas être homologué s'il est inférieur au montant correspondant à 65 % du seuil en dessous duquel le prix de détail des cigarettes ne peut pas être homologué ».

Cet amendement vise à fixer, comme pour le prix de détail des cigarettes, un prix en dessous duquel le prix de détail des tabacs de fine coupe destinés à rouler les cigarettes ne peut pas être homologué. Il s'agit d'harmoniser les dispositions prévues à l'article 572 du code général des impôts avec celles prévues à l'article L. 3511-3 du code de la santé publique, qui interdit notamment, suite à l'article 38-I de la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, toute vente de produit du tabac à un prix de nature promotionnelle contraire aux objectifs de santé publique.

Avant l'article 3, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les articles L. 212-16 et L. 212-17 du code du travail sont abrogés.

Cet amendement a pour objet de supprimer la journée de solidarité en vue d'assurer le financement des actions en faveur de l'autonomie des personnes âgées ou handicapées.

Au-delà du fait que cette décision porte atteinte au droit du travail qu'elle n'est pas universelle, et qu'elle repose sur les salariés, elle génère aujourd'hui d'autres problèmes, d'autres questions.

La caisse nationale à l'autonomie devra financer l'assurance maladie occasionnant un mélange des genres et un détournement de l'objectif premier.

La journée de solidarité n'est pas faite pour financer le déficit de l'assurance maladie.

Les collectivités locales et territoriales se trouvent être encore plus pénalisées que les employeurs privés par la contribution de 0,3% au regard du fait qu'elle ne produira pas de plus value.

Avant l'article 3, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La prise en charge des soins par l'assurance maladie est assurée sans distinction liée à l'âge ou au handicap, conformément aux principes de solidarité nationale et d'universalité rappelés à l'article L. 111-1 du code de la sécurité sociale et quel que soit le domicile ou le substitut de domicile des assurés sociaux.

Dans le cadre du projet de loi « droit des personnes handicapées », le Gouvernement a déposé un amendement précisant que la création de la CNSA ne porte pas atteinte au principe selon lequel les soins relèvent de l'assurance maladie.

Il est opportun de réaffirmer, ici que les soins aux personnes âgées et aux personnes handicapées restent bien du ressort de l'assurance maladie et non pas de la CNSA.

Il est nécessaire de poser le principe que les soins donnés aux personnes âgées et handicapées, tant au domicile qu'en établissement et quel que soit le lieu, demeurent à la charge de l'assurance maladie.

La CNSA intervenant pour ce qui relève de la perte d'autonomie.

Compléter cet article par un paragraphe additionnel ainsi rédigé :

… - Le même article est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« A compter du 1^er janvier 2006, dans les établissements et services mentionnés au 3°, 6° et 7° et 11° de l'article L 312-1 du code de l'aide sociale et de la famille et au 2° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique, la rémunération des professionnels inscrits au code de la santé publique, de même que celle des professionnels qui collaborent avec les auxiliaires médicaux (aides-soignants, aides médico-psychologiques), leurs prescriptions et les matériels qui leur sont nécessaires figurant dans une liste arrêtée par décret, ressortissent du financement par les régimes obligatoires de base de l'assurance-maladie. »

L'article 13 de la loi du 30 juin 2004, modifié par l'article 3 du présent projet de loi, distingue plusieurs sections en y répartissant les recettes de la caisse mais il n'apporte pas de précision sur la nature des actions qui seront financées.

Aussi cet amendement a pour objet d'assurer une clarification des missions de la CNSA en modifiant l'article 13 de la loi du 30 juin 2004 afin de définir la nature des dépenses afférentes à la section personnes âgées et à la section personnes handicapées.

En parallélisme avec les dispositions applicables en 2004 pour les personnes âgées, la C.N.S.A. participera pour 2005, au financement des établissements et services médico-sociaux pour les personnes âgées et pour les personnes handicapées qui est également supporté par les crédits issus de l'ONDAM. Si cette situation est compréhensible dans une période transitoire de montée en charge du dispositif, il est essentiel qu'ensuite soit apportée la garantie que les moyens issus de la suppression d'un jour férié permettent de financer des mesures nouvelles, et non pas de limiter l'engagement corrélatif des ONDAM médico-sociaux des personnes âgées et des personnes handicapées.

