AMENDEMENT

Après l'article 34, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I - Le premier alinéa du II de l'article L. 227-1 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :

« La convention comporte également un plan de contrôle des prestations servies »

II – Le II de l'article L. 315-1 du même code est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« Lorsque l'activité de prescription d'arrêt de travail apparaît anormalement élevée au regard de la pratique constatée chez les professionnels de santé appartenant à la même profession, des contrôles systématiques de ces prescriptions sont mis en œuvre dans des conditions définies par la convention mentionnée à l'article L. 227-1 du présent code. 

« Lorsqu'un contrôle effectué par un médecin à la demande de l'employeur conclut à l'absence de justification d'un arrêt de travail, ce médecin transmet son avis au service du contrôle médical de la caisse. Si ce service conclut également, au vu de cet avis, à l'absence de justification de l'arrêt de travail, la caisse suspend le versement des indemnités journalières après en avoir informé l'assuré.»

III – Après la première phrase du dernier alinéa de l'article L. 315-2 du même code, sont insérés deux phrases ainsi rédigées :

« Lorsque le praticien - conseil procède à l'examen du patient et qu'à l'issue de celui-ci, il estime qu'une prescription d'arrêt de travail n'est pas ou n'est plus médicalement justifiée, il en informe directement l'intéressé. Sauf si le praticien - conseil en décide autrement, la suspension prononcée par la caisse prend effet à compter de la date à laquelle le patient a été informé. »

Les dépenses au titre des indemnités journalières s'élèvent à près de 10,4 milliards d'euros en 2002. Les indemnités maladies du régime général représentent 5,1 milliard d'euros, soit 200 millions de journées indemnisées. Le rythme de croissance des dépenses est très rapide : elles ont augmenté de près de moitié en 5 ans (+46% entre 1997 et 2002). L'objectif de cet article est de permettre un contrôle plus efficace des dépenses injustifiées d'indemnité journalière. Il fait suite au rapport IGAS – IGF qui met en lumière d'importants abus dans ce domaine et des dépenses injustifiées. Ces dispositions législatives seront complétées par d'autres mesures notamment dans la convention d'objectifs et de gestion entre l'Etat et la CNAMTS.

Le I rend justement obligatoire la mention dans la convention d'objectifs et de gestion (COG) signée entre l'Etat et la CNAMTS d'un plan de contrôle des prestations. Une disposition existe déjà, mentionnant que les COG précisent les objectifs liés à la mise en œuvre des dispositions législatives et réglementaires qui régissent la gestion du risque.

Mais il est nécessaire, pour que la COG soit un outil plus complet et efficace, de mentionner qu'elle comporte un plan de contrôle des prestations, qui, comme les autres domaines de la convention, donnera lieu à évaluation et permettra d'identifier plus clairement les efforts réalisés par la caisse. Parmi ces prestations, devront naturellement figurer les indemnités journalières.

Le II permet de renforcer l'efficacité des contrôles.

-         d'une part en mettant sous surveillance les gros prescripteurs d'indemnités journalières : leurs prescriptions  donnent lieu à des contrôle systématiques dans des conditions prévues par la convention d'objectifs et de gestion ;

-         D'autre part est instauré un pré-signalement entre les médecins contrôleurs qui sont chargés par les institutions de prévoyance de vérifier la justification médicale des arrêts de travail prescrits et les médecins conseils qui doivent vérifier la justification médicale des arrêts de travail donnant lieu au versement des indemnités journalières de base. Aujourd'hui il n'y aucune relation entre le médecin contrôleur et le médecin conseil.

Sans qu'il soit porté atteinte à l'indépendance professionnelle du médecin conseil, cette disposition prévoit que le médecin contrôleur saisit le médecin conseil de toute constatation de non justification de l'arrêt de travail, de façon à ce que le médecin conseil intervienne immédiatement, soit pour confirmer l'avis, soit pour l'infirmer.

Saisi de manière ciblée, le service du contrôle médical peut intervenir plus rapidement et ainsi mettre fin de manière plus efficace à des arrêts de travail abusifs.

Le III permet une plus grande efficacité du contrôle : d'ores et déjà, l'avis du praticien -conseil s'impose à la caisse, mais la suspension ne prend effet qu'à compter de la notification adressée par la caisse à l'assuré. Désormais, c'est le médecin – conseil qui pourra, après avoir examiné le patient, informer directement le patient de la date à laquelle il décide de suspendre la prescription d'arrêt de travail.

La présente disposition a pour objet de faire pouvoir rendre simultanée l'information de l'intéressé et la suspension de la prestation. La notification mentionnant les voies de recours de l'assurée sera toujours adressée par la caisse.

Une modification de l'article R 315-1-3 du code de la sécurité sociale sera nécessaire.