Il apparaît particulièrement important que le texte puisse comporter des dispositions explicites quant à la répartition précise des financements et des emplois qui doivent continuer d'émaner de l'assurance maladie et de la répartition de l'ONDAM d'une part, pour les personnes âgées et les personnes handicapées, et des conditions d'emploi des crédits qui seront apportés en complément, au titre de l'aide à la vie quotidienne en relation avec la perte d'autonomie, par la CNSA.

Cet amendement propose ainsi que soient clairement distinguées les responsabilités respectives de l'assurance-maladie et des financements par la CNSA, en indiquant que la rémunération des professionnels inscrits au code de la santé publique, de même que celle des professionnels qui collaborent avec les auxiliaires médicaux (aides-soignants, aides médico-psychologiques), leurs prescriptions éventuelles et les matériels qui leur sont nécessaires, ressortissent exclusivement de l'assurance-maladie.

Cette règle est primordiale car elle apportera aux personnes âgées et aux personnes handicapées concernées l'assurance d'être considérées comme des assurés sociaux à part entière, du point de vue de leurs soins ; elle apportera de la clarté en situant le rôle de la CNSA dans la compensation individuelle de la perte d'autonomie d'une part, et l'assurance maladie dont le rôle se porte sur les prestations de soin organisées sur une base collective en établissement médico-social ; elle donnera aux Conseils Généraux l'assurance que les compétences médico-sociales qui leur sont déléguées, s'exerceront sans que soit remise en cause la participation de l'assurance maladie.

Après l'article 3, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Dans l'avant dernier alinéa (1°) de l'article L. 241-2 du code de la sécurité sociale, le taux : « 21,42 % » est remplacé par le taux : « 32,50 % »

II. - Les dispositions du présent article s'appliquent aux sommes à percevoir à compter du 1^er janvier 2005.

.

Après l'article 3, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement présentera au Parlement avant le 31 juin 2005 un rapport sur les conditions de création d'un fonds d'investissement pour les établissements publics sociaux et médico-sociaux.

Cet amendement a pour objet de demander au gouvernement d'éclairer le Parlement sur les conditions de création d'un fonds d'investissement pour les établissements publics sociaux et médico-sociaux.

En effet, le caractère d'ores et déjà élevé des coûts d'hébergement pour les résidents, dans les établissements médico-sociaux publics dans lesquels les coûts de rénovation sont imputés in fine sur le tarif hébergement appelle des dispositions financières nouvelles, pour faire face aux enjeux d'adaptation des bâtis. Il convient dans ce cadre d'éclairer le législateur sur les conditions de création d'un tel fonds. Ce fonds pourrait être mis en place sur le modèle du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001. Il permettrait d'avoir une meilleure lisibilité des financements alloués pour l'amélioration et l'adaptation des bâtiments dans ce secteur.

10 % des lits des établissements pour personnes âgées sont non conformes aux règles de sécurité (estimation minimale sur un échantillon d'établissement étudié par la DGAS) et 20 % des établissements actuels seraient inadaptés aux besoins architecturaux spécifiques liés aux troubles Alzheimer et apparentés. Ce chiffre de 20 % est sans doute en dessous de la réalité si on considère qu'au moins un résident sur deux en établissement souffre de troubles cognitifs.

Après l'article 3, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Un rapport du Gouvernement sur les conditions de participation des personnes à la prise en charge de leur dépendance est transmis au Parlement le 31 janvier 2005. Ce rapport présentera en particulier les conséquences de la baisse du seuil de revenus à partir duquel la personne bénéficiaire de l'allocation personnalisée d'autonomie participe au plan d'aide.

Le gouvernement a augmenté la participation des personnes bénéficiaires de l'APA à domicile. Il a fait porter le coût de sa réforme sur le dos des personnes âgées les plus modestes. Le gouvernement a en effet abaissé le seuil de revenus à partir duquel la personne bénéficiaire de l'APA participe elle-même à ses propres dépenses de 949 euros à 623 euros. Il a fait également passer le « ticket modérateur » de chaque bénéficiaire en moyenne de 5 à 12 %.

L'injustice de cette décision a été renforcée par la hausse de la réduction d'impôt pour l'emploi d'une personne à domicile qui ne bénéficie qu'aux personnes imposables ayant des revenus élevés.

Cet amendement a donc pour objet de demander au gouvernement un rapport sur les conditions de participation des personnes à la prise en charge de leur dépendance.

Après l'article 5, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le gouvernement présentera au Parlement avant le 1^er mars 2005 un rapport sur la mise en œuvre du plan cancer.

Cet amendement s'explique par son texte même.

Avant l'article 6, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – L'article L. 174-4 du code de la sécurité sociale est abrogé.

II. – La perte de recettes est compensée par le relèvement à due concurrence de la contribution visée au L. 136-6 du code de la sécurité sociale.

Cet amendement vise à supprimer le forfait hospitalier.

Après l'article 5, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le forfait hospitalier supporté par les personnes admises dans des établissements sociaux et médico-sociaux est fixé à 13 euros par jour.

L'année dernière, le gouvernement a augmenté le forfait hospitalier de 10,67 € à 13 €. Cet amendement a pour objet de maintenir le forfait hospitalier à 13 euros par jour. En effet, le Gouvernement a annoncé que celui-ci serait augmenté d'un euro tous les ans jusqu'en 2007.

Cette hausse touche de manière aveugle l'ensemble des assurés sociaux. Elle pénalise d'abord ceux qui ont les ressources les plus faibles, sans couverture complémentaire ou dont le contrat ne prévoit pas le remboursement. Cette mesure est une nouvelle atteinte au pouvoir d'achat des ménages.

Face à la pénurie de main d'œuvre notamment dans le secteur fruits et légumes, il est proposé par le présent amendement d'élargir le dispositif du contrat vendanges à l'ensemble des activités agricoles de récoltes.

Le présent amendement a pour objet d'assimiler le contrat vendanges à un contrat de travail.

Supprimer cet article.

Après l'article 5 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. Après les mots : « et pour ceux qui sont en activité une cotisation », la fin du premier alinéa de l'article L. 712-9 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigée : « de l'Etat dont le taux est fixé à 11,9% ».

II. Les charges résultant, pour l'Etat, des dispositions du présent article sont compensées à due concurrence par un relèvement des droits prévus aux articles 575 et 575A du code général des impôts.

Avant l'article 6, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les articles 35 et 36 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie sont abrogés.

Cet amendement vise à supprimer la Haute Autorité de santé créée par la loi sur l'assurance maladie.

Avant l'article 6, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 161-45 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Art. L. 161-45. – La Haute autorité de santé dispose de l'autonomie financière. Son budget est arrêté par le collège sur proposition du directeur.

« Les ressources de la Haute autorité sont constituées notamment par :

« 1° Des subventions de l'Etat ;

« 2° Une dotation globale versée dans des conditions prévues par l'article L. 174-2 ;

« 3° Le produit des redevances pour services rendus, dont les montants sont déterminés sur proposition du directeur par le collège. »

Cet amendement se justifie par son texte même.

Avant l'article 6, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Il est créé, après l'article L. 162-3 du code de la sécurité sociale, un article additionnel ainsi rédigé :

« Art. L. … – Le suivi médical d'une affection de longue durée ne donne pas lieu à un paiement à l'acte à chaque consultation du médecin, mais à un paiement forfaitaire dont le montant est déterminé par conventions, dans le cadre du a) du 12° de l'article L. 162-5. ».

Cet amendement vise à mettre fin au paiement à l'acte dans les cas d'affection de longue durée. Il convient d'envisager un paiement forfaitaire du suivi médical des ALD dont les modalités seront définies par conventionnement. Il faut mettre fin à la dérive des dépenses, notamment due à la majoration de 50% du tarif de la visite des personnes âgées en ALD.

En effet, 62 % de l'augmentation des dépenses de soins de ville entre 2000 et 2002 sont dus aux remboursements des patients en ALD.

Avant l'article 6, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 162-5-14 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-5-15 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-5-15. - Les médecins mentionnés à l'article L. 6155-1 du code de la santé publique ainsi que les médecins salariés d'un centre de santé mentionné à l'article L. 6323-1 du même code sont identifiés par un numéro personnel distinct du numéro identifiant la structure où ils exercent leur activité.

« Ce numéro d'identification figure obligatoirement sur les documents établis en application de l'article L. 161-33 et transmis aux caisses d'assurance maladie en vue du remboursement ou de la prise en charge des soins qu'ils dispensent. »

Avant l'article 6, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article 20 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie est abrogé.

Cet amendement vise à supprimer la contribution de 1 euro instituée par la réforme de l'assurance maladie votée l'été 2004.

Ce n'est pas avec des mesures financières que l'on responsabilise les patients.

Avant l'article 11, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La deuxième phrase du premier alinéa du II de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale est supprimée.

Cet amendement vise à exclure du champ d'application de la contribution forfaitaire, les actes de biologie médicale.

La franchise d'un euro par acte médical est une mesure à la fois injuste et inefficace qui pénalise les malades les plus défavorisés.
Les victimes du travail bénéficient d'un droit à réparation et d'une prise en charge ne relavant pas de l'assurance maladie, mais de la branche accidents du travail et maladies professionnelles financée par les entreprises. Par ailleurs, la législation spécifique dont elles relèvent prévoit qu'ils doivent bénéficier de la gratuité des soins.
Les victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles sont déjà pénalisées par le caractère forfaitaire de la réparation qui leur est servie, ce qui les conduit à financer une partie des soins nécessités par leur état.
La franchise d'un euro par acte médical revient à mettre à contribution les victimes du travail pour des soins nécessités par la réalisation de risques professionnels imputables aux entreprises. Au surplus, cette disposition ne dégagera aucune économie pour l'assurance maladie, mais bénéficiera aux seuls employeurs qui financent la branche accidents du travail. Elle constitue une pénalisation supplémentaire des victimes du travail qui sont déjà les seules à ne pas être intégralement indemnisées de leur préjudice.

L'amendement vise à exonérer de la participation forfaitaire par feuille de soins prévue cet article, les personnes titulaires d'une pension militaire d'invalidité, sur le principe du dispositif existant sur l'exonération totale du forfait hospitalier prévu à l'article L.174-4 du code de la sécurité sociale.

Avant l'article 6, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Dans la première phrase du 1. de l'article 231 du code général des impôts, après les mots : « et de leurs groupements » sont insérés les mots : « des établissements publics de santé »,

II. – Le taux applicable à l'impôt sur le bénéfice des sociétés est relevé à due concurrence.

Cet amendement vise à exonérer les hôpitaux de la taxe sur les salaires.

Avant l'article 6, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Le 1 de l'article 279-0 bis du code général des impôts est complété par les mots suivants : « et sur des locaux appartenant à des établissements publics de santé »

II. – Le taux de l'impôt sur les sociétés est relevé à due concurrence.

Cet amendement se justifie par son texte même.

Supprimer cet article.

Cet amendement vise à supprimer l'article 6 du projet de loi qui poursuit la mise en œuvre de la tarification à l'activité dans les conditions déterminée par le plan hôpital 2007.

Les auteurs de cet amendement proposent de suspendre ce plan gouvernemental et d'ouvrir une véritable négociation avec les partenaires sociaux pour élaborer un plan pluriannuel en faveur des carrières, de la formation, de l'organisation interne de l'hôpital et de son financement sur des bases autres que celles de la maîtrise comptable.

En conséquence, ils proposent de supprimer la poursuite de la mise en œuvre de la T2A.

Supprimer le I de cet article.

Cet amendement vise à s'opposer au développement du secteur privé dans l'hôpital public.

Après le I de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

… – Le 1° de l'article L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale est remplacé par deux alinéas ainsi rédigés :

« 1° Les activités de psychiatrie exercées par les établissements de santé mentionnés à l'article L. 174-1 ;

« 1°bis Les activités de soins de suite et de réadaptation exercées par les établissements de santé mentionnés à l'article L. 174-1 ; »

Cet amendement a pour objectif de promouvoir la transparence quant aux engagements financiers concernant une discipline pour le financement de laquelle il est craint que la confusion instaurée par

En effet, les restructurations fortes liées à la mise en place de la tarification à l'activité en médecine-chirurgie-obstétrique engagent à des réaménagements sensibles de ces disciplines en diminution, avec une augmentation corrélative des capacités de SSR . Or cette recomposition doit légitimement être soutenue par des transferts de l'enveloppe MCO vers celle du SSR, et non par un amoindrissement relatif de l'enveloppe budgétaire destinée à la psychiatrie.

Cette crainte est renforcée par le report d'années en années de la mise à l'étude concertée de programmes gouvernementaux concernant cette discipline.

Il s'agit pourtant d'une question essentielle de santé publique, avec une hausse d'activité très forte depuis 15 ans, comme une étude récente de la DRESS en apporte l'illustration (+60% de patients suivis depuis 1989 ; rythme annuel d'augmentation de 5% par an), et une diversification considérable des attentes vis à vis de professionnels : psychiatrie aux urgences et en liaison avec les services somatiques et le secteur social et médico-social, exclusion, délinquants sexuels, adolescents, détenus, addictions, interactions précoces mère-enfant, gérontopsychiatrie, stress post-traumatiques, etc.

Bien évidemment, les dispositions législatives et réglementaires concernant la fongibilité des enveloppes, précisément prévues par l'article 10 du même PLFSS, n'emportent aucune rigidité de mauvais aloi quant à l'exécution budgétaire des différents ONDAM, avec des opérations de transfert et de conversions qui demeurent possibles pour l'exécutif, à la condition qu'un bilan annuel desdites opérations soit rendu public et porté à la connaissance de la représentation nationale, des organisations d'usagers et des fédérations professionnelles.

Il s'agit donc d'un amendement de transparence, visant la lisibilité et la traçabilité des arbitrages collectifs, en érigeant pour 2005 deux ONDAM séparés : psychiatrie d'une part, soins de suite et de réadaptation, d'autre part.

L'objet de cet amendement est d'ériger pour 2005 deux ONDAM séparés : psychiatrie d'une part, soins de suite et de réadaptation, d'autre part.

Après le I de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

… - Le premier alinéa de l'article L. 6145-1 du code de la santé publique est complété par les mots :

« sauf en ce qui concerne les hôpitaux locaux mentionnés à l'article L. 6141-2 du code de la santé publique, et les activités de psychiatrie, de soins de suite ou de réadaptation, respectivement mentionnées aux a et b du 1° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique lorsqu'elles constituent les activités exclusives des établissements de santé, pour lesquels il est transmis au plus tard le 31 octobre de l'année précédent l'exercice budgétaire concerné ».

Les hôpitaux locaux ne sont pas concernés par la mise en œuvre de la tarification à l'activité, conformément à la rédaction de l'article L 162-22-16 du Code de la Sécurité Sociale, intervenue dans la LFSS pour 2004 (article 25 IV). Les exigences de l'aménagement du territoire sanitaire et social d'une part, et les limites statistiques de l'application du PMSI à des entités de taille modeste d'autre part conduisent à un financement de ces établissements par la voie d'une dotation globale de financement, même si ces établissements doivent obligatoirement apporter leur contribution informative en documentant le PMSI, à l'instar des autres structures accomplissant des activités de médecine, dans le cas d'espèce.

De ce fait, il n'y a pas lieu d'attendre la parution des tarifs applicables pour organiser la campagne budgétaire de ces établissements et il est proposé d'harmoniser la date de transmission avec celle en vigueur dans le secteur social et médico-social relevant de la Loi du 2 janvier 2002 (31 octobre), afin que les conseils d'administration desdits établissements ne soient pas confrontés à deux dates différentes.

Les exigences de bonne gestion des établissements d'une part, de même que la bonne organisation et la répartition de la charge de travail des services déconcentrés de l'Etat d'autre part, plaident également en ce sens.

Il en va de même pour les établissements de santé ayant exclusivement une activité de psychiatrie ou de soins de suite et de réadaptation, compte-tenu du fait que la tarification à l'activité des activités de médecine-chirurgie-obstétrique ne concerne pas ces disciplines, et des difficultés méthodologiques très sérieuses intervenues pour concevoir un PMSI spécifique qui leur soit adapté à ce jour, ce que le Ministre a confirmé lui-même dans son audition par la Commission à l'Assemblée Nationale le 5 octobre dernier. C'est ce qui a conduit à la rédaction actuelle de l'article L 174-1 du Code de la sécurité sociale prévoyant le financement de ces activités par une dotation annuelle de financement (LFSS 2004, article 26 II). Les mêmes exigences de bonne gestion d'établissements sous dotation globale impliquent la définition de l'enveloppe annuelle au plus tôt. L'harmonisation avec la date de présentation budgétaire des budgets médico sociaux au 31 octobre présente le même intérêt.

En outre, cet amendement ne désorganise pas la campagne budgétaire alors qu'il ne fait que la rétablir sous les formes antérieures pour les établissements non concernés par la T2A.

Enfin, il faut signaler qu'il a l'accord de la Fédération Hospitalière de France ainsi que de  l'association nationale des hôpitaux locaux, de l'association des directeurs d'établissements gérant des secteurs de santé mentale, et de  la conférence des présidents de CME de centre hospitaliers spécialisés en psychiatrie.

Supprimer le II de cet article.

Amendement de principe.

Supprimer le II bis de cet article.

Cet amendement s'oppose à une mesure de pure logique comptable dans la gestion des établissements de santé.

Supprimer le III de cet article.

Cet amendement propose de revenir sur la logique comptable imprégnant la politique hospitalière.

I - Avant le deuxième alinéa (1°) du III de cet article, insérer un alinéa ainsi rédigé :

… ° Au premier alinéa, les mots : « octobre 2004 » sont remplacés par les mots : « mars 2005 ».

II - Avant le 3° du III de cet article, insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Dans le troisième alinéa du IV, les mots : « l'année 2004 » sont remplacés par les mots : « l'année 2005 » et la dernière phrase est supprimée.

III – Après le III de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

… - Les II et III de l'article 34 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 précitée sont abrogés.

Supprimer le IV de cet article.

Amendement de principe.

Supprimer le V de cet article.

Amendement de principe.

Compléter cet article par un paragraphe additionnel ainsi rédigé :

… - Le c) de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : « à l'exception de ceux dont la gestion est assurée par une association régie par la loi de 1901 et qui exercent de façon exclusive des activités de dialyse en centre ou d'alternative à la dialyse en centre ».

Cet amendement se justifie par son texte même.

I – Supprimer le II bis de cet article.

II – En conséquence, compléter le III de cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

…° Il est complété par un VII ainsi rédigé :

« VII - Pour les années 2005 à 2012, outre les éléments prévus au II de l'article L. 162-22-9 du code de la sécurité sociale, les tarifs nationaux des prestations mentionnés au 1° du I l'article L. 162-22-10 du même code sont fixés en tenant compte du processus de convergence entre les tarifs nationaux des établissements mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 du même code et ceux des établissements mentionnés au d du même article, devant être achevé, dans la limite des écarts justifiés par des différences dans la nature des charges couvertes par ces tarifs, au plus tard en 2012. »

En premier lieu, le présent amendement a pour objet de corriger une erreur matérielle : comprenant une échéance calendaire, la disposition qui instaure un processus de convergence entre les tarifs nationaux des prestations des établissements publics et privés ne doit pas figurer dans un article codifié mais parmi les dispositions transitoires de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004.

En deuxième lieu, l'amendement clarifie la notion de convergence en précisant que celle-ci s'entend sous réserve que, dans les deux secteurs, la nature des charges couvertes par les tarifs soit identique.

En troisième lieu, sans revenir sur le principe d'une convergence achevée en 2012, l'amendement ne fait plus référence à une étape intermédiaire en 2008, des travaux importants étant nécessaires pour définir une cible de convergence fondée sur des référentiels de coûts comparables et pour identifier clairement les facteurs d'écarts de coûts tenant aux contraintes du service public, telles que l'obligation de polyvalence ou de prise en charge non programmée, ou au profil des patients et définir leur mode de financement.

Supprimer cet article.

Amendement de principe.

Compléter le texte proposé par cet article pour compléter le premier alinéa de l'article L. 161-39 du code de la sécurité sociale par les mots :

, par un procédé d'anonymisation préalablement reconnu conforme par la Commission nationale de l'informatique et des libertés aux dispositions de la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés.

Amendement de repli visant, à tout le moins, à encadrer les conditions dans lesquels pourront être transmises à la haute autorités de santé des données émanant d'entreprises, établissements, organismes ou professionnels : il faut, a minima, s'assurer, dans un contexte où l'on ouvre à nouveau la circulation de données de santé, que celles-ci seront rendues véritablement anonymes, selon les critères définis par la CNIL.

I - Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… Au 4° de l'article L. 161-45 du même code, la référence à l'article « L. 245-6 » est remplacée par « L. 245-5-1 A »

II - En conséquence, faire précéder le premier alinéa de cet article de la mention :

I

Supprimer cet article.

Cet amendement vise à supprimer l'article 7 du projet de loi qui permet aux établissements privés de recevoir des avances de trésorerie financées par les caisses de sécurité sociale.

Supprimer les II et III de cet article.

Supprimer le 2° du I de cet article.

Cet amendement vise à supprimer la possibilité pour le fonds de modernisation des hôpitaux d'attribuer la prime aux établissements de santé qui feraient des économies ! Ce n'est pas la vocation de ce fonds dont on dénature les missions, mais aussi, cette prime constituerait une récompense au bon élève qui dépense moins que les autres ! A quel prix et qui pourrait être éligible à une telle prime quand on connaît la situation financière de nos hôpitaux en France.

Après l'article 9, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I - Sous réserve des décisions de justice passées en force de chose jugée, sont validés les mandats globaux relatifs au reversement au praticien radiologue hospitalier par l'établissement public qui l'emploie de la quote-part de 20 % du forfait technique afférent aux actes de scanographie que ce praticien réalise dans le cadre de son activité libérale en tant que leur régularité est mise en cause.

II - L'article L. 6154-3 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les actes de scanographie donnent lieu au reversement, au bénéfice du praticien radiologue hospitalier par l'établissement public qui l'emploie, d'une quote-part du forfait technique lorsque ces actes sont réalisés dans le cadre de l'exercice libéral de ce praticien. Un décret en Conseil d'Etat fixe les  conditions d'application de cette disposition. »

Compléter cet article, par un paragraphe ainsi rédigé :

… - Le ministère chargé de la protection sociale présentera au Parlement le 1^er septembre de chaque année un bilan annuel détaillé  de l'ensemble des opérations de fongibilité entre les différentes composantes de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie relatives aux établissements de santé, aux établissements sociaux et médico-sociaux.

Alors que l'article 10 élargit la fongibilité des enveloppes des différentes composantes de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie, cet amendement a pour objet de prévoir chaque année l'information des parlementaires sur l'ensemble des opérations de fongibilité.

Après l'article 10, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article 52 de la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique est abrogé.

Les dispositions de l'article 52 de la loi d'août 2004 présentant quelques difficultés de mise en œuvre réglementaire, il est proposé de les abroger.

Après l'article 10, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le cinquième alinéa (4°) de l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Ce programme intègre la diffusion des guides de bon usage des soins et des recommandations de bonne pratique élaborés par la Haute autorité en santé et l'évaluation de leur respect. »

Cet amendement se justifie par son texte même.